Tanggal 17 Desember 2008 Edukasi Sistem kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem Gastrointestinalis Sistem Urogenitalis BAK lancar dan terkontrol dan teratur Sistem Muskuloskeletal Sistem Nervorum Pemeriksan Spesifik

5. Tanggal 16 Desember 2008

Latihan diberikan sama dengan T 4 ditambah latihan berdiri. a. Latihan Berdiri Posisi awal pasien ditepi bed ongkang-ongkang, pasien diminta untuk menurunkan tungkai kiri atau yang sehat untuk menyangga tubuh. Kemudian tungkai kanan diturunkan perlahan-lahan denan bantuan terapis selannjutnya pasien berdiri dengan tumpuan pada tungkai yang sehat dan tungkai kanan hanya menggantung tidak boleh menumpu pasien menyangga berat badan dengan kedua tangan memengang handle walker. Posisi badan lurus pandangan kedepan dan posisi ini dipertahankan kurung lebih 5 menit, Perlu ditanya keluhan pusing atau kelihatan pucat pada muka pasien jika tidak ada selanjtunya diberikan latihan keseimbangan dengan dorongan dari sisi samping, depan dan belakang agar dorongan dari sisi samping depan dan pasien agar mempertahankan dalam posisi tegak.

6. Tanggal 17 Desember 2008

Latihan yang diberikan sama dengan tanggal 16 Desember 2009 tetapi intensitas latihan ditingkatkan dan menambahkan latihan jalan. a. Latihan Jalan dengan walker. Pasien berdiri di tepi bed, terapis memberikan stabilitas pada lengan atas dan punggung pasien diberikan edukasi bahwa telapak kaki kanan harus digantung apabila latihan jalan kedua tangan pasien menumpu pada walker dan dimulai dari walker maju lalu kaki sehat maju kaki kiri diikuti kaki yang sakit kaki kanan.

5. Edukasi

Beberapa anjuran dan progam latihan yang didapat dikerjakan dibangsal atau dirumah setelah pasien pulang nanti diaratanya : a Dianjurkan saat jalan kaki menggunakan alat bantu yang sakit digantung b Diusahakan dirumah menggunakan kloset duduk c Diusahakan melakukan latihan sendiri seperti yang telah dianjurkan terapis d Pasien diusahankan tidak melakukan hal yang berat dulu, tumpuan kaki tidak pada jalan licin.

6. Evaluasi

Evaluasi dilakukan sesaat,saat dan setelah intervensi kemudian di lakukan evaluasi akhir. a. Evaluasi sesaat dan setelah intervensi. Evaluasi dilakukan sebanyak 6 kali evaluasi yang meliputi: 1. Skala VDS verbal descriptive scale untuk mengetahui tingkat nyeri. 2. MMT Manual Muscle Testing untuk mengetahui nilai kekuatan otot tungkai kanan. 3. Goneometer untuk mengetahui LGS Lingkung Gerak Sendi panggul dan lutut kanan. 4. Antropometri untuk mengukur tingkat oedema yang dibandingkan antar tungkai yang sakit kanan dengan tungkai yang sehat kiri serta pengukuran dilakukan dengan menggunaan midline. Untuk memudahkan mengamati perkembangan hasil evaluasi saat setelah intervensi penulis buat dalam suatu tabel. Tabel 4.1 Nyeri dengan VDS Tabel 4.2 MMT Manual Mascle Testing No Group otot T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 1 Flexsor hip kanan 2- 2- 2 2 2 3 2 Extensor hip kanan 2- 2- 2 2 2 2 3 Adductor hip kanan 3- 3 3 3 3 3 4 Abductor hip kanan 3- 3 3 3 3 3 5 Flexor knee kanan 2- 2 2 3 3 3 6 Extensor knee kanan 2- 2 2 3 3 3 Tabel 4.3 LGS Lingkup Gerak Sendi dextra No Data T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 1 2 3 4 Aktif Hip Pasif Hip Aktif knee Pasif knee S=0-0-5 F=0-0-5 S=0-0-25 F=0-0-15 S=0-0-15 S=0-0-35 S=0-0-5 F=0-0-10 S=0-0-30 F=0-0-15 S=0-0-15 S=0-0-35 S=0-0-5 F=0-0-10 S=0-0-35 F=0-0-15 S=0-0-20 S=0-0-38 S=0-0-10 F=0-0-10 S=0-0-40 F=0-0-20 S=0-0-25 S=0-0-40 S =0-0-10 F=35-0-15 S=15-0-40 F=40-0-20 S=0-0-30 S=0-0-55 S =0-0-10 F=35-0-15 S=15-0-45 F=40-0-20 S=0-0-30 S=0-0-60 No Keterangan T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 1 Nyeri diam Nyeri ringan Nyeri ringan Nyeri sangat ringan Nyeri sangat ringan Nyeri sangat ringan Tidak nyeri 2 Nyari tekan Nyeri tak tertahankan Nyeri berat Nyeri cukup berat Nyeri tidak begitu berat Nyeri ringan Nyeri sangat ringan 3 Nyeri gerak Nyeri berat Nyeri berat Nyeri cukup berat Nyeri cukup berat Nyeri ringan Nyeri ringan Tabel 4.4 Kemampuan fungsional Indeks Barthel. No Kemampuan fungsional T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 1 Makan 5 5 5 10 10 10 2 Transfer dari tempat tidur ke berdiri 5 5 10 10 10 10 3 Kebersihan diri 0 0 5 5 5 5 4 Activitas toileting 5 5 5 10 10 10 5 Mandi 5 5 10 10 10 10 6 Berjalan dijalan yang datar dengan alat bantu. 10 10 15 15 20 20 7 Berpakaian 10 10 10 10 10 10 8 Mengontrol BAB 10 10 10 10 10 10 9 Mengontrol BAK 10 10 10 10 10 10 Jumlah 60 60 85 85 95 95 Penilaian 0-20 : Ketergantungan penuh 21-61: Ketergantungan berat 62-92: Ketergantungan moderat 90-99: Ketergantungan ringan 100 : Mandiri b. Evaluasi Evaluasi terakhir dilasanakan setelah intervensi terakhir yang meliputi komponen evaluasi hasil evaluasi terakhir pada pasein laki-laki yang berusia 25 tahun dengan kondisi fraktur femur 13 distal dekstra dengan pemasangan plate and screw setelah diberikan intervensi fioterapi dengan modalitas latihan pernafasan dan terapi latihan banyak 6 kali adalah: 1. LGS Aktif hip kanan S = 15 -0 -50 F = 35 -0 -15 Pasif hip kanan S =15 -0 -45 F= 40 -0 -20 Aktifs knee kanan S = 0 -0 -30 Pasif knee kanan S = 0 -0 -60 2. Tingkat nyeri nyeri diam = tidak nyeri ,nyeri tekan = nyeri sangat ringan , nyeri gerak = nyeri ringan. 3. MMT Fleksor hip kanan 3, ektensor hip kanan 2, abduktor hip kanan 3, adduktor hip kanan 3, fleksor knee dekstra 3, ekstensor knee dekstra 3. 4. Antropometri Pengukuran ankle dari maleolus lateral di tarik 5 cm ke proximal 21 cm, 10 cm ke proximal 21 cm, 5 cm ke distal 29 cm, 10 cm ke distal 27 cm. 5. Dokumentasi Setelah pasien selesai menjalani program fisioterapi maka semua catatan pasien selama terapi dikumpulkan dan didokumentasikan dalam status klinis yang meliputi: a Indentitas pasien. b Data medis. c Pemeriksaan. d Problematika fisioterapi. e Tujuan terapi. f Hasil evaluasi Protokol Studi Kasus Nama Mahasiswa : Rury Kistiantari NIM : J 100 060 039 Tempat Praktek : RSAL. DR. RAMELAN SURABAYA Pembimbing : DR. EKA POERWANTO, SpRM. Tanggal Pembuatan Laporan : 16 Desember 2009

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA Nama

: Rahmat Agung Umur : 32 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : TNI AL Alamat : Mess Perwira TNI AL Surabaya

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT a. Diagnosa

Post ORIF fraktur femur 13 distal dekstra dengan pemasangan plate and screw.

b. Catatan Klinis

Pasien masuk RSAL. DR. RAMELAN SURABAYA pada tanggal 30 November 2008 dengan hasil lab: No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal 1 2 3 4 Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematrokit 8,4 10.900 209.000 26,9 mm³ ribum³ 13,0-17,9 4000-10.000 mm³ 150-400 ribum³ 40-54 a RO: facture femur 13 distal dextra post operasi. b RO: pemasangan plate and screw pada fraktur femur 13 distal dextra post operasi tindakan operasi yang dilakukan ORIF. c Laporan post operasi terlihat terpasang plate and screw. d Dilakukan anastesi intraspinal 1 kali 24 jam.

c. Terapi Umum General Treatment

Dokter Medika Metosa : Altriaxan 2gr, Ranitidin 2x1gr, Katradal 3x30gr. Perawat : Medikasi Rehabilitasi Medik : Fisioterapi

d. Rujukan Fisioterapi dari Dokter

Mohon dilakukan tindakan fisioterapi pada pasien yang bernama Bp. Rahmat Agung dalam keadaan post operasi fraktur femur 13 distal dextra dengan pemasangan plate and screw.

III. DATA KEFISIOTERAPIAN PENDERITA A. Pemeriksaan

1. Anamnesis Auto Anamnesis 9 Desember 2008 a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan, terutama saat bergerak.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien telah menjalani operasi penanaman pen pada tanggal 1 Desember 2008. kemudian pasien dirawat inap di RSAL. DR. RAMELAN untuk perawatan lebih lanjut pasca operasi atas rujukan Dokter Rehab Medik pasien datang ke Fisioterapi pada tanggal 9 Desember dan mengeluhkan kakinya kananya masih nyeri untuk digerakkan.

c. Riwayat Penyat Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serupa dengan yang dialami oleh pasien saat ini.

d. Riwayat Pribadi

Pasien adalah seorang Perwira TNI AL, yang hobinya adalah berolahraga.

e. Riwayat Keluarga

Keluarga pasien memiliki riwayat penyakit yaitu Diabetes Melitus dan Hypertensi, tetapi tidak ada riwayat anggota keluarga pasien mengalami patah tulang seperti yang dialami oleh pasien.

f. Anamnesis Sistem 1. Kepala dan Leher

Pasien mengeluhkan pusing, berkunang-kunang. Tidak ada keluhan kaku leher.

2. Sistem kardiovaskuler

Tidak ada keluhan jantung berdebar-debar.

3. Sistem Respirasi

Tidak ada keluhan sulit bernafas

4. Sistem Gastrointestinalis

BAB lancar dan terkontrol dan teratur.

5. Sistem Urogenitalis BAK lancar dan terkontrol dan teratur

6. Sistem Muskuloskeletal

Ada bengkak pada ankle, kelemahan ketika menggerakkan kaki kanannya, adanya nyeri ketika menggerakkan kaki kanannya.

7. Sistem Nervorum

Tidak ada keluhan kesemutan.

2. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-tanda Vital

a Tekanan Darah : 11060 mmHg b Denyut Nadi : 100x menit c Pernapasan : 16x menit d Temperatur : 36,7ºC e Tinggi Badan : 169 cm f Berat Badan : 84 Kg

b.Inspeksi

a Statis : pasien menggunakan elastis bandage sepanjang tungkai kanan mulai dari atas maleolus sampai paha atas, pasien dalam keadaan tidur terlentang. b Dinamis : ketika pasien diminta untuk menggerakkan kaki kanannya pasien mimik wajah pasien seperti menahan sakit.

c. Palpasi

Nyeri tekan pada tungkai kanan terutama pada daerah dekat dengan incisi.

d. Perkusi

Tidak dilakukan

e. Auskultasi

Tidak dilakukan

f. Gerakan Dasar

1. Gerakan Pasif : gerakan yang dari anggota gerak dengan bantuan terapis, pasien tidak bergerak atau mengkontraksikan otot sama sekali. 2. Gerakan Aktif : gerakan yang dilakukan murni oleh pasien tanpa bantuan dari terapis. 3. Gerakan melawan tahanan : gerakan yang dilakukan pasien secara aktif kemudian diberi tahanan oleh terapis.

g. Kognitif, Intrapersonal dan Interpersonal:

a Kognitif: Pasien dapat menceritakan riwayat penyakitnya dari awal sampai sekarang serta mampu menjawab semua pertanyaan dari terapis. b Intrapersonal: Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh. c Interpersonal: Pasien mampu berkomunikasi dengan terapis dan tim medis lainnya, serta dukungan teman-temannya maupun keluarganya.

h. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas

1. Fungsional Dasar : merupakan kemampuan dasar yang dapat dilakukan oleh pasien, misalnya ; posisioning, duduk, transfer maupun ambulasi. 2. Fungsional Aktivitas : merupakan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas fungsional, misalnya makan, mandi dan lain-lain. 3. Lingkungan Aktivitas : merupakan akibat dari keterbatasan fungsional pasien yang kemudian berdampak pada lingkungan sosial pasien.

3. Pemeriksan Spesifik

a. VDS 1. Nyeri diam : merupakan nyeri yang dirasakan oleh pasien ketika pasien dalam keadaan diam atau tidak melakukan aktivitas. 2. Nyeri gerak : merupakan nyeri yang dirasakan oleh pasien ketika melakukan gerak atau beraktivitas. 3. Nyeri tekan : merupakan nyeri yang dirasakan oleh pasien ketika pada daerah yang sakit ditekan oleh terapis. b. Antropometri bertujuan untuk mengetahui lingkar segmen 1. 5 cm kedistal dari maleolus lateral. Kaki kanan dan kiri. 2. 10 cm kedistal dari maleolus lateral kaki kanan dan kaki kiri. 3. Maleolus lateral kaki kanan dan kiri. 4. 5 cm keproximal dari maleolus lateral kaki kanan dan kaki kiri. 5. 10 cm keproximal dari maleolus lateral kaki kanan dan kaki kiri. c. Pemeriksaan LGS 1 Hip Active : S=0 - 0 - 5 F=0 - 0 - 5 2 Hip Pasif : S=0 - 0 - 25 F=0 - 0 - 15 3 Knee Active: S= 0 - 0 - 15 4 Knee Pasif : S=0 -0 - 35 d. Mengukur kekuatan otot dengan MMT 1. Flexor hip = 2- 2. Extentor hip = 2- 3. Abductor hip = 3- 4. Adductor hip = 3- 5. Flexor knee = 2- 6. Extensor knee = 2- e. Index Barthel Kemampuan Fungsional Dengan Index Barthel No Kemampuan fungsional T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 1 Makan 5 5 5 5 10 10 2 Transfer dari tempat tidur ke berdiri 5 5 10 10 10 10 3 Kebersihan diri 0 0 5 5 5 5 4 Activitas toileting 5 5 5 10 10 10 5 Mandi 5 5 10 10 10 10 6 Berjalan dijalan yang datar dengan alat bantu. 10 10 15 15 20 20 7 Berpakaian 10 10 10 10 10 10 8 Mengontrol BAB 10 10 10 10 10 10 9 Mengontrol BAK 10 10 10 10 10 10 Jumlah 60 60 85 85 95 95 Penilaian 0-20 : Ketergantungan penuh 21-61: Ketergantungan berat 62-92: Ketergantungan moderat 90-99: Ketergantungan ringan 100 : Mandiri

B. Interprestasi Data Diagnose Fisioterapi Impairment :

1. Adanya oedem pada ankle. 2. Adanya nyeri sepanjang knee hingga pangkal paha. 3. Penurunan kekuatan otot-otot ankle, knee, dan hip. 4. Keterbatasan LGS sendi. Functional Limitation : Ketidakmampuan untuk berdiri, berjalan dan ambulasi mandiri. Disability : 1. Aktivitas pasien sebagai TNI AL terganggu dikarenakan keterbatasan gerak yang dialami pasien.