Suatu golongan aminoglikosida yang diisolasikan dari Streptomyces griseus, yang diberikan hanya melalui IV atau IM. Streptomisin menghambat sintesis protein
dengan cara menimbulkan gangguan pada fungsi ribosom. Dua per tiga galur M. tuberculosis yang resisten terhadap streptomisin diidentifikasi bahwa terjadi mutasi
pada satu dari dua target yaitu gen 16s rRNA rrs atau gen yang menyandi protein ribosom S12 rpsL. Kedua target ini diyakini terdapat ikatan ribosom
streptomisin.
2.4. Mikobakterium Tuberkulosis
33,34
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3–0,6 mm dan
panjang 1–4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi 60. Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat,
lilin kompleks complex-waxes, trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan
asam lemak berantai panjang C60 – C90 yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur
lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut
menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan
larutan asam–alkohol.
2.5. DIAGNOSIS
25
Untuk menegakkan diagnosis resistensi obat TB diawali dengan mengenali faktor risiko dan mempercepat dilakukan diagnosis laboratorium. Deteksi lebih awal
Universitas Sumatera Utara
dan memulai terapi TB-MDR merupakan faktor penting mencapai keberhasilan pengobatan. Pemeriksaan dilakukan meliputi sputum BTA, uji kultur M. tuberculosis
dan resistensi obat. Kemungkinan resistensi obat TB secara simultan dipertimbangkan dengan pemeriksaan sputum BTA sewaktu menjalani paduan terapi awal.
Diagnosis terjadinya resisten obat anti tuberkulosis dilakukan berdasarkan uji laboratorium untuk menunjukkan isolat Mycobacterium tuberculosis yang
menginfeksi tubuh secara in vitro sensitif atau telah resisten terhadap satu atau lebih obat-obat antituberkulosis.
16,29,36
TB-MDR adalah sesuatu bentuk resistensi obat TB dimana basil TB tidak bisa lagi dibunuh oleh sedikitnya dua buah antibiotik terbaik yang
umumnya dapat menyembuhkan penyakit TB yaitu: Rifampisin RIF dan Isoniasid INH berdampak pada pengobatan yang lebih sulit dan membutuhkan waktu lebih
lama hingga 2 tahun.
2.5.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Klinis
30,37
Bila organ paru yang terinfeksi M. tuberculosis
maka gejala yang timbul ialah gejala respiratorik. Batuk lebih dari 2 minggu, batuk darah, sesak napas, dan nyeri
dada. Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat. Hal ini tergantung dari luas lesi. Bronkus yang belum terlibat
proses penyakit mungkin pasien tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke
luar. Gejala yang lain adalah gejala sistemik, diantaranya yaitu: demam, malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun. Gejala yang lain adalah gejala TB
ekstra paru. Tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah
bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada
Universitas Sumatera Utara
pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.
Pada pemeriksaan jasmani TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas yang mengenai struktur paru. Kelainan paru pada umumnya terletak di apeks paru
daerah lobus superior dan segmen posterior serta daerah apeks lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara
napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis TB, kelainan pemeriksaan fisik tergantung jumlah cairan
di rongga pleura. Pada perkusi akan ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada
limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher, kadang-kadang di daerah ketiak.
25
25
Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah sebagai berikut: Kasus TB paru kronik; pasien TB paru gagal pengobatan kategori 2; pasien TB yang pernah diobati
TB termasuk OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin; pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1; pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
setelah sisipan dengan kategori 1; TB paru kasus kambuh; pasien TB yang kembali setelah lalaidefault pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2; suspek TB dengan
keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR.
Deteksi awal TB-MDR dan memulai terapi sedini mungkin merupakan faktor penting untuk tercapainya keberhasilan
terapi.
2.5.2. Pemeriksaan Radiologis
16,28
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan thorax. Pada pemeriksaan foto toraks,
tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk multiform. Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif: Bayangan berawan
nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah; Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular; Bayangan bercak milier; Efusi pleura unilateral umumnya atau bilateral jarang.
2.5.3. Pemeriksaan Bakteriologis
25
Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan
bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar bronchoalveolar lavageBAL,
urin, faeces dan jaringan biopsi termasuk biopsi jarum halusBJH. Pada penelitian ini pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan mengambil
sampel dari dahaksputum penderita TB, kemudian dilakukan pewarnaan BTA dengan Ziehl-Nielsen. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur BTA dan uji
sensitifitas obat antituberkulosis.
25
2.5.3.1. Pewarnaan Sediaan Metode Ziehl-Nielsen
Bahan yang diperlukan : Botol gelas berwarna coklat berisi larutan Carbol Fuchin 0,3; botol gelas berwarna coklat berisi alkohol HCl-Alcohol 3; botol
coklat berisi larutan Methylen Blue 0,3; rak untuk pengecatan slide; baskom ditempatkan dibawah rak; corong dengan kertas filter; pipet; pinset; pengukur waktu;
Universitas Sumatera Utara
api spiritus; air yang mengalir berupa air ledeng atau botol pipet berisi air; dan beberapa rak cadangan.
Pewarnaan sediaan yang telah difiksasi, maksimum 12 slide, harus ada jarak diatara sediaan untuk mencegah kontaminasi. Cara Pewarnaan : Sediaan dahak yang
telah difiksasi diletakkan pada rak dengan hapusan dahak menghadap ke atas, kemudian diteteskan larutan carbol fuchsin 0,3 pada hapusan dahak sampai
menutupi seluruh permukaan sediaan dahak. Panaskan dengan nyala api spiritus sampai keluar uap selama 3-5 menit. Zat warna tidak boleh mendidih atau kering.
Apabila mendidih atau kering maka carbol fuchsin akan terbentuk kristal partikel kecil yang dapat terlihat seperti kuman TB. Api spiritus disingkirkan, kemudian
sediaan diamkan selama 5 menit. Lalu sediaan dibilas dengan air mengalir pelan sampai zat warna yang bebas terbuang. Sediaan diteteskan dengan asam alkohol HCl
Alcohol 3 sampai warna merah Fuchsin hilang. Kemudian dibilas dengan air mengalir pelan. Larutan Methylen blue 0,3 diteteskan pada sediaan sampai
menutupi seluruh permukaan. Sediaan didiamkan 10 – 20 detik. Sediaan dibilas dengan air mengalir pelan. Sediaan dikeringkan diatas rak pengering di udara terbuka
jangan dibawah sinar matahari langsung.
38
2.5.3.2. Pembacaan Sediaan Slide BTA
39,40
Hasil pemeriksaan mikroskopis dibacakan dengan skala IUATLD International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, yaitu: Tidak
ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif; Ditemukan 1–9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan Scanty; Ditemukan
10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + 1+; Ditemukan 1-10 BTA dalam 1
Universitas Sumatera Utara
lapang pandang, disebut + + 2+; Ditemukan 10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut + + + 3+.
2.5.4.2. Kultur M. tuberculosis
22, 25
Kemungkinan terjadinya resistensi obat pada seorang penderita, maka pemeriksaan kultur biakan dan uji sensitifitas resistensi obat setidaknya terhadap
isoniazid dan rifampisin seharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan kemungkinan penularan.
41
Pada identifikasi M. tuberculosis, pemeriksaan dengan media biakan lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan biakan dapat
mendeteksi 10 – 1000 mycobacteriumml. media biakan terdiri dari media padat dan media cair. Media Lowenstein-Jensen adalah media padat yang menggunakan media
basa telur. Media ini pertama kali dibuat oleh Lowenstein yang selanjutnya dikembangkan oleh Jensen sekitar tahun 1930-an, bahkan saat ini media ini terus
dikembangkan oleh peneliti lain misalnya Ogawa, Kudoh, Gruft, Wayne dan Doubek dan lain-lain. Media Lowenstein-Jensen digunakan untuk isolasi dan pembiakan
mycobacteria species. Pemeriksaan identifikasi dengan menggunakan media Lowenstein-Jensen ini memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan
dipakai sebagai alat diagnostik pada program penanggulangan TB.
22
Identifikasi mycobacterium dimulai dengan menilai waktu pertumbuhan, warna pigmen, morfologi koloni dan hasil pewarnaaan BTA. Langkah awal untuk
identifikasi pada media padat adalah: Seleksi Koloni: Keberadaan satu atau lebih jenis koloni diamati. Penampilan kasar, halus cembung, halus menyebar, halus dengan tepi
berkeriput, kasar transparan, kasar keruh dan sebagainya dideskripsikan; Pigmen paska inkubasi di tempat gelap kuning, orange, kuning muda, kuning-orange
Universitas Sumatera Utara
diamati. Jika tak berpigmen, sebut sebagai ”buff”; Jika terdapat lebih dari satu jenis koloni, dilakukan subkultur untuk tiap jenis koloni dan diamati hal-hal tersebut diatas.
Pewarnaan BTA dengan Ziehl Neelsen. Meyakinkan tidak ada pencemaran. Kecepatan pertumbuhan. Rapid grower akan tumbuh dalam 7 hari atau kurang,
sedangkan slow grower akan tumbuh setelah 7 hari tidak selalu jelas batasnya; Pencahayaan Mikobakterium yang termasuk photokromogen akan menghasilkan
pigmen jika dipaparkan cahaya. Namun pigmen hanya optimal jika koloni kuman terpisah. Jika pertumbuhannya sangat padat, pigmen tak akan muncul; Dilakukan uji
biokimia tertentu pada koloni murni. Morfologi koloni M. tuberculosis pada media Loewenstein Jensen adalah
sebagai berikut: kasar, kering, rapuh, tengah bertumpuk dengan tepi berjejas tipis; kadang-kadang tipis dan menyebar. Hari tumbuh 12 – 28 hari dan tidak berpigmen
baik pada tempat yang terang maupun gelap buff.
36
36
Diagram 1. Alur kerja kultur
36
Spesimen
Dekontaminasi dan Hemogenisasi
Pewarnaan BTA
Inkubasi Inokulasi
Pembacaan Pewarnaan BTA
Pencatatan dan Pelaporan
Universitas Sumatera Utara
Diagram 2. Alur kerja Identifikasi Rutin
36
Tabel 2. Skala Pembacaan Hasil Kultur Pembacaan
Pencatatan
36
500 koloni 4+
200 – 500 koloni 3+
100 – 200 koloni 2+
20 – 100 koloni 1+
1 – 19 koloni jumlah koloni
Tidak ada pertumbuhan negatif
Subkultur
Ada pertumbuhan pada 4 hari Ada pertumbuhan pada 4 hari
Rapid grower
Ada pertumbuhan dalam 28 hari Tidak Ada pertumbuhan dalam 28 hari
Gagal, ulangi subkultur Slow grower
Uji Identifikasi
Kirim ke Lab Rujukan Bukan M. tuberculosis
M. tuberculosis Uji Resistensi
Bukan TB-MDR MDR
Koloni tersangka
Universitas Sumatera Utara
Bila terdapat kontaminasi pada kultur, dilaporkan segera dan diulangi pembuatan kultur. Bila kultur POSITIF dan pertumbuhan dinilai sebagai M.
tuberculosis, dilaporkan segera pada pihak yang berkepentingan. Pada minggu ke 4 dapat dibuat laporan sementara. Pada minggu ke 8 dibuat laporan akhir.
36
2.5.3.3. Uji Kepekaan M. tuberculosis
a. Interpretasi Uji Kepekaan
Seluruh media diinkubasi pada suhu 37 C. Hasilnya dibaca pertama kali pada
hari ke 28. Jika hasil pembacaan pada hari ke 28 tersebut adalah ”resisten” maka tidak perlu diadakan pembacaan ulang untuk obat tersebut; strain tersebut dapat
diklasifikasikan sebagai ”resisten”. Jika hasil pembacaan pada hari ke 28 adalah ”sensitif ” maka perlu diadakan pembacaan ulang pada hari ke 42 untuk meyakinkan
hasil pembacaan hari ke 28 sehingga pembacaan hari ke 42 berfungsi sebagai kontrol.
Jumlah koloni pada permukaan media harus dihitung dengan tepat. Pada botol Mc Cartney 14 ml jumlah ini biasanya dibawah 100 koloni. Hasil ini mungkin
teramati pada media tanpa obat pada pengenceran 10
36
-5
atau pada media dengan obat pada pengenceran 10
-3
. Idealnya jumlah koloni antara 50 – 100 terdapat pada salah satu pengenceran yang ditanam pada media tanpa obat. Hindari pendugaan jumlah
koloni pada permukaan media, kecuali sangat padat. Jika jumlah koloni pada pengenceran 10
-5
lebih dari 100, uji harus diulang. Hasil perhitungan koloni layak dikonversi sensitif atau resisten jika : jumlah koloni pada media tanpa obat pada
pengenceran 10
-3
dan 10
-5
adalah logis; adanya permukaan media dengan koloni yang dapat dihitung tepat; jumlah koloni minimal pada media tanpa obat adalah 5. Jika
jumlahnya kurang dari itu, hasil tidak boleh disimpulkan. Untuk media bebas obat
Universitas Sumatera Utara
pilih jumlah koloni berdasarkan prioritas sebagai berikut: a. 20 – 100 koloni, jika tidak ada pilih yang ke 2. b. 5 – 19 koloni; untuk perhitungan pakai jumlah koloni
tertinggi.
36
Tabel 3. Skala Pembacaan Hasil Uji Resistensi
36
Pembacaan Pencatatan
500 koloni 4+ konfluen
200 – 500 koloni 3+hampir konfluen
100 – 200 koloni 2+
20 – 100 koloni tulis jumlah koloni
1 – 19 koloni tulis jumlah koloni
Tidak ada pertumbuhan negatif
b. Perhitungan Penetapan Resistensi