Mikobakterium Tuberkulosis Interpretasi Uji Kepekaan

Suatu golongan aminoglikosida yang diisolasikan dari Streptomyces griseus, yang diberikan hanya melalui IV atau IM. Streptomisin menghambat sintesis protein dengan cara menimbulkan gangguan pada fungsi ribosom. Dua per tiga galur M. tuberculosis yang resisten terhadap streptomisin diidentifikasi bahwa terjadi mutasi pada satu dari dua target yaitu gen 16s rRNA rrs atau gen yang menyandi protein ribosom S12 rpsL. Kedua target ini diyakini terdapat ikatan ribosom streptomisin.

2.4. Mikobakterium Tuberkulosis

33,34 Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3–0,6 mm dan panjang 1–4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi 60. Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks complex-waxes, trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang C60 – C90 yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam–alkohol.

2.5. DIAGNOSIS

25 Untuk menegakkan diagnosis resistensi obat TB diawali dengan mengenali faktor risiko dan mempercepat dilakukan diagnosis laboratorium. Deteksi lebih awal Universitas Sumatera Utara dan memulai terapi TB-MDR merupakan faktor penting mencapai keberhasilan pengobatan. Pemeriksaan dilakukan meliputi sputum BTA, uji kultur M. tuberculosis dan resistensi obat. Kemungkinan resistensi obat TB secara simultan dipertimbangkan dengan pemeriksaan sputum BTA sewaktu menjalani paduan terapi awal. Diagnosis terjadinya resisten obat anti tuberkulosis dilakukan berdasarkan uji laboratorium untuk menunjukkan isolat Mycobacterium tuberculosis yang menginfeksi tubuh secara in vitro sensitif atau telah resisten terhadap satu atau lebih obat-obat antituberkulosis. 16,29,36 TB-MDR adalah sesuatu bentuk resistensi obat TB dimana basil TB tidak bisa lagi dibunuh oleh sedikitnya dua buah antibiotik terbaik yang umumnya dapat menyembuhkan penyakit TB yaitu: Rifampisin RIF dan Isoniasid INH berdampak pada pengobatan yang lebih sulit dan membutuhkan waktu lebih lama hingga 2 tahun.

2.5.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Klinis

30,37 Bila organ paru yang terinfeksi M. tuberculosis maka gejala yang timbul ialah gejala respiratorik. Batuk lebih dari 2 minggu, batuk darah, sesak napas, dan nyeri dada. Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat. Hal ini tergantung dari luas lesi. Bronkus yang belum terlibat proses penyakit mungkin pasien tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. Gejala yang lain adalah gejala sistemik, diantaranya yaitu: demam, malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun. Gejala yang lain adalah gejala TB ekstra paru. Tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada Universitas Sumatera Utara pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. Pada pemeriksaan jasmani TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas yang mengenai struktur paru. Kelainan paru pada umumnya terletak di apeks paru daerah lobus superior dan segmen posterior serta daerah apeks lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis TB, kelainan pemeriksaan fisik tergantung jumlah cairan di rongga pleura. Pada perkusi akan ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher, kadang-kadang di daerah ketiak. 25 25 Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah sebagai berikut: Kasus TB paru kronik; pasien TB paru gagal pengobatan kategori 2; pasien TB yang pernah diobati TB termasuk OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin; pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1; pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 1; TB paru kasus kambuh; pasien TB yang kembali setelah lalaidefault pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2; suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR. Deteksi awal TB-MDR dan memulai terapi sedini mungkin merupakan faktor penting untuk tercapainya keberhasilan terapi.

2.5.2. Pemeriksaan Radiologis

16,28 Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan thorax. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk multiform. Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif: Bayangan berawan nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah; Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular; Bayangan bercak milier; Efusi pleura unilateral umumnya atau bilateral jarang.

2.5.3. Pemeriksaan Bakteriologis

25 Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar bronchoalveolar lavageBAL, urin, faeces dan jaringan biopsi termasuk biopsi jarum halusBJH. Pada penelitian ini pemeriksaan bakteriologis dilakukan dengan mengambil sampel dari dahaksputum penderita TB, kemudian dilakukan pewarnaan BTA dengan Ziehl-Nielsen. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur BTA dan uji sensitifitas obat antituberkulosis. 25

2.5.3.1. Pewarnaan Sediaan Metode Ziehl-Nielsen

Bahan yang diperlukan : Botol gelas berwarna coklat berisi larutan Carbol Fuchin 0,3; botol gelas berwarna coklat berisi alkohol HCl-Alcohol 3; botol coklat berisi larutan Methylen Blue 0,3; rak untuk pengecatan slide; baskom ditempatkan dibawah rak; corong dengan kertas filter; pipet; pinset; pengukur waktu; Universitas Sumatera Utara api spiritus; air yang mengalir berupa air ledeng atau botol pipet berisi air; dan beberapa rak cadangan. Pewarnaan sediaan yang telah difiksasi, maksimum 12 slide, harus ada jarak diatara sediaan untuk mencegah kontaminasi. Cara Pewarnaan : Sediaan dahak yang telah difiksasi diletakkan pada rak dengan hapusan dahak menghadap ke atas, kemudian diteteskan larutan carbol fuchsin 0,3 pada hapusan dahak sampai menutupi seluruh permukaan sediaan dahak. Panaskan dengan nyala api spiritus sampai keluar uap selama 3-5 menit. Zat warna tidak boleh mendidih atau kering. Apabila mendidih atau kering maka carbol fuchsin akan terbentuk kristal partikel kecil yang dapat terlihat seperti kuman TB. Api spiritus disingkirkan, kemudian sediaan diamkan selama 5 menit. Lalu sediaan dibilas dengan air mengalir pelan sampai zat warna yang bebas terbuang. Sediaan diteteskan dengan asam alkohol HCl Alcohol 3 sampai warna merah Fuchsin hilang. Kemudian dibilas dengan air mengalir pelan. Larutan Methylen blue 0,3 diteteskan pada sediaan sampai menutupi seluruh permukaan. Sediaan didiamkan 10 – 20 detik. Sediaan dibilas dengan air mengalir pelan. Sediaan dikeringkan diatas rak pengering di udara terbuka jangan dibawah sinar matahari langsung. 38

2.5.3.2. Pembacaan Sediaan Slide BTA

39,40 Hasil pemeriksaan mikroskopis dibacakan dengan skala IUATLD International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, yaitu: Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif; Ditemukan 1–9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan Scanty; Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + 1+; Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 Universitas Sumatera Utara lapang pandang, disebut + + 2+; Ditemukan 10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut + + + 3+.

2.5.4.2. Kultur M. tuberculosis

22, 25

Kemungkinan terjadinya resistensi obat pada seorang penderita, maka pemeriksaan kultur biakan dan uji sensitifitas resistensi obat setidaknya terhadap isoniazid dan rifampisin seharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan kemungkinan penularan. 41 Pada identifikasi M. tuberculosis, pemeriksaan dengan media biakan lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 10 – 1000 mycobacteriumml. media biakan terdiri dari media padat dan media cair. Media Lowenstein-Jensen adalah media padat yang menggunakan media basa telur. Media ini pertama kali dibuat oleh Lowenstein yang selanjutnya dikembangkan oleh Jensen sekitar tahun 1930-an, bahkan saat ini media ini terus dikembangkan oleh peneliti lain misalnya Ogawa, Kudoh, Gruft, Wayne dan Doubek dan lain-lain. Media Lowenstein-Jensen digunakan untuk isolasi dan pembiakan mycobacteria species. Pemeriksaan identifikasi dengan menggunakan media Lowenstein-Jensen ini memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan dipakai sebagai alat diagnostik pada program penanggulangan TB. 22 Identifikasi mycobacterium dimulai dengan menilai waktu pertumbuhan, warna pigmen, morfologi koloni dan hasil pewarnaaan BTA. Langkah awal untuk identifikasi pada media padat adalah: Seleksi Koloni: Keberadaan satu atau lebih jenis koloni diamati. Penampilan kasar, halus cembung, halus menyebar, halus dengan tepi berkeriput, kasar transparan, kasar keruh dan sebagainya dideskripsikan; Pigmen paska inkubasi di tempat gelap kuning, orange, kuning muda, kuning-orange Universitas Sumatera Utara diamati. Jika tak berpigmen, sebut sebagai ”buff”; Jika terdapat lebih dari satu jenis koloni, dilakukan subkultur untuk tiap jenis koloni dan diamati hal-hal tersebut diatas. Pewarnaan BTA dengan Ziehl Neelsen. Meyakinkan tidak ada pencemaran. Kecepatan pertumbuhan. Rapid grower akan tumbuh dalam 7 hari atau kurang, sedangkan slow grower akan tumbuh setelah 7 hari tidak selalu jelas batasnya; Pencahayaan Mikobakterium yang termasuk photokromogen akan menghasilkan pigmen jika dipaparkan cahaya. Namun pigmen hanya optimal jika koloni kuman terpisah. Jika pertumbuhannya sangat padat, pigmen tak akan muncul; Dilakukan uji biokimia tertentu pada koloni murni. Morfologi koloni M. tuberculosis pada media Loewenstein Jensen adalah sebagai berikut: kasar, kering, rapuh, tengah bertumpuk dengan tepi berjejas tipis; kadang-kadang tipis dan menyebar. Hari tumbuh 12 – 28 hari dan tidak berpigmen baik pada tempat yang terang maupun gelap buff. 36 36 Diagram 1. Alur kerja kultur 36 Spesimen Dekontaminasi dan Hemogenisasi Pewarnaan BTA Inkubasi Inokulasi Pembacaan Pewarnaan BTA Pencatatan dan Pelaporan Universitas Sumatera Utara Diagram 2. Alur kerja Identifikasi Rutin 36 Tabel 2. Skala Pembacaan Hasil Kultur Pembacaan Pencatatan 36 500 koloni 4+ 200 – 500 koloni 3+ 100 – 200 koloni 2+ 20 – 100 koloni 1+ 1 – 19 koloni jumlah koloni Tidak ada pertumbuhan negatif Subkultur Ada pertumbuhan pada 4 hari Ada pertumbuhan pada 4 hari Rapid grower Ada pertumbuhan dalam 28 hari Tidak Ada pertumbuhan dalam 28 hari Gagal, ulangi subkultur Slow grower Uji Identifikasi Kirim ke Lab Rujukan Bukan M. tuberculosis M. tuberculosis Uji Resistensi Bukan TB-MDR MDR Koloni tersangka Universitas Sumatera Utara Bila terdapat kontaminasi pada kultur, dilaporkan segera dan diulangi pembuatan kultur. Bila kultur POSITIF dan pertumbuhan dinilai sebagai M. tuberculosis, dilaporkan segera pada pihak yang berkepentingan. Pada minggu ke 4 dapat dibuat laporan sementara. Pada minggu ke 8 dibuat laporan akhir. 36

2.5.3.3. Uji Kepekaan M. tuberculosis

a. Interpretasi Uji Kepekaan

Seluruh media diinkubasi pada suhu 37 C. Hasilnya dibaca pertama kali pada hari ke 28. Jika hasil pembacaan pada hari ke 28 tersebut adalah ”resisten” maka tidak perlu diadakan pembacaan ulang untuk obat tersebut; strain tersebut dapat diklasifikasikan sebagai ”resisten”. Jika hasil pembacaan pada hari ke 28 adalah ”sensitif ” maka perlu diadakan pembacaan ulang pada hari ke 42 untuk meyakinkan hasil pembacaan hari ke 28 sehingga pembacaan hari ke 42 berfungsi sebagai kontrol. Jumlah koloni pada permukaan media harus dihitung dengan tepat. Pada botol Mc Cartney 14 ml jumlah ini biasanya dibawah 100 koloni. Hasil ini mungkin teramati pada media tanpa obat pada pengenceran 10 36 -5 atau pada media dengan obat pada pengenceran 10 -3 . Idealnya jumlah koloni antara 50 – 100 terdapat pada salah satu pengenceran yang ditanam pada media tanpa obat. Hindari pendugaan jumlah koloni pada permukaan media, kecuali sangat padat. Jika jumlah koloni pada pengenceran 10 -5 lebih dari 100, uji harus diulang. Hasil perhitungan koloni layak dikonversi sensitif atau resisten jika : jumlah koloni pada media tanpa obat pada pengenceran 10 -3 dan 10 -5 adalah logis; adanya permukaan media dengan koloni yang dapat dihitung tepat; jumlah koloni minimal pada media tanpa obat adalah 5. Jika jumlahnya kurang dari itu, hasil tidak boleh disimpulkan. Untuk media bebas obat Universitas Sumatera Utara pilih jumlah koloni berdasarkan prioritas sebagai berikut: a. 20 – 100 koloni, jika tidak ada pilih yang ke 2. b. 5 – 19 koloni; untuk perhitungan pakai jumlah koloni tertinggi. 36 Tabel 3. Skala Pembacaan Hasil Uji Resistensi 36 Pembacaan Pencatatan 500 koloni 4+ konfluen 200 – 500 koloni 3+hampir konfluen 100 – 200 koloni 2+ 20 – 100 koloni tulis jumlah koloni 1 – 19 koloni tulis jumlah koloni Tidak ada pertumbuhan negatif

b. Perhitungan Penetapan Resistensi