IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola Makan dan Minum Frekuensi makanhari
: 3 xhari
Nafsu dan selera makan : Menurun
Nyeri ulu hati
: Tidak ada nyeri ulu hati
Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan apapun
Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah
Waktu pemberian Makan : 3 xhari pagi 07.00, siang 12.30, dan malam
18.30
Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi dan jenis makanan MB makan biasa
Waktu pemberian cairaminum : Sesuai dengan kebutuhan pasien
Masalah makanan dan minum : Tidak ada masalah
II. Perawatan diriPersonal hygine
-
Kebersihan tubuh
: pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
-
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien terlihat bersih
-
Pemeliharaan kuku
: Kuku pasien terlihat panjang dan kotor
III. Pola kegiatanAktivitas
Kegiatan Mandiri
Sebahagian Total
Mandi
√
Makan
√ BAB
√ BAK
√
Ganti pakaian
√
IV. Pola Eliminasi
1. BAB -
Pola BAB
: 1 xhari -
Karakter feses
: Padat, berwarna kuning kecoklatan
-
Riwayat pendarahan
: Tidak ada -
Diare
: Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
-
Penggunaan Laktasif
: Tidak ada
2. BAK -
Pola BAK
: 4-5 xhari -
Karakter urin
: Cair, berwarna kuning pucat -
Nyerirasa terbakarkesulitan BAK
: Tidak ada -
Riwayat penyakit ginjalkandung kemih : Tidak ada
-
Penggunaan diuretik
: Tidak ada -
Upaya mengatasi masalah
: Tidak ada -
Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dan eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain. Pasien
mengalami tingkat ketergantungan +2 saat melakukan perawatan diri mandihigiene. Tingkat +2 maksudnya adalah perawat memberikan seluruh
peralatan, mengatur posisi pasien, ditempat tidur dan pasien dapat mandi sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung serta untuk higiene oral
perawat menyediakan peralatan dan pasien melakukan higiene mulut. Sementara pada perawatan diri eliminasi pada ketergantungan sedang +3,
yaitu perawat menyediakan pispot, menempatkan pasien pada posisi yang benar saat BAB dan BAK. Dan pasien mengatakan tidak pernah beribadah
selama dirawat dirumah sakit
Universitas Sumatera Utara
ANALISA DATA No.
Data Penyebab
Masalah keperawatan
1. DS:
Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat
bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah.
DO:
Pasien terlihat bedrest namun, pasien masih mampu
melakukan aktifitas minimal ditempat tidur. Rentang gerak
pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4,
ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3,
ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan
mobilisasi pasien=3 Gangguan
muskuloskeletal Hambatan mobilitas fisik
2.
DS :
pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri
secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar
mandi
DO :
Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga
aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan
bantuan orang lain, semi ketergantungan +2
Gangguan muskuloskeletal
Defisit perawatan diri : MandiHigiene
Universitas Sumatera Utara
3 DS
: Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi
DO :
Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga
aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan
bantuan orang lain, ketergantungan sedang +3
Hambatan mobilitas Defisit perawatan diri :
Eliminasi
Universitas Sumatera Utara
MASALAH KEPERAWATAN
1. Hambatan Mobilisasi fisik
2. Defisit perawatan diri : MandiHigiene
3. Defisit perawatan diri : Eliminasi
DIAGNOSA KEPERWATAN PRIORITAS
1.
Hambatan Mobilisasi fisik bdGangguan muskuloskeletal dd Pasien mengatakan tidak
dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah, Pasien terlihat bedrest namun, pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur.
Rentang gerak pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan
mobilisasi pasien=3 2.
Defisit perawatan diri : mandiHigiene bd Gangguan muskuloskeletal dd pasien tidak
mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain,
semi ketergantungan +2 3.
Defisit perawatan diri : Eliminasi bd hambatan mobilisasi dd Pasien tidak mampu
bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang +3
Universitas Sumatera Utara
PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari
tanggal No. Dx
Perencanaan keperawatan
Senin0 2-06-
2014 1
Tujuankriteria hasil :
1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas,
dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan
bergerak.
2. Kekuatan otot ekstremitas 5
3. Keterbatasan mobilisasi 0
4. Rentang gerak dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Rasional
Aktifitas keperawatan tingkat 1 : 1.
Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap
peralatan pengobatan yang tahan lama 2.
Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misalnya, tongkat, walker,
kruk, atau kursi roda 3.
Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah misalnya, dari tempat tidur ke
kursi 4.
Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan
5. Berikan penguatan positif selama aktifitas
6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki
antiselip yang mendukung untuk berjalan 7.
Pengaturan posisi NIC : Ajarkan pasien bagaimana menggunakan
postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas. Dan pantau pemasangan
traksi
Aktifitas keperawatan tingkat 2 : 1.
Kaji kebutuhan belajar pasien 2.
Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah
dan alat kesehatan yang tahan lama 3.
Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif
4. Instruksikan dan dukung pasien untuk
menggunakan trapeze atau pemberat 5.
Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman
6. Instruksikan pasien untuk menyanggah berat
badannya Mengumpulkan dan menganalisis
data, merencanakan intervensi dengan tepat
Untuk mengembangkan perencanaan dan Mempertahankan atau
meningkatkan mobilitas Mengumpulkan dan menganalisis
data, merencanakan intervensi dengan tepat
Untuk mempertahankan,meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot Untuk meningkatkan serta
mempertahankan kekuatan ekstremitas atas
Universitas Sumatera Utara
7. Instruksikan pasien untuk memerhatikan
kesejajaran tubuh yang benar 8.
Gunakan ahli terapi dan okupasi 9.
Berikan penguatan positif selama beraktifitas 10.
Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika diperlukan
11. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan
bantuan ambulasi atau perpindahan
Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4: 1.
Tentukan tingkat motivasi pasien 2.
Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi 3.
Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis
4. Berikan penguatan positif selama aktifitas
5. Berikan analgetik sebelum memulai latihan
fisik 6.
Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi,
cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah personel yang dibutuhkan
untuk memobilisasi pasien, peralatan eliminasi yang diperlukan misalnya, pispot,
urinal, dan pispot fraktur, jadwal aktifitas.
7. Pengaturan posisi NIC :
Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik
yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada
posisi terapeutik misalnya, hindari penempatan puntung amputasi pada posisi
fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga
bagian tubuh yang terkena bila diperlukan, ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal
setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat
tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif
jika diperlukan Untuk mengembangkan perencanaan
dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas
Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan otot
Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau
meningkatkan mobilitas Untuk mempertahankan atau
mengembalikan fleksibelitas sendi
Universitas Sumatera Utara
Hari tanggal
No. Dx Perencanaan keperawatan
Senin0 2-06-
2014 2
Tujuankriteria hasil : 1.
Menunjukkan perawatan diri aktifitas kehidupan sehari- hari dibuktikan oleh tidak ada gangguan mandi, higiene,
dan higiene oral 2.
Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi
3. Keadaan mulut, rambut, dan kuku bersih
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian : 1.
Kaji kemampuan pasien menggunakan alat bantu
2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan
tubuh setiap hari 3.
Kaji kondisi kulit saat mandi 4.
Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi 5.
Bantuan perawatan diri : mandi hygiene NICPantau kebersihan kuku sesuai
kemampuan perawatan diri pasien
Penyuluhan kepada pasienkeluarga : 1.
Ajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hiegene oral
Kolaborasi : 1.
Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi 2.
rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan dirumah
3. gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi
sebagai sumber-sumber dalam merencanakan tindakan keperawatan pasien misalnya untuk
menyediakan perlengkapan adaptif
Aktifitas Keperawatan lainnya : 1.
Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan higiene oral, bantu pasien hanya
jika diperlukan 2.
Dukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri
3. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
4. Akomodasi pilihan dan kebutuhan pasien
seoptimal mungkin misalnya, mandi rendam vs shower, waktu mandi, dll
5. Bantuan perawatan diri : mandi hygiene
NIC Berikan bantuan sampai pasien benar-benar
Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan
tepat Untuk memenuhi higiene pribadi
Untuk memenuhi higiene pribadi
Universitas Sumatera Utara
mampu melakukan perawatan diri, letakkan sabun, handuk, deodorant, alat cukur, dan
peralatan mandi lainnya disamping tempat tidur, fasilitasi pasien menyikat gigi jika
perlu
6. Cukur pasien jika diindikasikan
7. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah
eliminasi dan sebelum makan
Universitas Sumatera Utara
Hari tanggal
No. Dx Perencanaan keperawatan
Senin0 2-06-
2014 3.
Tujuankriteria hasil : 1.
Tidak ada gangguan perawatan diri terutama eliminasi 2.
Mampu membersihkan diri setelah eliminasi
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian : 1.
Kaji kemampuan ambulasi secara mandiri dan aman
2. Kaji kemampuan untuk memanipulasi
pakaian 3.
Kaji kemampuan menggunakan alat bantu misalnya walker, tongkat
4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktifitas 5.
Kaji peningkatan atau penurunan kemampuan untuk ke toilet sendiri
6. Kaji defisit sensori, kognitif,atau fisik yang
dapat membatasi kemampuan eliminasi mandiri
Penyuluhan untuk pasienkeluarga : 1.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik berpindah dan ambulasi
2. Tunjukkan penggunaan alat bantu dan
aktifitas adaptif 3.
Bantuan perawatan diri eliminasiNIC : Ajarkan pasien dan orang terdekat dalam
rutinitas eliminasi
Kolaborasi : 1.
Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi 2.
Rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial
3. Gunakan terapi fisik dan okupasi
Aktifitas Keperawatan lainnya :
1. Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien
untuk eliminasi atau lakukan perawatan dasar jika diperlukan
2. Hindari penggunaan kateter menetap dan
kateter kondom 3.
Dorong pasien menggunakan pakaian yang mudah dipakaidilepas, bantu pasien
berpakaian jika diperlukan 4.
Letakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien
5. Bantuan perawatan diri eliminasiNIC :
Bantu pasien saat menggunakan kloset, Mengumpulkan dan menganalisis data
untuk menentukan intervensi yang tepat Untuk mendapatkan layanan bantuan
kesehatan dirumah Sebagai sumber dalam perencanaan
aktifitas perawatan pasien
Universitas Sumatera Utara
kursi buang air, pispot, fracture pan, dan urinal pada interval tertentu, fasilitasi
higene eliminasi setelah eliminasi, siram kloset, bersihkan peralatan eliminasi, ganti
pakaian pasien setelah eliminasi, jaga privasi pasien saat eliminasi
6. Singkirkan benda yang menghambat akses
ke toilet misalnya, karpet yang tidak terpasang dengan baik, furnitur yang kecil
dan dapat dipindahkan
7. Gunakan pengharum ruangan jika perlu
8. Pastikan pasien memiliki cara untuk
memanggil perawat atau pemberi asuhan lain dan tunjukkan pada pasien dan keluarga
bahwa panggilan mereka akan segera direspon.
Universitas Sumatera Utara
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari
tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi SOAP
Senin 02-06-
2014 1
2 Mengkaji kemampuan
mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu
dengan mengobservasi kemampuan pasien melakukan
aktifitas sehari-hari di rumah sakit
Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu
dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat
tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan
kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga
dengan kaki. Mengkaji rentang gerak pasien
pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata
kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan
pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi,
abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi
pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien
tentang penyakitnya Mencegah pasien jatuh yaitu
dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur
Mengukur tanda-tanda vital pasien Tekanan darah, suhu
tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas
Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan
mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar
S :
Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak
bebas karena tulang paha kirinya patah.
Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat
beraktifitas kembali seperti biasanya O
: tingkat keterbatasan mobilisasi
pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan
peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien
ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan
atas=3, ekstremitas kanan bawah=3 Rentang gerak leher dalam batas
normal fleksi 45
˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10
˚ Rentang gerak pergelangan tangan
dan jari dalam batas normal fleksi 90
˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30
˚ Rentang gerak bahu tidak dapat
dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan
lutut ekstremitas bawah 0 ˚
TD : 11070 mmHg, T : 37,1 ˚C, RR :
20 xmenit, HR : 78 xmenit A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi dilanjutkan dan intervensi
ditambahkan S
: pasien tidak mampu melakukan
kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak
Universitas Sumatera Utara
3 mandi untuk mandi
Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh
pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit
dan mulut pasien Memantau kebersihan kuku
sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan
mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien
sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam
melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu
dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan
dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan
peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga
untuk berhati-hati saat memandikan pasien
Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan
mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar
mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun
BAB Meletakkan pispot atau urinal
ditempat yang mudah dijangkau pasien
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan
pispot dan urinal kekamar mandi, pasien mengatakan
badan terasa segar saat setelah mandi sore karena selama dirawat dirumah
pasien jarang mandi. O
: Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur
dengan bantuan orang lain, Kuku pasien terlihat panjang dan kotor,
ketergantungan sedang +2 yaitu perawat memberikan seluruh
peralatan, mengatur posisi pasien ditempat tidur, pasien mampu mandi
sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung
A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi dilanjutkan dan intervensi
ditambahkan S
:Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi
O
: Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat
tidur dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang +3 yaitu
perawat menyediakan pispot, membantu pasien menggunakannya.
A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi dilanjutkan dan intervensi
ditambahkan
Universitas Sumatera Utara
HARI KE-2 Hari
tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi SOAP
Selasa 03-06-
2014 1
Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat
ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi
kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah
sakit Mengkaji kekuatan otot
ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan
pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus
sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan
tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki.
Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan
tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu
dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan
gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi.
Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan
menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya
Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar
pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital
pasien Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan
frekuensi nafas Mengajarkan dan melatih
pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan
pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan
S :
Pasien mengatakan tangan dan kakinya terasa kaku dan otot terasa
tegang saat dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat
antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan
instruksi dari perawat dengan baik O
: tingkat keterbatasan mobilisasi
pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan
peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien
ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan
atas=3, ekstremitas kanan bawah=3 Rentang gerak leher dalam batas
normal fleksi 45
˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10
˚ Rentang gerak pergelangan tangan
dan jari dalam batas normal fleksi 90
˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30
˚ Rentang gerak bahu tidak dapat
dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan
lutut ekstremitas bawah 0 ˚
TD : 11080 mmHg, T : 37 ˚C, RR :
20 xmenit, HR : 84 xmenit A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi dilanjutkan dan intervensi
ditambahkan
Universitas Sumatera Utara
2 adduksi
ROM aktif pada daerah yang tidak mengalami cedera
Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan
menggerakkan daerah yang cedera kaki kanan, tangan
kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan
dan kiri. Mengubah posisi pasien tiap 2
jam dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati
kemungkinan dekubitus Mengkaji kemampuan
ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan
pasien bergerak kekamar mandi untuk mandi
Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh
pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit
dan mulut pasien Memantau kebersihan kuku
sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan
mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien
sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam
melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu
dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan
dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan
peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga
untuk berhati-hati saat memandikan pasien
Menganjurkan pasien S
: Keluarga pasien mengatakan takut
memandikan pasien karena tulang paha pasien belum dioperasi
sehingga takut patah tulang akan semakin parah
O
: Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur
dengan bantuan orang lain, Kuku pasien terlihat bersih, gigi pasien
terlihat bersih, bau pada rambut masih menyengat.
Pasien dan keluarga mampu menyebutkan tujuan melakukan
kebersihan diri dan mulut, cara melakukan kebersihan gigi dan
mulut, serta bersedia melakukan kebersihan gigi dan mulut secara
rutin A
: Masalah teratasi sebagian
P
: Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
3 menggosok gigi setelah makan
dan sebelum tidur Mengkaji kemampuan
ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan
pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan
eliminasi baik BAK ataupun BAB
Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah
dijangkau pasien Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal
menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan
kebersihan saat setelah eliminasi
S
: Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi O
: Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat
tidur dengan bantuan orang lain, perawat menyediakan
pispot, membantu pasien menggunakannya.
A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
HARI KE-3 Hari
tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi SOAP
Rabu 04-06-
2014 1
Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat
ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi
kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah
sakit. Mengkaji kekuatan otot
ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan
pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus
sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan
tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki.
Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan
tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu
dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan
gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi.
Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan
menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya
Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar
pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital
pasien Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan
frekuensi nafas Mengajarkan dan melatih
pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan
pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan
S :
Pasien mengatakan otot-otottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat
setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias
dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi
dari perawat dengan baik O
: tingkat keterbatasan mobilisasi
pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan
peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien
ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan
atas=3, ekstremitas kanan bawah=3 Rentang gerak leher dalam batas
normal fleksi 45
˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10
˚ Rentang gerak pergelangan tangan
dan jari dalam batas normal fleksi 90
˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30
˚ Rentang gerak bahu tidak dapat
dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan
lutut 0 ˚
TD : 11080 mmHg, T : 37 ˚C, RR :
20 xmenit, HR : 80 xmenit Daerah yang terpasang gips tulang
radius pada lengan kanan, dan tulang tibia pada tungkai kanan bebas dari
tanda-tanda infeksi - merah, panas, gatal, dan edema.
A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
2 adduksi
ROM aktif pada daerah yang tidak mengalami cedera
Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan
menggerakkan daerah yang cedera kaki kanan, tangan
kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan
dan kiri. Mengubah posisi pasien tiap 2
jam dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati
kemungkinan dekubitus Mengamati tanda-tanda infeksi
pada daerah yang terpasang gips, mengamati daerah
ektremitas yang terpasang gips Mengkaji kemampuan
ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan
pasien bergerak kekamar mandi untuk mandi
Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh
pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit
dan mulut pasien Memantau kebersihan kuku
sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan
mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien
sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam
melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu
dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan
dan kaki, menutup sampiran S
: Keluarga pasien mengatakan
sekarang telah mengetahui cara memandikan pasien dengan tingkat
cedera yang minimal, sehingga tindakan memandikan pasien telah
dapat dilakukan keluarga secara rutin O
: Kuku pasien terlihat bersih, gigi
pasien terlihat bersih, bau pada rambut sudah tidak ada, namun
pasien belum dapat melakukan kebersihan secara mandiri.
A
: Masalah teratasi sebagian
P
: Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
3 tempat tidur, mendekatkan
peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga
untuk berhati-hati saat memandikan pasien
Menganjurkan pasien menggosok gigi setelah makan
dan sebelum tidur Mengkaji kemampuan
ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan
pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan
eliminasi baik BAK ataupun BAB
Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah
dijangkau pasien Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal
menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan
kebersihan saat setelah eliminasi
S
: Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi O
: Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat
tidur dengan bantuan orang lain, perawat menyediakan pispot,
membantu pasien menggunakannya. A
: Masalah teratasi sebagian
P
: Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
HARI KE-4 Hari
tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi SOAP
Kamis 05-06-
2014 1
Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat
ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi
kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah
sakit. Mengkaji kekuatan otot
ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan
pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus
sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan
tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki.
Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan
tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu
dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan
gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi.
Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan
menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya
Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar
pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital
pasien Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan
frekuensi nafas Mengajarkan dan melatih
pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan
pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan
S :
Pasien mengatakan otot-otottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat
setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias
dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi
dari perawat dengan baik O
: tingkat keterbatasan mobilisasi
pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan
peralatan atau alat. Kekuatan otot ekstremitas pasien ekstremitas kiri
atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3,
ekstremitas kanan bawah=3 Rentang gerak leher dalam batas
normal fleksi 45
˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10
˚ Rentang gerak pergelangan tangan
dan jari dalam batas normal fleksi 90
˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30
˚ Rentang gerak bahu tidak dapat
dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan
lutut kiri 0 ˚
Rentang gerak lutut kanan TD : 11080 mmHg, T : 37
˚C, RR : 20 xmenit, HR : 80 xmenit
Daerah yang terpasang gips tulang radius pada lengan kanan, dan tulang
tibia pada tungkai kanan bebas dari tanda-tanda infeksi - merah, panas,
gatal, dan edema. A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
2 adduksi
ROM aktif pada daerah yang tidak mengalami cedera
Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan
menggerakkan daerah yang cedera kaki kanan, tangan
kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan
dan kiri. Mengubah posisi pasien tiap 2
jam dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati
kemungkinan dekubitus Mengamati tanda-tanda infeksi
pada daerah yang terpasang gips, mengamati daerah
ektremitas yang terpasang gips Mengkaji kemampuan
ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan
pasien bergerak kekamar mandi untuk mandi
Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh
pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit
dan mulut pasien Memantau kebersihan kuku
sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan
mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien
sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam
melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu
dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan
dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan
S
: Keluarga pasien mengatakan
sekarang telah mengetahui cara memandikan pasien dengan tingkat
cedera yang minimal, sehingga tindakan memandikan pasien telah
dapat dilakukan keluarga secara rutin O
: Kuku pasien terlihat bersih, gigi
pasien terlihat bersih, bau pada rambut sudah tidak ada, namun
pasien belum dapat melakukan kebersihan secara mandiri.
A
: Masalah teratasi sebagian
P
: Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
3 peralatan mandi pasien, dan
menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat
memandikan pasien Menganjurkan pasien
menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur
Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah
dijangkau pasien Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal
menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan
kebersihan saat setelah eliminasi
S
: Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi O
: Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat
tidur dengan bantuan orang lain, perawat menyediakan pispot,
membantu pasien menggunakannya. A
: Masalah teratasi sebagian
P
: Intervensi dilanjutkan
Catatan :Pada hari jum’at tanggal 06 juni 2014 tidak dilakukan implementasi karena pasien pindah ruangan pada hari kamis pukul 16.00 wib ke ruangan Mawar I
Universitas Sumatera Utara
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Kategori