16
e. Spiritual
Tn.H adalah seorang yang menganut agama islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Tn.H juga rutin melakukan sholat 5 waktunya
walaupun Tn.H melakukannya di atas tempat tidur.
7. PEMERIKSAAN FISIK a.
Keadaan Umum
Tn.H sadar namun tampak lemah dan Tn.H mengatakan sesak dan sulit untuk tidur karena sesak yang dialami klien. Klien hanya tidur 1 sampai 1
jam setengah saja mulai dari pukul 02.00-03.30, dan juga pada saat sesak terjadi klien sering merasakan nyeri di bagian dada dan nyeri di bagian
ektremitas atas dan bawah.
b. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
: 37,0
o
C -
Tekanan darah
: 14090 mmHg
- Nadi
: 84xi
- Pernafasan
: 28xi
- Skala nyeri
: 4 -
TB :
160 cm
- BB
: 72
kg
c. Pemeriksaan Head to toe
1
Kepala dan rambut
Bentuk kepala dan ubun-ubun Tn.H simetris dan kulit kepala Tn.H tampak bersih.
2 Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut Tn.H merata, rambut Tn.H tidak berbau, dan warna rambut Tn.H berwarna putih.
3
Wajah
Warna kulit Tn.H berwarna putih pucat +, dan struktur wajah Tn.H simetris.
Universitas Sumatera Utara
17 4
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata pada Tn.H simetris antara kanan dan kiri, palpebra tidak ada tanda-tanda peradangan, oedem -, konjungtiva
tidak tampak anemis, pupil isokor, refleks cahaya +, dann pada cornea dan iris tidak tampak kelainan.
5
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi Tn.H simetris, tidak ada kelainan, keadaan lubang hidung normal tidak terlihat peradangan, dan adanya
pernafasan cuping hidung terlihat menggunakan otot bantu nafas kanul 3- 5 Lmenit.
6
Telinga
Bentuk telinga dan ukuran telinga Tn.H normal simetris, lubang telinga Tn.H bersih tidak terdapat serumen, dan ketajaman pendengaran Tn.H
tidak mengalami gangguan. 7
Mulut dan faring
Keadaan bibir, gusi, gigi, dan lidah Tn.H bersih, mukosa bibir lembab dan tidak adanya luka.
8
Leher
Tidak terdapat pembesaran atau pembengkakan pada tiroid Tn.H, dan suara Tn.H terdengar jelas dan kuat.
9
Pemeriksaan integument
Kebersihan integument Tn.H bersih, kulit hangat, warna kulit putih, pucat -, turgor elatisitas, kulit lembab, dan tidak ada kelainan pada kulit Tn.H.
10
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan pemeriksaan pada Tn.H. 11
Pemeriksaan thoraksdada
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H dilakukan inspeksi thoraks: normal, simetris, pernafasan frekuensi, irama: 28 xmenit, irama takipneu dan
regular.
Universitas Sumatera Utara
18 12
Pemeriksaa paru
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah palpasi getaran suara: vesikuler, perkusi: resonan, auskultasi: suara nafas bronkhial, suara
tambahan ronchi +.
13
Pemeriksaan Jantung
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah inspeksi: normal, tidak tampak adanya benjolan, palpasi: pulsasi tidak teraba,
14 Pemeriksaan Abdomen
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah inspeksi: abdomen simetris tidak tampak benjolan, auskultasi: peristaltik normal,
palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, perkusi: suara abdomen timpani.
15 Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan pemeriksaan pada Tn.H. 16
Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas : eks. superior: oedem pada lengan kiri +, eks.inferior: oedem pretibial +.
Fungsi Motorik: Tn.H dapat berdiri atau berjalan tetapi dibantu oleh keluarga
Fungsi Sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran:
Tn.H dapat merasakan adanya sentuhan, panas dingin, dan tajam tumpul.
8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Kategori