72
ha
Pengi
Pengisian formulir
T2
Rifki Zain ditugaskan di Kanwil Kemenag
Sumut dan mendapatkan
tunjangan Rp3.000.000 sedangkan di Kantor
Imigrasi Medan tidak lagi mendapatkan
tunjangan jabatan
Pemotongan PPh Pasal 21
Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong
dengan SSP
Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126
5
a r e a b a r c o d e
[mm - yyyy]
H.01
-
H.02 H.03
H.04
: :
: :
B. OBJEK PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN RI
SURAT PEMBERITAHUAN SPT MASA PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 DANATAU PASAL 26
JUMLAH PENGHASILAN BRUTO Rp
122
15.484.200
FORMULIR 1721
JUMLAH LEMBAR SPT TERMASUK LAMPIRAN:
DIISI OLEH PETUGAS
H.05 H.06
5.
000
SPT PEMBETULAN KE-
A.05
061-452100
5
EMAIL : DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NO. TELEPON
6 21-100-02
21-100-01 3
1 2
1. 120.333
a r e a s t a p l e s
21-100-03 4.
BUKAN PEGAWAI 3.
PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS A.04
PEGAWAI TETAP
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini MASA PAJAK :
X
4 5
PENERIMA PENSIUN BERKALA
A. IDENTITAS PEMOTONG
.
2. No
JUMLAH PAJAK DIPOTONG Rp
Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 danatau
Pasal 26
SPT NORMAL
PENERIMA PENGHASILAN
-
KODE OBJEK PAJAK
ALAMAT 1.
2. 3.
NPWP Bendahara Kantor Imigrasi Medan
JUMLAH PENERIMA
PENGHASILAN A.01
A.02 A.03
4 2014
00.030.485.6
4. NAMA
Jalan Gatot Subroto No. 268 Medan
KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 DARI :
MASA PAJAK:
B.03 JUMLAH ANGKA 12 + ANGKA 13
B.04 PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 YANG KURANG LEBIH DISETOR ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14
B.05
TAHUN KALENDER yyyy
120.333 JUMLAH Rp
11 12
B.01 05
4e. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG
BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN
PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK FINAL LAINNYA
PEGAWAIPEMBERI JASAPESERTA KEGIATANPENERIMA PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
03 04
PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 YANG KURANG LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN ANGKA 15 - ANGKA 16
15.484.200 21-100-10
21-100-11 21-100-99
27-100-99 JUMLAH PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.10
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 YANG KURANG LEBIH DISETOR 21-100-13
B.07 07
08 B.02
10 02
4d. TENAGA AHLI PENJAJA BARANG DAGANGAN
21-100-04 21-100-05
21-100-06 21-100-07
21-100-08 21-100-09
17. 14.
13.
B.06 01
10.
06 15.
STP PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 HANYA POKOK PAJAK 09
4b.
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-12 8.
PESERTA KEGIATAN 11.
9.
16. PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 YANG KURANG LEBIH DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI
4c. 5.
6.
12.
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 17 APABILA SPT PEMBETULAN DANATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
4.
7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
BUKAN PEGAWAI DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING MLM
4a.
4f. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG
TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN
120.333
KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK mm - yyyy B.08
- HALAMAN 1
18.
73
NPWP PEMOTONG :
B.09
- .
JUMLAH PAJAK DIPOTONG Rp
2.
PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG
DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-01
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNIPOLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN
LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARADAERAH
3. SURAT KUASA KHUSUS
1
D. LAMPIRAN
JUMLAH BAGIAN C
PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5
Untuk Satu Masa Pajak 4.
4. 1.
2
D.09
LEMBAR
D.05 D.06
D.14
FORMULIR 1721 - III
C. OBJEK PAJAK FINAL
NO KODE OBJEK
PAJAK 3
8. LEMBAR
1
LEMBAR
D.10
1. Formulir 1721 - IV
D.02
1
6. Formulir 1721 - V
X X
LEMBAR 5.
a r e a s t a p l e s
SURAT SETORAN PAJAK SSP DANATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN Pbk
FORMULIR 1721 - I PENERIMA PENGHASILAN
2
D.07 D.08
2. FORMULIR 1721 - I
D.03
7.
D.12
PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA
21-499-99 21-401-02
21-402-01 3.
LEMBAR
D.11 D.13
5.
X
PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
LEMBAR
D.04
FORMULIR 1721 - II Untuk Satu Tahun Pajak
FORMULIR 1721
JUMLAH PENERIMA
PENGHASILAN JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO Rp 4
5 6
D.01
PEMOTONG KUASA
6. TANDA TANGAN :
- .
- -
dd - mm - yyyy TEMPAT
:
000
3. NAMA :
E.04
4. TANGGAL :
E.05
2.
E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG
Bendahara Kantor Imigrasi Medan 11
E.06 E.02
Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
1.
E.01
NPWP :
E.03
5 2014
5.
X
MEDAN
0.030.485.6 122
ha
Pengi
Pengisian formulir
T2
Rifki Zain ditugaskan di Kanwil Kemenag
Sumut dan mendapatkan
tunjangan Rp3.000.000 sedangkan di Kantor
Imigrasi Medan tidak lagi mendapatkan
tunjangan jabatan
Pemotongan PPh Pasal 21
Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong
dengan SSP
Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126
5
74
H. 1
-
SAT U
T AH
U N
PAJ AK
N PW
P PEM O
T O
N G
: H.
2
- .
A.
17. 100
56. 242
7. 175
2. 620.
200 3.
644. 550
2. 558.
050 21-
100- 01
21- 100-
01 21-
100- 01
21- 100-
01 21-
100- 01
R if
k i Z
a in
R ahm
at W
idodo D
ody H
er i
N as
run 07.
777. 454.
5- 122.
000 07.
777. 441.
5- 122.
000 00.
000. 000.
0- 000.
000
9 10
1. 2.
122 000
07. 777.
440. 5-
122. 000
07. 777.
444. 5-
122. 000
KO DE
NE G
ARA D
O M
IS IL
I 7
2
3
04 2014
1
22. 042
18. 971
3. 469.
800 3.
191. 600
6 T
A N
GGA L
d d
- m m
- y y
y y
X 4.
5. 6.
00. 030.
485. 6
3.
a r
e a
s t
a p
l e
s
KE M
E NT
E RI
A N KE
UA NG
A N RI
DI RE
KT O
RA T
J E
NDE RA
L P
A J
A K
SAT U
M ASA PAJ
AK N
OM OR
P E
G A
W A
I T E
T A
P DA
N P E
NE RI
M A
P E
NS IUN A
T A
U T HT
J HT
S E
RT A
P NS
, A NG
G O
T A
T NI
P O
L RI
, P E
J A
BA T
NE G
A RA
DA N P
E NS
IUNA NNY
A Y
A NG
P E
NG HA
S IL
A NNY
A M
E L
E BI
HI P
E NG
HA S
IL A
N T IDA
K KE NA
P A
J A
K P
T KP
NO NP
W P
N AM
A :
F O
R M
U L
IR 1721-
I
D A
F T
A R
PEM O
T O
N G
A N
PA J
A K
PEN G
H A
SI L
A N
PA SA
L
2 1
B A
G I PEG
A W
A I T
ET A
P D A
N PEN
ER IM
A PEN
SI U
N A
T A
U T
UNJ A
NG A
N HA RI
T UA
J A
M INA
N HA RI
T UA
BE RKA
L A
S E
RT A
BA G
I P E
G A
W A
I NE G
E RI
S IP
IL , A
NG G
O T
A T
E NT
A RA
NA S
IO NA
L INDO
NE S
IA , A
NG G
O T
A P
O L
IS I RE
P UBL
IK I NDO
NE S
IA , P
E J
A BA
T NE
G A
RA DA
N P E
NS IUNA
NNY A
P P
h D
IP OT
ON G R
p
Lem bar k
e-1: unt
uk K
P P
Lem bar k
e-2: unt
uk P
em ot
ong
KO DE
O BJ
E K
P AJ
AK J
UM L
A H P
E NG
HA S
IL A
N BRUT
O Rp
M AS
A P
E RO
L E
HAN P
E NG
HAS IL
AN M
AS A P
AJ AK
[m m
- yyyy]
BUKT I P
E M
O T
O NG
A N
8 4
5
O RANG
C. T
O T
AL J
UM L
AH A + B
15. 484.
200 121.
530 121.
530 15.
484. 200
P E
G AW
AI T
E T
AP DAN P
E NE
RI M
A P E
NS IUN AT
AU T HT
J HT
S E
RT A P
NS , ANG
G O
T A T
NI P
O L
RI , P
E J
ABAT NE
G ARA
DAN P E
NS IUNANNY
A Y ANG
P E
NG HAS
IL ANNY
A T IDAK M
E L
E BI
HI P
T KP
: B.
1
20.
B.
J UM
L A
H A PEN
J U
M L
AH AN
AN G
KA 1 S.
D AN
G KA 2
12. 13.
14. 7.
8. 9.
10. 11.
15. 16.
17. 18.
19.
ha
Pengi
Pengisian formulir
T2
Rifki Zain ditugaskan di Kanwil Kemenag
Sumut dan mendapatkan
tunjangan Rp3.000.000 sedangkan di Kantor
Imigrasi Medan tidak lagi mendapatkan
tunjangan jabatan
Pemotongan PPh Pasal 21
Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong
dengan SSP
Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126
5
