PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG 1 T

75 ha Pengi Pengisian formulir T2 Rifki Zain ditugaskan di Kanwil Kemenag Sumut dan mendapatkan tunjangan Rp3.000.000 sedangkan di Kantor Imigrasi Medan tidak lagi mendapatkan tunjangan jabatan  Pemotongan PPh Pasal 21  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126 5 Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PAJAK : [mm - yyyy] H.01 NPWP PEMOTONG : - . FORMULIR 1721 - IV H.02 No KODE AKUN PAJAK KAP KODE JENIS SETORAN KJS TGL SSPBUKTI Pbk [dd - mm - yyyy NTPNNOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET. - 000 DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 00.030.485.6 122 5 6 7 3. 4. 5. 6. 11. 12. 13. a r e a s t a p l e s 10. 9. KEMENTERIAN KEUANGAN RI 1. 2. 7. 15. 14. 8. DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK SSP DANATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN Pbk UNTUK PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DANATAU PASAL 26 03 2014 1 2 3 4 100 100 411121 411121 09-05-2014 09-05-2014 1 119.137 1.196 0 : 1 : 2 : JUMLAH PENJUMLAHAN BAGIAN ANGKA 1 S.D ANGKA 13 KETERANGAN : KOLOM 7 DIISI DENGAN ANGKA : UNTUK SSP UNTUK BUKTI Pbk 120.333 UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 18. 19. 20. 17. 16. 15. 76 ndaha Pengisian formulir T2 Rifki Zain ditugaskan di Kanwil Kemenag Sumut dan mendapatkan tunjangan Rp3.000.000 sedangkan di Kantor Imigrasi Medan tidak lagi mendapatkan tunjangan jabatan  Pemotongan PPh Pasal 21  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126 LEMBAR Untuk Arsip Wajib Pajak : : Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Jumlah Pembayaran : Terbilang : ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diisi Tahun terutangnya Pajak Nomor Ketetapan Diisi dengan rupiah penuh seratus sembilan belas ribu seratus tiga puluh tujuh rupiah Rp119.137 Beri tanda silang x pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan : 2 1 4 Jan Feb Mar Apr Ags Mei Jun Jul 8 2 ALAMAT OP NOP ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. 1 Okt Sep Nov Des Tahun Pajak ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………………………………. X 2 1 1 Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP 4 5 6 1 : NAMA WP : : Kode Akun Pajak 3 SURAT SETORAN PAJAK SSP Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak Masa Pajak ALAMAT WP 2 Bendahara Kantor Imigrasi Medan Jalan Gatot Subroto No 268 Medan 4 1 1 1 Terbilang : …………………………………………… , Tanggal 9 Mei 2014 Cap dan tanda tangan Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Rahmat Widodo F.2.0.32.01 ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. seratus sembilan belas ribu seratus tiga puluh tujuh rupiah Cap dan tanda tangan Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa Tanggal Wajib PajakPenyetor Medan Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran 77 LEMBAR Untuk Arsip Wajib Pajak : : Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Jumlah Pembayaran : Terbilang : ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diisi Tahun terutangnya Pajak Nomor Ketetapan Diisi dengan rupiah penuh seribu seratus sembilan puluh enam rupiah Rp1.196 Beri tanda silang x pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan : 2 1 4 Jan Feb Mar Apr Ags Mei Jun Jul 8 2 ALAMAT OP NOP ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. 1 Okt Sep Nov Des Tahun Pajak ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………………………………. X 2 1 1 Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP 4 5 6 1 : NAMA WP : : Kode Akun Pajak 3 SURAT SETORAN PAJAK SSP Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak Masa Pajak ALAMAT WP 2 Bendahara Kantor Imigrasi Medan Jalan Gatot Subroto No 268 Medan 4 1 1 1 Terbilang : …………………………………………… , Tanggal 9 Mei 2014 Cap dan tanda tangan Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Rahmat Widodo F.2.0.32.01 ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. seribu seratus sembilan puluh enam rupiah Cap dan tanda tangan Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa Tanggal Wajib PajakPenyetor Medan Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Pengisian formulir T2 Rifki Zain ditugaskan di Kanwil Kemenag Sumut dan mendapatkan tunjangan Rp3.000.000 sedangkan di Kantor Imigrasi Medan tidak lagi mendapatkan tunjangan jabatan  Pemotongan PPh Pasal 21  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126 78 ha 5 Pengisian formulir T1, T2, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret s.d. Desember 2014 T1, T2  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP a r e a b a r c o d e [mm - yyyy] H.01 - H.02 H.03 H.04 : : : :

B. OBJEK PAJAK

Jalan Gatot Subroto No. 268 Medan Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 danatau Pasal 26 SPT NORMAL PENERIMA PENGHASILAN - KODE OBJEK PAJAK ALAMAT 1. 2. 3. NPWP Bendahara Kantor Imigrasi Medan JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN A.01 A.02 A.03 12 2014 00.030.485.6 4. NAMA A.04 PEGAWAI TETAP Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini MASA PAJAK : X 4 5 PENERIMA PENSIUN BERKALA A. IDENTITAS PEMOTONG . 2. No JUMLAH PAJAK DIPOTONG Rp 21-100-03 4. BUKAN PEGAWAI 3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS a r e a s t a p l e s 121.526 NO. TELEPON 6 21-100-02 21-100-01 3 1 2 1. FORMULIR 1721 JUMLAH LEMBAR SPT TERMASUK LAMPIRAN: DIISI OLEH PETUGAS H.05 H.06 5. 000 SPT PEMBETULAN KE- A.05 061-452100 5 EMAIL : DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT PEMBERITAHUAN SPT MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DANATAU PASAL 26 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO Rp 122 15.484.200 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 DARI : MASA PAJAK: B.03 JUMLAH ANGKA 12 + ANGKA 13 B.04 PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 YANG KURANG LEBIH DISETOR ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14 B.05 121.526 9. 16. PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 YANG KURANG LEBIH DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 4c. 5. 6. 12. LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 17 APABILA SPT PEMBETULAN DANATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR 4. 7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP BUKAN PEGAWAI DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING MLM 4a. 4f. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 17. 14. 13. B.06 01 10. 06 15. STP PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 HANYA POKOK PAJAK 09 4b. MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN LAIN 21-100-12 8. PESERTA KEGIATAN 11. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-04 21-100-05 21-100-06 21-100-07 21-100-08 21-100-09 4d. TENAGA AHLI 4e. BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK FINAL LAINNYA PEGAWAIPEMBERI JASAPESERTA KEGIATANPENERIMA PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 03 04 PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 YANG KURANG LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN ANGKA 15 - ANGKA 16 15.484.200 21-100-10 21-100-11 21-100-99 27-100-99 JUMLAH PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.10 PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DANATAU PASAL 26 YANG KURANG LEBIH DISETOR 21-100-13 B.07 07 08 B.02 10 02 11 12 B.01 05 TAHUN KALENDER yyyy 121.526 JUMLAH Rp KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK mm - yyyy B.08 - HALAMAN 1 18. 79 NPWP PEMOTONG : B.09 - . D.13 5. X PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS LEMBAR D.04 FORMULIR 1721 - II Untuk Satu Tahun Pajak FORMULIR 1721 JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN JUMLAH PENGHASILAN BRUTO Rp 4 5 6 D.01 a r e a s t a p l e s SURAT SETORAN PAJAK SSP DANATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN Pbk FORMULIR 1721 - I PENERIMA PENGHASILAN 2 D.07 D.08 2. FORMULIR 1721 - I D.03 7. D.12 PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA 21-499-99 21-401-02 21-402-01 3. LEMBAR D.11 1 LEMBAR D.10 1. Formulir 1721 - IV D.02 1 1 6. Formulir 1721 - V X X LEMBAR 5.

C. OBJEK PAJAK FINAL

NO KODE OBJEK PAJAK 3 8. LEMBAR D.09 LEMBAR D.05 D.06 D.14 FORMULIR 1721 - III JUMLAH PAJAK DIPOTONG Rp 2. PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01 PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNIPOLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARADAERAH 3. SURAT KUASA KHUSUS 1

D. LAMPIRAN

JUMLAH BAGIAN C PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5 Untuk Satu Masa Pajak 4. 4. X 1. 2 PEMOTONG KUASA 6. TANDA TANGAN : - . - - dd - mm - yyyy TEMPAT : 122 11 E.06 E.02 Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. 1. E.01 NPWP : E.03 1 2015 5. X MEDAN 0.030.485.6 000 3. NAMA : E.04 4. TANGGAL : E.05 2.

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Bendahara Kantor Imigrasi Medan ha 5 Pengisian formulir T1, T2, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret s.d. Desember 2014 T1, T2  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP 80

H. 1

- SAT U T AH U N PAJ AK N PW P PEM O T O N G : H. 2 - . A. a r e a s t a p l e s KE M E NT E RI A N KE UA NG A N RI DI RE KT O RA T J E NDE RA L P A J A K SAT U M ASA PAJ AK N OM OR P E G A W A I T E T A P DA N P E NE RI M A P E NS IUN A T A U T HT J HT S E RT A P NS , A NG G O T A T NI P O L RI , P E J A BA T NE G A RA DA N P E NS IUNA NNY A Y A NG P E NG HA S IL A NNY A M E L E BI HI P E NG HA S IL A N T IDA K KE NA P A J A K P T KP NO N PW P N AM A : F O R M U L IR 1721- I D A F T A R PEM O T O N G A N PA J A K PEN G H A SI L A N PA SA L 2 1 B A G I PEG A W A I T ET A P D A N PEN ER IM A PEN SI U N A T A U T UNJ A NG A N HA RI T UA J A M INA N HA RI T UA BE RKA L A S E RT A BA G I P E G A W A I NE G E RI S IP IL , A NG G O T A T E NT A RA NA S IO NA L INDO NE S IA , A NG G O T A P O L IS I RE P UBL IK I NDO NE S IA , P E J A BA T NE G A RA DA N P E NS IUNA NNY A PPh D IPO T O N G R p Lem b ar k e- 1: u n tu k K P P Lem b ar k e- 2: u n tu k P em ot on g KO DE O BJ E K P AJ AK J UM L A H P E NG HA S IL A N BRUT O Rp M AS A PER O L EH A N PEN G H A SI L A N M AS A P AJ AK [ m m - yyyy] BUKT I P E M O T O NG A N 8 4 5 T A N G G A L d d - m m - yyyy X 4. 5. 6.

00. 030.

485. 6

3. 9 10 1. 2. 122 000 07.777.440.5- 122.000 07.777.444.5- 122.000 KO DE NE G A RA D O M IS IL I 7 2 3 12 2014 1 22.039 18.971 3.469.800 3.191.600 6 R if k i Z a in R ahm at W idodo D ody H er i N as run 07.777.454.5- 122.000 07.777.441.5- 122.000 00.000.000.0- 000.000 21- 100- 01 21- 100- 01 21- 100- 01 21- 100- 01 21- 100- 01 2.620.200 3.644.550 2.558.050 17.100 56.242 7.175 O RA NG C. TO TA L J U M LA H A + B B. J U MLA H A PEN J U M L AH AN AN G KA 1 S. D AN G KA 2 12. 13. 14. 7. 8. 9. 10. 11. 15. 16. 17. 18. PEG A W A I T ET A P D A N PEN ER IM A PEN SI U N A T A U T H T J H T SER T A PN

S, A

N G G O T A T N IPO L R I, PEJ A B A T N EG A R A DA N P E NS IUNA NNY A Y A NG P E NG HA S IL A NNY A T IDA K M E L E BI HI P T KP : B. 1 20. 19. 15.484.200 121.527 121.527 15.484.200 ha 5 Pengisian formulir T1, T2, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret s.d. Desember 2014 T1, T2  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 untuk Pegawai Tetap