PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG 1 A

65 X 5 N 1 5 6 K Pengisian formulir T1, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret 2014 T1  Atas pembayaran honorarium tim T3  Rifki Z Rp1.200.000  Doddy Rp1.000.000  Heri Rp900.000  Nasrun Rp900.000  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PAJAK : [mm - yyyy] H.01 NPWP PEMOTONG : - . FORMULIR 1721 - IV H.02 No KODE AKUN PAJAK KAP KODE JENIS SETORAN KJS TGL SSPBUKTI Pbk [dd - mm - yyyy NTPNNOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET. - 000 DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 00.030.485.6 122 5 6 7 3. 4. 5. 6. 11. 12. 13. a r e a s t a p l e s 10. 9. KEMENTERIAN KEUANGAN RI 1. 2. 7. 17. 16. 15. 14. 8. DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK SSP DANATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN Pbk UNTUK PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DANATAU PASAL 26 411121 03 2014 1 2 3 4 100 402 100 100 411121 411121 411121 08-04-2014 08-04-2014 08-04-2014 08-04-2014 144.787 1.196 1 126.196 275.000 0 : 1 : 2 : JUMLAH PENJUMLAHAN BAGIAN ANGKA 1 S.D ANGKA 13 KETERANGAN : KOLOM 7 DIISI DENGAN ANGKA : UNTUK SSP UNTUK BUKTI Pbk 547.179 UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 18. 19. 20. 17. 66 T1, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret 2014 T1  Atas pembayaran honorarium tim T3  Rifki Z Rp1.200.000  Doddy Rp1.000.000  Heri Rp900.000  Nasrun Rp900.000  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP LEMBAR Untuk Arsip Wajib Pajak : : Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Jumlah Pembayaran : Terbilang : ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diisi Tahun terutangnya Pajak Nomor Ketetapan Diisi dengan rupiah penuh seribu seratus sembilan puluh enam rupiah Rp1.196 Beri tanda silang x pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan : 2 1 4 Jan Feb Mar Apr Ags Mei Jun Jul X 8 2 ALAMAT OP NOP ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. 1 Okt Sep Nov Des Tahun Pajak ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………………………………. 2 1 1 Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP 4 5 6 1 : NAMA WP : : Kode Akun Pajak 3 SURAT SETORAN PAJAK SSP Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak Masa Pajak ALAMAT WP 2 Bendahara Kantor Imigrasi Medan Jalan Gatot Subroto No 268 Medan 4 1 1 1 Terbilang : …………………………………………… , Tanggal 8 April 2014 Cap dan tanda tangan Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Rahmat Widodo F.2.0.32.01 ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. seribu seratus sembilan puluh enam rupiah Cap dan tanda tangan Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa Tanggal Wajib PajakPenyetor Medan Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran 67 T1, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret 2014 T1  Atas pembayaran honorarium tim T3  Rifki Z Rp1.200.000  Doddy Rp1.000.000  Heri Rp900.000  Nasrun Rp900.000  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP LEMBAR Untuk Arsip Wajib Pajak : : Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Diisi Tahun terutangnya Pajak Nomor Ketetapan Diisi dengan rupiah penuh Rp126.196 Beri tanda silang x pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan : Jan Feb Mar Apr Ags Mei Jun Jul X 1 Okt Sep Nov Des Tahun Pajak ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………………………………. 2 1 4 Kode Akun Pajak 3 8 2 ALAMAT OP NOP ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. 2 1 1 Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP 4 5 6 1 : NAMA WP : : SURAT SETORAN PAJAK SSP Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak Masa Pajak ALAMAT WP 2 Bendahara Kantor Imigrasi Medan Jalan Gatot Subroto No 268 Medan 4 1 1 1 Jumlah Pembayaran : Terbilang : …………………………………………… , Tanggal 8 April 2014 Cap dan tanda tangan Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Rahmat Widodo F.2.0.32.01 ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diisi dengan rupiah penuh seratus dua puluh enam ribu seratus sembilan puluh enam rupiah Rp126.196 Cap dan tanda tangan Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa Tanggal Wajib PajakPenyetor Medan Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran 68 hara Pengisian formulir T1, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret 2014 T1  Atas pembayaran honorarium tim T3  Rifki Z Rp1.200.000  Doddy Rp1.000.000  Heri Rp900.000  Nasrun Rp900.000  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP LEMBAR Untuk Arsip Wajib Pajak : : Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Jumlah Pembayaran : Terbilang : SURAT SETORAN PAJAK SSP Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak Masa Pajak ALAMAT WP 2 Bendahara Kantor Imigrasi Medan Jalan Gatot Subroto No 268 Medan 4 1 1 1 2 1 4 2 Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP 4 5 6 1 : NAMA WP : : Kode Akun Pajak 3 8 2 ALAMAT OP NOP ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. 1 Okt Sep Nov Des Tahun Pajak ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. Kode Jenis Setoran diterima Pejabat Negara, PNS, Anggota TNIPOLri Para Pensiunannya ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… Uraian Pembayaran : Atas honorarium imbalan lain yang 2 1 4 Jan Feb Mar Apr Ags Mei Jun Jul X ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diisi Tahun terutangnya Pajak Nomor Ketetapan Diisi dengan rupiah penuh dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah Rp275.000 Beri tanda silang x pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan : Terbilang : …………………………………………… , Tanggal 8 April 2014 Cap dan tanda tangan Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Rahmat Widodo F.2.0.32.01 Tanggal Wajib PajakPenyetor Medan Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Cap dan tanda tangan Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah Pajak Maret 2014 69 LEMBAR Untuk Arsip Wajib Pajak : : Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Jumlah Pembayaran : Terbilang : SURAT SETORAN PAJAK SSP Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak Masa Pajak ALAMAT WP 2 Bendahara Kantor Imigrasi Medan Jalan Gatot Subroto No 268 Medan 4 1 1 1 2 1 1 Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP 4 5 6 1 : NAMA WP : : Kode Akun Pajak 3 8 2 ALAMAT OP NOP ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. 1 Okt Sep Nov Des Tahun Pajak ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………………………………. 2 1 4 Jan Feb Mar Apr Ags Mei Jun Jul X ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diisi Tahun terutangnya Pajak Nomor Ketetapan Diisi dengan rupiah penuh seratus empat puluh empat ribu tujuh ratus delapan puluh tujuh rupiah Rp144.787 Beri tanda silang x pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan : Terbilang : …………………………………………… , Tanggal 8 April 2014 Cap dan tanda tangan Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Rahmat Widodo F.2.0.32.01 Tanggal Wajib PajakPenyetor Medan Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Cap dan tanda tangan Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. seratus empat puluh empat ribu tujuh ratus delapan puluh tujuh rupiah Pengisian formulir T1, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret 2014 T1  Atas pembayaran honorarium tim T3  Rifki Z Rp1.200.000  Doddy Rp1.000.000  Heri Rp900.000  Nasrun Rp900.000  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP 70 a Ma Pengisian formulir T1, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret 2014 T1  Atas pembayaran honorarium tim T3  Rifki Z Rp1.200.000  Doddy Rp1.000.000  Heri Rp900.000  Nasrun Rp900.000  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP

H. 1

- 2 1 4 N PW P PEM O T O N G : H. 2 - . KE M E NT E RI A N KE UA NG A N RI DI RE KT O RA T J E NDE RA L P A J A K N OM OR T A N G G A L d d - m m - yyyy 03 DA F T A R BUKT I P E M O T O NG A N P A J A K P E NG HA S IL A N P A S A L 2 1 T IDA K F INA L D AN AT AU P AS AL 2 6 For m ul ir i ni di guna k a n unt uk m e la por k a n pe m ot onga n P P h de nga n buk ti pe m ot onga n m e ngguna k a n f or m ul ir 1 7 2 1 -V I J UM L A H P E NG HA S IL A N BRUT O Rp 7 M AS A P AJ AK

00. 030.

485. 6

9 BUKT I P E M O T O NG A N 4 5 6 KO DE O BJ E K P AJ AK 122 N AM A 3 5 T IM P M P III2 1 4 : [ m m - yyyy] J as on P as ar ibu NO 1 1. 2. 3. 4. N PW P 2 06. 575. 248. 8- 122. 000 5. 000. 000 125. 000 PPh D IPO T O N G R p 8 5. 6. 25 03 2014 a r e a s t a p l e s F O R M U L IR 1721- II Lem b ar k e- 1: u n tu k K P P Lem b ar k e- 2: u n tu k P em ot on g KO DE NE G A RA D O M IS IL I J U M L AH PEN J U M L AH AN AN G KA 1 S. D . AN G KA 2 18. 19. 20. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 7. 8. 9. 10. 5. 000. 000 125. 000 Pasal 26 71 H.01 - 2 1 4 NPWP PEMOTONG : H.02 - . 0 0 0 02.777.440.5-122.000 Rifki Zain 07.777.454.5-122.000 Dody 07.777.441.5-122.000 Heri - Nasrun a r e a s t a p l e s NPWP 2 NAMA 3 BUKTI PEMOTONGAN NOMOR 4 25032014 25032014 7 8 : PPh DIPOTONG Rp KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 FINAL Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII 180.000 50.000 45.000 - 5 KODE OBJEK PAJAK 1.200.000 1.000.000 900.000 900.000 6 NO 1 [mm - yyyy] TANGGAL dd - mm - yyyy DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 25032014 25032014 1. 2. 3. 4. 5. 6. 01TIM PMPIII2014 02TIM PMPIII2014 03TIM PMPIII2014 04TIM PMPIII2014 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO Rp FORMULIR 1721-III Lembar ke-1:untuk KPP Lembar ke-2:untuk Pemotong MASA PAJAK 122 03 00.030.485.6 19. 275.000 JUMLAH PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20 20. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 7. 8. 9. 10. 17. 18. N RI 122 03 P en gis ia n f o rmu lir T 1, T 3, d an T 4  Atas P e m b ay ar an g aj i b u lan Ma re t 20 14 T 1  Atas p e m b ay ar an h o n o rar iu m t im T 3  R ifk i Z R p1 .2 .0  D o d d y R p 1.000. 000  He ri R p 900. 000  N a sr u n R p 900. 000  Atas p e m b ay ar an h o n o rar iu m ke p ad a J as o n P as aa rib u T 4  Pe m o to ng a n PPh Pa sa l 2 1  Me m b u at b u kt i p e m o to ng a n PPh Pa sa l 2 1 fin al d an n o n f in al  Me n ye to rkan P P h P a sal 21 ya n g d ip o ton g d e n ga n S S P  Me lap o rkan d al a m SP T Ma sa P P h P a sal 21 26  Me le n gka p i S P T Ma sa P P h P as al 21 2 6 d e n gan lamp iran : - B u k ti P e m ot on ga n - D af tar B u kt i P e m ot on ga n - SSP 72 ha Pengi Pengisian formulir T2 Rifki Zain ditugaskan di Kanwil Kemenag Sumut dan mendapatkan tunjangan Rp3.000.000 sedangkan di Kantor Imigrasi Medan tidak lagi mendapatkan tunjangan jabatan  Pemotongan PPh Pasal 21