JUMLAH A PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20

83 LEMBAR Untuk Arsip Wajib Pajak : : Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Jumlah Pembayaran : Terbilang : ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diisi Tahun terutangnya Pajak Nomor Ketetapan Diisi dengan rupiah penuh seribu seratus sembilan puluh enam rupiah Rp1.196 Beri tanda silang x pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan : Mei Jun Jul 2 1 1 1 Okt Sep Nov Des X Tahun Pajak ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………………………………. 2 1 4 Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP 4 5 6 1 : SURAT SETORAN PAJAK 8 2 NAMA WP : : Kode Akun Pajak 3 Bendahara Kantor Imigrasi Medan Jalan Gatot Subroto No 268 Medan 4 1 1 1 ALAMAT OP NOP ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. Jan Feb Mar Apr Ags SSP Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak Masa Pajak ALAMAT WP 2 Terbilang : …………………………………………… , Tanggal 9 Januari 2015 Cap dan tanda tangan Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Rahmat Widodo F.2.0.32.01 ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. seribu seratus sembilan puluh enam rupiah Cap dan tanda tangan Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa Tanggal Wajib PajakPenyetor Medan Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Pengisian formulir T1, T2, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret s.d. Desember 2014 T1, T2  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP 84 ha Pengisian formulir T1, T2, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret s.d. Desember 2014 T1, T2  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP LEMBAR Untuk Arsip Wajib Pajak : : Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Jumlah Pembayaran : Terbilang : SSP Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak Masa Pajak ALAMAT WP 2 NAMA WP : : Kode Akun Pajak 3 Bendahara Kantor Imigrasi Medan Jalan Gatot Subroto No 268 Medan 4 1 1 1 Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP 4 5 6 1 : SURAT SETORAN PAJAK 8 2 ALAMAT OP NOP ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. 1 Okt Sep Nov Des X Tahun Pajak ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. ………….……………………...……………………………………….……………………………………………………………………………………………. Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… ……………………………………………...…………………..…………………………………………………… Uraian Pembayaran : ……………………………………………...………………………………. 2 1 4 Jan Feb Mar Apr Ags Mei Jun Jul 2 1 1 ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. Diisi Tahun terutangnya Pajak Nomor Ketetapan Diisi dengan rupiah penuh seratus duapuluh ribu tiga ratus tiga puluh rupiah Rp120.330 Beri tanda silang x pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan : Terbilang : …………………………………………… , Tanggal 9 Januari 2015 Cap dan tanda tangan Nama Jelas : ……………………………………. Nama Jelas : Rahmat Widodo F.2.0.32.01 Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa Tanggal Wajib PajakPenyetor Medan Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Cap dan tanda tangan ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………….…….……………...……………………………………………………………………………………………………………………………….. seratus duapuluh ribu tiga ratus tiga puluh rupiah 85 - NPWP : : - . : : STATUS JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP A.10 : : : a r e a s t a p l e s BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA FORMULIR 1721 - A2 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN KEMENTERIAN KEUANGAN RI 1 . 2 - 12 13 0000010 PENGHASILAN [mm - mm] DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 . - H.02 04 12 NAMA INSTANSI BENDAHARA KANWIL KEMENAG SUMUT BADAN LAIN H.03 BENDAHARA : H.05 NAMA SURYA WIJOYO 00.035.596.7 197005091995011001 7. NIK : A.09 122 000 BENDAHARA H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP

A.01 07.777.440.5-122.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN K 3 TK HB A.11 A.12 2. NIP NRP : 3. NAMA A.03 RIFKI ZAIN 8. 4. PANGKAT GOLONGAN : A.04 PEMBINA A.05 IV.A A.02 5. ALAMAT A.06 PONDOK JAYA NO. 12 MEDAN

9. NAMA JABATAN

A.13 MEDAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH Rp KODE OBJEK PAJAK X 21-100-01 21-100-02 PENGHASILAN BRUTO : 1. GAJI POKOKPENSIUN 34.440.000 2. TUNJANGAN ISTERI 3.444.000 3. TUNJANGAN ANAK 1.377.600 4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA 1 S.D. 3 39.261.600 5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN : : D.04 - - 5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 6. TUNJANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL 1.620.000 7. TUNJANGAN BERAS 2.376.000 8. TUNJANGAN KHUSUS 9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 27.000.000 11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO 4 S.D. 10 70.257.600 PENGURANGAN : 12. BIAYA JABATAN BIAYA PENSIUN 3.512.880 13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1.864.926 14. JUMLAH PENGURANGAN 12 S.D 14 5.377.806 PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : 15. JUMLAH PENGHASILAN NETO 11 - 14 64.879.794 16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SETAHUNDISETAHUNKAN 18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP 32.400.000 23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 164.539 19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNDISETAHUNKAN 17 - 18 32.479.794 20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNDISETAHUNKAN 1.623.950 21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 1.459.411 22. PPh PASAL 21 TERUTANG 164.539 23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 22.039 C.04 C.03 00.030.485.6 - 122 .

C. PEGAWAI TERSEBUT :

BARU 000 PINDAHAN C.01 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP 23B

ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 142.500

4. TANGGAL TANDA TANGAN 2. NAMA

D.02 [dd - mm - yyyy] RAHMAT WIDODO 09 01 2015 D.01 DIPINDAHKAN C.02

3. NIPNRP :

D.03 197308061998011001 [dd - mm - yyyy] Pengisian formulir T1, T2, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret s.d. Desember 2014 T1, T2  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP 2014 Oleh Kanwil Kemenag Sumut Untuk Rifki Zain Untuk dilaporkan oleh Rifki Zain pada SPT Tahunan PPh Orang Pribadi 86 - NPWP : : - . : : STATUS JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP A.10 : : : a r e a s t a p l e s BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA FORMULIR 1721 - A2 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN KEMENTERIAN KEUANGAN RI 1 . 2 - 12 13 0000002 PENGHASILAN [mm - mm] DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 . - H.02 01 12 NAMA INSTANSI BENDAHARA KANTOR IMIGRASI MEDAN BADAN LAIN H.03 BENDAHARA : H.05 NAMA RAHMAT WIDODO 00.030.485.6 197308061998011001 7. NIK : A.09 122 000 BENDAHARA H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP

A.01 07.777.444.5-122.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN K 2 TK HB A.11 A.12 2. NIP NRP : 3. NAMA A.03 RAHMAT WIDODO 8. 4. PANGKAT GOLONGAN : A.04 PENATA MUDA A.05 III.A A.02 5. ALAMAT A.06 JL. PEMUDA NO.45

9. NAMA JABATAN

A.13 BENDAHARA MEDAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH Rp KODE OBJEK PAJAK X 21-100-01 21-100-02 PENGHASILAN BRUTO : 1. GAJI POKOKPENSIUN 26.880.000 2. TUNJANGAN ISTERI 2.688.000 3. TUNJANGAN ANAK 1.075.200 4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA 1 S.D. 3 30.643.200 : 4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA 1 S.D. 3 30.643.200 5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 6. TUNJANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL 5.280.000 7. TUNJANGAN BERAS 2.376.000 8. TUNJANGAN KHUSUS 9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO 4 S.D. 10 38.299.200 PENGURANGAN : 12. BIAYA JABATAN BIAYA PENSIUN 1.914.960 13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1.455.552 14. JUMLAH PENGURANGAN 12 S.D 14 3.370.512 PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : 15. JUMLAH PENGHASILAN NETO 11 - 14 34.928.688 16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SETAHUNDISETAHUNKAN 18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP 30.375.000 23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 18.971 19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNDISETAHUNKAN 17 - 18 4.553.688 20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNDISETAHUNKAN 227.650 21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 208.679 22. PPh PASAL 21 TERUTANG 18.971 23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN C.04 C.03 00.030.485.6 - 122 .

C. PEGAWAI TERSEBUT :

BARU 000 PINDAHAN C.01 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

4. TANGGAL TANDA TANGAN

D.01 DIPINDAHKAN C.02 : D.04 - -

3. NIPNRP :

D.03 197308061998011001

2. NAMA

D.02 [dd - mm - yyyy] RAHMAT WIDODO 09 01 2015 Pengisian formulir T1, T2, T3, dan T4  Atas Pembayaran gaji bulan Maret s.d. Desember 2014 T1, T2  Atas pembayaran honorarium kepada Jason Pasaaribu T4  Pemotongan PPh Pasal 21  Membuat bukti pemotongan PPh Pasal 21 final dan non final  Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan SSP  Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126  Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan lampiran: - Bukti Pemotongan - Daftar Bukti Pemotongan - SSP 2014 Oleh Kantor Imigrasi Medan 87 - NPWP : : - . : : STATUS JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP A.10 : : : a r e a s t a p l e s BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA FORMULIR 1721 - A2 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN KEMENTERIAN KEUANGAN RI 1 . 2 - 12 13 0000003 PENGHASILAN [mm - mm] DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 . - H.02 01 12 NAMA INSTANSI BENDAHARA KANTOR IMIGRASI MEDAN BADAN LAIN H.03 BENDAHARA : H.05 NAMA RAHMAT WIDODO 00.030.485.6 197301161993121001 7. NIK : A.09 122 000 BENDAHARA H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG