87
-
NPWP :
:
- .
: :
STATUS JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.10 :
: :
a r e a s t a p l e s BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
1
.
2
- 12
13 0000003
PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01
. -
H.02
01 12
NAMA INSTANSI
BENDAHARA KANTOR IMIGRASI MEDAN
BADAN LAIN
H.03
BENDAHARA :
H.05
NAMA
RAHMAT WIDODO 00.030.485.6
197301161993121001
7. NIK :
A.09
122 000
BENDAHARA
H.04
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP
A.01
07.777.454.5-122.000
6. JENIS KELAMIN :
A.07
X LAKI-LAKI
A.09
PEREMPUAN K
TK HB
A.11 A.12
2. NIP
NRP :
3. NAMA
A.03
DODY
8. 4.
PANGKAT GOLONGAN :
A.04
PENATA
A.05
III.C
A.02
5. ALAMAT
A.06
SARMILI PERMAI BLOK G3
9. NAMA JABATAN
A.13
MEDAN
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH Rp
KODE OBJEK PAJAK X
21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOKPENSIUN
30.848.400 2.
TUNJANGAN ISTERI -
3. TUNJANGAN ANAK
- 4.
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA 1 S.D. 3 30.848.400
:
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA 1 S.D. 3
30.848.400 5.
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 6.
TUNJANGAN STRUKTURALFUNGSIONAL -
7. TUNJANGAN BERAS
594.000 8. TUNJANGAN KHUSUS
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO 4 S.D. 10
31.442.400 PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN BIAYA PENSIUN 1.572.120
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1.465.299
14. JUMLAH PENGURANGAN 12 S.D 14 3.037.419
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO 11 - 14 28.404.981
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SETAHUNDISETAHUNKAN
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP 24.300.000
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 17.100
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNDISETAHUNKAN 17 - 18 4.104.981
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUNDISETAHUNKAN 205.200
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 188.100
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 17.100
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
C.04 C.03
00.030.485.6 -
122 .
C. PEGAWAI TERSEBUT :
BARU
000
PINDAHAN
C.01
PENSIUN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
1. NPWP
23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
4. TANGGAL TANDA TANGAN
D.01
DIPINDAHKAN
C.02
:
D.04
- -
3. NIPNRP :
D.03
197308061998011001
2. NAMA
D.02
[dd - mm - yyyy]
RAHMAT WIDODO 09
01 2015
hara
Pengisian formulir
T1, T2, T3, dan T4
Atas Pembayaran gaji bulan Maret s.d.
Desember 2014 T1, T2
Atas pembayaran honorarium kepada
Jason Pasaaribu T4
Pemotongan PPh Pasal 21
Membuat bukti pemotongan PPh Pasal
21 final dan non final
Menyetorkan PPh Pasal 21 yang dipotong dengan
SSP
Melaporkan dalam SPT Masa PPh Pasal 2126
Melengkapi SPT Masa PPh Pasal 2126 dengan
lampiran: -
Bukti Pemotongan -
Daftar Bukti Pemotongan
- SSP
88
-
NPWP :
:
- .
: :
STATUS JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.10 :
: :
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA 1 S.D. 3
36.306.600 PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOKPENSIUN
33.006.000 2.
TUNJANGAN ISTERI 3.300.600
3. TUNJANGAN ANAK
-
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH Rp
KODE OBJEK PAJAK X
21-100-01 21-100-02
5. ALAMAT
A.06
PONDOK SAFARI NO. 13
9. NAMA JABATAN
A.13
KASI PENGAWASAN MEDAN
K TK
HB
A.11 A.12
2. NIP
NRP :
3. NAMA
A.03
HERI
8. 4.
PANGKAT GOLONGAN :
A.04
PENATA TK. I
A.05
III.D
A.02
197001161990121001
7. NIK :
A.09
122 000
BENDAHARA
H.04
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
