Evaluasi Penggunaan Indeks Resiko Keganasan pada Penapisan Neoplasma Ovarium sebelum Operasi di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

(1)

EVALUASI PENGGUNAAN INDEKS RESIKO KEGANASAN

PADA PENAPISAN NEOPLASMA OVARIUM

SEBELUM OPERASI

DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN

TESIS

OLEH :

EDWARD SUGITO MANURUNG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H.ADAM MALIK

(2)

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM 5

PEMBIMBING:

Prof. dr. M. Fauzie Sahil, Sp.OG(K)

dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), Sp.OG (K)

PENYANGGAH :

Dr. dr. Sarma N Lumbanraja, Sp.OG (K)

dr. M. Oky Prabudi, Sp.OG

dr. David Luther Lubis, M.Ked(OG), Sp.OG.

Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi

salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam

Magister

(3)

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat kasih dan karunia-Nya penulisan tesis magister ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh magister keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“ Evaluasi Penggunaan Indeks Resiko Keganasan Pada Penapisan Neoplasma Ovarium Sebelum Operasi di Rumah Sakit H. Adam Malik

Medan”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H (CTM&H), SpA.(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Siregar, SpPD, KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran

(4)

Klinis dan Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. Fidel Ganis Siregar, SpOG., Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. Henri Salim Siregar, SpOG.K, Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rhiza Tala, SpOG.K, Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinis Obstetri dan Ginekologi.

3. Prof. dr. M Fauzie Sahil, SpOG.K selaku pembimbing tesis saya, yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada saya dalam melakukan penelitian ini sekaligus sebagai pembimbing utama saya bersama dengan dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG.K yang telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai bersama Dr. dr. Sarma N Lumbanraja, SpOG.K; dr. David Luther, M.Ked(OG), SpOG ; dan dr. M Oky Prabudi, SpOG selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

(5)

4. Terima Kasih kepada dr. Risman F Kaban , SpOG selaku pembimbing Referat Mini Magister saya yang berjudul “Wound Dehiscence post sectio caesarea”

5. dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG) SpOG. selaku Bapak Angkat yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.

6. Dr. Surya Dharma, MPH yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaikan uji statistik tesis ini.

7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha Pengasih membalas budi baik guru-guru saya tersebut.

8. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan Magister Kedokteran di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

9. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan Magister Kedokteran di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

(6)

10. Kepada dr. Ika Sulaika, dr. H. Edi Rizaldi, dr. Hotbin purba, dr. Kiko Marpaung, dr. Erwin Edi Sahputra Harahap, dr. Abdur Rohim Lubis, dr. Ricca Puspita rahim, M.Ked(OG), dr. M. Rizal sangadji, dr. Julita adriani Lubis, dr. Novrial, dr. M. Wahyu Wibowo, dr. Ivo Fitrian C, M.Ked(OG), dr. Ray christy Barus, dr. Nureliani Amni, dr. Fifianti Putri Adela, dr. Hiro Hidaya Danial Nasution dr. Anindita Novina, M.Ked(OG), saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan kita selama pendidikan Magister Kedokteran.

11. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua Orang Tua saya yang tersayang dan terkasih, Ayahanda Alm. Bonar.T Manurung dan Ibunda K.Rosmery Sitorus, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan Magister Kedokteran ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga saya sampaikan kepada Bapak Mertua Kol(purn). dr. Jarudi Sinaga, SpP dan Ibu Mertua Selly Deliana Purba yang telah banyak membantu, mendoakan dan

(7)

memberikan dorongan dan perhatian kepada saya selama mengikuti pendidikan Magister Kedokteran ini.

Buat Istriku yang tercinta dan tersayang, dr. Irena Lolu P Sinaga, SpP dan anakku terkasih Sarah Cindy Abigael Manurung tiada kata lain yang bisa saya sampaikan selain rasa terima kasih atas kesabaran, dorongan, semangat, pengorbanan dan doa sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan Magister Kedokteran ini.

Kepada kakak-kakakku, abang-abangku dan adikku tercinta dan keluarga terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa yang telah

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih.

Semoga Tuhan senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua.

Medan, Juli 2013

(8)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………... i

DAFTAR ISI………... vi

DAFTAR TABEL………... viii

DAFTAR GAMBAR………... ix

DAFTAR LAMPIRAN………... ix

ABSTRAK………... x

BAB I. PENDAHULUAN ………... 1

I.1. Latar Belakang…...………... 1

I.2. Rumusan Masalah……...…... ……….…………... 3

I.3. Tujuan Penelitian……...…. ………... 3

1.3.1. Tujuan Umum... 3

1.3.2. Tujuan Khusus... 3

I.4. Manfaat Penelitian…...…... ………...…………... 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA………... 5

2.1. Kanker Ovarium……….………...………... 5

2.2. Klasifikasi Kanker Ovarium...………... 5

2.2.1. Histopatologi... ……... 5

2.3. Etiologi dan Patogenesis...………... 6

2.4. Diagnosis Kanker Ovarium... ……... 7

2.5.Skrining Pada Kanker Ovarium...………... 7

2.5.1. Ultrasound…...………... 8

2.5.2. Cancer Antigen 125 (Ca 125)... ……... 8

2.5.3. Human Epidydimis Protein-4 (HE-4)...……... 9

2.5.4. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm...……... 10

2.6. Indeks Risiko Keganasan Pada Kanker Ovarium... 10

(9)

BAB III. METODE PENELITIAN………... 15

3.1. Rancangan Penelitian……….…...………... 15

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian………... 15

3.3. Objek Penelitian……….………...………... 15

3.4. Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi...…………... 15

3.5. Batasan Operasional...……... 16

3.6. Alur Penelitian... 19

BAB IV.HASIL DAN PEMBAHASAN…... 20

BAB V.KESIMPULAN DAN SARAN…... 33

(10)

DAFTAR TABEL

Tabel 2.2. Area under curve (AUC), sensitivitas dan spesifitas ROMA dan RMI (cut off 200) sebagai alat diagnostik tumor ovarium epitel

Tabel 2.3 Perbedaan IRK 1,2 dan 3... 11 Tabel 4.1 Karakteristik Pasien berdasarkan Histopatologi... 20 Tabel 4.2. Paparan Diagnosis Histologi pada pasien dengan neoplasma

ovarium...

Tabel 4.3. Paparna Diagnosis Dugaan Jinak (IRK<250), namun Histologi Ganas ...

Tabel 4.4. Paparan Diagnosis Ganas (>250) namun hasil Histologi Jinak... 25 Tabel 4.5. Tabel Silang Kelompok Neoplasma epitel ovarium Jinak dan

Ganas berdasarkan Kadar Ca 125...

Tabel 4.6. Tabel Silang Kelompok Neoplasma Epitel Ovarium Jinak dan Ganas Berdasarkan Status Menopause...

Tabel 4.7. Tabel Silang Kelompok Neoplasma Epitel Ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Gambaran USG...

Tabel 4.8 Tabe Silang Skor IRK 3 (standard penapisan onkologi di RS H Adam Malik Medan) dengan Standard Baku Histopatologi...

(11)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Klasifikasi kanker ovarium berdasarkan histopatologi... 6 Gambar 4.9 Hasil ROC IRK 3 dengan standard Baku Histopatologi... 13 Gambar 4.10 Hasil ROC IRK 4 dengan Standard baku Histopatologi... 15

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 LEMBAR PENGESAHAN ETIKA PENELITIAN…...…...38

Lampiran 2 ANALISIS STATISTIK... 39

(12)

EVALUASI PENGGUNAAN INDEKS RESIKO KEGANASAN PADA PENAPISAN NEOPLASMA OVARIUM

SEBELUM OPERASI DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN

Edward Manurung, M. Fauzie Sahil, Deri Edianto, Sarma Lumbanraja, Oky Prabudi, David Luther

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera - RSUP H. Adam Malik Medan

Abstrak

LATAR BELAKANG: Di RS H Adam Malik Medan, telah digunakan IRK sebagai metode untuk penapisan sebelum operasi ginekologi untuk menentukan kemungkinan neoplasma ovarium tersebut jinak atau ganas, yakni sejak dilakukan penelitian tentang IRK oleh Joshimin (2010). Namun evaluasi yang dilakukan pada beberapa kasus operasi ditemukan ketidak sesuaian antara praduga IRK terhadap keganasan dengan hasil histopatologi.

METODE PENELITIAN: Data rekam medik semua pasien yang telah dioperasi sejak diberlakukannya skrining keganasan neoplasma ovarium dengan menggunakan IRK dikumpulkan dievaluasi dengan uji komparasi, ditentukan karakteristik, perbedaan berdasarkan kadar ca 125, USG dan IRK3 dengan titik potong yang lama, selanjutnya sensitifitas dan spesifitas IRK 3 dan 4 yang baru ditentukan berdasarkan ttik potong yang baru.

HASIL: Dari total 384 kasus yang dievaluasi, diperoleh kasus tumor ovarium jinak berdasarkan histopatologi sebanyak 237 kasus dan tumor ovarium ganas 147 kasus. Berdasarkan karakteristik pasien tumor ovarium, sebagian besar pada kelompok umur 40 – 64 tahun (52,6%), belum pernah melahirkan (42,2%), usia menarche umumnya pada kelompok umur 12 - 16 tahun (92,9%), secara histopatologi terbanyak dengan jenis neoplasma jinak adalah adenoma ovarii musinosum sebanyak 64 kasus (27,12%) dan neoplasma ganas yang terbanyak adalah adenocarsinoma serosum sebanyak 45 kasus (30,61%). Berdasarkan gambaran grafik ROC, IRK3 mempunyai area under the curve

0,802 yang relatif sama dengan area under the curve IRK4 sebesar 0,808. Berdasarkan hasil uji diagnostik, IRK3 mempunyai sensitivitas 75,5% dan spesifisitas 73,9% pada nilai cut off point 238,07 yang juga relatif sama dengan IRK4 yaitu mempunyai sensitifitas 73,5% dan spesifitas 72,2% pada nilai cut off point 532,8

KESIMPULAN: IRK 3 masih dapat dipakai sebagai alat skrining neoplasma ovarium dengan cut off point 238,07, sensitifitas 73,5 dan spesifitas 72,2. IRK 3 dan 4 memiliki spesifitas dan sensitifitas relatif sama dalam membedakan neoplasma ovarium jinak dan ganas.

(13)

EVALUATION OF THE USE OF INDEX RISK SCREENING MALIGNANCY IN NEOPLASMS OF THE OVARY

BEFORE OPERATION IN THE FIELD DR H ADAM MALIK Edward Manurung, M. Fauzie Sahil, Deri Edianto, Sarma Lumbanraja,

Oky Prabudi, David Luther

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine Universitas Sumatera - Dr H. Adam Malik Medan

Abstract

BACKGROUND: In the H Adam Malik Hospital in Medan, IRK has been used as a method for screening before gynecological surgery to determine the possibility of ovarian neoplasms are benign or malignant, since done research on the IRK by Joshimin (2010). But the evaluation was conducted in some cases surgery found discrepancies between IRK presumption against malignancy with histopathology results.

METHODS: Data from medical records of all patients who had surgery since the introduction of screening malignant ovarian neoplasms using IRK collected was evaluated by comparison test, determined characteristics, differences based on levels of ca 125, ultrasound and IRK3 with the old crossover point, then the sensitivity and specificity of IRK 3 and 4 newly determined based ttik new pieces.

RESULTS: Of the total 384 cases were evaluated, acquired cases of benign ovarian tumors based on histopathology of 237 cases and 147 cases of malignant ovarian tumors. Based on the characteristics of the ovarian tumor patients, mostly in the age group 40-64 years (52.6%), had never given birth (42.2%), age of menarche is generally in the age group 12-16 years (92,9%), the highest histopathologic with the type of ovarian neoplasms benign adenoma musinosum are as many as 64 patients (27.12%) and malignant neoplasms that most are adenocarsinoma serosum much as 45 cases (30,61%). Based on the above chart, ROC, IRK3 having an area under the curve 0.802 which is relatively similar to the area under the curve of 0.808 IRK4. Based on the results of diagnostic tests, IRK3 had a sensitivity of 75.5% and a specificity of 73.9% at a cut off point 238.07 are also relatively similar to IRK4 which has a sensitivity of 73.5% and a specificity of 72.2% at a cut off point of 532,8.

CONCLUSION: IRK 3 can still be used as a screening tool in ovarian neoplasms 238,07 cut off point, the sensitivity and specificity of 73,5% and 72.2. IRK 3 and 4 have the same relative specificity and sensitivity in differentiating benign and malignant ovarian neoplasms.

(14)

EVALUASI PENGGUNAAN INDEKS RESIKO KEGANASAN PADA PENAPISAN NEOPLASMA OVARIUM

SEBELUM OPERASI DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN

Edward Manurung, M. Fauzie Sahil, Deri Edianto, Sarma Lumbanraja, Oky Prabudi, David Luther

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera - RSUP H. Adam Malik Medan

Abstrak

(15)

EVALUATION OF THE USE OF INDEX RISK SCREENING MALIGNANCY IN NEOPLASMS OF THE OVARY

BEFORE OPERATION IN THE FIELD DR H ADAM MALIK Edward Manurung, M. Fauzie Sahil, Deri Edianto, Sarma Lumbanraja,

Oky Prabudi, David Luther

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine Universitas Sumatera - Dr H. Adam Malik Medan

Abstract

(16)

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kanker ovarium adalah keganasan ginekologi ke dua yang sering ditemui di negara-negara maju, namun kanker ovarium merupakan penyebab kematian kelima karena keganasan pada wanita.1 Diperkirakan sebanyak 22.280 kasus baru akan didiagnosis dan sekitar 15.500 kematian akan terjadi karena kanker ovarium di Amerika Serikat pada tahun 2012.2 Penelitian oleh Tjindarbumi dan Mangunkusumo (2002) menyebutkan bahwa kanker ovarium merupakan keganasan ke tiga yang sering ditemui pada wanita di Indonesia (829 kasus baru dan meliputi 7,77% dari seluruh kanker pada wanita).3

Massa pelvis merupakan tantangan yang unik bagi ahli ginekologi. Diagnosis yang akurat massa pelvis sebelum dilakukan eksplorasi kavum pelvis melalui laparotomi atau laparoskopi masih menjadi tantangan tersendiri bagi ahli ginekologi. Pengetahuan apakah neoplasma ovarium bersifat jinak atau ganas memungkinkan perencanaan untuk penatalaksanaan yang optimal.4,5,6. Pembedahan sitoreduksi yang agresif memerlukan kemampuan dan pengalaman yang spesifik dari ahli bedah. Metode untuk melakukan diskriminasi tumor ovarium preoperatif yang lebih baik akan memungkinkan penatalaksanaan yang tepat dan adekuat.4,5

Akurasi diagnostik variabel demografi, sonografi dan biokimia secara tunggal untuk penggunaan klinis tidaklah efektif. Indeks risiko keganasan (IRK) dikembangkan oleh Jacobs et al. pada tahun 1990 dan direkomendasikan penggunaannya untuk membedakan tumor ovarium jinak dan ganas. IRK merupakan model diagnostik pertama yang mengkombinasikan data demografi, sonografi dan biokimia dalam penatalaksanaan pasien dengan tumor ovarium. IRK merupakan produk dari skor menopause (M), ultrasonografi (U), dan nilai absolut kadar serum CA-125.5,7

Indeks risiko keganasan dikembangkan oleh Jacobs et al. yang disebut IRK 1. Tingulstad et al. kemudian mengembangkan versi lain IRK pada tahun

(17)

1996 yang disebut IRK 2. Pada tahun 1999, Tingulstad et al. kembali melakukan modifikasi IRK yang kemudian disebut IRK 3. Yamamoto et al. pada tahun 2009 mengembangkan IRK terbaru dengan menambahkan parameter ukuran tumor (S), yang dinamakan IRK 4.1,5,6,8

Beberapa penelitian retrospektif dan prospektif tentang validasi keempat versi IRK telah dilakukan pada berbagai penelitian klinis. Nilai titik potong untuk IRK 1-3 adalah 200 dan untuk IRK 4 adalah 450. Nilai titik potong tersebut menunjukkan diskriminasi yang terbaik antara tumor ovarium jinak dan ganas, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi.5 Walaupun pada beberapa penelitian menemukan nilai titik potong yang berbeda. Yamamoto et al. (2009) dalam penelitian tentang keempat versi IRK mendapatkan bahwa akurasi IRK 4 lebih baik dibandingkan IRK 1, IRK 2 dan IRK 3, dengan sensitivitas 86,8%, spesifisitas 91%, nilai praduga positif 63,5%, nilai praduga negatif 97,5%, dan akurasi 90,4%.9

Sampai saat ini belum ditemukan metode skrining baku untuk keganasan ovarium, dimana memberikan hasil skrining yang konsisten diberbagai institusi. Namun diakui indeks risiko keganasan merupakan sistem penilaian sederhana yang dapat diaplikasikan dalam praktik klinis..

Di RS H Adam Malik Medan, telah digunakan IRK sebagai metode untuk penapisan sebelum operasi ginekologi untuk menentukan kemungkinan tumor ginekologi tersebut jinak atau ganas, yakni sejak dilakukan penelitian tentang IRK oleh Joshimin (2010). Pada penelitian beliau digunakan rumus IRK 3 terhadap 50 orang pasien, dimana ditemukan nilai titik potong IRK adalah 250, dengan sensifitas 78,6% dan spesifitas 93,1%. Namun, evaluasi yang dilakukan pada beberapa kasus operasi ditemukan ketidak sesuaian antara praduga IRK terhadap keganasan dengan hasil histopatologi. Untuk itu dilakukan penelitian ini untuk mengevaluasi apakah penggunaan IRK tersebut masih relevan atau tidak. Penelitian ini diharapkan dapat menjawab apakah penggunaan indeks resiko keganasan pada penapisan neoplasma ovarium masih relevan atau tidak.

(18)

1.2. Rumusan Masalah

Evaluasi preoperatif tumor ovarium masih menjadi tantangan bagi ahli ginekologi. Sistem penilaian seperti indeks risiko keganasan direkomendasikan untuk digunakan dalam praktik klinis untuk evaluasi preoperatif pasien-pasien dengan tumor ovarium sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat dan meningkatkan luaran pada wanita dengan kanker ovarium. Dalam penelitian ini dirumuskan pertanyaan penelitian: Dalam penerapan IRK di RS H Adam Malik Medan, bagaimana keakuratan penerapan IRK tersebut dalam mendeteksi tumor ganas dibandingkan dengan hasil histopatologi?

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengevaluasi penerapan Indeks resiko keganasan (IRK) dengan

cut off point 250 dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas sebelum operasi di RS H Adam Malik Medan.

1.3.2. Tujuan Khusus

- Untuk mengetahui sebaran histopatologi neoplasma ovarium, baik ganas maupun jinak di RS H Adam Malik Medan

- Untuk mengetahui perbedaan neoplasma jinak dan ganas berdasarkan kadar ca 125, variabel USG dan status menopause dengan pemeriksaan baku histopatologi. Nilai cut off point ditetapkan sesuai dengan standard yang baku dipakai di RS H Adam Malik Medan.

- Untuk mengetahui akurasi penggunaan IRK 3 (yang digunakan selama ini) di RS H Adam Malik Medan.

- Untuk mengetahui akurasi (cut off point, sensitifitas dan spesifitas ) IRK 3 dan 4 yang terbaik terhadap penapisan kanker ovarium.

(19)

1.4. Manfaat Penelitian

- Hasil penelitian ini diharapkan dapat diperoleh data dalam penerapan metode penapisan untuk membedakan tumor ovarium jinak dan ganas preopeartif yang selama ini telah dilakukan di RS H Adam Malik Medan.

- Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi dasar acuan evaluasi subbagian Ginekologi Onkologi dalam penerapan penggunaan indeks risiko keganasan.

(20)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kanker Ovarium

Tumor ovarium merupakan neoplasma yang berasal dari jaringan ovarium,yang mempunyai bentuk dan sifat yang berbeda dari jaringan asalnya. Kanker ovarium biasanya bersifat asimtomatik hingga pasien-pasien seringkali baru didiagnosis pada stadium lanjut dan telah terjadi metastasis. Sekitar lebih dari dua per tiga kasus kanker ovarium didiagnosa pada stadium lanjut. Kanker ovarium di antara kanker ginekologi lainnya mempunyai rasio fatalitas terhadap kasus yang tinggi. Risiko seorang wanita untuk menderita kanker ovarium sepanjang hidup adalah sekitar 1.4% dan risiko kematian karena kanker ovarium sepanjang hidup hampir mencapai 1%.10,11

Tumor ovarium epithelial meliputi lebih dari 60% neoplasma ovarium dan lebih dari 90% dari tumor ovarium ganas. Neoplasma epitelial berasal dari permukaan sel mesotel dan terdiri dari beberapa tipe. Kistadenokarsinoma serosum ovarium merupakan tumor ovarium ganas yang sering ditemui, meliputi sekitar 75-80% dari seluruh kanker ovarium epitel. Neoplasma ini ditemukan bilateral pada 40-60% kasus, dan 85% berkaitan dengan penyebaran ekstraovarium pada saat didiagnosis. Lebih dari 50% tumor ovarium serosum membesar dengan diameter mencapai 15 cm.11

2.2 Klasifikasi kanker ovarium 2.2.1. Histopatologik

Kanker ovarium dibagi menjadi 4 jenis berdasarkan jaringan asalnya, yaitu epithelium carcinoma, germ cell carcinoma, sex cord-stromal carcinoma, dan metastasis dari tempat lain. Epithelium carcinoma merupakan jenis yang terbanyak sekitar 90% dari kanker ovarium. Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta, dari semua kanker epitel tersebut, jenis serosum (44%) paling sering ditemukan daripada musinosum (19,66%), sebagian kecil lainnya adalah jenis

(21)

endometrioid (10,26%), clear cell (5,13%) dan mixed epthelial tumor (0,85%).10,12 Kanker yang bermetastasis ke ovarium kebanyakan berasal dari uterus, tuba fallopii, ovarium kontralateral atau peritoneum pelvis.12

Kanker ovarium dapat menyebar melalui penyebaran lokal, invasi limfatik, implantasi intraperitoneal, penyabaran hematogen atau penyebaran melalui diafragma. Penyebaran intrapeitoneal adalah yang paling banyak terjadi, sedangkan penyebaran hematogen paling jarang terjadi.12

Gambar 2.1. Klasifikasi kanker ovarium berdasarkan histopatologi.16

2.3 Etiologi dan Patogenesis

Penelitian tentang etiologi kanker ovarium sebagian besar masih merupakan hipotesa yang belum teruji secara epidemiologis dan belum dapat dinyatakan sebagai penyebab pasti terjadinya kanker ovarium tersebut. Hipotesis yang diduga sebagai penyebab terjadinya kanker ovarium adalah:

(22)

1. Teori inflamasi, teori ini menduga karsinogenesis terjadi akibat inflamasi seperti PID.

2. Teori Incessant ovulation, menyatakan trauma berulang selama ovulasi mengakibatkan pajanan epitel permukaan ovarium dapat mengakibatkan terjadinya proses malignansi pada ovarium.14.

3. Teori gonadotropin, diduga kadar gonadotropin yang tinggi berkaitan dengan lonjakan yang terjadi selama proses ovulasi dan hilangnya gonadal negative feedback pada menopause dan kegagalan ovarium prematur dapat memegang peranan penting dalam perkembangan dan progresi kanker ovarium14

4. Genetika, kanker ovarium pada keluarga dikaitkan dengan mutasi BRCA1, BRCA2 atau syndroma mismatch DNA repair gen human nonpoposis colon cancer (HNPCC, Lynch type II). Juga dilaporkan terdapat hubungan antara kanker ovarium dengan Li-Fraumini sindrom yang terjadi karena mutase P53.13,14,15

2.4. Diagnosis Kanker Ovarium

Tumor ovarium secara klinis direpresentasikan sebagai massa di adneksa yang meliputi sejumlah kondisi baik jinak maupun ganas. Prosedur diagnostik preoperatif yang dapat membedakan apakah neoplasma ovarium bersifat jinak atau ganas dapat membantu dalam merencanakan penatalaksanaan yang optimal.13 Diagnosis kanker ovarium memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi.12,13 Dugaan keganasan preoperatif dapat menjadi panduan ahli ginekologi untuk melakukan rujukan ke bagian onkologi ginekologi untuk penatalaksanaan yang tepat dan pembedahan yang optimal.13

2.5. Skirining Pada kanker Ovarium

Beberapa metode diagnostik untuk mendiagnosis tumor ovarium telah dilaporkan, seperti ultrasonografi abdominal dan transvaginal, ultrasonografi tiga dimensi, ultrasonografi color Doppler dan petanda tumor. Bagaimanapun, belum ada satu metode diagnostik yang secara individual menunjukkan tingkat

(23)

signifikansi yang lebih baik dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.13

Metode diagnostik preoperatif yang baik adalah yang memiliki sensitivitas tinggi (kemungkinan hasil tes positif pada individual yang memiliki penyakit tersebut) dan spesifisitas tinggi (kemungkinan hasil tes negatif pada individu yang tidak memiliki penyakit tersebut).14

Hingga saat ini belum ditemukan metode penapisan yang dapat memberikan hasil yang memuaskan. Pada umumnya diagnosa keganasan diperoleh dari penemuan massa pelvis pada pemeriksaan rutin yang selanjutnya diikuti pembedahan. Namun penemuan pada stadium I secara konvensional hanya sekitar 20%. Berikut adalah pendekatan telah dievaluasi untuk mendeteksi pada skrining kanker ovarium:

2.5.1. Ultrasound

Ultrasonografi transvaginal telah terbukti lebih unggul dibandingkan transabdominal dalam mendeteksi massa panggul. Pada studi yang dilakukan pada 66.620 wanita, dilakukan operasi terhadap 565 pasien untuk mendeteksi 45 kanker ovarium. Dinyatakan sensitifitas pada stadium awal 78%, namun spesifitas pada stadium awal hanya 10%. Penambahan penggunaan doppler ultrasound menunjukkan hasil yang tidak konsisten antara sebagian besar penelitian, walaupun penggunaan 3D dopler menunjukkan hasil peningkatan sensifitas dan spesfitas.15,16

2.5.2. Cancer Antigen 125 (Ca 125)

Adalah suatu hibridoma, merupakan determnan antigen yang digambarkan oleh monoklonal antibodi dan mempunyai berat molekul >200 kD, berbentuk glikoprotein.15,16

Ca 125 dihasilkan oleh epitel kanker ovarium, namun secara alami kadar Ca 125 dapat juga ditemukan pada kasus inflamasi atau iritasi pada jaringan kavum abdomen. Pada kondisi endometriosis, kelainan hepar seperti sirosisi hepatis dan hepatitis, penyakit radang panggul dan pangkreas dapat meningkatkan kadar ca 125.15,16

(24)

Ca 125 meningkat pada 50%-60% pasien kanker epitel stadium I dan 90% pada kanker ovarium stadium II. Kadar Ca 125 saja tanpa kurang adekuat untuk dijadikan skrining kanker ovarium pada populasi dengan resiko sedang dan rendah, namun spesifitas akan meningkat jika pemeriksaan diikuti dengan ultrasonografi.15

2.5.3. Human Epidydimis Protein-4 (HE4)

HE4 merupakan protein yang terdiri dari gugus asam dengan inti 4-disulfida (whey acidic four-disulfide core/WFDC) yang bersifat tripsin-inhibitor. HE-4 pertama kali diidentifikasi dari epitel duktus epididimis pria bagian distal yang merupakan protease inhibitor yang terlibat dalam proses pematangan sperma.19,20

HE-4 diekspresikan juga di jaringan normal termasuk epitel traktus reproduksi. Peningkatan kadar HE4 dalam satuan picomole (pM) dapat ditemukan pada tumor jinak ginekologi lainnya, tumor paru dan jaringan normal dengan kadar HE-4 yang bervariasi 0 sampai lebih dari 500 pM (Tabel 2.3). Pada kanker ovarium, HE4 diover-ekspresikan 93% pada epitel tumor ovarium s erous. wanita sehat 94,4% menunjukkan kadar HE4 <150 pM 21,22

Beberapa studi yang telah menggunakan HE4 sebagai tumor marker untuk menapis tumor ovarium epitel jinak dan ganas menunjukkan nilai cut off

point yang berbeda. Studi oleh Moore et al (2009) memperoleh nilai cut off

point HE4 sebesar 70 pM dengan sensitivitas 79,6% dan spesifisitas 66%. Pada tahun 2010, Kettlety et al di Swedia menggunakan cut off point HE4 140 pM dengan sensitivitas 98,1% dan spesifisitas 48,8%. Studi oleh Mulawardhana P di Surabaya (2011) menggunakan cut off point HE4 150pM menunjukkan sensitivitas 76,47 % dan spesifisitas 80%. Studi oleh Ali A dan Sarah D di Medan (2012) memperoleh cut off point HE4 66,5 pM dengan sensitivitas 75% dan spesifisitas 75%.23

(25)

2.5.4. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)

Suatu penemuan baru novelty oleh Moore et al., tahun 2009, berupa alat diagnostik yang telah diuji validitas dan reliabilitasnya yaitu risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) yang efektif digunakan untuk mendeteksi risiko keganasan kanker ovarium saat stadium awal berdasarkan status menopause pre atau post menopause.18,24

Saat ini, upaya untuk membedakan tumor ovarium epitel jinak dan ganas cukup menjadi tantangan bagi para peneliti dan klinisi. Hal ini berhubungan dengan penanganan yang akan diberikan serta prognosis pasien dengan kanker ovarium. Risiko keganasan sebelumnya berupa risk of malignancy index (RMI) (Jacob et al, 1990) dinilai dengan menggunakan kombinasi pemeriksaan ultrasonografi dan kadar antigen kanker CA-125

memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah dibandingkan ROMA (Tabel 2.2) 18

Tabel 2.2. Area under curve (AUC), sensitivitas dan spesifisitas ROMA dan RMI (cut off 200) sebagai alat diagnostik tumor ovarium epitel

Adapun ROMA menggunakan serum antigen kanker CA-125 yang dikombinasikan dengan human epididymis protein-4 (HE-4). Alat diagnostik ini baru-baru ini juga diteliti oleh Van Gorp et al., pada tahun 2010 digunakan sebagai alat skrining pada tumor ovarium epitel, hasilnya ROMA mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi dibandingkan RMI dengan nilai

cut off 200(Tabel 2.2). 18,25 .

2.6. Indeks Risiko Keganasan pada Kanker Ovarium

Jacobs et al, 1990, mengemukakan suatu Indeks Risiko Kegananasan (IRK) berdasarkan kadar CA 125 serum, status menopause dan temuan USG, dan merekomendasikan penggunaannya untuk membedakan massa adneksa

(26)

jinak dan ganas. Karakteristik USG yang digunakan adalah berdasarkn adanya (a) kista multilokuler, (b) massa solid (c) metastasis (d) asites (e) lesi bilateral. Massa yang simpel (U=0); massa semi komplek (U=1); massa komplek (U=3) untuk nilai dari USG. IRK dihitung dengan penambahan skor ‘1’ untuk status premenopause dan skor ‘3’ untuk status menopause (M), dikalikan skor dari USG dan nilai absolut dari kadar CA 125: U x M x CA 125. Berdasarkan hasil penelitian tersebut, beliau memperoleh nilai titik potong skor IRK 200. Hasil tersebut dibandingkan dengan pemeriksaan baku emas pemeriksaan histopatologi mempunyai sensitivitas dan spesifisitas 85,4% dan 96,9%.7

Indeks resiko keganasan tersebut ternyata masih kurang memuaskan, sehingga Tingulstad et al pada tahun 1996 melakukan analisa ulang dan mengemukakan indeks risiko keganasan yang dikenal dengan IRK 2 dan tahun 1999 dimodifikasi kembali menjadi IRK 3. Perbedaan di antara ketiga IRK tersebut terletak pada perbedaan skor hasil pemeriksaan ultrasonografi dengan karakteristik yang sama dan skor status menopause. Berdasarkan hasil penelitian Tingulstad, diperoleh titik potong terbaik pada skor IRK 2 dan IRK 3 tersebut pada skor 200. Pada IRK 2 ditemukan sensifitas dan spesifitas 79,9% dan 79,6%, sedangkan IRK 3 ditemukan sensitifitas dan spesifitas 71% dan 92%. 15

Tabel 2.3. Perbedaan IRK 1,2 dan 315 M

Status Menopause

Skor Ultrasonografi IRK 1 M = 1, jika belum menopause

M = 3, jika sudah menopause

U = 0, jika karakteristik (-) U = 1, jika ada 1 karakteristik U = 3, jika ada ≥2 karakteristik IRK 2 M = 1, jika belum menopause

M = 4, jika sudah menopause

U = 1, jika ada ≤1 karakteristik U = 4, jika ada ≥2 karakteristik IRK 3 M = 1, jika belum menopause

M = 3, jika sudah menopause

U = 1, jika ada ≤1 karakteristik U = 3, jika ada ≥2 karakteristik

Indeks Resiko Keganasan 1,2 dan 3 tersebut dipakai dengan rumus: IRK = U x M x Serum CA125

(27)

Yamamoto et al. pada tahun 2009 mengembangkan IRK terbaru dengan menambahkan parameter ukuran tumor (S), yang dinamakan IRK 4. Indeks Resiko Keganasan menurut Yamamoto et al. dihitung berdasarkan rumus:9

U: Hasil pemeriksaan ultrasonografi (USG) dengan karakteristik sebagai berikut :

• Kista ovarium multilokuler

• Komponen solid pada tumor ovarium

• Lesi bilateral

• Asites

• Adanya bukti metastase intraabdomen Nilai U = 1, jika dijumpai ≤ 1 karakteristik USG.

Nilai U = 4, jika dijumpai > 2 dari karakteristik USG. M: Status Menopause

Nilai M = 1, jika premenopause. Nilai M = 4, jika pascamenopause.

S: Ukuran Tumor (diameter tunggal yang terbesar) Nilai S = 1, jika ukuran tumor < 7 cm.

Nilai S = 2, jika ukuran tumor > 7 cm.

Serum CA 125: kadar serum antigen kanker CA 125 yang diukur dengan metode immunoassay dalam satuan U/ml.

Yamamoto et al. (2009) dalam penelitian tentang keempat versi IRK mendapatkan bahwa akurasi IRK 4 lebih baik dibandingkan IRK 1, IRK 2 dan IRK 3, dengan sensitivitas 86,8%, spesifisitas 91%, nilai praduga positif 63,5%, nilai praduga negatif 97,5%, dan akurasi 90,4%.9

Penelitian yang dilakukan oleh Park et al (2012) terhadap 541 pasien, dengan mengevaluasi keempat IRK tersebut menemukan bahwa ROC sigifikansi keempat indeks resiko keganasan tersebut tidak berbeda dalam

(28)

membedakan tumor ganas dan jinak preoperasi (0,9233, 0,9132, 0,9151 dan 0,9263). Namun jika dibandingkan dengan pemeriksaan tunggal (Ca 125, status menopause dan USG) secara terpisah akan memiliki perbedaan signifikansi yang bermakna.5

Penelitian oleh Joshimin Foead (2010) terhadap 50 pasien, yang dilakukan di RS H. Adam Malik Medan dengan menggunakan IRK 3, menemukan titik Potong terbaik pada skor IRK 275, dengan sensifitas 78,6 dan spesifitas 91,3%, Penelitian lain yang dilakukan oleh Meity Elvina (2013) terhadap 56 orang pasien, yang juga dilakukan di RS H. Adam Malik Medan menggunakan IRK 3, menemukan titik potong 201, dengan sensifitas dan spesifitas 71,4% dan 72,1%.17,18

2.7. Kerangka Konsep

Neoplasma ovarium

USG

DEFINITIF JINAK DEFINITIF GANAS

LAPARATOMI

HISTOPATOLOGI

Kadar CA 125 ROMA HE - 4 IRK 1,2,3, atau

(29)

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini adalah penelitian analitik dengan pendekatan

retrospektif. Untuk mengevaluasi penggunaan indeks resiko keganasan (IRK) 3 digunakan uji komparasi. Sedangkan untuk mendapatkan spesifitas dan sensitifitas indeks resiko keganasan (IRK) 3 dan 4 dengan data yang ada digunakan uji diagnostik. Analisis antar variabel dilakukan dengan metode analisis univariat, bivariat dan uji diagnostik.

3.2. Waktu dan Tempat penelitian

Tempat penelitian di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan, 1 april 2013 hingga 31 juni 2013

3.3. Objek penelitian

Objek penelitian ini adalah data rekam medik dengan diagnosa neoplasma ovarium bulan Desember 2010 hingga 31 April 2013 pasien yang dioperasi ole sub divisi onkologi dan ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan.

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Yang menjadi kriteria inklusi penelitian ini adalah: 1. Pasien yang didiagnosa neoplasma ovarium

2. Indikasi operasi bukan inadekuat staging atau interval debulking pada kasus keganasan ovarium.

3. Operasi dilakukan di RSU Adam Malik pada periode waktu sejak diberlakukannya sistem IRK sebagai skrining neoplasma ovarium.

Sedangkan kriteria eksklusi paenelitian ini adalah: 1. Data catatan rekam medik tidak lengkap.

(30)

3.5. Batasan Operasional

• Tumor Ovarium (neoplasma ovarium)

Definisi : Tumor atau neoplasma ovarium adalah massa atau jaringan baru (abnormal) yang terbentuk pada ovarium, mempunyai bentuk dan sifat yang berbeda dari sel jaringan asalnya.

Alat Ukur : pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang (histopatologi dan laboratorium)

Cara Ukur : penegakan diagnosis tumor ovarium Skala Ukur: skala nominal (variabel kategorik)

• Tumor Ovarium jinak

Definisi : Tumor ovarium yang neoplastik atau proliferatif, meliputi beberapa jenis tumor ovarium; kista ovarium simpleks, kistadenoma ovari serosum, kistadenoma ovari musinosum, kista endometrioid, kista dermoid.

Alat Ukur : pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang (histopatologi dan laboratorium)

Cara Ukur : penegakan diagnosis tumor ovarium Skala Ukur: skala nominal (variabel kategorik)

• Kanker Ovarium Epitelial (epithelial ovarian carcinoma/EOC)

Definisi : Suatu bentuk tumor ovarium malignan (kanker ovarium) yang berasal dari sel epitel permukaan ovarium (sekitar 90%).

Alat Ukur : pemeriksaan penunjang (histopatologi dan laboratorium) Cara Ukur : penegakan diagnosis tumor ovarium epitel dari hasil

pemeriksaan histopatologi.

Skala Ukur: skala nominal (variabel kategorik)

• Serum CA125

Definisi : serum antigen kanker CA 125 yang diukur dengan metode immunoassay dalam satuan U/ml. Dianggap prediktif terhadap keganasan ovarium jika kadarnya meningkat tiga kali lipat dari nilai normal .

(31)

Cara Ukur : pemeriksaan dengan ELISA

Skala Ukur: kadar dalam satuan U/ml (skala ratio/variabel numerik)

• Menopause

Definisi : Periode tidak mendapat haid selama 12 bulan berturut. Alat Ukur : Kalender dalam tahun

Cara Ukur : Anamnesis

Skala Ukur: Belum menopause atau sudah menopause (skala nominal /variabel kategorik)

• Serum Ca 125

Definisi : Serum antigen kanker Ca 125, spesimen darah vena yang diukur dengan immuoassay untuk mendeteksi kanker ovarium.

Alat Ukur : Metode ELISA di Laboratorium Patologi Klinik RSHAM Cara Ukur : Pemeriksaan metode immunoassay

Skala Ukur: kadar dalam satuan U/ml (skala ratio/variable numerik, cut

off value 35 U/ml)

• Indeks Risiko Keganasan 3

Definisi : Indeks yang digunakan untuk penapisan tumor ovarium epitel jinak dan ganas, yang telah diuji reabilitiasnya secara oleh jacob et al.

Alat ukur : kadar serum CA 125 dan ultrasonografi. Cara ukur : IRK 3 diperoleh dengan rumus:

U : Hasil pemeriksaan ultrasonografi (USG) dengan karakteristik sebagai berikut:

 Kista ovarium multilokuler

 Komponen solid pada tumor ovarium  Lesi bilateral

 Asites

 Adanya bukti metastase intraabdomen IRK = U x M x Serum CA125

(32)

Untuk IRK 3, Nilai U = 1 jika, jika dijumpai salah satu saja dari karakteristik USG. dan 3, jika dijumpai > 2 dari karakteristik USG. M : Status Menopause

Untuk IRK 3, Nilai M = 1 jika belum menopause dan 3 jika post menopause

Serum CA 125 : kadar serum antigen kanker CA 125 yang diukur dengan metode immunoassay dalam satuan U/ml.

• Indeks Risiko Keganasan 4

Definisi: Indeks yang digunakan untuk penapisan tumor ovarium epitel jinak dan ganas, yang telah diuji reabilitiasnya secara oleh Yammamato et al.

Alat ukur : kadar serum CA 125 dan ultrasonografi. Cara ukur : IRK 4 diperoleh dengan rumus:

U : Hasil pemeriksaan ultrasonografi (USG) dengan karakteristik sebagai berikut:

 Kista ovarium multilokuler

 Komponen solid pada tumor ovarium  Lesi bilateral

 Asites

 Adanya bukti metastase intraabdomen

Untuk IRK 4, Nilai U = 1 jika ditemukan ≤ 1 karakteristik, dan 4 jika ditemukan ≥ 2 karakteristik

M : Status Menopause

Untuk IRK 4, Nilai M = 1 jika belum menopause dan 4 jika sudah menopause.

Serum CA 125 : kadar serum antigen kanker CA 125 yang diukur dengan metode immunoassay dalam satuan U/ml.

Ukuran Massa: ukuran massa yang diukur berdasarkan diameter terbesar dari USG atau pengukuran pasca operasi. Ukuran massa hanya dipakai pada IRK 4.

(33)

Nilai S = 1, jika ukuran tumor < 7 cm Nilai S = 2, jika ukuran tumor ≥ 7 cm

3.6. Alur Penelitian

Data Rekam Medik yang memenuhi kriteria penelitian

Data karakteristik sampel: -Status menopause

-Ultrasonografi -Kadar CA 125

Tumor Ovarium Ganas

Analisis data Tumor Ovarium Jinak

IRK 1, 2, 3 dan 4

Tumor Ovarium Jinak

Tumor Ovarium Ganas

Tumor Ovarium Jinak

Tumor Ovarium Ganas Laparatomi

Dan Histopatologi

Laparatomi Surgical Staging Dan Histopatologi

(34)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini menggunakan data sekunder dari rekam medik pasien tumor ovarium di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan sejak diberlakukannnya kebijakan tentang penggunaan indeks resiko keganasan sebagai alat penapisan neoplasma ovarium yaitu Desember 2010 hingga 31 April 2013.

Dari total pasien yang akan dioperasi, terdapat 520 kasus yang akan dioperasi atas indikasi neoplasma ovarium, dimana 466 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Pasien yang tidak masuk kriteria inklusi 23 kasus adalah non neoplasma ovarium (mioma uteri 8 kasus, infeksi tuba dan proses radang spesifik tuberkulosis 11 kasus, non hodgkin 1 kasus, leiomiosarkoma 2 kasus dan ca mesenterium 1 kasus) dan dari total 466 kasus tersebut, 82 kasus di eksklusikan karena data tidak lengkap. Dari total 384 kasus yang dievaluasi, diperoleh kasus dugaan ganas berdasarkan IRK sebanyak 173 kasus dan dugaan jinak berdasarkan IRK sebanyak 211 kasus. Setelah dikonfirmasi dengan histopatologi, dari 173 kasus yang diduga ganas, terdapat 66 (38,15%) kasus yang ternyata jinak dan defenitif ganas 107 (61,85%). Dan dari 210 kasus yang diduga jinak, ternyata pada pemeriksaan histopatologi terdapat 40 (19,04 %) kasus ganas, dan yang definitif jinak adalah 171 kasus (80,95%).

(35)

Berikut diagram selengkapnya data kasus penelitan ini:

Grafik 3: Alur Hasil penelitian

Gambaran karakteristik pasien dan analisa antar variabel dapat dilihat pada tabel-tabel di bawah ini.

520 kasus operasi a/i susp neoplasma ovarium

23 kasus non neoplasma

ovarium

466 kasus memenuhi kriteria inklusi

384kasus data dapat

dianalisa

IRK: 173 susp ganas

Histopatologi: 107 (61,85 %)

ganas

Histopatologi: 66 (38,15 %)

jinak

IRK: 211 susp jinak

Histopatologi: 40 ( 19,04%)

ganas

Histopatologi: 171 (80,95%)

jinak 82 kasus

data tidak lengkap

31 kasus, Interval debulking, relaparatomi, post operasi

(36)

4.1. Tabel Karakteristik Pasien berdasarkan Histopatologi

Karakteristik N %

Histopatologi

Ganas Jinak

Umur

• < 20 tahun

• 20-39 tahun

• 40-64 tahun

• ≥ 65 tahun

33 137 202 12 8,9 35,7 52,6 3,1 7 (4,8%) 37 (25,2%) 96(65,3%) 7(4,8%) 26 (11,0%) 100(42,2%) 106 (44,7%) 5 (2,1%) Jumlah 394 100 147(100%) 237(100%) Paritas

• 0 (Belum pernah hamil)

• 1

• 2

• 3-4

• >5

162 39 49 65 69 42,2 10,2 12,8 16,9 18,0 53 (36,1%) 16 (10,9%) 16 (10,9%) 30 (20,4%) 32(21,8%) 109(46,0%) 23(9,7%) 33(13,9%) 35(14,8%) 37(15,6%) Jumlah

Usia menarche (tahun)

• < 12

• 12 -16

• >16 384 23 352 4 100 6,1 92,9 1,1 147(100%) 7(4,8%) 136(93,8%) 2(1,4%) 237(100%) 16(6,8%) 216(92,3%) 2(0,9%) 384 100 147(100) 237(100)

(37)

Berdasarkan tabel 4.1 menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dengan tumor ovarium pada kelompok umur 40 – 64 tahun (65,3%) diikuti dengan kelompok umur 20 -39 tahun dan paling sedikit pada kelompok umur ≥ 65 tahun. Berdasarkan pemeriksaan histopatologi, tumor ovarium ganas terbanyak pada kelompok umur 40 – 64 tahun yaitu 96 kasus (65,3%).

.Berdasarkan karakteristik paritas, pasien tumor ovarium sebagian besar belum pernah melahirkan 162 kasus (42,2%). Berdasarkan histopatologi, tumor ovarium jinak dan ganas juga sebagian besar paritas 0. Hal ini sesuai dengan teori bahwa ovulasi merupakan salah satu faktor resiko neoplasma varium, dimana proses ovulasi dan repair epitel ovarium menyebabkan ovarium rentan untuk mengalami metaplasia dan apa akhirnya dapat menyebabkan malignansi.15

Karakteristik berdasarkan usia menarche, pasien tumor ovarium umumnya pada kelompok umur 12 - 16 tahun (92,9%). Berdasarkan pemeriksaan histopatologi, tumor ovarium ganas dan jinak terbanyak pada pasien dengan kelompok umur 12 – 16 tahun.

Kepustakaan menyatakan bahwa menarche dini berhubungan dengan kejadian kanker ovarium, dan semakin bertambahnya usia akan meningkatkan resiko kanker ovarium

Gambaran hasil pemeriksaan histopatologi dari pasien tumor ovarium ditunjukkan pada tabel di bawah ini.

(38)

Tabel 4.2. Paparan Diagnosis Histologi pada pasien dengan neoplasma ovarium

HISTOPATOLOGI

GANAS (147) JINAK (236)

Jenis Jumlah % Jenis Jumah % Adecarsinoma

musinosum

39 26 Adenoma musinosum

64 27,12

Adenocarsinoma serosum

45 30,61 Adenoma serosum

45 19,07

Adenocarsinoma (jenis sel tdk disebut)

31 21,09 Benign cyst 19 8,05

Disgerminoma 11 7,48 Kista

Endometriosis

44 18,64

Teratoma immatur

4 2,72 Teratoma 40 16,95

Fibrosarkoma ovarii

2 1,36 Fibroma ovarii 5 2,12 Disgerminoma 11 7,48 Kista lutein 8 3,39 Clear cell 4 2,72 Kista Folikel 8 3,39 Endometrioid 3 2,04 Carcinoid

ovarium

2 0,85

Yolk Sac tumor 3 2,04 Sklerosing tumor ovari

2 0,85 Teratoma matur

degen maligna

2 1,36

Brenner tumor maligna

1 0,68

Struma ovarii maligna

1 0,68

Granulosa sel tumor

1 0,68

(39)

Dari tabel diatas terlihat bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi terbanyak dengan jenis neoplasma jinak adalah adenoma ovarii musinosum sebanyak 64 kasus (27,12%) dan yang persentase terkecil adalah jenis carcinoid ovarium sebanyak 2 kasus (0,85%) sedangkan neoplasma ganas yang terbanyak adalah adenocarsinoma serosum sebanyak 45 orang (30,61%) dan persentase terkecil adalah Brenner tumor maligna, Struma ovarii maligna, dan Granulosa sel tumor masing-masing 0,68%.

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Sharon et al, terhadap 105 pasien neoplasma jinak, dan 58 neoplasma ganasmenemukan sebagian hitopatologi adalah cystadenfibroma, serosa cystadenoma dan dermoid. Sedangkan neoplasma ganas sebagian besar adalah cystadenocarcinoma disusul oleh cystadenofibroma musinosum.6

4.3. Tabel silang Kelompok Neoplasma epitel ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Kadar Ca 125

KADAR CA125 HISTOPATOLOGI

Nilai p

GANAS JINAK

≥ 35 N 131 85

% (89,1%) (35,9%) 0.0001

<35 N 16 152

% (10,9%) (64,1%)

Total N 147 237

% (100,0%) (100,0%)

Tabel diatas menunjukkan bahwa kadar Ca 125 ≥ 35 U/ml dengan persentase terbanyak pada pasien tumor ganas 131 kasus (89,1%). Namun pada jinak juga ditemukan sebanyak 85 pasien (35,9%). Secara statistik dengan uji Chi-square menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara

(40)

tumor jinak dan ganas dengan cut off point kadar Ca 125 35 U/ml (p<0,05),

dengan sensitifitas 89,11 dan spesifitas 64,13

Penelitian yang dilakukan oleh Elvina M (2012) menggunakan cut off point

65 U/ml. Peneliti menggunakan cut off point sesuai standard baku yang lazim

dipakai untuk ca 125 yaitu 35 u/ml.17

4.4. Tabel Silang Kelompok Neoplasma epitel ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan status Menopause

Status menopause Histopatologi Ganas

Histopatologi Jinak

Nilai p

N % N %

Menopause 77 52,4 60 25,3 0,0001 Non menopause 70 47,6 177 74,7

Total 147 100 237 100

Tabel di atas menunjukkan bahwa pada tumor jinak lebih banyak dijumpai pada belum menopause yaitu 177 kasus (74,7%) sedangkan persentase tumor ganas terbanyak pada pasien yang telah mengalami menopause 77 kasus (52,4%). Secara statistik dengan uji Chi-square menunjukkan adanya

perbedaan yang signifikan antara tumor jinak dan ganas berdasarkan status menopause (p<0,05).

Hal ini sesuai dengan teori yang menunjukkan insidensi malignansi ovarium lebih tinggi ditemukan pada pasien menopause.10

(41)

4.5. Tabel Silang Kelompok Neoplasma epitel ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Gambaran USG

GAMBARAN USG HISTOPATOLOGI

Nilai p

GANAS JINAK

≥2 N 106 93

% (72,1) (39,2) 0,001

< 2 N 41 144

% (27,9) (60,8)

Total N 147 237

% (100,0) (100,0)

Tabel diatas menunjukkan bahwa persentase tumor jinak lebih banyak dijumpai pada pasien dengan gambaran USG <2 variabel 144 kasus (60,8%) sedangkan persentase tumor ganas terbanyak pada pasien yang mempunyai gambaran USG ≥ 2 variabel 106 kasus(72,1%). Secara statistik dengan uji Chi-square menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara tumor jinak dan

ganas berdasarkan gambaran USG (p<0,05).

Penelitian yang dilakukan terhadap 565 pasien menemukan bahwa hasil penelitian berdasarkan USG sangat variatif dan tidak konsisten, tergantung pada operator, stadium dan alat.15,16

4.6. Tabel Silang Skor IRK 3 (standard penapisan onkologi di RS. H Adam Malik Medan) dengan Standard Baku Histopatologi

SKOR IRK 3 HISTOPATOLOGI

Nilai p

GANAS JINAK

≥250 N 108 69

% (73,5) (29,1) 0,001

<250 N 39 168

% (26,5) (70,9)

Total N 147 237

(42)

Tabel diatas menunjukkan bahwa tumor jinak mempunyai persentase tertinggi pada skor IRK 3 <250 (69,0%) sedangkan pada pasien tumor ganas skor IRK3 ≥ 250 lebih banyak 108 kasus (73,8%). Secara statistik dengan uji

Chi-square menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara tumor jinak

dan ganas dengan cut off point skor IRK3 = 250 (p<0,05), dengan sensitiftas

dan spesifitas masing masing berdasarkan data yang ada adalah 73,47% dan 70,88%.

4.9. Hasil ROC IRK 3 dengan Standard Baku Histopatologi

Area Under the Curve Test Result Variable(s):IRK3

Area Std. Error Asymptotic Sig.

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

(43)

4.10. Hasil ROC IRK 4 dengan Standard baku Histopatologi

Area Under the Curve

Test Result Variable(s):IRK4

Area Std. Errora Asymptotic Sig.b

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

.808 .023 .000 .763 .852

Berdasarkan gambaran grafik ROC, IRK3 mempunyai area under the

curve 0,802 yang relatif sama dengan area under the curve IRK4 sebesar

0,808. Berdasarkan hasil uji diagnostik, IRK3 mempunyai sensitivitas 75,5% dan spesifisitas 73,9% pada nilai cut off point 238,7 yang juga relatif sama

dengan IRK4 yaitu mempunyai sensitivitas 73,5% dan spesifitas 72,2% pada nilai cut off point 532,8. Hal ini menunjukkan bahwa baik IRK3 maupun IRK4

(44)

mempunyai probabiliti yang relatif sama untuk menegakkan diagnosa maupun menyingkarkan tumor ovarium ganas.

Hasil penelitian ini mendukung penelitian sebelumnya dilakukan oleh Joshimin Fuad (2010), dimana kadar IRK 3 dengan cut off point 250, sensitifitas

78,6 dan spesifitas 91,3%. Sedangkan Elvina M, terhadap 52 orang pasien menemukan cut off point 201 dan sensitifitas 71,4% dan spesifitas 82,1%.17,18

Penggunaan ukuran sebagai penambahan penapisan dalam IRK 4 belum pernah dilakukan di RS HAM, namun dari penelitian yang dilakukan oleh Yamamoto et al (2009) terhadap 253 pasien neoplasma ovarium dengan cut off

point 450 didapatkan sensitifitas 86,8% dan Spesifitas 91,0%.9 Penelitian tersebut menyatakan bahwa akurasi IRK 4 lebih baik dibandingkan IRK 1,2 dan 3, tidak sesuai dengan penelitian ini, dimana akurasi IRK 3 dan IRK 4 dalam skrining neoplasma ovarium tidak berbeda. Penelitian ini sesuai dengan penelitan Park JW et al yang dilakukan terhadap 547 pasien, dimana ditemukan tidak terdapat perbedaan akurasi IRK 3 dan 4 dalam skrining neoplasma ovarium.5

Penelitian ini memiliki keterbatasan, diantaranya penelitian ini merupakan data retrospektif, sehingga pengambilan informasi sangat subjektif, pengambilan informasi dan pencatatan rekam medik tidak seragam. Keterbatasan lain adalah pemeriksaan Ultrasonografi dan histopatologi dilakukan oleh orang yang berbeda-beda.

(45)

BAB V.

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

1. Sebagian besar gambaran histopatologi neoplasma ovarium ganas adalah adenokarsinoma ovarium serosum, sedangkan neoplasma ovarium jinak sebagian besar adalah adenoma ovarii musinosum.

2. Dari uji statistik dengan Chi-Square menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara neoplasma ovarium jinak dan ganas berdasarkan kadar Ca125 pada cut off point 35 U/ml, status menopause, gambaran

USG, skor IRK3 pada cut off point 250.

3. Sensifitas IRK 3 dengan cut off point 250 adalah 73,47% sedangkan

spesifitas adalah 70,88%

4. Berdasarkan gambaran grafik ROC, IRK3 mempunyai area under the

curve 0,802 yang relatif sama dengan area under the curve IRK4 sebesar

0,808. Berdasarkan hasil uji diagnostik, IRK3 mempunyai sensitivitas 75,5% dan spesifisitas 73,9% pada nilai cut off point 238,7 yang juga

relatif sama dengan IRK4 yaitu mempunyai sensitifitas 73,5% dan spesifitas 72,2% pada nilai cut off point 532,8.

(46)

5.2.Saran

Nilai IRK3 dengan cut off point 238,7 dapat digunakan dalam skrining

neoplasma ovarium dengan nilai sensitivitas 75,5% dan spesifisitas 73,9%, dengan catatan terdapat kemungkinan untuk kesalahan praduga ganas ataupun jinak neoplasma ovarium sebelum operasi.

(47)

DAFTAR PUSTAKA

1. Ashrafgangooei T, Rezaeezadeh M. Risk off Malignancy Index in Preoperative Evaluation off Pelvic Masses. Asian Pacific Journal off cancer Prevention 2011, vol. 12; p 1727-1730.

2. Cancer Facts & Figures 2012. American Cancer Society Inc.

3. Putri HMAR, Suryantara B, Putra K, Trirahmanto A, Kusumanto A. Risk off Malignancy Index off Ovarian Cancer Patients in Dr. Sardjito Hospital, Yogyakarta. Indonesian Journal off Obstetrics and Gynecology 2010, vol. 34, p 131-135.

4. Bouzari Z, et al. Risk off Malignancy Index as an Evaluation off Preoperative Pelvic Mass. Caspian J Intern Med 2011, vol. 4; p 331-335. 5. Park JW, et al. Four Risk off Malignancy Indices in Evaluation off Pelvic

Masses. Korean Journal off Obstetrics and Gynecology 2012, vol. 9; p 636-643.

6. Clarke SE, et al. Risk off Malignancy Index in the Evaluation

7. Ulusoy S et al. The risk off malignancy index in discrimination off adnexal masses. International Journal Off Gynecology and Obstetrics 96, 189-191. 10-23-2006.

8. Bouzari Z, et al. Comparison off Three Malignancy Risk Indices and CA 125 in the Preoperative Evaluation off Patients with Pelvic Massess. BMC Research Notes 2011, vol. 4; p 1-4.

9. Yamamoto Y, et al. Comparison off Four Malignancy Risk Indices in the Preoperative Evaluation off Patients with Pelvic Masses. European Journal off Obstetrics and Gynecology Reproduction Biology 2009, vol. 2.

10. Hacker NF. Ovarian Cancer. In: Berek & Hacker’s Gynecologic Oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

11. DeCherney AH, et al. Premalignant and Malignant Disorders off the Ovaries and Oviducts. In: Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, 2007.

(48)

12. Boy B. Kanker Ovarium. In: Aziz MF, Andrijono, Saifuddin AB, editors. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. 1st ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006: 468-90.

13. Torres JCC, et al. Risk of Malignancy Index in Preoperative Evaluation off Clinically Restricted Ovarian Cancer. Sao Paulo Med J 2002, vol. 3; p 72-76.

14. Myers ER et al. Management of Adnexal Mass. Evidence Report/Technology Assessment. 6 A.D.

15. Berek SJ, Bast RC. Ovarian cancer in: editor Donald W kufe et al. Holland Frei Cancer Medicine 6th ed Bc Dekker inc 2008.

16. Disaia, Cresman. Clinical Gynecologic Oncology. Mosby Elsevier. 7 th ed. 2007:313-360

17. Joshimin GJ MF, Dina S. Indeks Risiko Keganasan untuk Memprediksi kanker Ovarium di di RSUP. H. Adam Malik Medan – Tesis .2010, p 16-27. 18. Elvina M, Dina S, Siregar MFG. Perbandingan Efektifitas Risk of Ovarian

Malignancy Algorithm (ROMA) dengan Risk of Malignancy Index (RMI) untuk membedakan tumor ovarium epitel jinak dan ganas di RSUP H. Adam Malik Medan, tesis 2013.

19. Kirchhoff C. Molecular characterization of epididymal proteins. Rev Reprod 1998;3:8 6-95

20. Hellstrom I, Raycraft J, Hayden-Ledbetter M, Ledbetter JA, Schummer M, McIntosh M, Drescher C, Urban N, Hellstrom KE (2003) The HE4 (WFDC2) protein is a biomarker for ovarian carcinoma. Cancer Res 63: 3695 – 3700 21. Bingle L, Singleton V, Bingle C D. The put ative ovarian tumour marker

gene H E4 (WF D C2), is expressed in normal tissues and undergoes complex alternative splicing to yield multiple protein isofforms. Oncogene 2002;21:276 8-2773

22. Galgano MT, Hampton G M, Frierson H F Jr. Comprehensive analysis off HE-4 expression in normal and malignant human tissues. Mod Pathol 2006;19:8 47-853

23. Akbar A, Dina S. Serum Human Epidydimis-4 sebagai prediktor neoplasma ovarium jinak dan ganas di RSUP H. Adam Malik Medan, Tesis Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU Medan 2011.

(49)

24. Moore RG, McMeekin DS, Brown AK, DiSilvestro P, Miller MC, Allard WJ, Gajewski W, Kurman R, Bast RC, Skates SJ (2009) A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction off ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecol Oncol 112: 40 – 46

25. Van Gorp T, Daemen A, Cadron I, et al. Validation off the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) using HE4 and CA125 in an independent prospective study. 2010. 16th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology in Belgrade, Serbia

26. Bedaiway MA, Falcone T. Laboartory testing for endometriosis. Clinica Chimica Acta.2004;340:41-56

(50)

(51)

LAMPIRAN 2. ANALSIS STATISTIK

Kat_umur * Jenis_Tumor Crosstabulation

Jenis_Tumor

ganas jinak Total

Kat_umur <20 Count 7 26 33

% within Jenis_Tumor 4.8% 11.0% 8.6%

20 -39 Count 37 100 137

% within Jenis_Tumor 25.2% 42.2% 35.7%

40 - 64 Count 96 106 202

% within Jenis_Tumor 65.3% 44.7% 52.6%

>65 Count 7 5 12

% within Jenis_Tumor 4.8% 2.1% 3.1%

Total Count 147 237 384

% within Jenis_Tumor 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 20.787a 3 .000 .000

Likelihood Ratio 21.270 3 .000 .000

Fisher's Exact Test 20.900 .000

N of Valid Cases 384

a. 1 cells (12,5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is Kat_Paritas * Jenis_Tumor Crosstabulation

Jenis_Tumor

ganas jinak Total

Kat_Paritas .00 Count 53 109 162

% within Jenis_Tumor 36.1% 46.0% 42.2%

1.00 Count 16 23 39

% within Jenis_Tumor 10.9% 9.7% 10.2%

2.00 Count 16 33 49

% within Jenis_Tumor 10.9% 13.9% 12.8%

3 - 4 Count 30 35 65

% within Jenis_Tumor 20.4% 14.8% 16.9%

>4 Count 32 37 69

% within Jenis_Tumor 21.8% 15.6% 18.0%

Total Count 147 237 384

% within Jenis_Tumor 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided) Exact Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 6.524a 4 .163 .164

(52)

Fisher's Exact Test 6.531 .163

N of Valid Cases 384

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14,93. Kat_Usia_menar * Jenis_Tumor Crosstabulation

Jenis_Tumor

ganas jinak Total

Kat_Usia_menar <12 Count 7 16 23

% within Jenis_Tumor 4.8% 6.8% 6.1%

12 - 16 Count 136 216 352

% within Jenis_Tumor 93.8% 92.3% 92.9%

>16 Count 2 2 4

% within Jenis_Tumor 1.4% .9% 1.1%

Total Count 145 234 379

% within Jenis_Tumor 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square .851a 2 .654 .659

Likelihood Ratio .863 2 .650 .659

Fisher's Exact Test .965 .611

N of Valid Cases 379

a. 2 cells (33,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,53.

Kadar_CA1255 * Jenis_Tumor Crosstabulation Jenis_Tumor

ganas jinak Total

Kadar_CA1255 <35 Count 16 85 101

% within Jenis_Tumor 10.9% 35.9% 26.3%

>34 Count 131 152 283

% within Jenis_Tumor 89.1% 64.1% 73.7%

Total Count 147 237 384

% within Jenis_Tumor 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 29.208a 1 .000 .000 .000

Continuity Correctionb 27.933 1 .000

Likelihood Ratio 32.003 1 .000 .000 .000

Fisher's Exact Test .000 .000

N of Valid Cases 384

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 38,66. b. Computed only for a 2x2 table

(53)

Menopause * Jenis_Tumor Crosstabulation Jenis_Tumor

ganas jinak Total

Menopause blm Count 70 177 247

% within Jenis_Tumor 47.6% 74.7% 64.3%

sdh Count 77 60 137

% within Jenis_Tumor 52.4% 25.3% 35.7%

Total Count 147 237 384

% within Jenis_Tumor 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 28.959a 1 .000 .000 .000

Continuity Correctionb 27.791 1 .000

Likelihood Ratio 28.747 1 .000 .000 .000

Fisher's Exact Test .000 .000

N of Valid Cases 384

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 52,45. b. Computed only for a 2x2 table

Gbr_USG * Jenis_Tumor Crosstabulation Jenis_Tumor

ganas jinak Total

Gbr_USG <2 Count 41 144 185

% within Jenis_Tumor 27.9% 60.8% 48.2%

>1 Count 106 93 199

% within Jenis_Tumor 72.1% 39.2% 51.8%

Total Count 147 237 384

% within Jenis_Tumor 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 39.258a 1 .000 .000 .000

Continuity Correctionb 37.952 1 .000

Likelihood Ratio 40.311 1 .000 .000 .000

Fisher's Exact Test .000 .000

N of Valid Cases 384

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 70,82. b. Computed only for a 2x2 table

(54)

SkorIRK3 * Jenis_Tumor Crosstabulation Jenis_Tumor

ganas jinak Total

SkorIRK3 <250 Count 39 168 207

% within Jenis_Tumor 26.5% 70.9% 53.9%

>249 Count 108 69 177

% within Jenis_Tumor 73.5% 29.1% 46.1%

Total Count 147 237 384

% within Jenis_Tumor 100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 71.837a 1 .000 .000 .000

Continuity Correctionb 70.063 1 .000

Likelihood Ratio 74.000 1 .000 .000 .000

Fisher's Exact Test .000 .000

N of Valid Cases 384

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 67,76. b. Computed only for a 2x2 table

Area Under the Curve Test Result Variable(s):IRK3

Area Std. Error Asymptotic Sig.

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

,802 ,023 ,000 ,757 ,847

(55)

Test Result Variable(s):IRK3

Positive if Greater Than or Equal Toa

Sensit ivity

1 - Specif

icity 6.1000 1.000 1.000 8.0900 .993 1.000 9.7900 .993 .996 10.5650 .993 .992 10.8200 .993 .987 11.1150 .993 .983 11.3200 .993 .979 11.7100 .993 .975 12.2500 .993 .962 12.5700 .993 .958 12.6450 .993 .954 12.9800 .993 .949 13.8500 .993 .945 14.5850 .993 .941 15.4550 .993 .937 16.7500 .993 .932 17.8000 .993 .928 18.7200 .993 .924 19.2150 .993 .920 19.3900 .993 .916 19.9850 .986 .916 21.0350 .986 .911 22.2450 .986 .907 22.9150 .980 .907 23.2800 .980 .903 23.6900 .980 .899 23.9100 .980 .895 24.5400 .980 .886 25.3400 .980 .882 25.8000 .980 .878 26.0450 .980 .873 26.7200 .980 .869 28.0700 .980 .865 28.8950 .980 .861 29.1850 .980 .857 30.1700 .980 .852 31.1000 .980 .848 31.5950 .980 .844 32.0000 .980 .840 32.0550 .980 .835 32.1150 .980 .831 32.4150 .980 .827 32.6850 .980 .823 33.3900 .973 .823 34.1250 .973 .819

34.1750 .973 .814 34.1900 .973 .810 34.5050 .966 .810 34.9000 .966 .806 35.2850 .966 .802 35.7900 .966 .797 36.2500 .959 .793 36.6150 .959 .785 36.7800 .959 .776 36.9050 .959 .772 36.9900 .959 .768 37.5500 .959 .764 38.1900 .959 .759 38.6400 .959 .755 39.2400 .959 .751 39.7900 .959 .747 40.2150 .959 .743 40.4050 .959 .738 40.5800 .959 .734 41.2400 .959 .730 42.3400 .959 .726 43.0700 .959 .722 43.4400 .959 .717 43.8750 .959 .713 44.2550 .959 .709 44.7150 .959 .705 45.9250 .959 .700 47.1350 .959 .696 47.6050 .959 .692 48.4400 .959 .688 49.2600 .952 .688 50.1900 .952 .684 51.7850 .952 .679 52.6100 .952 .675 52.7000 .946 .675 53.2250 .946 .671 53.7600 .946 .667 53.9100 .939 .667 54.5250 .939 .662 55.5250 .939 .658 56.4000 .939 .654 56.9450 .939 .650 57.3750 .939 .646 58.0700 .939 .641 59.0450 .939 .637 59.7050 .939 .633 59.8150 .939 .629 60.5150 .939 .624 61.7100 .939 .620 62.2350 .939 .616 62.4600 .939 .608

62.9550 .939 .603 64.6750 .939 .595 66.3050 .939 .591 66.7450 .932 .591 67.0450 .932 .586 68.2600 .932 .582 69.6600 .932 .578 70.3350 .925 .578 70.9050 .925 .574 71.2050 .925 .570 72.3900 .925 .565 73.4400 .925 .561 73.7850 .925 .557 74.6700 .925 .553 76.1250 .925 .549 77.1050 .925 .544 77.9250 .918 .544 80.1150 .918 .540 82.1150 .918 .536 84.2250 .918 .532 88.1050 .912 .527 90.4750 .912 .523 90.9450 .905 .523 92.7250 .891 .523 94.7250 .891 .519 95.8700 .891 .515 96.4200 .891 .511 96.9900 .891 .506 97.6650 .891 .502 98.1550 .891 .498 99.2050 .891 .494 101.2000 .884 .494 103.4500 .884 .489 104.6500 .884 .485 105.7000 .878 .485 106.7500 .878 .481 108.2050 .871 .481 109.7050 .871 .477 110.5450 .871 .473 112.5450 .871 .468 114.1950 .871 .464 114.4950 .871 .460 115.0500 .871 .456 116.4000 .871 .451 117.6500 .871 .447 118.2000 .871 .443 119.0500 .871 .439 120.6000 .871 .435 122.5500 .871 .430 124.8450 .864 .430 128.7950 .864 .426

(1)

133.2500 .864 .422 135.0300 .864 .418 135.0800 .864 .414 135.1850 .864 .409 139.0350 .857 .409 144.2250 .857 .405 146.0250 .857 .401 149.1900 .857 .397 153.7950 .857 .392 158.8050 .850 .392 163.8450 .844 .392 166.2300 .844 .388 167.1000 .844 .384 167.7150 .844 .380 171.0600 .837 .380 175.0950 .837 .376 176.8950 .830 .376 177.9150 .823 .376 178.4700 .823 .371 178.9650 .816 .371 179.2000 .810 .371 181.6750 .810 .367 184.7250 .810 .363 186.1500 .810 .359 188.1150 .810 .354 189.9300 .810 .350 191.1650 .810 .346 191.9000 .810 .342 198.5000 .810 .338 206.3000 .810 .333 207.6600 .803 .333 207.7500 .803 .329 208.6950 .796 .329 210.7550 .796 .325 213.3650 .796 .321 214.9150 .796 .316 215.5000 .789 .312 216.3900 .789 .308 220.1550 .782 .308 223.6150 .782 .304 226.6000 .782 .300 229.6500 .776 .300 230.3000 .769 .300 232.1750 .762 .300 234.6000 .762 .235 236.6250 .755 .235 238.7500 .755 .231 240.5800 .741 .231 246.6750 .735 .231 253.9950 .728 .231 256.3500 .728 .287

259.0200 .728 .283 262.3800 .721 .283 264.5100 .721 .278 266.8950 .714 .278 270.1350 .714 .274 272.2400 .707 .274 274.5350 .707 .270 285.2850 .701 .270 298.9500 .694 .270 306.1350 .687 .270 309.1350 .687 .266 317.2500 .687 .262 325.5600 .687 .257 328.2600 .687 .253 331.2500 .680 .253 350.7500 .680 .249 373.1850 .680 .245 381.4350 .673 .245 387.6900 .673 .241 389.9400 .673 .236 393.1500 .673 .232 402.4050 .673 .228 412.0050 .673 .224 416.1000 .667 .224 420.4500 .667 .219 427.6500 .660 .219 435.8500 .653 .219 442.1500 .653 .215 446.7150 .653 .211 458.2800 .646 .211 467.4150 .639 .211 470.4000 .633 .211 482.8200 .626 .211 493.1700 .619 .211 496.7500 .619 .207 502.0000 .612 .207 504.3000 .612 .203 505.8000 .612 .198 508.5600 .605 .198 511.5600 .605 .194 520.9500 .599 .194 529.2000 .592 .194 531.6000 .585 .194 541.0500 .585 .190 549.4500 .585 .186 550.6050 .585 .181 556.8550 .585 .177 581.2000 .585 .173 600.9000 .585 .169 611.0700 .585 .165 621.5400 .585 .160

625.6800 .578 .160 640.8450 .571 .160 658.3350 .571 .156 666.0000 .571 .152 673.5000 .565 .152 687.4500 .565 .148 702.7500 .558 .148 711.3000 .558 .143 714.1500 .551 .143 717.0000 .551 .139 727.5000 .551 .135 741.3000 .544 .135 760.1100 .537 .135 779.4600 .537 .131 792.7800 .537 .127 806.2800 .531 .127 813.9000 .524 .127 816.9000 .517 .127 830.4750 .517 .122 846.9750 .517 .118 854.4000 .517 .114 883.8000 .517 .110 911.1000 .517 .105 918.3000 .510 .105 926.1000 .503 .101 931.5000 .503 .097 942.7500 .497 .097 963.6000 .490 .097 984.3000 .483 .097 992.2500 .476 .097 998.5500 .469 .097 1005.7500 .463 .097 1014.3000 .449 .097 1024.8000 .449 .093 1032.0000 .442 .093 1074.0000 .422 .093 1134.0000 .415 .093 1163.2500 .408 .093 1183.2000 .408 .089 1225.9500 .408 .084 1258.5000 .408 .080 1299.0000 .401 .080 1347.1500 .395 .080 1360.6500 .395 .076 1395.0000 .395 .072 1436.5500 .388 .072 1463.5500 .381 .072 1549.5000 .374 .072 1626.0000 .367 .072 1635.0000 .361 .072 1640.7000 .361 .068

(2)

1647.0000 .354 .068 1654.3500 .354 .063 1672.0500 .354 .059 1700.3550 .347 .059 1726.3050 .347 .055 1774.3500 .340 .055 1865.4000 .340 .051 1924.6200 .340 .046 1934.6200 .333 .046 1973.5000 .327 .046 2039.7000 .320 .046 2084.2000 .320 .042 2105.5000 .313 .042 2124.0000 .306 .042 2149.5600 .299 .042 2234.6100 .299 .038 2311.0500 .299 .034 2333.8500 .293 .034 2351.5500 .293 .030 2376.0000 .286 .030 2509.2000 .279 .030

2662.2000 .272 .030 2758.0500 .265 .030 3032.1000 .265 .025 3388.5000 .259 .025 3622.9500 .259 .021 4075.8000 .252 .021 4434.0000 .245 .021 4468.5000 .238 .021 4590.0000 .224 .021 4702.5000 .224 .017 4747.5000 .218 .017 4837.5000 .211 .017 4942.5000 .204 .017 4992.4500 .197 .017 5022.4500 .190 .017 5220.0000 .184 .017 5751.0000 .177 .017 6417.0000 .170 .017 7041.0000 .163 .017 7540.5000 .156 .017 7838.5500 .150 .017

8061.7500 .143 .017 8903.7000 .136 .017 9715.5000 .129 .017 10927.5000 .129 .013 12282.0000 .122 .013 12591.0000 .116 .013 13198.5000 .116 .008 13878.0000 .109 .008 14515.5000 .102 .008 16828.5000 .082 .008 19291.5000 .075 .008 20554.8000 .068 .008 23095.5000 .068 .004 29072.7000 .061 .004 33156.0000 .054 .004 37125.0000 .048 .004 41166.0000 .041 .004 43128.0000 .041 .000 45001.0000 .000 .000

Area Under the Curve Test Result Variable(s):IRK4

Area Std. Errora Asymptotic Sig.b

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

(3)

Coordinates of the Curve Test Result Variable(s):IRK4

Positive if Greater Than

or Equal Toa

Sensitiv ity

1 - Specificit

y 6.1000 1.000 1.000 8.0900 .993 1.000 9.8550 .993 .996 11.5650 .993 .992 12.5700 .993 .987 12.9750 .993 .983 15.3400 .993 .979 18.2950 .993 .975 19.8150 .993 .970 22.2050 .993 .966 24.8000 .993 .962 28.2850 .993 .958 31.4650 .993 .954 31.9800 .993 .949 32.0800 .993 .945 33.8700 .993 .941 36.1550 .993 .937 36.8550 .993 .932 36.9900 .993 .928 37.0150 .993 .924 37.2550 .993 .920 39.6400 .993 .916 41.9000 .993 .911 43.0200 .993 .907 44.8000 .993 .903 45.6200 .993 .899 46.8400 .993 .895 49.3000 .993 .878 51.5850 .993 .873 52.6600 .993 .869 54.3750 .993 .865 56.4000 .993 .861 56.9450 .993 .857 57.3250 .993 .852 58.3400 .993 .848 60.6850 .993 .844 63.3850 .993 .840 65.0200 .993 .835 68.2800 .986 .835 71.4000 .986 .831 72.3400 .980 .831 73.5200 .980 .827 75.4800 .980 .823 77.0200 .980 .819 77.7200 .973 .819 78.4450 .966 .819

79.0650 .966 .814 80.5300 .966 .810 84.1100 .966 .806 89.3200 .966 .802 93.1200 .966 .797 94.7600 .966 .793 95.8350 .966 .789 97.5950 .966 .785 101.4000 .966 .781 104.1800 .966 .776 104.3800 .966 .772 106.9000 .966 .768 111.9000 .966 .764 114.7800 .966 .759 115.5800 .966 .755 116.7400 .966 .751 119.6200 .966 .747 125.0200 .959 .747 129.8900 .959 .743 134.1100 .959 .738 137.9800 .959 .734 139.6000 .959 .730 141.3800 .959 .726 144.4000 .959 .722 146.4600 .959 .713 147.1200 .959 .709 150.2200 .959 .705 155.5200 .959 .700 159.1600 .959 .692 160.8600 .959 .688 161.6200 .959 .684 164.2400 .959 .679 168.7200 .959 .675 171.2000 .959 .671 172.8800 .959 .667 174.3200 .959 .662 175.9600 .952 .662 178.5200 .952 .658 179.8000 .952 .654 180.1400 .952 .650 180.9800 .952 .646 182.0800 .952 .641 186.1400 .946 .641 190.4200 .946 .637 191.3800 .946 .633 191.9000 .946 .629 194.7600 .939 .629 200.3600 .939 .624 203.6000 .939 .620 206.0000 .939 .616 212.0000 .939 .612

216.4800 .932 .612 223.8400 .932 .608 231.4400 .932 .603 232.4000 .932 .599 233.2800 .932 .595 234.6400 .932 .591 236.9000 .932 .586 238.8200 .925 .586 239.2600 .925 .582 244.4600 .925 .578 257.0200 .925 .574 265.2200 .925 .570 267.2000 .918 .570 270.4500 .918 .565 272.7500 .918 .561 276.3000 .918 .557 280.2000 .912 .557 283.6000 .905 .557 287.2000 .905 .553 290.8000 .905 .549 294.0800 .905 .544 300.2800 .905 .540 306.2000 .898 .540 306.9600 .891 .540 316.9600 .891 .536 329.1200 .891 .532 333.0400 .891 .527 335.7600 .891 .523 347.2800 .891 .515 359.4600 .891 .511 362.7800 .891 .506 368.2800 .891 .502 374.5200 .891 .498 376.9200 .891 .494 379.0400 .891 .489 381.0200 .891 .485 385.7600 .891 .481 390.8200 .891 .477 391.6800 .891 .473 392.9400 .891 .468 397.6600 .891 .464 405.6400 .891 .460 410.3600 .891 .456 410.9400 .891 .451 412.1800 .891 .447 416.4000 .891 .443 423.8000 .884 .443 429.5500 .878 .443 435.5500 .871 .443 440.4000 .864 .439 448.4000 .864 .435

(4)

456.8000 .864 .430 463.4000 .857 .430 470.6000 .857 .426 472.8000 .857 .422 476.2000 .857 .418 480.8400 .857 .414 485.0400 .850 .414 490.3500 .837 .414 496.7500 .837 .409 507.2000 .830 .409 518.0000 .830 .405 530.8000 .830 .401 540.2000 .830 .397 548.0000 .830 .392 561.8000 .830 .388 575.7600 .830 .384 583.7600 .830 .380 597.0400 .830 .376 610.6400 .830 .371 613.6000 .830 .367 620.0000 .830 .363 627.2000 .823 .363 639.2000 .816 .363 653.6000 .816 .359 684.8000 .810 .359 713.8000 .803 .359 719.3200 .803 .354 736.0800 .796 .354 763.7600 .789 .354 778.8000 .789 .350 792.0000 .789 .346 806.8800 .789 .342 815.2800 .789 .338 824.9600 .789 .333 838.7600 .782 .333 853.8000 .782 .329 872.0000 .776 .325 886.8000 .776 .321 891.2800 .776 .316 893.8800 .776 .312 895.4000 .776 .308 909.6000 .769 .308 931.1200 .762 .308 941.9200 .755 .308 946.3200 .755 .304 948.3200 .748 .304 954.2000 .748 .300 970.6000 .735 .300 989.2000 .735 .295 1003.2800 .735 .291 1012.9600 .735 .287

1020.0800 .735 .283 1065.6000 .735 .278 1107.6800 .728 .278 1126.9600 .721 .278 1148.8800 .721 .274 1154.0800 .721 .270 1159.6800 .714 .270 1169.6000 .714 .266 1184.0800 .707 .266 1203.8800 .707 .262 1230.6000 .701 .262 1251.2000 .701 .257 1261.6800 .694 .257 1266.8800 .694 .253 1270.4000 .694 .249 1280.1600 .687 .249 1296.9600 .680 .249 1312.8000 .673 .249 1324.2000 .673 .245 1337.2400 .673 .241 1357.0400 .667 .241 1381.4400 .667 .236 1404.6400 .660 .236 1423.4400 .653 .236 1440.7200 .653 .232 1462.8000 .646 .232 1476.0800 .639 .232 1509.5600 .639 .228 1551.0000 .639 .224 1606.4000 .639 .219 1692.0000 .639 .215 1746.8000 .639 .211 1773.2000 .639 .207 1828.9600 .633 .207 1920.9600 .633 .203 2040.8000 .633 .198 2115.8000 .633 .194 2160.0000 .626 .194 2209.0000 .626 .190 2232.0000 .619 .190 2255.2000 .612 .190 2292.1600 .605 .190 2440.9600 .605 .186 2621.7600 .605 .181 2685.7600 .599 .181 2688.9600 .599 .177 2690.5600 .599 .173 2697.6000 .599 .169 2738.2400 .592 .169 2796.6400 .592 .165 2839.0000 .585 .165

2881.0800 .585 .160 2914.8800 .585 .156 3008.4000 .585 .152 3111.8000 .578 .152 3164.2000 .578 .148 3197.4400 .578 .143 3258.8800 .571 .143 3412.1600 .565 .143 3536.3200 .558 .143 3592.0000 .551 .143 3621.7600 .551 .139 3672.1600 .551 .135 3762.4000 .544 .135 3823.2000 .537 .135 3877.2800 .537 .131 4054.0800 .537 .127 4264.0000 .537 .122 4340.8000 .531 .122 4350.8000 .524 .122 4362.0000 .524 .118 4387.5200 .524 .114 4436.4800 .524 .110 4504.9600 .517 .110 4556.8000 .517 .105 4608.9600 .517 .101 4752.9600 .517 .097 4859.2000 .517 .093 4926.4000 .510 .093 5103.2000 .503 .093 5249.6000 .497 .093 5386.4000 .490 .093 5492.1600 .483 .093 5579.5200 .483 .089 5674.2400 .476 .089 5810.8800 .469 .089 5961.6000 .463 .089 6073.6000 .463 .084 6204.0000 .456 .084 6310.4000 .456 .080 6476.0000 .456 .076 6585.6000 .449 .072 6648.0000 .449 .068 6728.0000 .449 .063 6908.8000 .442 .063 7100.8000 .435 .063 7152.0000 .429 .063 7212.8000 .415 .063 7268.8000 .415 .059 7320.0000 .415 .055 7480.0000 .401 .055 7680.0000 .395 .055

(5)

7824.0000 .388 .055 8136.0000 .374 .055 8392.0000 .367 .055 8552.0000 .361 .055 8734.4000 .354 .055 8804.0000 .347 .055 8901.6000 .347 .051 8984.0000 .340 .051 9326.4000 .340 .046 9971.2000 .340 .042 10572.8000 .333 .042 10896.0000 .327 .042 10998.4000 .320 .042 11166.4000 .320 .038 11328.0000 .313 .038 11448.0000 .306 .038 11584.0000 .299 .038 11692.8000 .299 .034 12048.0000 .299 .030 12572.8000 .293 .030 12832.0000 .286 .030 13297.9200 .286 .025 13995.5200 .279 .025 14345.6000 .272 .025 14911.3600 .265 .025 15672.9600 .265 .021 16160.0000 .259 .021 16560.0000 .259 .017 17689.6000 .252 .017 20880.0000 .245 .017 23377.6000 .238 .017 24350.4000 .231 .017 25763.2000 .231 .013 26508.8000 .224 .013 29280.0000 .218 .013 32640.0000 .204 .013 33600.0000 .204 .008 34400.0000 .197 .008 35235.2000 .190 .008 35715.2000 .184 .008 37120.0000 .177 .008 38800.0000 .170 .008 43536.0000 .163 .008 51424.0000 .156 .008 55740.8000 .150 .008 57328.0000 .143 .008 61219.2000 .136 .008 65936.0000 .129 .008 68032.0000 .129 .004 70840.0000 .122 .004 76472.0000 .116 .004

79872.0000 .109 .004 84480.0000 .082 .004 94368.0000 .075 .004 116224.0000 .068 .004 137184.0000 .061 .004 188672.0000 .054 .004 235776.0000 .048 .004 264000.0000 .041 .004 292736.0000 .034 .004 306688.0000 .034 .000 320001.0000 .000 .000

(6)

Evaluasi Penggunaan Indeks Resiko Keganasan pada Penapisan Neoplasma Ovarium sebelum Operasi di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan