BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : N.G
No. Mr : 00.62.19.96
Umur : 69 tahun 2 bulan 15 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 16 Agustus 1945
Agama : Islam
Suku : Nias
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Pasar Inpres No.04 Kec. Sibolga Selatan
Berat Badan : 60 kg
Ruangan : Rindu A2
Pembayaran : JKN
Tanggal Masuk : 31 Oktober 2014
Diagnosis : PPOK Eksaserbasi Akut
Pulang : 07 November 2014 PBJ
3.2 Riwayat Penyakit dan Pengobatan 3.2.1 Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat keluar-masuk masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak nafas selama 1 bulan.
Universitas Sumatera Utara
3.2.2 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Dalam status pasien tidak dijelaskan dan dari keterangan pasien dan keluarga didapat tidak ada riwayat penyakit di keluarganya.
3.2.3 Riwayat Penggunaan Obat
Pasien datang sendiri diantar keluarga dengan keterangan sesak nafas, batuk, dan nyeri dada. Riwayat merokok + berhenti 10 tahun yang lalu, riwayat
minum obat antituberkulosis -.
3.3 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUP H. Adam Malik
Pasien masuk RSUP H. Adam Malik tanggal 31 oktober 2014, diterima pukul 07.00 WIB. Pasien masuk melalui instalasi gawat darurat, kemudian
diperiksa oleh dokter, diagnosa sementara pasien saat masuk adalah PPOK eksaserbasi + susp. Tumor Paru.
Saat pasien baru masuk dilakukan bed rest dan dilakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium dan Foto Thorax. Lalu keluarga pasien mengisi
biodata di bagian informasi dan melengkapi berkas administrasi, dan untuk perawatan selanjutnya pasien menjalani rawat inap di Rindu A2.
3.4 Pemeriksaan
Selama dirawat di rumah sakit pasien dilakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium darah rutin, analisa gas darah, pemeriksaan radiologi
dan pemeriksaan mikrobiolgi.
3.4.1 Pemeriksaan Fisik
Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik pasien menjalani pemeriksaan berupa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik ini
Universitas Sumatera Utara
dilakukan untuk mengetahui keadaan pasien apakah mengalami perkembangan atau kemunduran setelah pemberian terapi. Data pemeriksaan fisik pasien terlihat
pada pada Tabel 3.1
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan vital sign
Tanggal Pengamatan
Sensorium TD mmHg
HR xmenit
RR xmenit
T
o
C
31102014 Apatis
14080 120
32 36,5
01112014 CM
14080 100
22 36,8
02112014 CM
12080 100
22 36,8
03112014 CM
12080 98
22 36,7
04112014 CM
13080 100
22 36,8
05112014 CM
13080 100
24 37,8
06112014 CM
14080 88
20 36,9
07112014 CM
12080 98
22 36,7
Ket.: TD: Tekanan Darah; HR: Heart Rate; RR: Respiration Rate; CM; Compos Mentis
3.4.2 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium klinik dapat dilihat pada tabel 3.2.
Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan laborarorium klinik
Pemeriksaan Laboratorium Satuan
Rujukan Hasil
31-10-2014 Hematologi
Darah Lengkap CBC: Hemoglobin HGB
g 13.2- 17.3
12.20 Eritrosit RBC
10
6
mm 4.20 - 4.87
3
4.37 Leukosit WBC
10
3
mm 4.5 - 11.0
3
8.10 Hematokrit
43 - 49 33.40
Trombosit PLT 10
3
mm 150 - 450
3
370 MCV
fL 85 - 95
76.40 MCH
Pg 28 - 32
27.90 MCHC
g 33 - 35
36.50 RDW
11.6 - 14.8 12.90
MPV fL
7.0 - 10.2 8.20
PCT 0.30
PDW fL
8.1 Hitung Jenis:
- Neutrofil 37 – 80
63.50 - Limfosit
20 – 40 15.90
- Monosit 2-8
16.50
Universitas Sumatera Utara
- Eosinofil 1-6
3.60 - Basofil
0 – 1 0.500
- Neutrofil Absolut 10
3
2.7 - 6.5 µL
5.14 - Limfosit Absolut
10
3
1.5 - 3.7 µL
1.29 - Monosit Absolut
10
3
0.2 - 0.4 µL
1.34 - Eosinofil Absolut
10
3
0 - 0.10 µL
0.29 - Basofil Absolut
10
3
0 - 0.1 µL
0.04
FAAL HEMOSTASIS
Waktu Perdarahan Menit
5 3’30’’
PT + INR Waktu Protombin
- Kontrol Detik
14.80 - Pasien
Detik 13.0
INR 0.87
APTT - Kontrol
Detik 37.7
- Pasien Detik
26.5 Waktu Trombin
- Kontrol Detik
18.5 - Pasien
Detik 25.5
KIMIA KLINIK Hati
LDH UL
240-480 600
METABOLISME KARBOHIDRAT Gula darah sewaktu
mgdL 200
104.80
GINJAL Ureum
mgdL 50
13.20
Kreatinin mgdL
0.70-1.2 0.88
ELEKTROLIT
Natrium Na mEqL
135 – 155 113
Kalium K mEqL
3.6 - 5.5 3.2
Klorida Cl mEqL
96-106 90
PENANDA TUMOR Satuan
Rujukan Hasil
03-11-2014
AFP Alfa Feto Protein ngmL
0-15 6.04
CEA ngmL
0-3 3
Cyfra 21-1 ngmL
3.3 3.21
b. Pemeriksaan Radiologi
Universitas Sumatera Utara
Telah dilakukan pemeriksaan Foto thorax dengan uraian hasil, kedua sinus costophrenikus lancip, kedua diafragma licin. Tampak infiltrat perihiler kanan.
Jantung ukuran normal, trakea ditengah. Tulang-tulang dan soft tissue baik. Maka kesimpulannya adalah, Bronkopneumonia kanan.
3.5 Diagnosis
Setelah dilakukan pemeriksaan di RSUP. H. Adam Malik didiagnosis menderita PPOK Eksaserbasi Akut + susp. Tumor Paru.
3.6 Terapi
Selama dirawat dan dalam pemantauan penulis di RSUP H. Adam Malik, pasien menerima obat-obatan seperti yang terdapat pada tabel 3.3.
Tabel 3.3. Daftar obat-obat yang digunakan pasien
Tanggal Jenis Obat
Sediaan Dosis
Rute Bentuk
Kekuatan
31102014 IVFD NaCl Infus
0.9 botol infuse
20 tetesmenit I.V
seftriakson Injeksi
1 g vial 1 g 12 jam
I.V NaCl
Infus 3 botol infuse
7 tetesmenit I.V
Neb. Combivent Nebule
2,5 mgvial 2,5 ml6 jam
Nebule Neb. Pulmicort
Nebule 0,5 mgrespules
0.5 mg12 jam Nebule
1112014 IVFD NaCl
Infus 0.9 botol
infuse 20 tetesmenit
I.V Seftriakson
Injeksi 1 gvial
1 g 12 jam I.V
Furosemid Injeksi
20 mg ml 20 mgml24
jam I.V
Retaphyl Tablet
300 mgtablet 150 mg12 jam
Oral Dexamethason
Injeksi 5 mgmlampul
5 mg 8 jam I.V
Neb. Combivent Nebule
2,5 ml vial 2,5 ml 6 jam
Nebule Neb. Pulmicort
Nebule Nebule
0.5 mg12 jam Nebule
02112014 IVFD NaCl Infus 0,9
botol Infuse
20 tetesmenit I.V
Seftriakson Injeksi
1 gvial 1 g 12 jam
I.V Furosemid
Injeksi 20 mg ml
20 mgml24 jam
I.V Retaphyl
Tablet 300 mgtablet
150 mg12 jam Oral
Dexamethason Injeksi
5 mgmlampul 5 mg 8 jam
I.V Neb. Combivent
Nebule 2,5 ml vial
2,5 ml 6 jam Nebule
Neb. Pulmicort Nebule
0,5 mg respules 0.5 mg12 jam
Nebule Codein
Tablet 20 mgtablet
20 mg 8 jam Oral
Ranitidin Injeksi
50 mg ml ampul
50 mgml12 jam
I.V Na.Diklofenak
Tablet 25 mgtablet
25 mg8 jam Oral
Universitas Sumatera Utara
Alprazolam Tablet
0,5 mgtablet 0,5 mg 24 jam
Oral 03112014 IVFD NaCl
Infus 0,9 botol
Infuse 20 tetesmenit
I.V seftriakson
Injeksi 1 g vial
1 g 12 jam I.V
Furosemid Injeksi
20 mg ml 20 mgml24
jam I.V
Retaphyl Tablet
300 mgtablet 150 mg12 jam
Oral Dexamethason
Injeksi 5 mgmlampul
5 mg 8 jam I.V
Neb. Combivent Nebule
2,5 ml vial 2,5 ml 6 jam
Nebule Neb. Pulmicort
Nebule 0,5 mg respules
0.5 mg12 jam Nebule
Codein Tablet
20 mgtablet 20 mg 8 jam
Oral Ranitidin
Injeksi 50 mg ml
ampul 50 mgml12
jam I.V
Na.Diklofenak Tablet
25 mgtablet 25 mg8 jam
Oral NaCl
Infus 3 botol infuse
7 tetesmenit I.V
04112014 IVFD NaCl Infus 0,9
botol Infuse
20 tetesmenit I.V
seftriakson Injeksi
1 g vial 1 g 12 jam
I.V Furosemid
Injeksi 20 mg ml
20 mgml24 jam
I.V Retaphyl
Tablet 300 mgtablet
150 mg12 jam Oral
Dexamethason Injeksi
5 mgmlampul 5 mg 8 jam
I.V Neb. Combivent
Nebule 2,5 ml vial
2,5 ml 6 jam Nebule
Neb. Pulmicort Nebule
0,5 mg respules 0.5 mg12 jam
Nebule Codein
Tablet 20 mgtablet
20 mg 8 jam Oral
05-0711 2014
IVFD NaCl Infus
0,9botol Infuse
20 tetesmenit I.V
seftriakson Injeksi
1 g vial 1 g 12 jam
I.V Furosemid
Injeksi 20 mg ml
20 mgml24 jam
I.V Retaphyl
Tablet 300 mgtablet
150 mg12 jam Oral
Dexamethason Injeksi
5mgmlampul 5 mg 8jam
I.V Neb. Combivent
Nebule 2,5 ml vial
2,5 ml 6 jam Nebule
Codein Tablet
20 mgtablet 20 mg 8 jam
Oral
Keterangan: IVFD
: Intravenous Fluid Drop IV
: Intravena
Universitas Sumatera Utara
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien masuk RSUP H. Adam Malik tanggal 31 Oktober 2014, diterima pukul 07.00 WIB. Pasien masuk melalui instalasi gawat darurat, kemudian
diperiksa oleh dokter, diagnosa sementara pasien saat masuk adalah PPOK eksaserbasi + susp. Tumor Paru.
Saat pasien baru masuk dilakukan bed rest dan dilakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium dan Foto Thorax. Lalu keluarga pasien mengisi
biodata di bagian informasi dan melengkapi berkas administrasi, dan untuk perawatan selanjutnya pasien menjalani rawat inap di Rindu A2.
Penulis melakukan pemantauan terapi obat dan edukasi pasien mulai tanggal 31 Oktober-07 November 2014. Pemantauan terapi obat PTO dilakukan
melalui kunjungan setiap hari ke bangsal untuk melakukan edukasi dan memantau secara langsung obat-obat yang digunakan oleh pasien. PTO dilakukan untuk
melihat apakah penggunaan obat untuk terapi pasien diberikan sudah rasional. Rasionalitas penggunaan obat meliputi Tepat pasien, Tepat indikasi, Tepat Obat,
Tepat dosis dan Waspada Efek Samping 4 T + 1 W. Pemantauan terapi obat dilakukan setiap hari sesuai dengan obat yang diberikan. Penyampaian informasi
penting tentang obat disampaikan secara langsung kepada pasien atau keluarganya untuk meningkatkan pemahaman pasien mengenai obat, dan kepada tenaga
kesehatan lainnya dokter dan perawat terkait dengan efektivitas obat dan stabilitas obat dalam bentuk rekomendasi kepada dokter dan perawat.
Universitas Sumatera Utara
Kategori