MONITOR TEMPERATUR KERANGKA KONSEP

dan panas tubuh. Pengukuran rata-rata tempertur tubuh T body diperoleh dengan menggunakan rumus sebagai berikut: T body = 0,66 T core + 0,34 T skin T core = temperatur inti tubuh dan T skin = rata-rata temperatur kulit tubuh Akurasi hasil pengukuran ini tergantung adekuasi pengukuran temperatur kulit.

2.5. MONITOR TEMPERATUR

Efek fisiologik dari perubahan temperatur tubuh adalah alasan utama untuk memonitor temperatur tubuh sewaktu tindakan anestesi. Selain hipotermi sebagai suatu indikasi operasi, sebagai proteksi terhadap iskemik jaringan adalah direkomendasikan temperatur inti intraoperatif harus dijaga diatas 36 C. Pengukuran temperatur harus akurat dan konsisten. Merupakan kewajiban dari praktisi untuk menentukan metode terbaik untuk mengawasi temperatur inti pasien, dan untuk menggunakan perangkat pengawasan suhu secara benar, sekaligus memperkirakan bagian mana yang akan diukur, kenyamanan pasien, dan keamanan. Temperatur yang terukur dapat berbeda tergantung dari lokasi atau bagian tubuh mana yang diperiksa. Selama periode perioperatif, temperatur tubuh dapat berubah dengan cepat, maka sebaiknya temperatur yang diukur adalah temperatur inti. Temperatur inti adalah suhu darah perfusi pada sistem organ vital. Temperatur inti diukur pada arteri pulmonal, distal esofagus, nasofaring dan membran timpani. Distal esofagus 25 dari bagian bawah esofagus memberikan gambaran temperatur darah dan serebral. Temperatur membran timpani dan aural kanal memberikan estimasi temperatur hipotalamus dan berkorelasi dengan temperatur esofagus. Temperatur inti juga dapat diperkirakan dengan menggunakan bagian oral, aksiler, ataupun kandung kencing. Temperatur kulit dan rektal yang disesuaikan dapat menggambarkan temperatur inti dengan cukup baik, tetapi menjadi tidak dapat diandalkan ketika terjadi Krisis Hipertermia Maligna. Beberapa penelitian terakhir menyatakan bahwa pengawasan timpani menggunakan infra merah merupakan metode pengukuran temperatur sebelum dan pasca pembedahan yang lebih disukai. Perlu diingat bahwa ketepatan pembacaan temperatur bergantung pada operator, anatomi pasien, dan alat ukurnya. Diani Nazma : Perbandingan Tramadol 0.5 Dan 1 MgKgbb IV Dalam Mencegah Menggigil Dengan Efek..., 2008 USU e-Repository © 2008 2.6. PENATALAKSANAAN MENGGIGIL 2.6.1. NONFARMAKOLOGIS Pencegahan terjadinya proses redistribusi yang menyebabkan hipotermia dapat dilakukan dengan pemberian selimut hangat. Redistribusi panas terjadi dengan adanya vasodilatasi yang disebabkan oleh tindakan anestesi sehingga panas berpindah dari inti tubuh ke perifer. Penghangatan di seluruh permukaan tubuh secara pre-emtive dapat dilakukan dengan menggunakan forced air warming. Alat ini tidak meningkatkan temperatur inti tubuh, tetapi meningkatkan panas tubuh, khususnya pada daerah kaki dan panas dilepas melalui permukaan kulit. Penggunaan alat ini tidak efektif dan jarang digunakan dalam praktek klinis karena membutuhkan waktu satu jam untuk proses penghangatan sebelum digunakan. Tindakan penghangatan yang terlalu berlebihan justru dapat menyebabkan pasien mengalami keringat yang banyak dan tidak nyaman. Penghangat pasif, termasuk menggunakan kain katun dapat digunakan pre operatif untuk mengurangi pelepasan panas ke lingkungan. Melapisi permukaan tubuh dengan penghangat pasif sangat penting dan lebih efektif. Bagaimanapun, penghangat pasif atau dengan penambahan penghangat lain tidak memperbaiki konservasi panas secara signifikan dan sistem penghangat pasif tidak efektif dalam jangka waktu lama, apalagi pada operasi besar. Hanya 10 produksi panas dihasilkan dengan pemanasan dan humidifying inspired gas, metode ini relatif tidak efektif untuk mempertahankan suhu normotermia. Temperatur kamar disesuaikan oleh pelepasan panas dari tubuh pasien dengan cara radiasi dan konveksi dan selalu ada pada suhu 23˚ C untuk mempertahankan dalam batas normotermia. Penggunaan water mattresses tidak efektif untuk mencegah pelepasan panas karena panas yang dikeluarkan relatif sedikit dari bagian belakang. Kehilangan panas secara konduksi dapat dikurangi bila cairan intravena dihangatkan terlebih dahulu sebelum digunakan. Sistem forced air-warming yang terbaik untuk mempertahankan suhu tubuh dalam batas normotermia pada prosedur pembedahan. Pembedahan yang berlangsung lama dan akan efektif khususnya bila digunakan intraoperatif pada pasien yang mengalami vasodilatasi. Alat ini meningkatkan temperatur inti Diani Nazma : Perbandingan Tramadol 0.5 Dan 1 MgKgbb IV Dalam Mencegah Menggigil Dengan Efek..., 2008 USU e-Repository © 2008 intraoperatif dan postoperatif sehingga mengurangi kejadian menggigil pascaanastesi dan ketidaknyamanan pasien. Strategi khusus untuk pengendalian temperatur tubuh adalah sebagai berikut: 1. Mempertahankan temperatur ruang operasi yang sesuai dengan usia dewasa yaitu 24-26˚ C. 2. Menggunakan gas inspirasi yang hangat dengan menggunakan penghangat humidifiers, alat ini dapat mengurangi kehilangan panas tetapi tidak untuk pencegahan. 3. Menggunakan sistem penghangat konveksi dengan forced warm air. 4. Menggunakan selimut penghangat, untuk mengurangi kehilangan panas, cairan intravena dan cairan irigasi harus dihangatkan terlebih dahulu di atas temperatur tubuh cairan intravena 40˚ C; cairan untuk irigasi 40˚ C. 5. Menggunakan lampu penghangat secara langsung dapat menyebabkan kulit menjadi merah terutama daerah dada, wajah, dan leher karena alat ini mempunyai densitas yang tinggi pada termoreseptor. Salah satu penyebab terjadinya menggigil adalah pemberian cairan kristaloid intravena dan cairan lainnya pada suhu antara 20-22˚ C suhu kamar operasi. Pada penelitian terhadap wanita hamil, menggigil terjadi pada 64 dan jika cairan intravena diberikan pada suhu 30-33˚ C, kejadian menggigil berkurang hingga 15. Hasil penelitian ini merekomendasikan bahwa pada pemberian semua cairan intravena hendaknya dihangatkan terlebih dahulu. Kamar operasi dengan temperatur kurang dari 20˚ C dapat menyebabkan penurunan temperatur tubuh. Pada pasien tua, menggigil dapat terjadi jika temperatur tubuh turun sekitar 0,7˚ C. Hal ini disebabkan karena pada usia tua kapasitas termoregulasi sudah menurun. Setelah pemberian obat-obat anestesi, kehilangan panas meningkat oleh karena vasodilatasi khususnya pada regional anestesi. Pada pasien didapatkan bahwa cairan irigasi yang dihangatkan dapat mengurangi terjadinya penurunan temperatur tubuh dan kejadian menggigil. Diani Nazma : Perbandingan Tramadol 0.5 Dan 1 MgKgbb IV Dalam Mencegah Menggigil Dengan Efek..., 2008 USU e-Repository © 2008

2.6.2. FARMAKOLOGIS

Hampir semua anestetis akan berusaha mengobati keadaan menggigil pada periode pasca pembedahan. Mekanisme kerja dan lokasi kerja dan dosis optimal obat-obat yang memiliki kemampuan menghilangkan menggigil masih belum jelas. Sebagian besar diduga dengan cara menurunkan ambang menggigil. Banyak sediaan obat digunakan untuk tujuan ini, walaupun masih dalam tahap uji klinis seperti clonidine, doxapram, ketanserin, alfentanil, dexametason dosis rendah, Magnesium sulfat, Ketamin dll. Salah satu obat yang paling efektif adalah Meperidin, tetapi oleh karena memiliki efek samping yang berbahaya maka perlu dilakukan pengawasan secara ketat, oleh sebab itu dicari alternatifnya dan dari penelitian-penelitian terakhir didapatkan tramadol lebih efektif dari meperidine dengan efek samping yang lebih minimal. Salah satu jenis atypical central-acting opioids adalah tramadol hydrocloride yang merupakan sintetik 4-phenyl-piperidine yang analog dengan kodein dan merupakan derivat dari aminocyclohexanol. Tramadol merupakan obat analgesik sintetik yang bekerja di sentral dan mempunyai farmokologi yang kompleks. 5 Tramadol terdiri dari kombinasi R dan L enantiomer, dimana enantiomer L mempunyai efek klinis terutama untuk menginhibisi reuptake dari norepinephrin sedangkan enantiomer R mempunyai efek klinis menginhibisi reuptake serotonin 5- HT 5-hydroxytryptamine, memfasilitasi pelepasan 5-HT dan mengaktifasi reseptor . Tramadol bekerja terutama pada reseptor –opioid agonist, dan juga mempunyai minimal efek dari reseptor . Norepinephrin merupakan mediator utama dalam mengkontrol sentral termoregulasi, tetapi ada yang berpendapat akibat dari aktifitas kombinasi serotononergik dan noradrenergic maupun salah satu. 5,

2.6.2.1. SEJARAH

Pada tahun 1962 ahli kimia perusahaan farmasi Gr nenthal, Jerman, saat mencari struktur campuran obat baru dengan efek antihistamin antialergi dan spasmolitik, ternyata campuran obat ini mempunyai sifat seperti opioid. Obat tersebut secara farmakologi menunjukkan aktifitas antinociceptive dan efek pada system syaraf pusat. Campuran obat yang asli terdiri dari L- dan R- enantiomer campuran cis – trans, campuran ini mudah dipisahkan dengan perbedaan daya larut. Diani Nazma : Perbandingan Tramadol 0.5 Dan 1 MgKgbb IV Dalam Mencegah Menggigil Dengan Efek..., 2008 USU e-Repository © 2008 Uji farmakologis pada 12 orang, R-enantiomer menunjukkan analgetik yang lebih kuat, kemudian campuran ini diberi nama tramadol. Gambar 2.7. Rumus bangun tramadol.

2.6.2.2. FARMAKOKINETIK

Pada pemberian oral, tramadol diabsorbsi secara cepat oleh usus kecil sebesar 95-100 dan bioavailabilitasnya 70 pada dosis tunggal. Mula kerja tramadol 5-10 menit dengan half-life T12 5,1 SD±0 ,8 jam dan peak plasma concentrations tercapai pada 2-4 jam. Tramadol melewati sawar plasenta sebesar 1 dan 0,1 berada dalam air susu ibu. Metabolisme tramadol terjadi dihati. Jalur metabolisme utama tramadol adalah N- dan O- demethylasi dan glucuronidasi atau sulfasi. Hasil metabolit aktif dari tramadol yaitu O-desmethyltramadol dikenal sebagai M1. Metabolit M1 dikalisa oleh isozim CYP2D6 pada sitokrom P-450. Proses metabolisme menurun pada pasien dengan kelainan fungsi hati. Volume distribusi tramadol adalah 2,6 dan 2,9 liter kg pada laki-laki dan wanita rata-rata 2,7 Lkg setelah pemberian 100 mg intravena. Tramadol mengikat protein plasma hanya 20, sebanyak 86 tramadol yang diabsorbsi, dan ikatan sendiri juga terlihat pada konsentrasi 10 gml. Tramadol dan metabolitnya diekskresi terutama melalui urin dengan waktu paruh plasma 6,3 jam, sisanya kurang dari 1 tramadol diekskresi melalui saluran biliaris. Pasien dengan gangguan fungsi organ hepar atau ginjal sangat berpengaruh terhadap kadar plasma. Pada keadaan ini dianjurkan untuk mengurangi jumlah dosis Diani Nazma : Perbandingan Tramadol 0.5 Dan 1 MgKgbb IV Dalam Mencegah Menggigil Dengan Efek..., 2008 USU e-Repository © 2008 total menjadi setengahnya, misalnya dosis 200 mghari dibagi dalam dua dosis per 12 jam pada gagal ginjal kronik, dan 50 mg tiap 12 jam pada gangguan fungsi hepar kronik.

2.6.2.3. FARMAKODINAMIK

Tramadol memiliki afinitas lemah terhadap reseptor µ opioid dan juga pada reseptor K, dan h. Kekuatan afinitas tramadol 6000 kali lebih lemah dari morfin, 100 kali lebih lemah dari dextropropoxyphene, 10 kali lebih lemah dari kodein, dan ekuivalen dengan dekstrometorpan. Tramadol adalah obat recemic mixture dan tiap enantiomer memiliki opioid binding affinities yang berbeda dan juga dalam penghambatan terhadap monoaminergik re-uptake. Enantiomer + tramadol dan metabolitnya berikatan kuat dengan reseptor µ opioid dibanding enantiomer - tramadol. Enantiomer + memiliki efek inhibisi re-uptake 5-hydroxy tryptamine 5- HT atau serotonin empat kali lebih kuat. Hal ini menyebabkan stimulasi pelepasan 5-HT presinaptik. Enantiomer - berefek inhibisi re-uptake noradrenalin. Aktivitas tramadol sebagian dapat dihambat oleh nalokson 30. Tramadol diindikasikan untuk terapi nyeri moderat hingga nyeri berat dan berpotensi analgetik yang sama dengan petidin. Memiliki potensi 11.000 kali fentanyl dan 110 kali morfin intravaskular. Tramadol 50-150 mg ekuivalen dengan morfin 5-15 mg intravaskular. Tramadol 1 mgkgBB intravena sangat efektif untuk mengobati menggigil pascaoperasi dan berpotensi anti menggigil yang sama dengan meperidin pada dosis efektif 25-60 mg. Untuk meminimalisasi efek samping yang terjadi, hendaknya tramadol diberikan secara perlahan dalam 2 sampai 3 menit. Tramadol dapat meningkatkan transmisi monoaminergik sehingga obat ini tidak diberikan pada pasien yang sedang diterapi dengan monoamine oxidase inhibitors, dan pasien dengan riwayat epilepsi. Depresi pernafasan jarang terjadi pada pemberian tramadol dibanding pemberian morfin intravena dan tidak mempengaruhi fungsi jantung sehingga aman diberikan pada pasien dengan gangguan kardiovaskular. Terhadap gastrointestinal, tramadol tidak mempengaruhi peristaltik usus dan sfinkter oddi. Efek samping yang sering terjadi walaupun kejadiannya kecil adalah nyeri kepala 5,3, mual 4,8, sedasi 2,4, dan mulut kering 2,2 terhadap reaksi anaphylactoid atau anafilaksis, tramadol tidak menyebabkan Diani Nazma : Perbandingan Tramadol 0.5 Dan 1 MgKgbb IV Dalam Mencegah Menggigil Dengan Efek..., 2008 USU e-Repository © 2008 pelepasan histamin dan estimasi kejadiannya diperkirakan 1 dalam 700.000. Pada kasus pasien cedera kepala dengan peningkatan kadar katekolamin darah, tramadol tidak dianjurkan untuk diberikan karena dapat menimbulkan kejang. Ondansetron dapat mengurangi potensi analgetik tramadol apabila diberikan secara bersamaan.

2.6.2.4. TRAMADOL SEBAGAI ANTI MENGGIGIL

Pada tahun 1963, Feldberg dan Myers mengemukakan suatu terori yang disebut monoamine theory pada sistem termoregulasi. Teori ini menyatakan bahwa the body temperature set point dikontrol oleh keseimbangan antara norepineprin dan serotonin 5 hydroxy triptamine [5-HT] yang berada di area preoptik anterior hipotalamus. Tramadol merupakan obat analgetikm yang secara farmakologis sangat kompleks dan mengandung enentiomer + dan -. Peranan tramadol untuk mengatasi menggigil adalah dengan cara inhibisi re-uptake norepinefrin oleh enantiomer - sedangkan enantiomer + menghambat re-uptake 5-HT, sehingga memfasilitasi pelepasan 5HT dan mengaktivasi reseptor µ opioid. Norepinefrin adalah mediator terbesar pada kontrol sistem termoregulasi. Sebagai contoh, penyuntikan norepinefrin intrventrikuler dapat menurunkan temperatur inti dan metabolisme tubuh pada hewan primata. Pengaruh 5 HT masih kontroversi, akan tetapi banyak para ahli percaya bahwa 5 HT bekerja menghambat sistem kontrol termoregulasi tubuh. Peranan reseptor µ opioid adalah menurunkan ambang vasokonstriksi dan menggigil, pengaruh ini sama seperti pada anastesi volatile atau anestesi intravena.

2.6.2.5. INDIKASI -

Terapi nyeri sedang sampai berat pada kondisi akut maupun kronik. Dosis yang digunakan 1 – 3 mgkgbb secara intravena setiap 8 jam dengan dosis maksimum 400 mg per hari. - Anti menggigil Dosis yang digunakan untuk terapi menggigil 0,5 – 2 mgkgbb secara intravena, dan sebagai pencegahan dosis yang sudah digunakan secara intravena adalah 1 mgkgbb. Diani Nazma : Perbandingan Tramadol 0.5 Dan 1 MgKgbb IV Dalam Mencegah Menggigil Dengan Efek..., 2008 USU e-Repository © 2008

2.6.2.6. EFEK SAMPING

Efek samping tramadol sama seperti opioid antara lain mual, muntah dan mengantuk. Kejadian pruritus maupun reaksi pada kulit sangat sedikit.

2.7. KERANGKA KONSEP

Vasodilatasi Suhu ruangan Status hidrasi Cairan irigasi yg dingin Lama operasi Tindakan op ANESTESI SPINAL Redistribusi panas tubuh dari inti ke perifer Tramadol HCl 0,5 mgkgbb Tramadol HCl 1 mgkgbb Hipotalamus Pembedahan Menggigil Tekanan darah Tindakan pembedahan Mual Muntah Inhibisi reuptake serotonin 5-HT Fasilitasi pelepasan 5-HT Keterangan : X å menghambat Diani Nazma : Perbandingan Tramadol 0.5 Dan 1 MgKgbb IV Dalam Mencegah Menggigil Dengan Efek..., 2008 USU e-Repository © 2008

BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1. DESAIN

Penelitian ini menggunakan uji klinis acak terkontrol secara random tersamar ganda untuk mengetahui perbedaan efek pemberian Tramadol HCl dosis 0,5 mgkgbb dengan 1 mgkgbb dalam mencegah menggigil pada anestesi spinal dengan efek samping yang minimal. Random dilakukan dengan memakai cara randomisasi blok. Randomisasi blok yang dimaksud sebagai berikut : 1. Dilakukan oleh relawan yang telah dilatih sebelumnya. 2. Dengan memakai tabel angka random. 18 3. Pena dijatuhkan diatas tabel angka random, angka yang terkena merupakan urutan untuk memulai penelitian. 4. Kelompok A adalah Tramadol HCl 0.5 mgkgbb iv dan Kelompok B adalah Tramadol 1 mgkgbb iv. 5. Untuk kelompok AB adalah angka 0 sampai 4 dan untuk kelompok BA adalah angka 5 sampai 9. 6. Randomisasi dilakukan satu kali, urutan AB atau BA dibuat dan disimpan daftarnya oleh relawan yang melakukan randomisasi yang telah dilatih desain daftar pasien terlampir. 7. Obat disiapkan oleh relawan yang melakukan randomisasi peneliti dan pasien tidak mengetahui komposisi obat dalam spuit. 8. Setelah melakukan randomisasi dan menyiapkan obat oleh relawan yang melakukan randomisasi, obat tersebut diberikan ke peneliti didalam amplop putih.

3.2. TEMPAT DAN WAKTU

a Tempat a. Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, Medan b. Rumah Sakit Umum Pirngadi, Medan Diani Nazma : Perbandingan Tramadol 0.5 Dan 1 MgKgbb IV Dalam Mencegah Menggigil Dengan Efek..., 2008 USU e-Repository © 2008