Karakteristik Penderita Malaria Di Kota Dumai Tahun 2005-2009

KARAKTERISTIK PENDERITA MALARIA DI KOTA DUMAI TAHUN 2005-2009

SKRIPSI

Oleh:

WILMA PANGGABEAN NIM. 061000164

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

KARAKTERISTIK PENDERITA MALARIA DI KOTA DUMAI TAHUN 2005-2009

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat

Oleh:

WILMA PANGGABEAN NIM. 061000164

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

HALAMAN PENGESAHAN

Skripsi dengan Judul :

KARAKTERISTIK PENDERITA MALARIA DI KOTA DUMAI TAHUN 2005-2009

Yang dipersiapkan dan dipertahankan oleh:

Ketua Penguji

Prof. dr.Nerseri Barus, MPH. NIP. 19450817 197302 2 001

Penguji II

WILMA PANGGABEAN NIM: 061000164

Telah Diuji dan Dipertahankan Dihadapan Tim Penguji Skripsi Pada Tanggal 24 Juni 2010 dan

Dinyatakan Telah Memenuhi Syarat Untuk Diterima

Tim Penguji

Penguji I

drh. Hiswani, MKes NIP. 19650112 199402 2 001

Drs. Jemadi, MKes NIP. 19640404 199203 1 005

Penguji III

NIP. 19590818 198503 2 002

Medan, Juni 2010

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara

Dekan,

dr. Ria Masniari Lubis, MSi

drh. Rasmaliah, MKes

ABSTRAK

Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles sp infektif. API Indonesia selama tahun 2008 sebesar 3,82‰, tahun 2007 sebesar 3,10‰. Di Kota Dumai tahun 2005-2009 tercatat 5.472 penderita malaria.

Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria di Kota Dumai tahun 2005-2009, dilakukan penelitian deskriptif dengan desain case series. Populasi 5.472 data penderita dan sampel penelitian 373 data penderita yang diambil secara simple random sampling per wilayah kerja Puskesmas.

Trend penderita malaria berdasarkan data tahun 2005-2009 menunjukkan penurunan dengan persamaan garis Y = 1.170 – 25,2X. Proporsi tertinggi sosiodemografi pada kelompok umur 26-33 tahun 23,6%, laki-laki 63,3%, Melayu 67%, Islam 86,3%, dan petani 35,4%. AMI tertinggi wilayah kerja Puskesmas Sungai Sembilan 155,35‰, malaria positif 50,4%, Plasmodium vivax 31,1%.

Tidak ada perbedaan yang bermakna proporsi jenis diagnosa malaria berdasarkan kecamatan (p=0,312), umur berdasarkan penyebab malaria (p=0,302), jenis kelamin berdasarkan penyebab malaria (p=0,88). Tidak dapat dilakukan uji statistik penyebab malaria berdasarkan kecamatan dengan uji Chi Suare karena ada frekuensi harapan <5.

Sebaiknya Kecamatan Sungai Sembilan sebagai daerah yang endemisitasnya tinggi lebih diperhatikan oleh Kepala Wilayah Kecamatan Sungai Sembilan beserta Dinas Kesehatan Kota Dumai.

ABSTRACT

Malaria is a disease caused by parasites of the genus Plasmodium through the intercession of a puncture (bite) infective Anopheles sp. API Indonesia during the year 2008 amounted to 3,82 ‰, the year 2007 amounted to 3,10 ‰. There are 5.472 malaria data in Dumai City in 2005-2009.

To determine the characteristics of malaria patients in Dumai City in 2005-2009, doing research with a descriptive case series design. The population 5.472 of patient data and sample 373 of patient data are taken by simple random sampling per work area of Health Center.

The trend of malaria patients based on data for 2005-2009 showed a decrease with the line equation Y = 1170 to 25.2 X. Sociodemographic highest proportion in the age group 26-33 years 23,6%, male 63,3%, 67% Malays, Muslim 86,3%, and 35,4% of farmer. The highest AMI in work area Health Center of Sungai Sembilan 155,35 ‰, positive malaria 50,4%, Plasmodium vivax 31,1%.

There was no significant difference in the proportion of malaria diagnosis based on district (p=0,312), age based on cause of malaria (p=0,302) and gender based on cause of malaria (p=0,88). There is no statistical test can be done cause of malaria based on district with Chi Suare because there are expected frequency <5.

District of Sungai Sembilan as an area of high endemicity should get more attention by district leader of Sungai Sembilan District and Health Department of Dumai City.

RIWAYAT HIDUP PENULIS

1. Nama : Wilma Panggabean

2. Tempat/ Tgl Lahir : Duri/ 01 November 1988 3. Agama : Kristen Protestan

4. Anak ke : 1

5. Nama Ayah : J. Panggabean 6. Nama Ibu : A. Hutapea

7. Alamat : Jl. Sultan Hasannudin No. 20 Dumai 8. Riwayat Pendidikan

a. Tahun 1993 – 2000 : SD Santo Tarcisius Dumai b. Tahun 2000 – 2003 : SLTP Santo Tarcisius Dumai c. Tahun 2003 – 2006 : SMA N Binaan Khusus Dumai

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan judul :

“ Karakteristik Penderita Malaria Di Kota Dumai Tahun 2005-2009”.

Selama proses penyusunan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak baik secara moril maupun materil. Untuk itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Ibu dr. Ria Masniari Lubis, MSi, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

2. Bapak Prof. dr. Sori Muda Sarumpaet, MPH, selaku Ketua Departemen Epidemiologi FKM USU.

3. Ibu Prof. dr. Nerseri Barus, MPH, selaku Dosen Pembimbing I yang telah banyak memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan sehingga skripsi ini dapat diselesaikan.

4. Bapak Drs. Jemadi, MKes, selaku Dosen Pembimbing II yang telah banyak memberikan waktu dan pikiran dalam memberikan bimbingan kepada penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan.

5. Ibu drh. Hiswani, MKes, selaku Dosen Penguji I yang telah banyak memberikan saran dan masukan untuk kesempurnaan penulisan skripsi ini.

6. Ibu drh. Rasmaliah, MKes, selaku Dosen Penguji II yang telah banyak memberikan saran dan masukan untuk kesempurnaan penulisan skripsi ini.

7. Bapak dr. Surya Dharma, MPH, selaku Dosen Penasihat Akademik.

8. Para dosen dan pegawai Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

9. Bapak dr. Desio Isanov, MARS, selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota Dumai yang telah memberikan izin kepada penulis untuk melakukan penelitian di Kota Dumai.

10.Ibu Romauli Tambunan, SKM, yang telah banyak memberikan bantuan dan bimbingan kepada penulis selama penelitian di Dinas Kesehatan Kota Dumai. 11.Bapak dan Ibu tercinta, adik-adikku tersayang Fanry Haholongan Panggabean,

Grasela Panggabean, Elsya Yolanda Panggabean, Deo Feliks Panggabean, pamanku K. Panggabean serta saudaraku semuanya atas doa, dukungan dan semangat yang telah diberikan kepada penulis.

12.Rekan-rekan peminatan Epidemiologi dan sahabat-sahabatku di FKM USU atas doa, bantuan dan semangat yang telah diberikan kepada penulis.

Penulis menyadari skripsi ini masih banyak kekurangan dan kelemahan serta masih diperlukan penyempurnaan, hal ini tidak terlepas dari keterbatasan kemampuan, pengetahuan dan pengalaman yang penulis miliki.

Semoga skripsi ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan penelitian selanjutnya.

Medan, Juni 2010

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Persetujuan ... i

Abstrak ... ii

Riwayat Hidup ...iv

Kata Pengantar ... v

Daftar Isi ... viii

Daftar Tabel ...xi

Daftar Gambar ... xii

Daftar Lampiran... xiii

BAB 1. PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Perumusan Masalah ... 5

1.3. Tujuan Penelitian ... 5

1.3.1. Tujuan Umum... 5

1.3.2. Tujuan Khusus ... 5

1.4. Manfaat Penelitian ... 6

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 7

2.1. Definisi malaria ... 7

2.2. Agent Penyakit Malaria ... 8

2.2.1. P.falciparum ... 8

2.2.2. P.vivax ... 8

2.2.3. P.malariae ... 8

2.2.4. P.ovale ... 8

2.3. Patogenesis Malaria ... 10

2.4. Gejala Malaria ... 10

2.5.1. Stadium dingin ... 11

2.5.2. Stadium Demam ... 12

2.5.3. Stadium Berkeringat ... 12

2.5. Penularan Malaria ... 14

2.5.1. Penularan secara alamiah ... 14

2.5.1. Penularan yang tidak alamiah ... 15

2.6. Epidemiologi Penyakit Malaria ... 16

2.6.1. Distribusi Frekuensi Malaria ... 16

2.6.2. Determinan Malaria ... 19

2.7. Pencegahan Malaria ... 26

2.7.1. Pencegahan Primer ... 26

2.7.2. Pencegahan Sekunder ... 29

BAB 3. KERANGKA KONSEP ... 33

3.1. Kerangka Konsep Penelitian... 33

3.2. Definisi Operasional ... 33

BAB 4. METODE PENELITIAN... 36

4.1. Jenis Penelitian ... 36

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 36

4.2.1. Lokasi Penelitian ... 36

4.2.2. Waktu Penelitian ... 36

4.3. Populasi dan Sampel ... 36

4.4. Teknik Pengambilan Sampel ... 37

4.5. Metode Pengumpulan Data Analisa Data ... 38

4.5. Analisa Data... 39

BAB 5. HASIL PENELITIAN ... 40

5.1. Gambaran Umum Kota Dumai ... 40

5.2. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Tahun ... 42

5.3. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Sosiodemografi ... 43

5.4. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Diagnosa ... 45

5.5. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab (Agent) ... 46

5.6. Analisis Bivariat... 46

5.6.1. Distribusi Proporsi Jenis Diagnosa Malaria Berdasarkan Tempat Tinggal Penderita Malaria ... 46

5.6.2. Distribusi Proporsi Umur Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab Malaria ... 47

5.6.3. Distribusi Proporsi Jenis Kelamin Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab Malaria ... 48

5.6.4. Distribusi Proporsi Penyebab Malaria Berdasarkan Kecamatan ... 49

BAB 6. PEMBAHASAN ... 51

6.1. Trend Penderita Malaria Berdasarkan Tahun ... 51

6.2. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Sosiodemografi ... 52

6.2.1. Umur dan Jenis Kelamin ... 52

6.2.2. Suku... 53

6.2.3. Agama ... 54

6.2.4. Pekerjaan ... 55

6.3. Distribusi Annual Malaria Incidence (AMI) Berdasarkan Wilayah Kerja Puskesmas ... 57

6.5. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab ... 59

6.6. Analisa Statistik ... 61

6.6.1. Distribusi Proporsi Diagnosa Malaria Berdasarkan Kecamatan ... 61

6.6.2. Distribusi Proporsi Umur Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab Malaria ... 62

6.6.3. Distribusi Proporsi Jenis Kelamin Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab Malaria ... 63

6.6.4. Distribusi Proporsi Penyebab Malaria Berdasarkan Tempat Tinggal Penderita Malaria ... 64

BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN ... 66

7.1. Kesimpulan ... 66

7.2. Saran ... 67

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel 5.1. Jumlah Penduduk, Luas Wilayah, Jumlah Kepala Keluarga serta Kepadatan Berdasarkan Kecamatan di Kota Dumai Tahun 2009 ... 41 Tabel 5.2. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Tahun di Kota

Dumai Tahun 2005-2009 ... 42 Tabel 5.3. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Umur dan Jenis

Kelamin di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 43 Tabel 5.4. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Suku Bangsa,

Agama, dan Pekerjaan, di Kota Dumai Tahun 2005-2009... 44 Tabel 5.5. Distribusi Annual Malaria Incidence (AMI) Penderita Malaria

Berdasarkan Wilayah Kerja Puskesmas di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 45 Tabel 5.6. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Jenis Diagnosa

di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 45 Tabel 5.7. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab di

Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 46 Tabel 5.8. Distribusi Proporsi Jenis Diagnosa Malaria Berdasarkan

Kecamatan di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 46 Tabel 5.9. Distribusi Proporsi Umur Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab

Malaria Positif di Kota Dumai Tahun 2005 -2009 ... 47 Tabel 5.10. Distribusi Proporsi Jenis Kelamin Penderita Malaria Berdasarkan

Penyebab Malaria Positif di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 48 Tabel 5.11. Distribusi Proporsi Penyebab Malaria Positif Berdasarkan

Kecamatan di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 49 Tabel 5.12. Distribusi Proporsi Penyebab Malaria Positif Berdasarkan

DAFTAR GAMBAR

Gambar 6.1. Grafik Distribusi Penderita Malaria Berdasarkan Tahun di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 51 Gambar 6.2. Diagram Pie Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan

Umur dan Jenis Kelamin di Kota Dumai Tahun ... 52 Gambar 6.3. Diagram Pie Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan

Suku di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 53 Gambar 6.4. Diagram Pie Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan

Agama di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 54 Gambar 6.5. Diagram Pie Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan

Pekerjaan di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 55 Gambar 6.7. Diagram Bar Distribusi Annual Malaria Incidence (AMI)

Penderita Malaria Berdasarkan Wilayah Kerja Puskesmas di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 57 Gambar 6.8. Diagram Pie Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan

Jenis Diagnosa di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 58 Gambar 6.9. Diagram Pie Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan

Penyebab di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 59 Gambar 6.10. Diagram Pie Distribusi Proporsi Umur Penderita Malaria

Berdasarkan Penyebab Malaria di Kota Dumai Tahun

2005-2009 ... 62 Gambar 6.11. Diagram Pie Distribusi Proporsi Jenis Kelamin Penderita

Malaria Berdasarkan Penyebab Malaria di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 63 Gambar 6.12. Diagram Pie Distribusi Proporsi Diagnosa Malaria Berdasarkan

Tempat Tinggal Penderita Malaria di Kota Dumai Tahun 2005-2009 ... 64

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Master Data Penelitian

Lampiran 2 : Output Data Distribusi dan Uji Chi-Square

Lampiran 3 : Surat Permohonan Izin Penelitian dari FKM USU

Lampiran 4 : Surat Rekomendasi Penelitian dari Dinas Kesehatan Kota Dumai Lampiran 5 : Surat Selesai Penelitian dari Dinas Kesehatan Kota Dumai

ABSTRAK

Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles sp infektif. API Indonesia selama tahun 2008 sebesar 3,82‰, tahun 2007 sebesar 3,10‰. Di Kota Dumai tahun 2005-2009 tercatat 5.472 penderita malaria.

Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria di Kota Dumai tahun 2005-2009, dilakukan penelitian deskriptif dengan desain case series. Populasi 5.472 data penderita dan sampel penelitian 373 data penderita yang diambil secara simple random sampling per wilayah kerja Puskesmas.

Trend penderita malaria berdasarkan data tahun 2005-2009 menunjukkan penurunan dengan persamaan garis Y = 1.170 – 25,2X. Proporsi tertinggi sosiodemografi pada kelompok umur 26-33 tahun 23,6%, laki-laki 63,3%, Melayu 67%, Islam 86,3%, dan petani 35,4%. AMI tertinggi wilayah kerja Puskesmas Sungai Sembilan 155,35‰, malaria positif 50,4%, Plasmodium vivax 31,1%.

Tidak ada perbedaan yang bermakna proporsi jenis diagnosa malaria berdasarkan kecamatan (p=0,312), umur berdasarkan penyebab malaria (p=0,302), jenis kelamin berdasarkan penyebab malaria (p=0,88). Tidak dapat dilakukan uji statistik penyebab malaria berdasarkan kecamatan dengan uji Chi Suare karena ada frekuensi harapan <5.

Sebaiknya Kecamatan Sungai Sembilan sebagai daerah yang endemisitasnya tinggi lebih diperhatikan oleh Kepala Wilayah Kecamatan Sungai Sembilan beserta Dinas Kesehatan Kota Dumai.

ABSTRACT

Malaria is a disease caused by parasites of the genus Plasmodium through the intercession of a puncture (bite) infective Anopheles sp. API Indonesia during the year 2008 amounted to 3,82 ‰, the year 2007 amounted to 3,10 ‰. There are 5.472 malaria data in Dumai City in 2005-2009.

To determine the characteristics of malaria patients in Dumai City in 2005-2009, doing research with a descriptive case series design. The population 5.472 of patient data and sample 373 of patient data are taken by simple random sampling per work area of Health Center.

The trend of malaria patients based on data for 2005-2009 showed a decrease with the line equation Y = 1170 to 25.2 X. Sociodemographic highest proportion in the age group 26-33 years 23,6%, male 63,3%, 67% Malays, Muslim 86,3%, and 35,4% of farmer. The highest AMI in work area Health Center of Sungai Sembilan 155,35 ‰, positive malaria 50,4%, Plasmodium vivax 31,1%.

There was no significant difference in the proportion of malaria diagnosis based on district (p=0,312), age based on cause of malaria (p=0,302) and gender based on cause of malaria (p=0,88). There is no statistical test can be done cause of malaria based on district with Chi Suare because there are expected frequency <5.

District of Sungai Sembilan as an area of high endemicity should get more attention by district leader of Sungai Sembilan District and Health Department of Dumai City.

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan adalah upaya yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Derajat kesehatan masyarakat dapat dilihat dari berbagai indikator, yang meliputi indikator angka harapan hidup, angka kematian, angka kesakitan, dan status gizi masyarakat.1

Adapun salah satu program pokok pembangunan kesehatan adalah program pemberantasan penyakit menular dan imunisasi yaitu untuk menurunkan angka kesakitan, kecacatan dan kematian dari penyakit menular dan mencegah penularan serta mengurangi dampak sosial dari akibat penyakit sehingga tidak menjadi masalah kesehatan.2

Penyakit malaria hingga kini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat dunia termasuk Indonesia dan endemik di 92 negara dengan 41% penduduk dunia berada dalam keadaan risiko. Malaria tersebar di daerah tropis dan subtropis seperti India, Amerika Selatan (kecuali Cili), Afghanistan, Sri Lanka, Thailand, Indonesia, Kamboja, Cina, Filipina, Amerika Tengah, Meksiko, dan Afrika. Epidemi malaria terakhir di Cili terjadi pada Maret 1945 dan tidak ditemukan adanya laporan kasus sejak saat itu. Berdasarkan data WHO (2004), di dunia setiap tahunnya ditemukan 300-500 juta kasus baru dengan kematian lebih kurang 2 juta

WHO (2008), di dunia terdapat 243 juta kasus malaria dengan 863.000 kematian dan 85 % kematian terjadi pada anak-anak di bawah 5 tahun.3,4,5

Transmisi malaria yang tinggi dijumpai di daerah pinggiran hutan di Amerika selatan (Brasil), Asia Tenggara (Thailand dan Indonesia) dan di seluruh Sub-Sahara Afrika.Menurut WHO (2008), malaria menyebabkan 2.414 kematian setiap hari di dunia, dengan lebih dari 90% kematian terjadi di Sub-Sahara Afrika. Malaria adalah suatu masalah kesehatan masyarakat yang utama di Asia Tenggara. Annual Parasite Incidence (API) malaria tertinggi dilaporkan dari Timor Leste (42,5‰) diikuti oleh Myanmar (10,2‰) dan Indonesia (3,8‰) sedangkan API terendah dilaporkan dari Sri Lanka (0,1‰) diikuti oleh Nepal (0,17‰) dan Bhutan (0,67‰).6,7

Di Indonesia penyakit malaria tersebar diseluruh pulau dengan derajat endemisitas yang berbeda-beda dan dapat berjangkit didaerah dengan ketinggian sampai 1800 meter diatas permukaan laut. Malaria merupakan masalah kesehatan yang penting di Indonesia, oleh karena penyakit ini endemik di sebagian besar wilayah Indonesia, terutama di luar Jawa dan Bali. Menurut WHO (2008), API Indonesia selama tahun 2008 sebesar 3,82‰ atau mengalami peningkatan jika dibandingkan tahun 2007 sebesar 3,10‰. Target Indonesia untuk API tahun 2010 adalah 2,01 per 1.000 penduduk.Daerah dengan kasus malaria tinggi dilaporkan dari kawasan Timur Indonesia antara lain Propinsi Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku dan Sulawesi Tenggara. Di kawasan lain angka malaria dilaporkan masih cukup tinggi antara lain di Propinsi Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu dan Riau. 7,8,9

Menurut Laihad dan Arbani dalam Harijanto (2009), malaria masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia, karena mempengaruhi angka kesakitan bayi, balita, dan ibu melahirkan, serta menimbulkan Kejadian Luar Biasa (KLB). Jumlah kabupaten/kota endemik tahun 2004 sebanyak 424 dari 579 kabupaten/kota, dengan perkiraan persentase penduduk yang berisiko penularan sebesar 42,42%.10

Angka kasus malaria di Jawa-Bali atau yang dikenal dengan API selama tahun 2008 sebesar 0,16‰ . Di luar Jawa-Bali, angka klinis malaria per 1.000 penduduk yang dikenal dengan Annual Malaria Incidence (AMI) selama tahun 2008 sebesar 18,82‰. Proporsionate Mortality Ratio (PMR) karena malaria berdasarkan survei kesehatan rumah tangga pada tahun 2001 sebesar 2%. Dalam periode ini, KLB malaria terjadi di 23 propinsi, 51 kabupaten/kota, meliputi 108 desa dengan jumlah penderita 11.597 dan kematian 298 jiwa.10

Di Propinsi luar Jawa dan Bali pada tahun 2008, AMI tertinggi adalah di Papua Barat yaitu sebesar 167,47 per 1.000 penduduk, diikuti oleh NTT (104,10‰), Papua (84,74‰), dan Maluku Utara (51,42‰). Sedangkan untuk wilayah Jawa dan Bali, API tertinggi adalah Propinsi Jawa Timur sebesar 0,71 per 1.000 penduduk, diikuti Jawa Barat 0,58 per 1.000 penduduk.1

Berdasarkan data Depkes tahun 2007 dalam Harijanto (2009) di Sumatera utara malaria endemis di Kabupaten Nias, Mandailing Natal, Simalungun, Nias Selatan, Padang Lawas, dan Labuhan Batu.7 Tahun 2006 jumlah kasus malaria klinis di Propinsi Riau sebanyak 28.105 kasus. AMI Propinsi Riau berada pada kisaran

antara 0,28 – 16,29 per 1.000 penduduk. AMI terendah di Kota Pekanbaru yaitu 0,28 per 1.000 penduduk dan AMI tertinggi di Kab. Pelalawan yaitu 16,29 per 1.000 penduduk.11 Di Rumah Sakit Moehammad Hoesin Palembang, malaria ditemukan 35 kasus pada tahun 1999, dan 57 kasus pada tahun 2000 dengan Case Fatality Rate (CFR) masing-masing 5,7% dan 5,2% . 3

Berdasarkan data klinis malaria, Kota Dumai termasuk daerah dengan tingkat endemisitas malaria rendah yang diukur dengan indikator AMI yaitu angka kesakitan malaria klinis dalam 1 tahun < 10 kasus per 1.000 penduduk. Namun tingkat mobilisasi penduduk Kota Dumai dari dan ke daerah dengan tingkat endemisitas malaria tinggi seperti Batam, Kepulauan Riau, Tanjung Balai Karimun, Bengkalis serta adanya pembukaan lahan daerah transmigrasi, Kota Dumai mempunyai resiko berjangkitnya penyakit malaria yang dapat menimbulkan Kejadian Luar Biasa.12

Sejak tahun 2005 sampai tahun 2009 kasus dan AMI di Kota Dumai adalah sebagai berikut : 909 kasus tahun 2005 (4,21‰), 1.292 kasus tahun 2006 (5,99‰), 1.263 kasus tahun 2007 (5,66‰), 1.158 kasus tahun 2008 (5,03‰), dan 850 kasus tahun 2009 (3,31‰).12

Berdasarkan data-data di atas maka perlu dilakukan penelitian tentang karakteristik penderita malaria di Kota Dumai tahun 2005-2009.

1.2. Perumusan Masalah

Belum diketahui karakteristik penderita malaria di Kota Dumai tahun 2005-2009.

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui karakteristik penderita malaria di Kota Dumai tahun 2005-2009

1.3.2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui trend penderita malaria di Kota Dumai berdasarkan data tahun 2005-2009.

b. Untuk mengetahui distribusi proporsi penderita malaria berdasarkan sosiodemografi antara lain : umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, suku bangsa. c. Untuk mengetahui Annual Malaria Incidence (AMI) penderita malaria

berdasarkan wilayah kerja Puskesmas dan Kecamatan.

d. Untuk mengetahui distribusi proporsi penderita malaria berdasarkan jenis diagnosa malaria (positif dan klinis) di Kota Dumai tahun 2005-2009

e. Untuk mengetahui distribusi proporsi penderita malaria berdasarkan penyebab (agent) malaria (P. falciparum, P. vivax dan P. mixed) di Kota Dumai tahun 2005-2009

f. Untuk mengetahui proporsi jenis diagnosa berdasarkan Kecamatan di Kota Dumai tahun 2005-2009

g. Untuk mengetahui proporsi penyebab (agent) malaria berdasarkan jenis kelamin penderita malaria di Kota Dumai tahun 2005-2009.

h. Untuk mengetahui proporsi penyebab (agent) malaria berdasarkan umur penderita malaria di Kota Dumai tahun 2005-2009.

i. Untuk mengetahui penyebab (agent) malaria berdasarkan Kecamatan di Kota Dumai tahun 2005-2009.

1.4. Manfaat Penelitian

a. Sebagai informasi dan masukan bagi pengelola program penanggulangan penyakit malaria di Puskesmas maupun Dinas Kesehatan Kota Dumai.

b. Sebagai bahan informasi untuk penelitian lebih lanjut serta menambah wawasan ilmu pengetahuan dalam penanggulangan penyakit malaria.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Malaria

Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi. 13

Malaria maupun penyakit yang menyerupai malaria telah diketahui ada selama lebih dari 4.000 tahun yang lalu. Malaria dikenal secara luas di daerah Yunani pada abad ke-4 SM dan dipercaya sebagai penyebab utama berkurangnya penduduk kota. Penyakit malaria sudah dikenal sejak tahun 1753, tetapi baru ditemukan parasit dalam darah oleh Alphonse Laxeran tahun 1880. Untuk mewarnai parasit, pada tahun 1883 Marchiafava menggunakan metilen biru sehingga morfologi parasit ini lebih mudah dipelajari. Siklus hidup plasmodium di dalam tubuh nyamuk dipelajari oleh Ross dan Binagmi pada tahun 1898 dan kemudian pada tahun 1900 oleh Patrick Manson dapat dibuktikan bahwa nyamuk adalah vektor penular malaria. 14,15

Pada tahun 1890 Giovanni Batista Grassi dan Raimondo Feletti adalah dua peneliti Italia yang pertama kali memberi nama dua parasit penyebab malaria pada manusia, yaitu Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae. Pada tahun 1897 seorang Amerika bernama William H. Welch memberi nama parasit penyebab malaria tertiana sebagai Plasmodium falciparum dan pada 1922 John William Watson

Penyakit malaria hingga kini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat dunia yang utama. Malaria menyebar di berbagai negara, terutama di kawasan Asia, Afrika,dan Amerika Latin. Di berbagai negara, malaria bukan hanya permasalahan kesehatan semata. Malaria telah menjadi masalah sosial-ekonomi, seperti kerugian ekonomi, kemiskinan dan keterbelakangan.13

2.2. Agent Penyakit Malaria

Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia, family plasmodiidae, dan order Coccidiidae. Ada empat jenis parasit malaria, yaitu:

2.2.1. Plasmodium falciparum

Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari.

2.2.2. P. vivax

Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak).

2.2.3. P. malariae

Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae.

2.2.4. P. ovale

Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale..15,16

Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu jenis plasmodium. Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya paling banyak dua jenis parasit, yakni campuran antara P. falciparum dengan P. vivax atau P. malariae. Kadang-kadang dijumpai tiga jenis parasit sekaligus, meskipun hal ini jarang sekali terjadi. Infeksi campuran biasanya terdapat di daerah yang tinggi angka penularannya.17

Masa inkubasi malaria atau waktu antara gigitan nyamuk dan munculnya gejala klinis sekitar 7-14 hari untuk P. falciparum, 8-14 hari untukP. vivax dan P. ovale, dan 7-30 hari untuk P. malariae. Masa inkubasi ini dapat memanjang antara 8-10 bulan terutama pada beberapa strain P. vivax di daerah tropis. Pada infeksi melalui transfusi darah, masa inkubasi tergantung pada jumlah parasit yang masuk dan biasanya singkat tetapi mungkin sampai 2 bulan. Dosis pengobatan yang tidak adekuat seperti pemberian profilaksis yang tidak tepat dapat menyebabkan memanjangnya masa inkubasi.6

P. falciparum, salah satu organisme penyebab malaria, merupakan jenis yang paling berbahaya dibandingkan dengan jenis plasmodium lain yang menginfeksi manusia, yaitu P. vivax, P. malariae, dan P. ovale. Saat ini, P. falciparum merupakan salah satu spesies penyebab malaria yang paling banyak diteliti. Hal tersebut karena spesies ini banyak menyebabkan angka kesakitan dan kematian pada manusia.

2.3. Patogenesis Malaria

Patogenesis malaria sangat kompleks, dan seperti patogenesis penyakit infeksi pada umumnya melibatkan faktor parasit, faktor penjamu, dan lingkungan. Ketiga faktor tersebut saling terkait satu sama lain, dan menentukan manifestasi klinis malaria yang bervariasi mulai dari yang paling berat ,yaitu malaria dengan komplikasi gagal organ (malaria berat), malaria ringan tanpa komplikasi, atau yang paling ringan, yaitu infeksi asimtomatik.10

Tanda dan gejala klinis malaria yang timbul bervariasi tergantung pada berbagai hal antara lain usia penderita, cara transmisi, status kekebalan, jenis plasmodium, infeksi tunggal atau campuran. Selain itu yang tidak kalah penting adalah kebiasaan menggunakan obat anti malaria yang kurang rasional yang dapat mendorong timbulnya resistensi. Berbagai faktor tersebut dapat mengacaukan diagnosis malaria sehingga dapat disangka demam tifoid atau hepatitis, terlebih untuk daerah yang dinyatakan bebas malaria atau yang Annual Parasite Incidence –nya rendah.18

2.4. Gejala Malaria

Secara klinis, gejala dari penyakit malaria terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu yang diselingi oleh suatu periode dimana penderita bebas sama sekali dari demam.Gejala klinis malaria antara lain sebagai berikut.8 a. Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat. b. Nafsu makan menurun.

c. Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah.

d. Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan plasmodium Falciparum.

e. Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa. f. Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan.

g.

Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah mencret (diare) dan pusat karena kekurangan darah (anemia) serta adanya riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah malaria.

Malaria menunjukkan gejala-gejala yang khas, yaitu: 17

a. Demam berulang yang terdiri dari tiga stadium: stadium kedinginan, stadium panas, dan stadium berkeringat

b. Splenomegali (pembengkakan limpa) c. Anemi yang disertai malaise

Serangan malaria biasanya berlangsung selama 6-10 jam dan terdiri dari tiga tingkatan, yaitu:10

2.4.1. Stadium dingin

Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.

2.4.2. Stadium Demam

Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala dan muntah sering terjadi, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan dapat meningkat sampai 41°C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya skizon darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah.

Pada P. vivax dan P. ovale skizon-skizon dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada P. malaria, fenomena tersebut 72 jam sehingga disebut malaria P. vivax/P. ovale, hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan demam diikuti oleh periode laten yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit dan tingkat kekebalan yang kemudian timbul pada penderita.

2.4.3. Stadium Berkeringat

Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.

Gejala-gejala yang disebutkan diatas tidak selalu sama pada setiap penderita, tergantung pada spesies parasit dan umur dari penderita, gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofozoit dan skizon) untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut.

Gejala berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal. Kematian paling banyak disebabkan oleh jenis malaria ini. Kadang–kadang gejalanya mirip kolera atau disentri. Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P. falcifarum yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat.8

Secara klasik demam terjadi setiap dua hari untuk parasit tertiana (P. falciparum, P. vivax, dan P. ovale) dan setiap tiga hari untuk parasit quartan (P. malariae). CDC (2004) dalam Sembel (2009) mengemukakan bahwa karakteristik parasit malaria dapat mempengaruhi adanya malaria dan dampaknya terhadap populasi manusia. P. falciparum lebih menonjol di Afrika bagian selatan Sahara dengan jumlah penderita yang lebih banyak, demikian juga yang meninggal dibandingkan dengan daerah-daerah tempat parasit yang lain lebih menonjol. P. vivax

dan P. ovale memiliki tingkatan hynozoites yang dapat tetap dorman dalam sel hati untuk jangka waktu tertentu (bulan atau tahun) sebelum direaktivasi dan menginvasi darah. P. falciparum dan P. vivax kemungkinan mampu mengembangkan ketahanannya terhadap obat antimalaria.4

2.5. Penularan Malaria

Malaria ditularkan ke penderita dengan masuknya sporozoit plasmodium melalui gigitan nyamuk betina Anopheles yang spesiesnya dapat berbeda dari satu daerah dengan daerah lainnya. Terdapat lebih dari 15 spesies nyamuk Anopheles yang dilaporkan merupakan vektor malaria di Indonesia. Penularan malaria dapat juga terjadi dengan masuknya parasit bentuk aseksual (tropozoit) melalui transfusi darah, suntikan atau melalui plasenta (malaria congenital).6

Dikenal adanya berbagai cara penularan malaria:

2.5.1. Penularan secara alamiah (natural infection)10

Penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang infektif. Nyamuk menggigit orang sakit malaria maka parasit akan ikut terhisap bersama darah penderita malaria. Di dalam tubuh nyamuk parasit akan berkembang dan bertambah banyak, kemudian nyamuk menggigit orang sehat, maka melalui gigitan tersebut parasit ditularkan ke orang lain.

2.5.2. Penularan yang tidak alamiah17

a. Malaria bawaan (congenital)

Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria. Disebabkan adanya kelainan pada sawar plasenta sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya.

b. Secara mekanik

Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para pecandu obat bius yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril.

c. Secara oral (melalui mulut)

Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium) burung dara (P.Relection) dan monyet (P.Knowlesi).

Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. Kecuali bagi simpanse di Afrika yang dapat terinfeksi oleh penyakit malaria, belum diketahui ada hewan lain yang dapat menjadi sumber bagi plasmodium yang biasanya menyerang manusia.

Malaria, baik yang disebabkan oleh P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale semuanya ditularkan oleh nyamuk anopheles. Nyamuk yang menjadi vektor penular malaria adalah Anopheles sundaicus, Anopheles aconitus, Anopheles barbirostris, Anopheles subpictus, dan sebagainya.19

Vektor malaria yang dominan terhadap penularan malaria di Indonesia adalah sebagai berikut:

i. Wilayah Indonesia Timur, yaitu Papua, Maluku, dan Maluku Utara, di wilayah pantai adalah An. subpictus, An. farauti, An. koliensis dan An. punctulatus sedangkan di wilayah pegunungan adalah An. farauti.

ii. Wilayah Indonesia Tengah, yaitu Pulau Sulawesi, Pulau Kalimantan, NTT dan NTB, vektor yang berperan di daerah pantainya adalah An. subpictus, An. barbirostris. Khusus di NTB adalah An. subpictus dan An. sundaicus. Sedangkan di wilayah pegunungan adalah An. barbirostris, An. flavirostris, An letifer. Khusus wilayah Kalimantan, selain Anopheles tersebut di atas juga An. balabacencis.

iii. Untuk daerah pantai di wilayah Sumatera, An. sundaicus; daerah pegunungan An. leucosphyrus, An. balabacencis, An. sinensis, dan An. maculatus.

iv. Wilayah Pulau Jawa. Vektor yang berperan di daerah pantai adalah An. sundaicus dan An. subpictus dan di pegunungan adalah An. maculatus, An. balabacencis dan An. aconitus.10

2.6. Epidemiologi Penyakit Malaria 2.6.1. Distribusi Frekuensi Malaria

a. Orang

Di Indonesia, malaria merupakan masalah kesehatan yang penting, oleh karena penyakit ini endemik di sebagian besar wilayah Indonesia terutama di luar

Jawa dan Bali. Epidemi malaria seringkali dilaporkan dari berbagai wilayah dengan angka kematian yang lebih tinggi pada anak-anak di bawah 5 tahun dibanding orang dewasa.8

Penelitian Yulius (2007) dengan desain case series di Kabupaten Bintan Kepulauan Riau tahun 2005-2006 terdapat 384 penderita malaria, 243 orang (63,3%) laki-laki dan 141 orang (36,7%) perempuan, kelompok umur 5-14 tahun 23 orang (6%), 15-44 tahun 326 orang (84,9%), dan >45 tahun 35 orang (9,1%).20

Penelitian Yoga dalam Sarumpaet dan Tarigan (2006) tahun 1999 di Kabupaten Jepara Jawa Tengah, diperoleh bahwa dari 145 kasus malaria yang diteliti, 44% berasal dari pekerjaan petani serta tidak ditemukan pada PNS/TNI/POLRI.21

Penelitian Sunarsih, dkk tahun 2004-2007 dengan desain kasus kontrol, kasus malaria di wilayah Puskesmas Pangkalbalam Kota Pangkalpinang banyak diderita responden berumur 21-25 tahun (17,6%), umur 36-40 tahun (14,7%). Namun secara keseluruhan fenomena tersebut menunjukkan bahwa penyakit malaria menyerang hampir seluruh kelompok umur, 80 orang mempunyai jenis kelamin laki-laki (58,8%), perempuan 41,2% (56 orang).22

b. Tempat

Batas dari penyebaran malaria adalah 64°LU (Rusia) dan 32°LS (Argentina). Ketinggian yang dimungkinkan adalah 400 meter di bawah permukaan laut (Laut mati dan Kenya) dan 2600 meter di atas permukaan laut (Bolivia).

Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang paling luas, mulai dari daerah beriklim dingin, subtropik sampai kedaerah tropik.6

Malaria di suatu daerah dikatakan endemik apabila kesakitannya yang disebabkan oleh infeksi alamiah, kurang lebih konstan selama beberapa tahun berturut-turut. Berdasarkan hasil Spleen Rate (SR), yaitu persentase penduduk yang limpanya membesar dari seluruh penduduk yang diperiksa pada kelompok umur2-9 tahun, suatu daerah dapat diklasifikasikan menjadi 4 tingkat endemisitas : 17

i. Hipoendemik SR < 10% ii. Mesoendemik SR 11-50%

iii. Hiperendemik SR > 50% (SR dewasa tinggi > 25 %) iv. Holoendemik SR >75 % (SR dewasa rendah).

Berdasarkan AMI, daerah malaria dapat diklasifikasikan menjadi :10 i. Low Malaria Incidence, AMI < 10 kasus per 1.000 penduduk

ii. Medium, AMI 10-50 kasus per 1.000 penduduk iii. High, AMI > 50 kasus per 1.000 penduduk

Penelitian Ahmadi, dkk tahun 2008 di di Desa Lubuk Nipis Kecamatan Tanjung Agung Kabupaten Muara Enim, terlihat bahwa dari 54 responden, yang positif malaria terdapat 53 (98,1 %) responden yang mempunyai tempat tinggal dengan jarak kurang dari 200 m dari hutan/kebun/semak-semak/sawah dan 1 (1,9 %) responden yang mempunyai tempat tinggal yang berjarak lebih dari 200 m. Digunakan jarak 200 m adalah karena 200 m adalah jarak terbang maksimum nyamuk.23

c. Waktu

Menurut data Profil Dinkes Sumut dalam Sarumpaet dan Tarigan (2006), di Propinsi Sumatera Utara terjadi kasus malaria klinis rata-rata 82.405 per tahun (selama tahun 1996-2000). Penyakit malaria sampai saat ini menduduki rangking ke-7 dari 10 penyakit terbesar di Propinsi Sumatera Utara. Berdasarkan data laporan bulanan malaria, kejadian malaria di Kawasan Ekosistem Leuser berdasarkan Annual Malaria Incidence (AMI) terjadi peningkatan malaria, yaitu dari 12,8 ‰ tahun 2003 meningkat menjadi 14,3 ‰ tahun 2004 dan 25,4 ‰ tahun 2005.21

2.6.2. Determinan Malaria

Dalam epidemiologi selalu ada 3 faktor yang diselidiki : Host (umumnya manusia), Agent (penyebab penyakit) dan Environment (lingkungan).17

a. Faktor Host

Penyakit malaria mempunyai keunikan karena ada 2 macam host yakni manusia sebagai host intermediate (dimana siklus aseksual parasit terjadi) dan nyamuk anopheles betina sebagai host definitive (tempat siklus seksual parasit berlangsung).

a.1. Manusia (Host Intermediate)

Secara umum dapat dikatakan bahwa pada dasarnya setiap orang dapat terkena malaria. Setiap orang rentan terhadap penularan kecuali pada mereka yang mempunyai galur genetika spesifik. Toleransi atau daya tahan terhadap munculnya gejala klinis ditemukan pada penduduk dewasa yang tinggal di daerah endemis

dimana gigitan nyamuk anopheles berlangsung bertahun-tahun.Faktor-faktor yang berpengaruh pada manusia ialah:

a.1.1. Kekebalan / Imunitas

Kekebalan pada penyakit malaria dapat didefinisikan sebagai adanya kemampuan tubuh manusia untuk menghancurkan plasmodium yang masuk atau membatasi perkembangbiakannya. Ada dua macam kekebalan, yaitu kekebalan alamiah dan kekebalan yang didapat. Kekebalan alamiah timbul tanpa memerlukan infeksi lebih dahulu. Kekebalan yang didapat ada yang merupakan kekebalan aktif sebagai akibat dari infeksi sebelumnya atau vaksinasi, dan ada juga kekebalan pasif didapat melalui pemindahan antibodi dari ibu kepada anak atau pemberian serum dari seseorang yang kebal penyakit.

Penelitian Karunaweera dkk tahun 1998 di Srilanka, penderita malaria di daerah endemis memiliki densitas parasit yang lebih rendah (mean=0,06%) daripada yang tidak di daerah endemis (mean=0.12%).24

Faktor imunitas berperan penting menentukan beratnya infeksi. Hal tersebut dibuktikan pada penduduk di daerah endemis. Pada penduduk di daerah endemis ditemukan parasitemia berat namun asimtomatik, sebaliknya pasien non-imun dari daerah non-endemis lebih mudah mengalami malaria berat. Hal ini mungkin dikarenakan pada individu di daerah endemis imun sudah terbentuk antibody protektif yang dapat membunuh parasit atau menetralkan toksin parasit.7

a.1.2. Umur dan Jenis Kelamin

Perbedaan angka kesakitan malaria pada laki-laki dan wanita atau pada berbagai kelompok umur sebenarnya disebabkan oleh faktor-faktor lain seperti pekerjaan, pendidikan, perumahan, migrasi penduduk, kekebalan dan lain-lain.

Penelitian Askling, dkk tahun 1997-2003 di Swedia dengan desain penelitian kasus kontrol menunjukkan bahwa wisatawan penderita malaria kemungkinan 1,7 dan 4,8 kali adalah pria dan anak-anak umur <1-6 tahun dibandingkan dengan wisatawan yang tidak menderita malaria dengan nilai OR 1,7 (95% CI:1,3–2,3) dan OR 4,8 (95% CI:1,5–14,8).25

a.1.3. Status Gizi

Faktor nutrisi mungkin berperan terhadap malaria berat. Menurut Nugroho dalam Harijanto, dkk (2009), malaria berat sangat jarang di temukan pada anak-anak malnutrisi.10

Penelitian Nyakeriga tahun 2004 di Kenya dengan desain penelitan kohort, diketahui bahwa insidens malaria klinis secara signifikan lebih rendah pada anak-anak yang menderita defisiensi zat besi dengan Relative Risk (RR) 0,7 (95% CI:0,51– 0,99).26 Defisiensi besi, riboflavin, para-amino-benzoic acid (PABA) mungkin mempunyai efek protektif terhadap malaria berat, karena menghambat pertumbuhan parasit.10

Penelitian dengan desain kasus kontrol oleh Siswanto dan Sidia di RSU Sumbawa tahun 1997 tentang gambaran klinik penderita malaria yang dirawat di bagian anak RSU Sumbawa, dari 106 penderita, 66% termasuk kategori gizi baik.

Dari 24 penderita malaria berat, 70,8% termasuk gizi baik, 25,0% gizi kurang dan 4,2% termasuk gizi buruk.27

a.2. Nyamuk (Host Definitive)

Penelitian Friaraiyatini, dkk tahun 2005, spesies nyamuk yang diidentifikasi berperan dalam penularan malaria di Kabupaten Barito Selatan adalah Anopheles latifer (56,9 %) mulai menggigit manusia mulai jam 18.00, Anopheles maculatus (32,8 %) mulai menggigit manusia mulai jam 19.00, dan Anopheles balabacensis (10,3 %) mulai menggigit manusia jam 20.00 waktu setempat. Puncak aktivitas gigitan nyamuk terjadi pada jam 22.00 waktu setempat.28

a.2.1. Perilaku nyamuk4

Beberapa perilaku nyamuk yang penting, yaitu tempat hinggap atau istirahat (di luar atau dalam rumah), tempat menggigit (di luar atau dalam rumah), objek yang digigit (manusia atau manusia). Nyamuk anopheles hanya mengigit satu orang setiap kali mengisap darah, berbeda dengan nyamuk aedes yang bisa menggigit banyak orang saat mengisap darah.

a.2.2. Umur nyamuk (longevity)

Diperlukan waktu untuk perkembangbiakan gametosit dalam tubuh nyamuk menjadi sporozoit yakni bentuk parasit yang siap menginfeksi manusia sehat. Apabila umur nyamuk lebih pendek dari proses sporogoni, yakni replikasi parasit dalam tubuh nyamuk (sekitar 5 hingga 10 hari), maka dapat dipastikan nyamuk tersebut tidak dapat menjadi vektor.

a.2.3. Kerentanan nyamuk terhadap infeksi gametosit

Nyamuk yang terlalu banyak parasit dalam perutnya tentu bisa melebihi kapasitas perut nyamuk itu sendiri. Perut bisa meletus dan mati karenanya.

a.2.4. Frekuensi menggigit manusia

Semakin sering seekor nyamuk yang membawa sporozoit dalam kelenjar ludahnya, semakin besar kemungkinan nyamuk berperan sebagai vektor penular penyakit malaria.

a.2.5. Siklus gonotrofik

Waktu yang diperlukan untuk matangnya telur sebagai indikator untuk mengukur interval menggigit nyamuk pada objek yang digigit (manusia).

b. Faktor Agent

Penyebab penyakit malaria adalah genus plasmodia family plasmodiidae dan ordo coccidiidae. Sampai saat ini di Indonesia dikenal 4 macam parasit malaria yaitu: b.1. Plasmodium vivax

b.2. Plasmodium malariae b.3. Plasmodium ovale b.4. Plasmodium falciparum.6

Penelitian Yasinzai dan Kakarsulemankhel tahun 2004-2006 di Barkhan dan Kohlu Pakistan dari 3340 kasus suspek malaria, 1095 (32.78%) ditemukan positif parasit malaria pada sediaan darah. Dari kasus positif, 579 (52.87%) didentifikasi sebagai infeksi P. falciparum dan 516 (47.12%) kasus P. vivax. Tidak ditemukan kasus infeksi P. malariae dan P. ovale.29

c. Faktor Environment

Penelitian Suwito, dkk, tahun 2005 di Puskesmas Benteng Bangka Belitung dengan desain penelitian kasus kontrol, diperoleh bahwa adanya rawa-rawa di sekitar lingkungan rumah juga merupakan faktor risiko kejadian malaria. Hasil analisis diperoleh nilai OR 2,6 (95% CI: 1,08-6,14). Artinya responden yang menderita malaria 2,6 kali kemungkinan di sekitar rumahnya terdapat rawa-rawa dibandingkan dengan responden yang tidak menderita malaria.30

Penelitian Sunarsih, dkk dengan desain kasus kontrol tahun 2004-2007 di wilayah Puskesmas Pangkalbalam Kota Pangkalpinang , faktor lingkungan yang mempunyai hubungan signifikan dengan kejadian malaria adalah keberadaan genangan air di sekitar rumah dengan OR 3,267 (95% CI:1,600 – 6,671). Kuatnya asosiasi ini didukung hasil uji multivariat dengan nilai OR 3,445 (95% CI:1,550 – 7,661). Artinya, responden yang menderita malaria kemungkinan 3,445 kali memiliki genangan air di sekitar rumah dibandingkan yang tidak menderita malaria.22

Faktor lingkungan yang dimaksud adalah lingkungan dimana manusia dan nyamuk berada, lingkungan tersebut terbagi atas lingkungan fisik, lingkungan kimia, lingkungan biologik dan lingkungan sosial budaya.17

c.1. Lingkungan fisik meliputi :

c.1.1. Suhu udara, sangat mempengaruhi panjang pendeknya siklus sporogoni atau masa inkubasi ekstrinsik. Makin tinggi suhu (sampai batas tertentu) makin pendek masa inkubasi ekstrinsik.

c.1.3. Hujan, hujan yang diselingi oleh panas akan memperbesar kemungkinan berkembangbiakan anopheles.

c.1.4. Angin, jarak terbang nyamuk dapat diperpendek arau diperpanjang tergantung kepada arah angin.

c.1.5. Sinar matahari, pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbeda-beda.

c.1.6. Arus air, An. barbirostris menyukai tempat perindukan denga air yang statsi atau mengalir sedikit, sedangkan An. minimus menyukai aliran air cukup deras.

c.2. Lingkungan kimiawi, dari lingkungan ini yang baru diketahui pengaruhnya adalah kadar garam dari tempat perindukan.

c.3. Lingkungan biologik, tumbuhan bakau, lumut, ganggang dan berbagai jenis tumbuh-tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva nyamuk karena dapat menghalangi sinar matahari yang masuk atau melindungi dari serangan makhluk hidup lain.

c.4. Lingkungan sosial budaya, kebiasaan untuk berada di luar rumah sampai larut malam, di mana vektornya lebih bersifat eksofilik (lebih suka hinggap/ istirahat di luar rumah) dan eksofagik (lebih suka menggigit di luar rumah) akan memperbesar jumlah gigitan nyamuk, penggunaan kelambu, kawat kasa dan repellent akan mempengaruhi angka kesakitan malaria dan pembukaan lahan dapat menimbulkan tempat perindukan buatan manusia sendiri (man made breeding places).

2.7. Pencegahan Malaria 2.7.1. Pencegahan Primer a. Tindakan terhadap manusia14

a.1. Edukasi adalah faktor terpenting pencegahan malaria yang harus diberikan kepada setiap pelancong atau petugas yang akan bekerja di daerah endemis. Materi utama edukasi adalah mengajarkan tentang cara penularan malaria, risiko terkena malaria, dan yang terpenting pengenalan tentang gejala dan tanda malaria, pengobatan malaria, pengetahuan tentang upaya menghilangkan tempat perindukan.

a.2. Melakukan kegiatan sistem kewaspadaan dini, dengan memberikan penyuluhan pada masyarakat tentang cara pencegahan malaria.

a.3. Proteksi pribadi, seseorang seharusnya menghindari dari gigtan nyamuk dengan menggunakan pakaian lengkap, tidur menggunakan kelambu, memakai obat penolak nyamuk, dan menghindari untuk mengunjungi lokasi yang rawan malaria.

a.4. Modifikasi perilaku berupa mengurangi aktivitas di luar rumah mulai senja sampai subuh di saat nyamuk anopheles umumnya mengigit.

b. Kemoprofilaksis (Tindakan terhadap Plasmodium sp)6

Walaupun upaya pencegahan gigitan nyamuk cukup efektif mengurangi paparan dengan nyamuk, namun tidak dapat menghilangkan sepenuhnya risiko terkena infeksi. Diperlukan upaya tambahan, yaitu kemoprofilaksis untuk mengurangi

risiko jatuh sakit jika telah digigit nyamuk infeksius. Beberapa obat-obat antimalaria yang saat ini digunakan sebagai kemoprofilaksis adalah klorokuin, meflokuin (belum tersedia di Indonesia), doksisiklin, primakuin dan sebagainya. Dosis kumulatif maksimal untk pengobatan pencegahan dengan klorokuin pada orang dewasa adalah 100 gram basa.

Untuk mencegah terjadinya infeksi malaria terhadap pendatang yang berkunjung ke daerah malaria pemberian obat dilakukan setiap minggu; mulai minum obat 1-2 minggu sebelum mengadakan perjalanan ke endemis malaria dan dilanjutkan setiap minggu selama dalam perjalanan atau tinggal di daerah endemis malaria dan selama 4 minggu setelah kembali dari daerah tersebut.

Pengobatan pencegahan tidak diberikan dalam waktu lebih dari 12-20 minggu dengan obat yang sama. Bagi penduduk yang tinggal di daerah risiko tinggi malaria dimana terjadi penularan malaria yang bersifat musiman maka upaya pencegahan terhadap gigitan nyamuk perlu ditingkatkan sebagai pertimbangan alternatif terhadap pemberian pengobatan profilaksis jangka panjang dimana kemungkinan terjadi efek samping sangat besar.

c. Tindakan terhadap vektor31

c.1. Pengendalian secara mekanis

Dengan cara ini, sarang atau tempat berkembang biak serangga dimusnahkan, misalnya dengan mengeringkan genangan air yang menjadi sarang nyamuk. Termasuk dalam pengendalian ini adalah mengurangi kontak nyamuk dengan manusia, misalnya memberi kawat nyamuk pada jendela dan jalan angin lainnya.

c.2. Pengendalian secara biologis

Pengendalian secara biologis dilakukan dengan menggunakan makhluk hidup yang bersifat parasitik terhadap nyamuk atau penggunaan hewan predator atau pemangsa serangga. Dengan pengendalian secara biologis ini, penurunan populasi nyamuk terjadi secara alami tanpa menimbulkan gangguan keseimbangan ekologi. Memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk, melakukan radiasi terhadap nyamuk jantan sehingga steril dan tidak mampu membuahi nyamuk betina. Pada saat ini sudah dapat dibiakkan dan diproduksi secara komersial berbagai mikroorganisme yang merupakan parasit nyamuk. Bacillus thuringiensis merupakan salah satu bakteri yang banyak digunakan, sedangkan Heterorhabditis termasuk golongan cacing nematode yang mampu memeberantas serangga.

Pengendalian nyamuk dewasa dapat dilakukan oleh masyarakat yang memiliki temak lembu, kerbau, babi. Karena nyamuk An. aconitus adalah nyamuk yang senangi menyukai darah binatang (ternak) sebagai sumber mendapatkan darah, untuk itu ternak dapat digunakan sebagai tameng untuk melindungi orang dari serangan An. aconitus yaitu dengan menempatkan kandang ternak diluar rumah (bukan dibawah kolong dekat dengan rumah).

c.3. Pengendalian secara kimiawi

Pengendalaian secara kimiawi adalah pengendalian serangga mengunakan insektisida. Dengan ditemukannya berbagai jenis bahan kimiayang bersifat sebagai pembunuh serangga yang dapat diproduksi secara besar-besaran, maka pengendalian serangga secara kimiawi berkembang pesat..

2.7.2. Pencegahan Sekunder

a. Pencarian penderita malaria10

Pencarian secara aktif melalui skrining yaitu dengan penemuan dini penderita malaria dengan dilakukan pengambilan slide darah dan konfirmasi diagnosis (mikroskopis dan /atau RDT (Rapid Diagnosis Test)) dan secara pasif dengan cara malakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan kasus malaria.

b. Diagnosa dini

b.1. Gejala Klinis

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesis yang tepat dari penderita tentang keluhan utama (demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal), riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemis malaria, riwayat tinggal di daerah endemis malaria, riwayat sakit malaria, riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir, riwayat mendapat transfusi darah. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan fisik berupa :

b.1.1. Demam (pengukuran dengan thermometer ≥37.5 °C) b.1.2. Anemia

b.1.3. Pembesaran limpa (splenomegali) atau hati (hepatomegali)

b.2. Pemeriksaan Laboratorium

b.2.1. Pemeriksaan mikroskopis

b.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, eritrosit dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan foto toraks, EKG (Electrokardiograff), dan pemeriksaan lainnya.

c. Pengobatan yang tepat dan adekuat

Berbeda dengan penyakit-penyakit yang lain, malaria tidak dapat disembuhkan meskipun dapat diobati untuk menghilangkan gejala-gejala penyakit. Malaria menjadi penyakit yang sangat berbahaya karena parasit dapat tinggal dalam tubuh manusia seumur hidup. Sejak 1638, malaria diobati dengan ekstrak kulit tanaman cinchona. bahan ini sangat beracun tetapi dapat menekan pertumbuhan protozoa dalam darah. Saat ini ada tiga jenis obat anti malaria, yaitu Chloroquine, Doxycyline, dan Melfoquine. Tanpa pengobatan yang tepat akan dapat mengakibatkan kematian penderita. Pengobatan harus dilakukan 24 jam sesudah terlihat adanya gejala.4

Pengobatan spesifik untuk semua tipe malaria:

c.1. Pengobatan untuk mereka yang terinfeksi malaria adalah dengan menggunakan chloroquine terhadap P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale yang masih sensitif terhadap obat tersebut.

c.2. Untuk pengobatan darurat bagi orang dewasa yang terinfeksi malaria dengan komplikasi berat atau untuk orang yang tidak memungkinkan diberikan obat peroral dapat diberikan obat Quinine dihydrochloride.

c.3. Untuk infeksi malaria P. falciparum yang didapat di daerah dimana ditemukan strain yang resisten terhadap chloroquine, pengobatan dilakukan dengan memberikan quinine.

c.4. Untuk pengobatan infeksi malaria P. vivax yang terjadi di Papua New Guinea atau Irian Jaya (Indonesia) digunakan mefloquine.

c.5. Untuk mencegah adanya infeksi ulang karena digigit nyamuk yang mengandung malaria P. vivax dan P. ovale berikan pengobatan dengan primaquine. Primaquine tidak dianjurkan pemberiannya bagi orang yang terkena infeksi malaria bukan oleh gigitan nyamuk (sebagai contoh karena transfusi darah) oleh karena dengan cara penularan infeksi malaria seperti ini tidak ada fase hati.4

2.7.3. Pencegahan Tertier

a. Penanganan akibat lanjut dari komplikasi malaria10

Kematian pada malaria pada umumnya disebabkan oleh malaria berat karena infeksi P. falciparum. Manifestasi malaria berat dapat bervariasi dari kelainan kesadaran sampai gangguan fungsi organ tertentu dan gangguan metabolisme. Prinsip penanganan malaria berat:

a.1. Pemberian obat malaria yang efektif sedini mungkin

a.2. Penanganan kegagalan organ seperti tindakan dialisis terhadap gangguan fungsi ginjal, pemasangan ventilator pada gagal napas.

a.3. Tindakan suportif berupa pemberian cairan serta pemantauan tanda vital untuk mencegah memburuknya fungsi organ vital.

b. Rehabilitasi mental/ psikologis

Pemulihan kondisi penderita malaria,memberikan dukungan moril kepada penderita dan keluarga di dalam pemulihan dari penyakit malaria, melaksanakan rujukan pada penderita yang memerlukan pelayanan tingkat lanjut.

BAB 3

KERANGKA KONSEP

3.1. Kerangka Konsep Penelitian

3.2. Definisi Operasional

3.2.1. Penderita malaria adalah manusia atau penjamu yang didiagnosa menderita penyakit malaria yang tercatat di Dinas Kesehatan Kota Dumai.

KARAKTERISTIK PENDERITA MALARIA

1. Trend tahun 2. Orang

Umur

Jenis Kelamin Agama

Pekerjaan Suku Bangsa 3. AMI

Puskesmas Kecamatan 4. Jenis Diagnosa

Malaria Positif Malaria Klinis 5. Penyebab (agent)

Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium mixed

3.2.2. Umur adalah usia penderita malaria yang tercatat di Dinas Kesehatan Kota Dumai, yaitu :

1. 2-9 tahun 2. 10-17 tahun 3. 18-25 tahun 4. 26-33 tahun 5. 34-41 tahun 6. 42-49 tahun 7. 50-57 tahun 8. 58-65 tahun 9. 66-73 tahun 10.74-80 tahun

Untuk uji statistik, umur dibagi dalam 2 kategori, yaitu: 31 1. < 28 tahun (di bawah nilai median)

2. ≥ 28 tahun (di atas nilai median)

3.2.3. Jenis kelamin adalah ciri fisik (organ reproduksi) yang dimiliki individu, yaitu:

1. Laki-laki 2. Perempuan

3.2.4. Agama adalah kepercayaan yang dianut oleh penderita malaria, yaitu:

1. Islam

2. Protestan

3. Khatolik

4. Budha

3.2.5. Pekerjaan adalah mata pencaharian penderita malaria yang berusia, dikategorikan atas:

1. Petani 2. Nelayan

3. Pegawai Swasta 4. Wiraswasta 5. Pelajar

3.2.6. Suku bangsa adalah ras atau etnik penderita malaria, yaitu: 1. Melayu

2. Jawa 3. Batak 4. Minang 5. Lain-lain

3.2.7. AMI adalah angka klinis malaria per 1.000 penduduk yang dihitung berdasarkan wilayah kerja Puskesmas dan kecamatan.

AMI = Jumlah Kasus Klinis Malaria

3.2.8. Diagnosa malaria adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk memastikan bahwa penderita malaria menderita malaria, yaitu :

x 1.000

Jumlah Penduduk

1. Malaria Positif (Pemeriksaan Laboratorium) 2. Malaria Klinis (Pemeriksaan Klinis/ Fisik)

3.2.9. Penyebab (Agent) adalah jenis Plasmodium yang terdapat dalam nyamuk jenis Anopheles, yang menyebabkan terjadinya penyakit malaria, dikategorikan: 1. Plasmodium falciparum

2. Plasmodium vivax

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan desain Case Series, menggunakan data sekunder dari Dinas Kesehatan Kota Dumai.

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian 4.2.1. Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Kota Dumai, dengan pertimbangan Kota Dumai adalah daerah endemis malaria serta tersedianya data penderita malaria di Kota Dumai tahun 2005-2009.

4.2.2. Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan mulai dari bulan Januari sampai Juni tahun 2010.

4.3. Populasi dan Sampel

Populasi penelitian adalah seluruh data penderita klinis penyakit malaria selama tahun 2005-2009 yang tercatat di Dinas Kesehatan Kota Dumai yaitu 5.472 data.

Mengingat populasi penelitian cukup besar maka besar sampel penelitian ditentukan dengan menggunakan rumus sebagai berikut: 33

N n =

1 + N (d2) 5.472 n =

1 + 5.472 (0,052)

Keterangan:

N = Besar Populasi n = Besar Sampel

n = 372,75 373 data

4.4. Teknik Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel dilakukan dengan cara menghitung proporsi sampel pada setiap puskesmas. Untuk menentukan proporsi sampel setiap puskesmas dihitung dengan cara:

Jumlah seluruh data penderita malaria

setiap Puskesmas di Kota Dumai tahun 2005-2009 X Jumlah Sampel (373) Jumlah seluruh data penderita malaria

di Kota Dumai tahun 2005-2009

Sehingga diperoleh jumlah sampel pada setiap puskesmas seperti pada tabel di bawah ini:

No Kecamatan Puskesmas Populasi Sampel %

1 Dumai Timur Puskesmas Dumai Timur 397 27 7,2

Puskesmas Bumi Ayu 29 2 0,5

Puskesmas Jaya Mukti 24 2 0,5

Jumlah 450 31 8,2

2 Dumai Barat Puskesmas Dumai Barat 128 9 2,4

Puskesmas Bukit Timah 7 1 0,3

3 Bukit Kapur Puskesmas Bukit Kapur 490 33 8,8

Jumlah 490 33 8,8

4 Sungai Sembilan

Puskesmas Sungai Sembilan

4.125 281 75,3

Jumlah 4.125 281 75,3

5 Medang Kampai Puskesmas Medang Kampai

178 12 3,2

Jumlah 178 12 3,2

Total 5.472 373 100,0

Kemudian pengambilan sampel dilakukan dengan metode simple random sampling dari daftar seluruh penderita malaria per wilayah kerja puskesmas.

4.5. Metode Pengumpulan Data

Data dalam penelitian ini menggunakan data sekunder yang bersumber dari Dinas Kesehatan Kota Dumai tahun 2005-2009.

4.6. Analisa Data

Data yang telah dikumpulkan diolah dengan menggunakan komputer melalui program SPSS, data dianalisa secara deskriptif, dan diuji secara statistik dengan Chi Square kemudian hasilnya disajikan dalam bentuk tabel distribusi proporsi, grafik, bar, dan pie.

BAB 5

HASIL PENELITIAN

5.1. Gambaran Umum Kota Dumai

Kota Dumai merupakan salah satu kota hasil pemekaran dari Kabupaten Bengkalis sesuai dengan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1999. Kota Dumai terletak di Pesisir Timur Sumatera berhadapan dengan Selat Malaka dengan luas wilayah 1.727.385 Km² yang. Dengan batas wilayah administrasi, sebagai berikut :

Sebelah Utara : Selat Rupat

Sebelah Timur : Kecamatan Bukit Batu Kabupaten Bengkalis Sebelah Selatan : Kecamatan Mandau dan Bukit Batu Kabupaten

Bengkalis

Sebelah Barat : Kecamatan Tanah Putih dan Bangko Kabupaten Rokan Hilir

Kota Dumai yang terbagi dalam 5 Wilayah Kecamatan dan 32 Kelurahan, yaitu : Kecamatan Dumai Timur : terdiri dari 9 kelurahan

Kecamatan Dumai Barat : terdiri dari 10 kelurahan Kecamatan Bukit Kapur : terdiri dari 4 kelurahan Kecamatan Sungai Sembilan : terdiri dari 5 kelurahan Kecamatan Medang Kampai : terdiri dari 4 kelurahan

Tabel 5.1. Jumlah Penduduk, Luas Wilayah, Jumlah Kepala Keluarga serta Kepadatan Berdasarkan Kecamatan di Kota Dumai Tahun 2009 No Kecamatan Luas (Km2) Penduduk KK Kepadatan/

Km2

1 Dumai Timur 59,00 97.087 18.762 1.645

2 Dumai Barat 120,00 87.067 16.533 725

3 Bukit Kapur 200,00 36.695 7.155 183

4 Sungai Sembilan 975,00 26.552 5.283 27

5 Medang Kampai 373,00 9.087 1.974 24

Kota Dumai 1.727,00 256.488 49.707 148

Jumlah fasilitas sarana pelayanan kesehatan baik milik pemerintah dan swasta di kot a Dumai, yaitu :

Rumah Sakit Umum Daerah : 1 Unit Rumah Sakit Swasta : 2 Unit Puskesmas Rawat Inap : 3 Unit

Puskesmas Biasa : 6 Unit

Balai Pengobatan Swasta : 40 Unit Puskesmas Pembantu : 16 Unit

Poskeskel : 32 Unit

Puskesmas Keliling Roda 4 : 13 Unit

59 85

5.2. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Tahun di Kota Dumai Tahun 2005-2009

Tabel 5.2. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Tahun di Kota Dumai Tahun 2005-2009

No. Tahun F %

1 2005 909 16,61

2 2006 1.292 23,61

3 2007 1.263 23,08

4 2008 1.158 21,16

5 2009 850 15,54

Jumlah 5.472 100,00

Dari Tabel 5.2. dapat dilihat bahwa berdasarkan tahun di Kota Dumai tahun 2005-2009 proporsi penderita malaria tertinggi ada pada tahun 2006 yaitu 1.292 penderita (23,61%) dan yang terendah pada tahun 2009 yaitu 850 penderita (15,54%). Frekuensi kasus malaria dari tahun 2005-2009 menurun sebanyak 59 kasus dengan

simple ratio penurunan 1,07 kali (KKK ) dan persentase penurunan 6,49% ( x 100%). Trend penderita malaria di Kota Dumai pada tahun 2005-2009

berdasarkan data tahun 2005-2009 berada pada persamaan garis y= 1.170-25,2x.

909 850

5.3. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Sosiodemografi (Umur, Jenis Kelamin, Agama, Pekerjaan, dan Suku Bangsa) di Kota Dumai Tahun 2005-2009

Tabel 5.3. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Umur di Kota Dumai Tahun 2005-2009

No Sosiodemografi Jenis Kelamin Jumlah

Laki-laki Perempuan

f % f % f %

1 Umur

1. 2-9 tahun 2. 10-17 tahun 3. 18-25 tahun 4. 26-33 tahun 5. 34-41 tahun 6. 42-49 tahun 7. 50-57 tahun 8. 58-65 tahun 9. 66-73 tahun 10.74-80 tahun

29 32 41 57 49 13 6 3 4 2 7,8 8,6 11,0 15,3 13,1 3,5 1,6 0,8 1,1 0,5 16 17 23 31 23 16 6 4 1 0 4,3 4,5 6,2 8,3 6,2 4,3 1,6 1,1 0,2 0 45 49 64 88 72 29 12 7 5 2 12,1 13,1 17,2 23,6 19,3 7,8 3,2 1,9 1,3 0,5

Jumlah 236 63,3 137 36,7 373 100,00

Dari Tabel 5.3. dapat dilihat bahwa berdasarkan kelompok umur, proporsi penderita malaria tertinggi adalah kelompok umur 26-33 tahun 23,6% dan yang terendah adalah kelompok umur 74-81 tahun 0,5%. Umur termuda adalah 2 tahun dan yang tertua adalah 80 tahun.

Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki lebih banyak daripada perempuan dengan sex ratio 63,3% : 36,7% = 1,72.

Tabel 5.4. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Suku Bangsa Agama, dan Pekerjaan di Kota Dumai Tahun 2005-2009

No Sosiodemografi f %

1 Suku Bangsa : 1. Melayu 2. Jawa 3. Batak 4. Minang 5. Lain-lain 250 49 35 23 16 67,0 13,1 9,4 6,2 4,3

Jumlah 373 100,00

2 Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Budha 322 31 7 13 86,3 8,3 1,9 3,5

Jumlah 373 100,00

3 Pekerjaan : 1. Petani 2. Nelayan

3. Pegawai Swasta 4. Wiraswasta 5. Pelajar 6. Tidak bekerja

132 38 33 31 72 67 35,4 10,2 8,8 8,3 19,3 18,0

Jumlah 373 100,00

Dari Tabel 5.4. dapat dilihat bahwa berdasarkan suku dapat dilihat bahwa proporsi penderita malaria tertinggi adalah suku melayu yaitu 250 penderita (67%) dan yang terendah adalah suku lain-lain 16 penderita (4,3%).

Berdasarkan agama proporsi penderita malaria tertinggi adalah agama Islam yaitu 322 penderita (86,3%) dan yang terendah adalah agama Khatolik 7 penderita (1,9%).

Berdasarkan pekerjaan dapat dilihat bahwa proporsi penderita malaria tertinggi adalah petani yaitu 132 penderita (35,4%), sedangkan yang terendah adalah

Tabel 5.5. Distribusi Annual Malaria Incidence (AMI) Penderita Malaria Berdasarkan Wilayah Kerja Puskesmas di Kota Dumai Tahun 2005-2009

No Kecamatan

Puskesmas f Jumlah

Penduduk

AMI(‰)

1 Dumai Timur Puskesmas Dumai Timur 397 49.678 7,99

Puskesmas Bumi Ayu 29 24.996 1,16

Puskesmas Jaya Mukti 24 22.413 1,07

Jumlah 450 97.087 4.64

2 Dumai Barat Puskesmas Dumai Barat 128 39.072 3,28 Puskesmas Bukit Timah 7 26.283 0,27

Puskesmas Purnama 94 21.712 4,33

Jumlah 229 87.067 2,63

3 Bukit Kapur Puskesmas Bukit Kapur 490 36.695 13,35

Jumlah 490 36.695 13,35

4 Sungai Sembilan

Puskesmas Sungai Sembilan

4.125 26.552 155,35

Jumlah 4.125 26.552 155,35

5 Medang Kampai

Puskesmas Medang Kampai

178 9.087 19,59

Jumlah 178 9.087 19,59

Total 5.472 256.488 21,33

Dari Tabel 5.5.dapat dilihat bahwa berdasarkan tempat tinggal AMI tertinggi terdapat di wilayah kerja Puskesmas Sungai Sembilan Kecamatan Sungai Sembilan yaitu 155,35‰ dan yang terendah adalah di wilayah kerja Puskesmas Bukit Timah Kecamatan Dumai Barat yaitu 0,27‰.

5.4. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Jenis Diagnosa di Kota Dumai Tahun 2005-2009

Tabel 5.6. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Jenis Diagnosa di Kota Dumai Tahun 2005-2009

No Jenis Diagnosa f %

1 Malaria Positif 188 50,4

Jumlah 373 100,00

Dari Tabel 5.6. dapat dilihat bahwa berdasarkan jenis diagnosa proporsi penderita malaria tertinggi adalah penderita dengan malaria positif yaitu 188 penderita (50,4%) sedangkan malaria klinis 185 penderita (49,6%).

5.5. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab di Kota Dumai Tahun 2005-2009

Tabel 5.7. Distribusi Proporsi Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab di Kota Dumai Tahun 2005-2009

No Penyebab f %

1 Plasmodium falciparum 61 16,4

2 Plasmodium vivax 116 31,1

3 Plasmodium mixed 11 2,9

Jumlah 188 100,00

Dari Tabel 5.7. dapat dilihat bahwa berdasarkan penyebab (agent) proporsi penyebab penyakit malaria tertinggi adalah Plasmodium vivax yaitu 116 penderita (31,1%) dan yang terendah adalah Plasmodium mixed 11 penderita (2,9%).

5.6. Analisis Bivariat

5.6.1. Distribusi Proporsi Jenis Diagnosa Malaria Berdasarkan Kecamatan di Kota Dumai Tahun 2005-2009

Tabel 5.8. Distribusi Proporsi Jenis Diagnosa Malaria Berdasarkan Kecamatan di Kota Dumai Tahun 2005-2009

No Kecamatan

Jenis Diagnosa Total

Positif Klinis f %

f % f %

1 Dumai Timur 17 54,8 14 45,2 31 100,00

2 Dumai Barat 5 31,3 11 68,8 16 100,00

3 Bukit Kapur 13 39,4 20 60,6 33 100,00

χ2

=4,765 df=4 p=0,312

Dari Tabel 5.8. dapat dilihat bahwa dari 31 penderita malaria di Kecamatan Dumai Timur jenis diagnosa tertinggi adalah malaria positif 54,8%, dari 16 penderita malaria di Kecamatan Dumai Barat jenis diagnosa tertinggi adalah malaria klinis 68,8%, dari 33 penderita malaria di Kecamatan Bukit Kapur jenis diagnosa tertinggi malaria klinis 60,6%, dari 281 penderita malaria di Kecamatan Sungai Sembilan jenis diagnosa tertinggi adalah malaria positif 52%, dari 12 penderita malaria di Kecamatan Medang Kampai jenis diagnosa tertinggi adalah malaria positif 58,3%.

Dari hasil analisa statistik dengan menggunakan uji Chi Square diperoleh p>0,05 artinya tidak ada perbedaan yang bermakna pada distribusi proporsi jenis diagnosa malaria berdasarkan Kecamatan di kota Dumai.

5.6.2. Distribusi Proporsi Umur Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab Malaria Positif di Kota Dumai Tahun 2005-2009

Tabel 5.9. Distribusi Proporsi Umur Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab Malaria Positif di Kota Dumai Tahun 2005-2009

χ2

=2,395 df=2 p=0,302

Dari Tabel 5.10. dapat dilihat bahwa dari 61 penderita malaria dengan Plasmodium falciparum proporsi tertinggi berada pada umur ≥ 28 tahun 55,7%, dari

No Penyebab

Umur Total

< 28 tahun ≥ 28 tahun f %

f % F %

1 P. falciparum 27 44,3 34 55,7 61 100,00

2 P. vivax 65 56,0 51 44,0 116 100,00

< 28 tahun 56% , dari 188 penderita malaria dengan Plasmodium mixed proporsi tertinggi berada pada umur < 28 tahun 51,6%.

Dari hasil analisa statistik dengan menggunakan uji Chi Square diperoleh p>0,05 artinya tidak ada perbedaan yang bermakna pada distribusi proporsi umur penderita malaria berdasarkan penyebab malaria positif.

5.6.3. Distribusi Proporsi Jenis Kelamin Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab Malaria Positif di Kota Dumai Tahun 2005-2009

Tabel 5.10. Distribusi Proporsi Jenis Kelamin Penderita Malaria Berdasarkan Penyebab Malaria Positif di Kota Dumai Tahun 2005-2009

χ2

=0,256 df=2 p=0,880

Dari Tabel 5.9. dapat dilihat bahwa penderita malaria baik dengan Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax maupun Plasmodium mixed proporsi tertinggi adalah laki-laki yaitu 67,2%, 65,5% dan 72,7%.

Dari hasil analisa statistik dengan menggunakan uji Chi Square diperoleh p>0,05 artinya tidak ada perbedaan yang bermakna pada distribusi proporsi jenis kelamin penderita malaria berdasarkan penyebab malaria.

No Penyebab

Jenis Kelamin Total

Laki-laki Perempuan f %

f % F %

1 P. falciparum 41 67,2 20 32,8 61 100,00

2 P. vivax 76 65,5 40 35,4 116 100,00

5.6.4. Distribusi Proporsi Penyebab Malaria Positif Berdasarkan Kecamatan di Kota Dumai Tahun 2005-2009

Tabel 5.11. Distribusi Proporsi Penyebab Malaria Positif Berdasarkan Kecamatan di Kota Dumai Tahun 2005-2009

Dari Tabel 5.11. dapat dilihat bahwa dari 17 penderita malaria di Kecamatan Dumai Timur proporsi penyebab malaria tertinggi adalah Plasmodium vivax 88,2%, dari 5 penderita malaria di Kecamatan Dumai Barat proporsi penyebab malaria tertinggi adalah Plasmodium vivax 80%, dari 13 penderita malaria di Kecamatan Bukit Kapur seluruhnya disebabkan oleh Plasmodium vivax 100%, dari 146 penderita malaria di Kecamatan Sungai Sembilan proporsi penyebab malaria tertinggi adalah Plasmodium vivax 54,1% dan terendah Plasmodium mixed 7,5%, dari 7 penderita malaria di Kecamatan Medang Kampai proporsi penyebab malaria tertinggi adalah Plasmodium vivax 71,4%.

No Kecamatan

Penyebab Total

P.

falciparum P. vivax

P.mixed

f %

f % f % f %

1 Dumai Timur 2 11,8 15 88,2 0 0,0 17 100,00

2 Dumai Barat 1 20,0 4 80,0 0 0,0 5 100,00

3 Bukit Kapur 0 0,0 13 100,0 0 0,0 13 100,00

4 Sungai Sembilan 56 38,4 79 54,1 11 7,5 146 100,00

Tabel 5.12. Distribusi Proporsi Penyebab Malaria Positif Berdasarkan Kecamatan di Kota Dumai Tahun 2005-2009

Dari Tabel 5.12. dapat dilihat bahwa dari 17 penderita malaria di Kecamatan Dumai Timur proporsi penyebab malaria tertinggi adalah Plasmodium vivax 88,2%, dari 5 penderita malaria di Kecamatan Dumai Barat proporsi penyebab malaria tertinggi adalah Plasmodium vivax 80%, dari 13 penderita malaria di Kecamatan Bukit Kapur seluruhnya disebabkan oleh Plasmodium vivax 100%, dari 135 penderita malaria di Kecamatan Sungai Sembilan proporsi penyebab malaria tertinggi adalah Plasmodium vivax 58,5%, dari 7 penderita malaria di Kecamatan Medang Kampai proporsi penyebab malaria tertinggi adalah Plasmodium vivax 71,4%.

Analisa statistik dengan menggunakan uji Chi Square tidak dapat dilakukan karena ada 5 sel (50%) dengan frekuensi harapan < 5.

No Kecamatan

Penyebab Total

P. falciparum P. vivax f %

f % f %

1 Dumai Timur 2 11,8 15 88,2 17 100,00

2 Dumai Barat 1 20,0 4 80,0 5 100,00

3 Bukit Kapur 0 0,0 13 100,0 13 100,00

4 Sungai Sembilan 56 41,5 79 58,5 135 100,00

OUTPUT

Frequency Table

Umurk

45 12.1 12.1 12.1

49 13.1 13.1 25.2

64 17.2 17.2 42.4

88 23.6 23.6 66.0

72 19.3 19.3 85.3

29 7.8 7.8 93.0

12 3.2 3.2 96.2

7 1.9 1.9 98.1

5 1.3 1.3 99.5

2 .5 .5 100.0

373 100.0 100.0

2-9 tahun 10-17 tahun 18-25 tahun 26-33 tahun 34-41 tahun 42-49 tahun 50-57 tahun 58-65 tahun 66-73 tahun 74-81 tahun Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

JK

236 63.3 63.3 63.3

137 36.7 36.7 100.0

373 100.0 100.0

Laki-laki Perempuan Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Agama

322 86.3 86.3 86.3

31 8.3 8.3 94.6

7 1.9 1.9 96.5

13 3.5 3.5 100.0

373 100.0 100.0

Islam Protestan Khatolik Budha Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Kerja

132 35.4 35.4 35.4

38 10.2 10.2 45.6

33 8.8 8.8 54.4

31 8.3 8.3 62.7

72 19.3 19.3 82.0

67 18.0 18.0 100.0

373 100.0 100.0

Petani Nelayan

Pegawai Swasta Wiraswasta Pelajar Tidak Bekerja Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Suku

250 67.0 67.0 67.0

49 13.1 13.1 80.2

35 9.4 9.4 89.5

23 6.2 6.2 95.7

16 4.3 4.3 100.0

373 100.0 100.0

Melayu Jawa Batak Minang Lain-lain Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Kcmatan

31 8.3 8.3 8.3

16 4.3 4.3 12.6

33 8.8 8.8 21.4

281 75.3 75.3 96.8

12 3.2 3.2 100.0

373 100.0 100.0

Dumai Timur Dumai Barat Bukit Kapur Sungai Sembilan Medang Kampai Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Puske s

27 7.2 7.2 7.2

2 .5 .5 7.8

2 .5 .5 8.3

9 2.4 2.4 10.7

1 .3 .3 11.0

6 1.6 1.6 12.6

33 8.8 8.8 21.4

281 75.3 75.3 96.8

12 3.2 3.2 100.0

373 100.0 100.0

Puskesmas Dumai Timur Puskesmas Bumi A yu Puskesmas Jaya Mukt i Puskesmas Dumai Barat Puskesmas Bukit Timah Puskesmas Purnama Puskesmas Bukit K apur Puskesmas Sungai Sembilan

Puskesmas Medang Kampai

Total Valid

Frequency Percent Valid P ercent

Cumulative Percent

Diagnsa

188 50.4 50.4 50.4

185 49.6 49.6 100.0

373 100.0 100.0

Malaria Pos itif Malaria Klinis Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Pl smd ium

61 32.4 32.4 32.4

116 61.7 61.7 94.1

11 5.9 5.9 100.0

188 100.0 100.0

Pl asm odium falciparum Pl asm odium vi vax Pl asm odium m ixed Total

Valid

Frequency Percent Valid P erc ent

Cumul ative Percent

Crosstabs

Kcmatan * Diagnsa Crosstabulation

17 14 31

54.8% 45.2% 100.0%

9.0% 7.6% 8.3%

4.6% 3.8% 8.3%

5 11 16

31.3% 68.8% 100.0%

2.7% 5.9% 4.3%

1.3% 2.9% 4.3%

13 20 33

39.4% 60.6% 100.0%

6.9% 10.8% 8.8%

3.5% 5.4% 8.8%

146 135 281

52.0% 48.0% 100.0%

77.7% 73.0% 75.3%

39.1% 36.2% 75.3%

7 5 12

58.3% 41.7% 100.0%

3.7% 2.7% 3.2%

1.9% 1.3% 3.2%

188 185 373

50.4% 49.6% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0%

50.4% 49.6% 100.0%

Count

% within Kcmatan % within Di agns a % of Total Count

% within Kcmatan % within Di agns a % of Total Count

% within Kcmatan % within Di agns a % of Total Count

% within Kcmatan % within Di agns a % of Total Count

% within Kcmatan % within Di agns a % of Total Count

% within Kcmatan % within Di agns a % of Total Dumai Tim ur

Dumai Barat

Bukit Kapur

Sungai Sem bilan

Medang Kampai Kcmatan

Total

Malaria Pos itif Malaria Klinis Di agns a

Total

Chi-Square Te sts

4.765a 4 .312

4.834 4 .305

.523 1 .469

373 Pearson Chi-S quare

Lik elihood Ratio Linear-by-Linear As soc iation N of V alid Cases

Value df

As ymp. Sig. (2-sided)

0 c ells (.0% ) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.95.

Crosstab

27 34 61

44.3% 55.7% 100.0%

65 51 116

56.0% 44.0% 100.0%

5 6 11

45.5% 54.5% 100.0%

97 91 188

51.6% 48.4% 100.0%

Count

% within P lsmdium Count

% within P lsmdium Count

% within P lsmdium Count

% within P lsmdium Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax Plasmodium mixed Plsmdium

Total

<28 tahun <= 28 t ahun UmurM

Total

Chi-Square Te sts

2.395a 2 .302

2.398 2 .301

.979 1 .323

188 Pearson Chi-S quare

Lik elihood Ratio Linear-by-Linear As soc iation N of V alid Cases

Value df

As ymp. Sig. (2-sided)

0 c ells (.0% ) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.32.

a.

Crosstab

41 20 61

67.2% 32.8% 100.0%

76 40 116

65.5% 34.5% 100.0%

8 3 11

72.7% 27.3% 100.0%

125 63 188

66.5% 33.5% 100.0%

Count

% within P lsmdium Count

% within P lsmdium Count

% within P lsmdium Count

% within P lsmdium Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax Plasmodium mixed Plsmdium

Total

Laki-laki Perempuan JK

Chi-Square Te sts

.256a 2 .880

.262 2 .877

.005 1 .946

188 Pearson Chi-S quare

Lik elihood Ratio Linear-by-Linear As soc iation N of V alid Cases

Value df

As ymp. Sig. (2-sided)

1 c ells (16.7%) have ex pec ted c ount les s than 5. The minimum expected count is 3.69.

a.

Kcmatan * Plsmdi um Crossta bula tion

2 15 17

11.8% 88.2% 100.0%

1 4 5

20.0% 80.0% 100.0%

0 13 13

.0% 100.0% 100.0%

56 79 135

41.5% 58.5% 100.0%

2 5 7

28.6% 71.4% 100.0%

61 116 177

34.5% 65.5% 100.0%

Count

% within K cmatan Count

% within K cmatan Count

% within K cmatan Count

% within K cmatan Count

% within K cmatan Count

% within K cmatan Dumai Timur

Dumai Barat Bukit K apur Sungai Sembilan Medang Kampai Kc mat an

Total

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax Pls mdium

Total

Chi-Square Te sts

14.229a 4 .007

19.090 4 .001

7.671 1 .006

Pearson Chi-S quare Lik elihood Ratio Linear-by-Linear As soc iation

Value df

As ymp. Sig. (2-sided)