Peranan Makrofag . Tinjauan Pustaka

24 integrin permukaan berubah dari keadaan affinitas rendah ke keadaan affinitas tinggi. Ini dibantu oleh aktivasi bersamaan integrin oleh kemokin dan faktor terlarut yang dilepaskan oleh sel-sel endotel sehingga leukosit terikat pada dinding endotel dengan affinitas tinggi. Ini menyebabkan imobilisasi leukosit, walaupun adanya shear forces dari aliran darah yang sedang berlangsung. 4. Transmigration . Sitoskeleton dari leukosit diorganisasi dengan cara bahwa leukosit tersebar pada permukaan endotel. Pada bentuk ini, leukosit membentuk pseudopodia dan menembus gaps antara sel-sel endotel. Transmigrasi leukosit terjadi karena protein PECAM, ditemukan pada permukaan leukosit dan sel-sel endotel, berinteraksi dan menarik secara efektif leukosit melalui endotelium. Leukosit mensekresikan protease yang mendegradasi membran basalis, memungkinkan mereka keluar dari pembuluh darah, proses yang disebut diapedesis. Sewaktu leukosit sudah berada di cairan interstisial, leukosit bermigrasi sepanjang gradien kemotaksis menuju tempat inflamasi.

2.4. Peranan Makrofag .

Fagosit mononuklear monosit dan makrofag ditemukan pada kebanyakan jaringan tubuh dan berperan vital dalam sistem imun innate dan sistem imun didapat.Monosit yang bersirkulasi yang diproduksi disumsum tulang dari progenitor mieloid adalah prekursor untuk makrofag Universitas Sumatera Utara 25 jaringan.Pada waktu dilepaskan ke dalam sirkulasi darah perifer, monosit bersirkulasi selama beberapa menit sampai beberapa hari sebelum memasuki jaringan. Monosit mampu berdiferensiasi menjadi sel-sel efektor yang heterogen secara morfologi dan secara fungsional, termasuk makrofag yang tinggal dalam jaringan dan makrofag inflamasi. 46 Selama respons inflamasi, monosit darah direkrut ke jaringan yang mengalami jejas dengan cara melekat ke endotel pembuluh darah dan mengikuti gradien haptotaktik dan kemotaktik lokal sebelum berdiferensiasi menjadi makrofag. Makrofag baik yang tinggal di dalam jaringan atau yang baru direkrut adalah sumber utama kemokin dalam jaringan yang mengalami jejas, dan mungkin instrumental untuk rekrutmen makrofag tambahan berikutnya. 46 Pengetahuan konvensional menyatakan bahwa makrofag mononuklear mengikuti neutrofil ke dalam tempat inflamasi, memfagosit debris seluler dan material asing, dan akhirnya keluar dari tempat inflamasi.Kehadiran yang berkepanjangan sejumlah besar makrofag mononuklear pada tempat perbaikan jaringan adalah biasanya menjadi indikasi adanya inflamasi kronik dengan pembentukan jaringan granulasi dengan luaran seperti nekrosis, fibrosis dengan enkapsulasi, dan atau beberapa derajat pembentukan jaringan parut.Penelitian yang luas telah menunjukkan bahwa makrofag menunjukkan plastisitas, yaitu fenotip makrofag dapat berubah bergantung pada lingkungan lokal. Makrofag bisa diaktifkan secara klasik M1 makrofag atau diaktifkan secara alternatif M2 makrofag, tetapi ada heterogenitas substansial dalam fenotip Universitas Sumatera Utara 26 makrofag, karena sebagian peran luas yang makrofag jalankan dalam respon inflamasi dan dalam mempertahankan homeostasis jaringan . 46 Makrofag adalah suatu elemen kunci dari respons imun nonspesifik, yaitu bagian dari sistem imun yang tidak spesifik antigen dan tidak melibatkan memori imunologik. Makrofag mempertahankan host dengan pengenalan, fagositosis, dan destruksi mikroorganisme yang menyerang dan juga berperan sebagai scavenger, membantu untuk membersihkan sel-sel yang mengalami apoptosis dan debris seluler. Makrofag mensekresikan berbagai sitokin, faktor pertumbuhan, enzim- enzim dan prostaglandin yang membantu memperantarai fungsinya sendiri sementara menstimulasi pertumbuhan dan proliferasi tipe sel lain. Makrofag memiliki habitat normal pada cairan peritoneum dan jumlah dan aktivitasnya sangat meningkat pada wanita dengan endometriosis.Bekerja sebagai scavenger makrofag M1 untuk mengeliminasi sel-sel endometrium ektopik, makrofag peritoneum yang diaktifkan secara alternatif makrofag M2 dan monosit sirkulasi pada wanita dengan endometriosis tampaknya menyokong endometriosis dengan mensekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang menstimulasi proliferasi endometrium ektopik dan menghambat fungsi scavengernya 47 . Pada penelitian pada tikus percobaan, makrofag yang diaktifkan secara alternatif makrofag M2 secara dramatis meningkatkan pertumbuhan lesi endometriosis pada tikus.Sedangkan makrofag inflamasi makrofag M1 secara efektif melindungi tikus dari endometriosis.Oleh karena itu, makrofag endogen yang terlibat dalam remodelling jaringan Universitas Sumatera Utara 27 tampaknya berperan dalam perjalanan alamiah endometriosis yang dibutuhkan untuk membentuk vaskularisasi yang efektif dan pertumbuhan lesi endometriosis 48 . Aktivasi alternafif makrofag makrofag M2 adalah langkah kunci dalam perkembangan endometriosis dimana peningkatan makrofag M2 ini akan mensekresi dan meningkatkan konsentrasi sitokin, prostaglandin, komponen komplemen, dan faktor pertumbuhan seperti tumor necrosis factor- β TNF-α, IL-6, dan transforming growth factor-β TGF- β.Normalnya sel-sel endometriosis yang masuk ke kavum peritonei disingkirkan oleh makrofag.Mekanisme aberasi pada endometriosis ini mengakibatkan tidak efektifnya sistem pembersihan imunologis terhadap agen asing. Makrofag M2 dan peningkatan kadar sitokin mengakibatkan inisiasi, progresi, dan pertumbuhan sel-sel endometrium juga neovaskularisasi 49 . Jadi makrofag M2 lebih berperan dibandingkan makrofag M1 dalam patogenesis endometriosis.Hal ini mungkin disebabkan oleh faktor genetik, hormonal, dan lingkungan.Sebuah penelitian menyatakan bahwa estrogen meningkatkan aktivitas makrofag M2 melalui reseptor estrogen yang diekspresikan pada permukaannya. Dibawah pengaruh estrogen ini makrofag M2 akan mensekresikan sitokin dan faktor pertumbuhan seperti VEGF, hepatocyte growth factor, dan TNF- α yang berkontribusi terhadap perkembangan dan persistensi endometriosis 50 . Fenotip makrofag dapat dikarakterisasi sebagai makrofag proinflamasi makrofag M1 atau makrofag imunomodulator atau makrofag Universitas Sumatera Utara 28 remodelling jaringan makrofag M2.Metode imunohistologi dapat digunakan untuk mengidentifikasi marker permukaan makrofag yaitu CD68, CD80 dan CCR7 M1 profile, dan CD163 M2 profile selama proses remodelling 51 . 2.5.MonositKemotaktik Protein-1 . Monosit Kemotaktik protein-1 MCP-1CCL2 merupakan anggota keluarga kemokin C-C, dan satu faktor kemotaktin yang poten untuk monosit. MCP-1 diduga identik dengan JE, suatu gen yang ekspresinya diinduksi pada fibroblas tikus oleh faktor pertumbuhan yang diturunkan oleh faktor pertumbuhan. Akan tetapi, homolog manusia yang telah diidentifikasi sebagai CCL2, pertama kali dipurifikasi dari barisan sel manusia atas dasar kandungan kemotraktan. 25 Monosit Kemotaktik Protein-1 MCP-1 adalah famili small inducible gene SIG dan subfamili kemokin C-C yang telah diketahui salah satu fungsinya adalah sebagai kemotraktan yang kuat terhadap monosit.MCP- 1 terletak pada kromosom 17 di regio 17q11.2-q12.Struktur domain dari MCP terdiri dari sheet alfa dan beta dengan loop residu sistein pada 30s dan 40s, senyawa in distablisasi dengan ikatan disulfide . 27,28 MCP-1 disebut juga sebagai CCL-2 yang terdiri dari 76 asam amino dan 13 kDa.MCP ini adalah salah satu dari 4 member MCP.Homolog antara keempat jenis MCP ini berkisar 61-71.MCP-1 diproduksi oleh berbagai tipe sel seperti endotel, fibroblas, epitelial, otot polos, mesangial, astrositik, monositik, dan sel mikroglia oleh induksi stres oksidatif, sitikoin, Universitas Sumatera Utara 29 atau faktor pertumbuhan. Protein ini berperan dalam regulasi migrasi dan infiltrasi monosit, limfosit T, dan sel NK sehingga berperan dalam timbulnya berbagai penyakit. 29 Reseptor MCP dikode oleh 360 asam amino dengan kode pada kromosom 3p21-22.Seluruh reseptor kemoik diidentifikasi sebagai GPCRs, suatu famili reseptor rodopsi atau serpentin. Reseptor ini terdiri dari N-terminus ekstraselular, tujuh domain transmembran hidrofobik yang dihubungkan dengan 3 loop ekstraselular dan intraselular, dan regio intraselular C-terminal. CCR terdiri dari tubtipe CCR2A dan CCR2B yang hanya berbeda pada ujung C-terminal nya. 30 Gambar 7. Sruktur Molekul CCL2 MCP -1 . 37 CCL2 memediasi efeknya melalui reseptor CCR2 dan tidak seperti CCL2, ekspresi CCR2 relatif terbatas terhadap beberapa jenis sel. Dijumpai dua bentuk CCR2 yang terpotong yakni, CCR2A dan CCR2B, yang hanya dapat dibedakan pada ekor ujung Cnya. CCR2A merupakan isoform utama yang diekspresikan oleh sel mononuklear dan sel otot polos pembuluh darah, sementara monosit dan NK cell yang teraktivasi mengekspresikan isoform CCRB2. 25 Universitas Sumatera Utara 30 2.6.Peranan MCP-1padaEndometriosis . MCP-1 merupakan kemokin yang kerjanya sampai saat ini diketahui secara biologis untuk aktivasi monosit dan rekrutmen monosit menuju tempat inflamasi.Terdapat peningkatan konsentrasi dan aktivitas biologis MCP-1, pada cairan peritoneum dan serumpasien dengan endometriosis.Stimulasi sitokin proinflamasi secara in vitro dan sel-sel epitel endometrium eutopik akan menyekresikan MCP-1 dan sekresi tersebut lebih besar pada sel-sel wanita dengan endometriosis daripada sel-sel wanita dengan status ginekologis normal melalui laparaskopi. 24 Hal ini membuat MCP-1 menjadi mediator sel yang penting dalam aktivasi monosit di darah perifer dan makrofag di peritoneum pada pasien-pasien endometriosis. 31 Setelah endometriosis terjadi, kematian siklik sel endometrium sebagai konsekuensi dari penarikan progesteron menyebabkan pelepasan puing-puing sel, eritrosit dan heme terikat besi dalam rongga peritoneum.Makrofag direkrut untuk melihat kematian sel yang sedang berlangsung dan kerusakan jaringan,pada pasien endometriosis untuk mengaktifkan program regeneratif reparatif angiogenik yang diperlukan untuk pemeliharaan lesi, pertumbuhan dan penyebaran.Aksi penyembuhan jaringan yang menetapdari makrofag yang terus mengganggu apoptosis fisiologis sementara mendorong proliferasi sel epitel mungkin mengatur skenario di mana perubahan genetik terakumulasi. 31 Universitas Sumatera Utara 31 Seperti diketahui bahwa pada proses inflamasi, stres oksidatif, dll, MCP-1 merekrut monosit ke tempat inflamasi aktif untuk merangsang lebih banyak monosit. Diketahui bahwa jalur ini melalui jalur RANTES yang merangsang monosit atau makrofag. Monosit akan banyak disekresikan dan bersirkulasi di serum dan direkrut ke KGB. 32 MCP-1 adalah suatu faktor kemotaktik yang mempromosikan migrasi monosit dari darah tepi menunju kavum peritoneal, di mana mereka bertransformasi menjadi makrofag dan berperan dalam inflamasi peritoneal lokal yang menjadi bagian dari patogenesis endometriosis.Makrofag yang menginfiltrasi berperan dalam reaksi inflamasi lokal pada kavum peritoneal sehingga meningkatkan kejadian infertilitas pada endometriosis melalui penurunan kemampuan fagositik makrofag sehingga implantasi sel endometrial ektopik lebih gampang di mana pinositosis sperma meningkat dan fertilisasi menurun. Selain itu, aktivitas sekresi makrofag yang berinfiltrasi menurun sehingga banyak faktor kemotaksis seperti MCP-1 disekresikan dalam kavum peritoneal dan memicu infertilitas. 33 Dalam hal ini, berbagai penelitian mencoba untuk mencari fakta signfikansi pengaruh MCP-1 pada patogenesis endometrium.Penelitian dilakukan pada cairan peritoneal yang cukup dinamis.Cairan serosa eksudat plasma dan eksudat ovarium dalam peritoneal diapit oleh dua jaringan ikat jarang yang tersusun dari kolagen, serat elastik, sel lemak, makrofag, dan lapisan mesotelial. Tingginya inflamasi pada peritoneal lokal mengubah fungsional dan biokimia cairan peritoneum sehingga Universitas Sumatera Utara 32 memudahkan implantasi jaringan ektopik dan gangguan smotilitas sperma. 33 Gambar 8.Reaksi Inflamasi dan Sitokin pada Endometriosis . 38 Makrofag adalah komponen paling banyak pada cairan peritoneal, diproduksi di sum-sum tulang, makrofag masuk ke peritoneal melalui ekstravasasi melalui pori kecil pada dinding pembuluh darah. Saat diaktivasi, makrofag akan berfungsi sebagai fagosit. Makrofag memakan semua debris peritoneal termasuk spermatozoa.Selain itu, makrofag juga mensekresikan sitokin, prostanoid, komplemen, dan enzim hidrolitik.Pada pasien endometriosis, ditemukan makrofag yang besar dengan aktivitas yang sangat tinggi. MCP-1 juga ditemukan memicu terbentuknya endometrium ektopik. 34 Universitas Sumatera Utara 33 Gambar 9. Histopatologi Endometeriosis . 6 Gambar 10. Imunohistokimia MCP-1 pada Endometrium Normal dan Endometriosis . 6 Universitas Sumatera Utara 34

2.7. Kerangka Teori