PERNYATAAN PERSETUJUAN
Apakah ada yang ingin IbuSaudari tanyakan? Apakah saya boleh mulai mewawancarai IbuSaudari sekarang?
Tanda Tangan Pewawancara: Tanggal:
RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI . . . . . 1
RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI . . . 2
SELESAI
101 CATAT WAKTU
JAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MENIT . . . . . . . . . . . . . . . . .
102 Pada bulan apa dan tahun berapa IbuSaudari dilahirkan?
BULAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK TAHU BULAN . . . . . . . . . . . . . . 98
TAHUN . . . . . . . . .
TIDAK TAHU TAHUN . . . . . . . . . . . . 9998 103
Berapa umur IbuSaudari pada ulang tahun terakhir? UMUR DALAM TAHUN
. . .
104 Apakah IbuSaudari pernahsedang sekolah?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 108
105 SDMISEDERAJAT
. . . . . . . . . . . . . . 1 SMPMTsSEDERAJAT
. . . . . . . . . . . . 2 SMASMKMASEDERAJAT
. . . . . . 3 AKADEMIDIDIIDIII
. . . . . . . . . . . . . . 4 DIPLOMA IVUNIV
. . . . . . . . . . . . . . . . 5 106
KELASTINGKAT . . . . . . . . . . . . . . . . TAHUN PERTAMA = 0
TAMAT = 7 TIDAK TAHUTT = 8
107 LIHAT 105:
KODE 1 KODE 2,3,4, ATAU 5
DILINGKARI DILINGKARI
110
BAGIAN 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN
Selamat pagi, siang, sore, .... Nama saya .............. saya petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei mengenai kesehatan wanita, pria dan anak di seluruh Indonesia. Kami akan sangat menghargai kesertaan IbuSaudari dalam survei ini. Saya ingin
bertanya mengenai kesehatan IbuSaudari dan anak IbuSaudari. Keterangan yang kami kumpulkan ini akan membantu pemerintah dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 sampai 40 menit. Keterangan apapun yang IbuSaudari
berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain.
Kesertaan dalam survei ini bersifat sukarela dan IbuSaudari dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Namun, kami berharap IbuSaudari bersedia untuk diwawancarai karena pandangan dan jawaban IbuSaudari dalam survei ini sangat
penting.
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE TERUS KE
BANDINGKAN DAN PERBAIKI 102 DAN ATAU 103 JIKA TIDAK SESUAI. JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH
DARI 49 TAHUN WAWANCARA SELESAI. PERBAIKI DAFTAR SDKI12-RT BLOK III KOLOM 7.
Apakah jenjang pendidikan tertinggi yang pernahsedang IbuSaudari duduki: sekolah dasar, sekolah menengah pertama,
sekolah menengah atas, akademi, atau universitas?
Apakah kelastingkat tertinggi yang IbuSaudari selesaikan pada jenjang tersebut?
W- 3
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE TERUS KE
108 TIDAK DAPAT MEMBACA
SAMA SEKALI . . . . . . . . . . . . . . . . 1
BISA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
BISA MEMBACA SELURUH Dapatkah IbuSaudari membaca sebagian kalimat ini?
KALIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 BUTAGANGGUAN PENGLIHATAN . . . 4
109 LIHAT 108:
KODE 2 ATAU 3 KODE 1 ATAU 4
DILINGKARI DILINGKARI
111 110
PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1
JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
111 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU
1 JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 112
PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1
JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Apakah IbuSaudari mendengarkan radio paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah?
Apakah IbuSaudari menonton televisi paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah?
Sekarang saya mohon IbuSaudari untuk membacakan kalimat ini.
TUNJUKKAN SALAH SATU KARTU. JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBACA KALIMAT SECARA LENGKAP, TANYAKAN:
Apakah IbuSaudari membaca surat kabar atau majalah paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah?
W- 4
201 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Apakah IbuSaudari pernah melahirkan?
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 206
202 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
204 203
ANAK LAKI-LAKI DI RUMAH
. . . . . . . . . . . . . . ANAK PEREMPUAN
DI RUMAH . . . . . . . . . . . . . .
JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. 204
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 206
205 ANAK LAKI-LAKI
DI TEMPAT LAIN . . . . . . .
ANAK PEREMPUAN DI TEMPAT LAIN
. . . . . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00.
206 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 208
207 Berapa jumlah anak laki-laki yang sudah meninggal?
ANAK LAKI-LAKI YANG SUDAH MENINGGAL . . . . .
Dan berapa jumlah anak perempuan yang sudah meninggal? ANAK PEREMPUAN YANG
JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. SUDAH MENINGGAL . . . . .
208 JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. 209
LIHAT 208:
YA TIDAK
JIKA PERLU TANYAKAN LAGI DAN PERBAIKI 201-208
210 LIHAT 208:
SATU ATAU LEBIH TIDAK ADA
KELAHIRAN HIDUP KELAHIRAN HIDUP
226
BAGIAN 2. RIWAYAT KELAHIRAN
