1501 Saya ingin tahu dengan siapa Saudari membicarakan atau
menanyakan hal-hal mengenai kesehatan reproduksi. Apakah Saudari pernah membicarakan hal-hal itu dengan:
YA TIDAK - Teman?
TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2
- Ibu? IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2
- Bapak? BAPAK
. . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 - Saudara kandung?
SAUDARA KANDUNG . . . . . 1 2 - Keluarga?
KELUARGA . . . . . . . . . . . . . 1 2
- Guru? GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2
- Petugas kesehatan? PETUGAS KESEHATAN
. . . 1 2 - Pemuka agama?
PEMUKA AGAMA . . . . . . . 1 2
1502 TEMAN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B
BAPAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
SAUDARA KANDUNG . . . . . . . . . . . . . . D KELUARGA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E Siapa lagi?
GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F PETUGAS KESEHATAN
. . . . . . . . . . . . G JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
PEMUKA AGAMA . . . . . . . . . . . . . . . . H
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LAINNYA
X TULISKAN
TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z
1503 LIHAT 104:
KODE 1 DILINGKARI KODE 2
DILINGKARI 1506
1504. 1505.
A. Sistem reproduksi manusia. YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SDMISEDERAJAT
. . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 SMPMTsSEDERAJAT
. . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . 8 SMASMKMASEDERAJAT
. . . . . . . . 3 AKADEMIDIDIIDIII
. . . . . . . . . . . . . . 4 DIPLOMA IVUNIV
. . . . . . . . . . . . . . 5 TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 B. Cara mengatur kelahiran.
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
SDMISEDERAJAT . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
SMPMTsSEDERAJAT . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . 8
SMASMKMASEDERAJAT . . . . . . . . 3
AKADEMIDIDIIDIII . . . . . . . . . . . . . . 4
DIPLOMA IVUNIV . . . . . . . . . . . . . . 5
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
C. HIVAIDS. YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SDMISEDERAJAT
. . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 SMPMTsSEDERAJAT
. . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . 8 SMASMKMASEDERAJAT
. . . . . . . . 3 AKADEMIDIDIIDIII
. . . . . . . . . . . . . . 4 DIPLOMA IVUNIV
. . . . . . . . . . . . . . 5 TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 D. Infeksi Menular Seksual lainnya
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
SDMISEDERAJAT . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
SMPMTsSEDERAJAT . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . 8
SMASMKMASEDERAJAT . . . . . . . . 3
AKADEMIDIDIIDIII . . . . . . . . . . . . . . 4
DIPLOMA IVUNIV . . . . . . . . . . . . . . 5
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
SDMISEDERAJAT . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
SMPMTsSEDERAJAT . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . 8
SMASMKMASEDERAJAT . . . . . . . . 3
AKADEMIDIDIIDIII . . . . . . . . . . . . . . 4
DIPLOMA IVUNIV . . . . . . . . . . . . . . 5
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
E. NAPZA Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya
Kalau Saudari ingin tahu lebih jauh mengenai hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi, pada siapa Saudari
akan bertanya?
TOPIK Apakah Saudari pernah diberi
pelajaran di sekolah tentang TOPIK?
Apakah jenjang sekolah Saudari ketika pertama kali diberi pelajaran di sekolah
tentang TOPIK?
1506
BAGIAN 15. PERAN KELUARGA, SEKOLAH, MASYARAKAT DAN MEDIA
Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan peran keluarga, sekolah, dan masyarakat sebagai sumber informasi tentang kesehatan reproduksi yaitu hal-hal yang berkaitan dengan seksualitas dan infeksi menular seksual termasuk HIVAIDS, serta hal lain seperti
penggunaan obat-obat terlarang dan NAPZA Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya.
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE TERUS KE
W- 65
1506 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1508 1507
KARANG TARUNA . . . . . . . . . . . . . . . . A PERKUMPULAN AGAMA
. . . . . . . . . B Ada lagi?
BINA KELUARGA REMAJABKR . . . C
PENYULUHAN DARI LSM . . . . . . . . . D
PENYULUHAN PEMERINTAH . . . . . E
LAINNYA ______________________ X
TULISKAN 1508
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1601
1509 Apa nama wadah tersebut?
PIK-KRR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A PKRRPIKER
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B TULISKAN
YOUTH CENTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . C LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X
TIDAK INGATTIDAK TAHU . . . . . . . . . Z
1510 Apakah Saudari mengetahui di mana tempat tersebut?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1601
1511 Apakah Saudari pernah mengunjungi tempat tersebut?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1601
1512 Pelayanan apa saja yang sudah tersedia di tempat tersebut?
INFORMASI KESPRO . . . . . . . . . . . . . . A KONSELING
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B Ada lagi?
PEMERIKSAAN KESEHATAN . . . . . . . C PENGOBATAN IMS . . . . . . . . . . . . . . . . D
ALATCARA KB . . . . . . . . . . . . . . . . E
LAINNYA X
TULISKAN TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 1513
INFORMASI KESPRO . . . . . . . . . . . . . . A KONSELING
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B PEMERIKSAAN KESEHATAN . . . . . . . C
PENGOBATAN IMS . . . . . . . . . . . . . . . . D Ada lagi?
ALATCARA KB . . . . . . . . . . . . . . . . E
LAINNYA X
TULISKAN TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Selain yang sudah tersedia, pelayanan kesehatan reproduksi apa saja yang Saudari inginkan tersedia di tempat tersebut?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Apakah Saudari pernah mendengar tentang wadahtempat bagi remaja untuk memperoleh informasi dan konsultasi mengenai
kesehatan reproduksi remaja?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. NO.
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
TERUS KE Apakah Saudari pernah menghadiri pertemuan masyarakat yang
membahas kesehatan reproduksi?
Apakah bentuk pertemuan masyarakat yang pernah Saudari hadiri?
W- 66
1601 LIHAT 1004:
KODE 2 DILINGKARI KODE 1 DILINGKARI
1602 Apakah Saudari pernah mencoba merokok?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1605
1603 Umur berapa Saudari pertama kali merokok?
UMUR DALAM TAHUN . . . . .
TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 1604
Umur berapa Saudari mulai merokok secara teratur? UMUR DALAM TAHUN
. . . . . HANYA MENCOBA . . . . . . . . . . . . . . . . 94
TIDAK PERNAH TERATUR . . . . . . . . . 95 TIDAK INGATTIDAK TAHU
. . . . . . . 98 1605
Apakah Saudari pernah mengajakmempengaruhi teman YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 orang lain untuk merokok?
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1606
Apakah Saudari pernah mengingatkanmengajak teman YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 orang lain untuk tidak merokok?
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1607
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1611
1608 UMUR DALAM TAHUN
. . . . . TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
1609 JUMLAH HARI . . . . . . . . . . . . . .
JIKA SETIAP HARI : CATAT „90‟. TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
1610 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1611 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1612 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1603
Sekarang saya ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai minuman beralkohol seperti arak, tuak, bir, dsb.
Apakah Saudari pernah minum minuman beralkohol?
Umur berapa Saudari pertama kali minum minuman beralkohol?
Dalam tiga bulan terakhir, berapa hari Saudari minum minuman beralkohol?
Apakah Saudari pernah mabuk karena minum minuman beralkohol?
Apakah Saudari pernah mengajakmempengaruhi teman orang lain untuk minum minuman beralkohol?
Apakah Saudari pernah mengingatkanmengajak temanorang lain untuk tidak minum minuman beralkohol?
BAGIAN 16. ROKOK, MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
