Komplikasi bersalin Komplikasi nifas Riwayat persalinan Jangkauan pelayanan Pemeriksaan ANC Penolong persalinan Tempat persalinan Pelaksanaan aborsi yang

Berdasarkan kerangka dari McCharty dan Maine 1992 faktor – faktor yang mempengaruhi kematian maternal dikelompokkan sebagai berikut: Bagan 2.1 Faktor yang mempengaruhi kematian maternal Kehamilan Komplikasi 1. Komplikasi kehamilan

2. Komplikasi bersalin

3. Komplikasi nifas

Faktor lain yang tidak diketahui Kematian Maternal Status Kesehatan Ibu 1. Status gizi 2. Penyakit ibu 3. Riwayat komplikasi kehamilan sebelumnya

4. Riwayat persalinan

sebelumnya Status Reproduksi 1. Usia 2. Paritas 3. Jarak kemilan Akses ke pelayanan kesehatan 1. Lokasi pelayanan kesehatan

2. Jangkauan pelayanan

kesehatan 3. Kualitas layanan kesehatan Perilaku Kesehatan 1. Penggunaan alat kontrasepsi

2. Pemeriksaan ANC

3. Penolong persalinan

4. Tempat persalinan

5. Pelaksanaan aborsi yang

tidak aman 6. Penggunaan fasilitas kesehatan ketika terjadi masalah kesehatan Status masyarakat 1. Kesejahteraan 2. SDM Status keluarga dalam masyarakat 1. Pendidikan 2. Pekerjaan 3. Pendapatan Status wanita dalam keluarga dan masyarakat 1. Pendidikan 2. Pekerjaan 3. Pendapatan commit to user 1 Determinan dekat Determinan dekat merupakan proses yang paling dekat dengan kejadian kematian itu sendiri, yaitu kehamilan dan komplikasi dari kehamilan itu sendiri, persalinan dan masa nifas. Wanita yang hamil memiliki risiko untuk mengalami komplikasi, baik komplikasi kehamilan maupun komplikasi persalinan, sedangkan wanita yang tidak hamil tidak memiliki risiko tersebut Depkes RI, 2014. a Komplikasi kehamilan Komplikasi kehamilan merupakan penyebab langsung kematian maternal. Komplikasi kehamilan yang sering terjadi yaitu perdarahan, preeklamsia eklamsia, dan infeksi Depkes RI, 2014. b Komplikasi persalinan dan nifas Komplikasi yang timbul pada persalinan dan masa nifas merupakan penyebab langsung kematian maternal. Komplikasi yang terjadi menjelang persalinan, saat dan setelah persalinan terutama adalah perdarahan, partus macet atau partus lama dan infeksi akibat trauma pada persalinan UNFPA, 2004. 2 Determinan antara a Status kesehatan ibu Status kesehatan ibu yang berpengaruh terhadap kejadian kematian ibu meliputi status gizi, anemia, penyakit yang diderita ibu, dan riwayat komplikasi pada kehamilan dan persalinan Depkes RI, 2014. b Status reproduksi Status reproduksi yang berperan penting terhadap kejadian kematian ibu adalah usia ibu hamil, jumlah kelahiran, jarak kehamilan dan status perkawinan ibu Royston et al, 1998. 1 Terlalu Tua Kehamilan diatas usia 35 tahun menyebabkan wanita terpapar pada komplikasi medik dan obstetrik. Kejadian perdarahan pada usia kehamilan lanjut meningkat pada wanita yang hamil perpustakaan.uns.ac.id commit to user di usia 35 tahun, dengan peningkatan insidensi perdarahan akibat solusio plasenta dan plasenta previa. Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat menyatakan bahwa kematian maternal akan meningkat 4 kali lipat pada ibu yang hamil pada usia 35 – 39 tahun bila dibanding wanita yang hamil pada usia 20 – 24 tahun. Usia kehamilan yang paling aman untuk melahirkan adalah usia 20 – 30 tahun Depkes RI, 2014. 2 Terlalu Muda Usia di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun merupakan usia berisiko untuk hamil dan melahirkan Kemenkes RI, 1994. Wanita yang melahirkan pada usia 14 tahun tahun mengalami risiko kematian saat melahirkan sebesar 5 sampai 7 kali. Sedangkan wanita yang melahirkan pada usia antara 15 sampai 19 tahun mengalami risiko kematian saat melahirkan sebsar 2 kali lipat.Tingginya tingkat kematian tersebut disebabkan oleh preeklampsi, perdarahan post partum, sepsis, infeksi HIV dan malaria. Kekurangan akses ke pelayanan kesehatan untuk mendapatkan perawatan kehamilan dan persalinan merupakan penyebab yang penting bagi terjadinya kematian maternal di usia muda. Keadaan ini diperburuk oleh kemiskinan dan kebuta- hurupan, ketidaksetaraan kedudukan antara pria dan wanita, pernikahan usia muda dan kehamilan yang tidak diinginkan Depkes RI, 2014. 3 Terlalu Sering Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. P aritas ≤ 1 belum pernah melahirkanbaru melahirkan pertama kali dan paritas 4 memiliki angka kematian maternal lebih tinggi Saifudin, 2008 . Paritas ≤ 1 dan usia muda berisiko karena ibu belum siap secara medis maupun secara mental, sedangkan paritas di atas 4 dan usia commit to user tua, secara fisik ibu mengalami kemunduran untuk menjalani kehamilan Depkes RI, 2014. 4 Terlalu Dekat Jarak antar kehamilan yang kurang dari 2 tahun dapat meningkatkan risiko terjadinya kematian maternal. Persalinan dengan interval kurang dari 24 bulan merupakan kelompok resiko tinggi untuk perdarahan postpartum, kesakitan dan kematian ibu Depkes RI, 2014. Penelitian yang dilakukan di tiga rumah sakit di Bangkok Cunningham et al, 2006 memperlihatkan bahwa wanita dengan interval kehamilan kurang dari dua tahun memiliki risiko dua setengah kali lebih besar untuk meninggal dibandingkan dengan wanita yang memiliki jarak kehamilan lebih lama Royston, 1998. c Akses terhadap pelayanan kesehatan Hal ini meliputi keterjangkauan lokasi tempat pelayanan kesehatan, tempat pelayanan yang lokasinya sulit dicapai oleh para ibu menyebabkan berkurangnya akses ibu hamil terhadap pelayanan kesehatan, jenis dan kualitas pelayanan yang tersedia dan keterjangkauan terhadap informasi WHO, 2007. Akses terhadap tempat pelayanan kesehatan dapat dilihat dari beberapa faktor, seperti lokasi dimana ibu dapat memperoleh pelayanan kontrasepsi, pemeriksaan antenatal, pelayanan kesehatan primer atau pelayanan kesehatan rujukan yang tersedia di masyarakat Depkes RI, 2014. d Perilaku penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan Perilaku penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan antara lain meliputi perilaku penggunaan alat kontrasepsi. Ibu yang mengikuti program keluarga berencana KB akan lebih jarang melahirkan dibandingkan dengan ibu yang tidak mengikuti program Keluarga Berencana. Demikian juga perilaku pemeriksaan antenatal, ibu yang melakukan pemeriksaan antenatal secara teratur akan terdeteksi masalah kesehatan dan komplikasinya. Termasuk juga dalam hal ini adalah penolong persalinan, ibu yang ditolong oleh commit to user dukun berisiko lebih besar untuk mengalami kematian dan kesakitan dibandingkan dengan ibu yang melahirkan dibantu oleh tenaga kesehatan, serta tempat persalinan, persalinan yang dilakukan di rumah akan menghambat akses untuk mendapatkan pelayanan rujukan secara cepat apabila sewaktu-waktu dibutuhkan WHO, 2007. 3 Determinan jauh Meskipun determinan ini tidak secara langsung mempengaruhi kematian maternal, akan tetapi faktor sosio kultural, ekonomi, keagamaan dan faktor – faktor lain juga perlu dipertimbangkan dan disatukan dalam pelaksanaan intervensi penanganan kematian ibu. Termasuk dalam determinan jauh adalah status wanita dalam keluarga dan masyarakat, yang meliputi tingkat pendidikan, pekerjaan ibu dan kemiskinan.Wanita yang berpendidikan tinggi cenderung lebih memperhatikan kesehatan diri dan keluarganya, sedangkan wanita dengan tingkat pendidikan yang rendah, menyebabkan kurangnya pengertian mereka akan bahaya yang dapat menimpa ibu hamil maupun bayinya terutama dalam hal kegawatdaruratan kehamilan dan persalinan. Ibu – ibu terutama di daerah pedesaan dengan pendidikan rendah, tingkat independensinya untuk mengambil keputusanpun rendah dan berdasarkan pada budaya „berunding‟ yang berakibat pada keterlambatan merujuk. Kemiskinan dapat menjadi sebab rendahnya peran serta masyarakat pada upaya kesehatan. Kematian maternal sering terjadi pada kelompok miskin, tidak berpendidikan, tinggal di tempat terpencil, dan mereka tidak memiliki kemampuan untuk memperjuangkan kehidupannya sendiri Depkes RI, 2014. perpustakaan.uns.ac.id commit to user Determinan jauh dari kematian maternal sangat berkaitan erat dengan tiga keterlambatan dalam The Three Delays Models menurut Maine dan Thaddeus 1994. Bagan 2.2 Kerangka Model Tiga Keterlambatan pada Kematian Ibu Tiga Keterlambatan dan beberapa faktor yang berperan : a Sosial ekonomi dan Budaya dan aspek Tiga Terlambat 1 Terlambat dalam pengambilan keputusan Pada tahap ini wanita berinteraksi dengan faktor-faktor tertentu sebelum mencapai keputusan apakah akan mencari fasilitas perawatan kesehatan atau tidak. Faktor –faktor yang mempengaruhi pembuatan keputusan adalah: faktor penyakit, sosial budaya pendidikan, pendapatan, pemanfaatan tenaga dukun, budaya kawin muda, biaya yang tinggi dan rendahnya kualitas perawatan. Keterlambatan dalam mencari perawatan kesehatan dilakukan bila penyakit telah mengakibatkan implikasi yang serius terhadap ibu. Penundaan pencarian perawatan Faktor yang mempengaruhi Kualitas pelayanan kesehatan Akses terhadap fasilitas kesehatan Sosial Ekonomi dan kebudayan Fase III Mendapatkan pelayanan dan perawatan yang adekuat Fase II Mengidentifikasi dan mencari fasilitas kesehatan Fase I Pengambilan keputusan keperawatan kesehatan Fase Keterlambatan commit to user dipengaruhi oleh kurangnya pengetahuan dan kesadaran tentang tanda bahaya obstetri. Rendahnya status perempuan dalam masyarakat, budaya dan kepercayaan adalah faktor yang menyebabkan wanita gagal untuk mengakses pelayanan kesehatan Depkes RI, 2014. Hambatan sosial ekonomi yang dirasakan membuat ketidakmampuan bagi perempuan untuk mengambil keputusan untuk mencari perawatan. Sebelum memutuskan, mereka menghitung biaya yang dibutuhkan dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan. Penyebab utama persalinan dirumah adalah tersedianya dukun bayi dan ketakutan yang tinggi terhadap biaya ketika dirujuk ke rumah sakit Depkes RI, 2008. Kualitas pelayanan kesehatan yang merupakan halangan untuk mencari jasa pelayanan kesehatan. Sikap yang buruk dari petugas kesehatan, tidak tersedianya tenaga yang ahli, infrastruktur kesehatan yang buruk dan fasilitas yang kurang menjaga privasi dan kerahasiaan, kurangnya obat-obatan, persediaan dan peralatan adalah isu yang dapat menciptakan anggapan negatife dari pasien Depkes RI, 2014. Tradisi yang sulit ditinggalkan hingga saat ini adalah persalinan dirumah yang dilakukan oleh dukun DKK Banyumas, 2014. Pada pasien dengan perdarahan, keputusan keluarga untuk mencari perawatan sering dilakukan pada saat pasien sudah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak, hal ini diperparah dukun sebagai penolong yang hanya mengandalkan kebiasaan dalam menolong persalinan, tidak berdasarkan kemampuan teknis yang diperoleh melalui jenjang pendidikan. Sehingga meskipun sudah ada perpustakaan.uns.ac.id commit to user keputusan untuk merujuk, tetapi keputusan itu sudah terlambat. 2 Terlambat mencapai fasilitas rujukan Ini terjadi pada tahap dimana seorang wanita diharapkan untuk mengidentifikasi dan mencapai fasilitas medis. Tahap ini terutama didominasi oleh faktor –faktor sosio-ekonomik aktual yang memprediksi apakah seorang wanita akan mengidentifikasi dan menjangkau fasilitas medis pada waktu yang tepat. Diantara hambatan ini meliputi : kurangnya jaringan transportasi, kurangnya ongkos untuk transportasi, transportasi tidak teratur. Dari beberapa hambatan diatas terlihat bahwa transportasi yang baik dan ketersediaan ongkos untuk transportasi adalah faktor sosial ekonomi yang memungkinkan perempuan untuk mengidentifikasi dan menjangkau pelayanan kesehatan. Di negara berkembang, kebutuhan transportasi yang dapat diandalkan untuk mencapai fasilitas kesehatan tidak memadai dan belum merata. Selain itu infrastruktur dan geografis yang jelek menyebabkan tidak adanya akses ke fasilitas pelayanan kesehatan. 3 Terlambat mendapat pertolongan Keterlambatan ketiga terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kualitas teknis perawatan. Salah satu alasan mengapa wanita tidak menerima perawatan yang mereka butuhkan adalah : ketidak sediaan alat atau rendahnya kualitas pelayanan yang disediakan WHO, 2009. Komponen keterlambatan ketiga yang mempengaruhi kurangnya kualitas perawatan adalah : keterampilan staf termsuk tenaga kesehatan perempuan, tidak adanya komitmen dan motivasi staf, lemahnya manajeman dan commit to user administrasi pelayanan kesehatan, kekurangan dana, perlengkapan, obat-obatan dan peralatan, kurangnya privasi dan kerahasiaan serta organisasi yang buruk dari pelayanan dan infrastruktur. Sebagian kematian ibu yang terjadi dapat dihindari apabila tersedia tenaga pertolongan persalinan yang terampil. Kompetensi adalah prasyarat untuk praktek- praktek terbaik dan memastikan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan ibu Ronsmans et al, 2008. Kurangnya keterampilan manajerial dan beban kerja yang tinggi bagi manajer memberikan kontribusi terhadap rendahnya kinerja Depkes RI, 2014. b Akses fasilitas kesehatan dan aspek tiga terlambat : Faktor Geografis dan keberadaan sarana pelayanan kesehatan akan sangat mempengaruhi hasil pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pelayanan kesehatan yang mudah dijangkau baik dari segi pembiayaan maupun dari segi jarak akan lebih banyak dikunjungi oleh masyarakat khususnya masyarakat ekonomi lemahmiskin. Biaya dan jarak sering berkaitan sebagai bahan pertimbangan seseorang dalam mengakses pelayanan. Di tiga pedesaan di Kabupaten Singada hambatan yang paling sering ditemukan dalam merujuk pasien ke fasilitas kesehatan adalah kurangnya uang dan jarak yang terlalu jauh ke rumah sakit terdekat. Studi lain mencatat bahwa 84 wanita di pedesaan Tanzania memutuskan untuk melahirkan di rumah karena masalah transportasi dan jarak Mrisho et al, 2007. Mpembeni et al 2007 menemukan bahwa wanita yang tinggal kurang dari 5 km dari fasilitas kesehatan lebih mungkin untuk merujuk ke fasilitas kesehatan daripada mereka yang tinggal lebih dari 5 km. perpustakaan.uns.ac.id commit to user Akses ke fasilitas sangat berkaitan erat dengan keterlambatan pertama, kedua, dan ketiga dimana sosial ekonomi yang rendah mengakibatkan wanita maupun keluarganya tidak dapat mencapai akses ke pelayanan kesehatan terkait dengan biaya transportasi, ketiadaan biaya juga mengakibatkan ibu dan keluarganya sulit untuk mendapatkan akses terhadap layanan yang berkualitas. c Kualitas pelayanan dan aspek tiga terlambat Kematian pada ibu akibat perdarahan terjadi karena salah satu faktor keterlambatan dalam mendapatkan pertolongan kegawatdaruratan karena faktor-faktor personil dan sarana yang tidak memadai, personil yang tidak terlatih dan masalah keuangan Kemenkes RI, 2014. Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan di tingkat daerah-daerah jauh dan terpencil harus mempunyai standar pelayanan kesehatan dan penanganan kasus perdarahan pada wanita hamil dan melahirkan sehingga kematian ibu melahirkan dapat ditekan seminimal mungkin Kemenkes RI, 2014. Standar pelayanan yang memiliki kriteria dalam hal ini termasuk standar petugas, peralatan dan ruangan serta obat. Standar petugas menggambarkan kualifikasi dan kompetensi minimal yang harus dimiliki oleh petugas seperti kemampuan melakukan pertolongan pada kasus emergensi dan pertolongan persalinan dengan standar seperti manajemen aktif kala tiga dan penggunaan partograf Kemenkes RI, 2014. Kualitas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat juga merupakan salah satu aspek pertimbangan dalam keluarga untuk mengambil keputusan dalam mencari pelayanan kesehatan. Kualitas pelayanan yang kurang memadai dan tidak sesuai standar mengakibatkan commit to user masyarakat tidak mengaskes layanan kesehatan tersebut yang mengakibatkan keterlambatan dalam memutuskan penolong persalinan mereka.

2. Pengertian Bidan