Activator inhibitor PAI dalam peritoneum yang cedera. Pengamatan pada sel menunjukkan PAI dihasilkan oleh mRNA hibridisasi. Studi-studi ini menegaskan
bahwa mesothelium memainkan peran penting dalam penghambatan fibrinolisis peritoneum akibat cedera. Cohen, 2007
Gambar 2.1: Keseimbangan antara plasminogen aktivator dan plasminogen inhibitor
terhadap pembentukan adhesi peritonium
Terganggunya proses fibrinolisis maka makrofag akan bertahan dan fibroblast berproliferasi. Dalam waktu lima hari jaringan fibrin yang terbentuk
akan digantikan oleh sel fibroblast serta pembentukan pembuluh darah baru, akan membawa antiplasmin untuk melawan efek fibrinolisis dan mempertebal jaringan
fibrosa untuk membentuk adhesi fibrosa yang permanen. Aysan, 2012
Plasmin tPA
uPA PAI-1
PAI-2 Fibrin in growth
Fibroblasts, collagen synthesis TIMPs
Pr-MMPs MMPs
ECM Degradation
products Capillaires
ingrowth Normal
healing Adhesion
Plasminogen PAI-1
PAI-2 tPA
uPA
Fibrin degrafation products
Normal healing Peritoneal repair
Inflamation Blood vessel
Wall end mesothelium Cells Damages
- Increase proteins, cytokines - Increases cells
macrophages,platelets, lymphocytes, mesothelials
Prothrombin Thrombin
Fibrinogen Fibrin
PERITONEAL INJURY
Plasmin
2.5. Usaha untuk Pencegahan Adhesi Intraperitoneum
Beberapa bahan pencegahan terhadap adhesi peritoneal pasca operasi telah diselidiki. Bahan tersebut berperan dalam mengaktifkan fibrinolisis, menghambat
koagulasi, mengurangi respon inflamasi, atau menciptakan barier antara permukaan luka yang berdekatan. Pencegahan terhadap terjadinya adhesi dibagi
atas 4 kelompok utama; prinsip umum, teknik operasi, barir mekanik, dan dengan cairan atau bahan kimia tertentu. Bates, 2011
2.5.1. Prinsip umum Beberapa hal dasar harus diaplikasikan untuk mencegah terjadinya adhesi
peritonium pada saat intraoperatif, seperti menghindari diseksi peritonium yang tidak perlu, mencegah terjadinya kontaminasi isi saluran cerna atau cairan
empedu, dan penggunaan sarung tangan bebas tepung. Aysan, 2012 WS Halsted 1852-1922 adalah ahli bedah pertama yang mengakui
pentingnya langkah-langkah tersebut. Kerusakan peritoneal harus dihindari dengan penanganan yang hati-hati terhadap jaringan, hemostasis yang teliti, irigasi
yang terus menerus dan menghindari jaringan terekspos, serta mencegah penjahitan atau penjepitan jaringan yang tidak perlu. Penggunaan bahan jahitan
yang biokompatibel, instrumen atraumatik dan sarung tangan bebas tepung juga dianjurkan. Beberapa penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa
penggunaan sarung tangan yang bertepung selama laparotomi mempunyai hubungan dengan peningkatan risiko adhesi peritoneal pasca operasi. Durasi
operasi juga menentukan terhadap pembentukan adhesi peritoneal. Semakin singkat durasi operasi, semakin menurunkan adhesi pasca operasi. Aysan, 2012
2.5.2. Teknik operasi Teknik operasi terbuka dibandingkan laparaskopi mempunyai peranan
penting terhadap kejadian adhesi peritonium. Insiden adhesi peritonium pada operasi kholesistektomi terbuka sebesar 7.1, dibandingkan dengan laparaskopi
yang hanya 0,2. Secara keseluruhan teknik operasi laparaskopi menurunkan angka kejadian adhesi peritonium. Dubuissaon,2010
2.5.3 Barir mekanik
Secara teori, material inert dapat mencegah terjadinya adhesi antar kedua permukaan peritonium yang cedera. Banyak bahan biodegradable film ataupun gel
yang telah digunakan secara experimental dengan tujuan untuk menurunkan angka kejadian adhesi. Hyaluronic acidcarboxymethylcellulosa adalah bahan yang
paling sering digunakan pada saat ini, namun selain mahal, pada beberapa kasus diduga menyebabkan terjadinya peningkatan kebocoran anastomosis pada operasi
penyambungan usus. Siamond, 1998; Yang, 2012; Emre,2009 Barir mekanik baik cair atau padat dapat mencegah pembentukan adhesi
peritoneal dengan mencegah kontak antara permukaan serosa yang rusak untuk beberapa hari 5-7 hari kritis selama terjadinya re-epitelisasi. Barir mekanik
yang ideal harus dapat terurai, aman, non-inflamasi, non-imunogenik, bertahan selama fase kritis mesotelisasi, bertahan pada tempat yang cedera tanpa jahitan
atau staples, serta dapat dengan cepat dan mudah diterapkan. Barir mekanik tidak boleh
mengganggu proses
penyembuhan, menyebabkan
infeksi, atau
perlengketan. Pada saat ini barir mekanik dianggap sebagai terapi tambahan yang paling berguna untuk mengurangi pembentukan adhesi peritoneal pasca operasi.
Mahdy, 2008; Celepli, 2011; Jomezadeh, 2012 Cairan seperti kristaloid, dekstran, hyaluronic acid, asam hialuronat dan
icodextrin telah digunakan untuk mencegah adhesi. Cairan tersebut memisahkan permukaan peritonium yang cedera tetapi efektivitasnya masih kontroversial.
Kristaloid, seperti NaCl dan ringer laktat, meski digunakan dalam jumlah besar tetapi terlalu cepat diserap. Cairan yang paling umum digunakan adalah solusi
hipertonik 32 dekstran 70, tetapi mulai ditinggalkan karena mempunyai komplikasi serius. Barir cairan lain yang memiliki kemampuan untuk tinggal lebih
lama di dalam rongga perut, seperti asam hialuronat Sepracoat ®, Genzyme Corporation, Cambridge, MA, Amerika Serikat, asam hialuronat Intergel ®
Hyalobarrier gel, Baxter, Pisa , Italia, dan icodextrin ®Adept,Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, Amerika Serikat telah menunjukkan hasil yang
menjanjikan dalam studi eksperimental dan klinis. Emre, 2009; Darmas, 2008; Mashhadi,2008
