dalam pemeriksaan fisik dapat membantu penilaian yang lebih baik sebab efusi dapat bergerak berpindah tempat sesuai dengan posisi pasien. Pemeriksaan fisik
yang sesuai dengan penyakit dasar juga dapat ditemukan misalnya, edema perifer, distensi vena leher, S
3
gallop pada gagal jantung kongestif. Edema juga dapat muncul pada sindroma nefrotik serta penyakit perikardial. Ascites mungkin
menandakan suatu penyakit hati, sedangkan jika ditemukan limfadenopati atau massa yang dapat diraba mungkin merupakan suatu keganasan.
14,18
2.6. Pemeriksaan Penunjang
2.6.1 Pemeriksaan pencitraan radiologis
Evaluasi efusi pleura dimulai dari pemeriksaan imejing untuk menilai jumlah cairan, distribusi dan aksesibilitasnya serta kemungkinan adanya
abnormalitas intratorakal yang berkaitan dengan efusi pleura tersebut.
7
Pemeriksaan foto toraks posteroanterior PA dan lateral sampai saat ini masih merupakan yang paling diperlukan untuk mengetahui adanya efusi pleura
pada awal diagnosa. Pada posisi tegak, akan terlihat akumulasi cairan yang menyebabkan hemitoraks tampak lebih tinggi, kubah diafragma tampak lebih ke
lateral, serta sudut kostofrenikus yang menjadi tumpul. Untuk foto toraks PA setidaknya butuh 175-250 mL cairan yang terkumpul sebelumnya agar dapat
terlihat di foto toraks PA. Sementara foto toraks lateral dekubitus dapat mendeteksi efusi pleura dalam jumlah yang lebih kecil yakni 5 mL. jika pada foto
lateral dekubitus ditemukan ketebalan efusi 1 cm maka jumlah cairan telah melebihi 200 cc, ini merupakan kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan
Universitas Sumatera Utara
torakosentesis. Namun pada efusi loculated temuan diatas mungkin tidak dijumpai. Pada posisi supine, efusi pleura yang sedang hingga masif dapat
memperlihatkan suatu peningkatan densitas yang homogen yang menyebar pada bagian bawah paru, selain itu dapat pula terlihat elevasi hemidiafragma, disposisi
kubah diafragma pada daerah lateral.
7,14
Tomografi komputer CT-scan dengan kontras harus dilakukan pada efusi pleura yang tidak terdiagnosa jika memang sebelumnya belum pernah
dilakukan.
14
2.6.2. Pemeriksaan cairan pleura
Analisa cairan pleura merupakan suatu sarana yang sangat memudahkan untuk mendiagnosa penyebab dari efusi tersebut. Prosedur torakosentesis
sederhana dapat dilakukan secara bedside sehingga memungkinkan cairan pleura dapat segera diambil, dilihat secara makroskopik maupun mikroskopik, serta
dianalisa.
15
Indikasi tindakan torasentesis diagnostik adalah pada kasus baru efusi pleura atau jika etiologinya tidak jelas dimana cairan yang terkumpul telah cukup
banyak untuk diaspirasi yakni dengan ketebalan 10 mm pada pemeriksaan ultrasonografi toraks atau foto lateral dekubitus gambar 2.2. Observasi saja
diindikasikan jika efusi yang terjadi diyakini akibat dari gagal jantung kongestif, pleurisi viral, atau akibat pembedahan torak dan abdomen sebelumnya. Namun,
jika pada keadaan ini jika dijumpai adanya hal-hal berikut yakni 1 pasien mengalami demam atau merasakan nyeri dada khas pleuritik, 2 jika efusi yang
Universitas Sumatera Utara
terjadi unilateral atau bilateral namun dengan ukuran yang jelas berbeda, 3 tidak ditemukan kardiomegali, 4 efusi tidak respon dengan terapi gagal jantung.
14,19
Gambar 2.2. Algoritma evaluasi pasien dengan efusi pleura. Dikutip dari: Light RW. 2002. Pleural effusion. New england journal medicine, vol 346, no 25.
Universitas Sumatera Utara
Langkah diagnostik pertama dalam analisa cairan pleura adalah membedakan antara transudat dan eksudat. Hal ini diperlukan untuk
menyederhanakan kemungkinan-kemungkinan etiologi sebelum akhirnya dicapai kesimpulan etiologi yang benar. Selain itu, langkah ini juga dapat menentukan
apakah perlu untuk melakukan pemeriksaan lanjutan terhadap efusi pleura untuk memastikan diagnosa.
14,21
Ada beberapa paramater yang saat ini dapat dipakai untuk membedakan antara transudat dan eksudat, namun dari keseluruhan parameter tersebut tidak ada
yang memiliki akurasi 100. Pada awalnya, kadar total protein dalam cairan pleura dipakai untuk membedakan jenis cairan pleura dimana jika kadar protein
cairan pleura 3 gdL maka cairan tersebut merupakan eksudat sedangkan 3 gdL merupakan transudat. Namun menurut Meslom 1979, metode ini salah
mengklasifikasikan baik transudat maupun eksudat sebesar 30. Sementara itu, Light dkk. 1972 menyatakan bahwa cairan eksudat harus memenuhi 1 atau lebih
kriteria berikut ini : 1 rasio protein cairan pleura dan serum 0,5 ; 2 Rasio LDH cairan pleura dan serum 0,6 ; 3 LDH cairan pleura lebih besar dari dua
pertiga batas atas nilai normal LDH serum. Sensitivitas dan spesifisitas dari paramater ini pada awalnya dilaporkan cukup tinggi yakni 99 dan 98. Namun
belakangan angka ini ternyata berubah khususnya pada spesifisitasnya yakni hanya berkisar 70-86 saja. Hal ini juga sejalan dengan beberapa penelitian yang
terkait Peterman, 1984 ; Burges,, 1995 ; Assi, 1998 ; Gasquez, 1998. Pada tahun 1995, Costa M dkk. melaporkan bahwa pemeriksaan gabungan LDH dan
kolesterol cairan pleura memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan
Universitas Sumatera Utara
hasil terbaik dari kriteria Light yakni 99 dan 98 sedangkan dalam penelitian ini didapati bahwa spesifisitas kriteria Light hanya 82 saja. Namun dalam
penelitian ini cut off LDH yang digunakan untuk eksudat adalah 200 IU. Sementara Heffner dkk 1996 melaporkan bahwa cut off LDH 0,45 dari batas
atas nilai LDH serum normal lebih baik berdasarkan kurva ROC daripada cut off sebelumnya yakni LDH 200 IU ataupun LDH 23 0,6 dari batas atas nilai
LDH serum normal. Dalam laporan Costa M dkk, disebutkan pula bahwa spesifisitas pemeriksaan kolesterol cairan pleura dalam membedakan transudat
dan eksudat adalah sebesar 100. Penelitian oleh Hamal dkk. 2012 melaporkan pemeriksaan kolesterol cairan pleura memiliki sensitivitas, spesifisitas, nilai
prediksi positif PPV dan nilai prediksi negatif NPV berturut-turut 97,7 ; 100 ; 100 dan 95 dalam membedakan eksudat dan transudat. Sementara itu,
pemeriksaan LDH cairan pleura LDH-P memiliki nilai berdasarkan urutan sebelumnya yakni sebesar 100 ; 57,8 ; 84,3 ; serta 100. Kedua
pemeriksaan ini LDH-P dan K-P memiliki kelebihan yakni tidak perlu pengambilan darah dan cairan pleura secara simultan. Terdapat pula parameter-
parameter lain yang dapat digunakan dalam penilaian efusi pleura seperti rasio albumin pleuraserum, rasio kolesterol pleuraserum serta rasio bilirubin
pleuraserum, namun parameter-parameter yang disebutkan terakhir tidak memberi hasil yang lebih memuaskan.
5,8,10,21
2.6.3. Evaluasi terhadap efusi eksudatif
