Gambar 1. Patogenesis Ensefalopati Uremik
Dikutip dari : Bucurescu G. Uremic Encephalopathy. 2008. Available from : http:emedicine.com
Gambar 1 menunjukkan model hipotesis tentang kerja eksitasi dan neurotoksik retensi ureum pada susunan saraf pusat. Model ini menekankan pada
efek terhadaP preseptor GABAA GABAA-R, NMDA-type glutamate NMDA- R dan voltage-gated Ca
2+
channel VGCC, namun dapat mencakup efek neuroeksitatorik lainnya. Neurotransmitter eksitatorik L-glutamate dilepaskan dari
ujung presinatik dan berikatan dengan reseptor AMPA dan NMDA. Interneuron GABAergik menyediakan inhibisi sinaptikmelalui aktivasi GABAA-R dan influks
klorida menyebabkan hiperpolarisasi membran. Dengan adanya GSA atau solut retensi ureum lainnya, GABAA-R akan dihambat dan reseptor NMDA diaktivasi.
Influks Ca
2+
melalui ionofor NMDA-R dan VGCC mengaktivasi kejadian postsinaptik yang dipicu Ca
2+
.Ini mencakup aktivasi nitric oxide synthase NOS dan protein density-95 PSD-95 postsinaotik, menyebabkan sintesis nitric oxide
NO difusi NO anterograde. Efek presinaptik NO dan aktivasi VGCC presinaptik menyebabkan peningkatan pelepasan glutamat eksitatorik.
II.1.4. Patofisiologi
2
Penyebab pasti ensefalopati uremik tidak diketahui. Kumpulan metabolites protein dan asam amino mempengaruhi keseluruhan neuraxis.
Beberapa zat organik terkumpul, mencakup urea, komponen guanidine, asam urat, hippuric uric, berbagai asam amino, polypeptides, polyamines, phenol,
Universitas Sumatera Utara
indolic acids dan phenolic acids, acetoin, glucuronic acid, carnitine, myoinositol,
sulfates, fosfat, dan molekul perantara. Kadar dari beberapa guanidine campuran, termasuk asam guanidinosuccinic, methylguanidine, guanidine, dan creatinine,
meningkat pada pasien dengan uremia yang menerima dialisis atau tidak. Komponen guanidino telah dikenali bersifat neurotoxic.
Pasien dengan gagal ginjal terminal menunjukkan peningkatan guanidinosuccinic acid and guanidine lebih dari 100 kali lipat, peningkatan
methylguanidine 20 kali lipat, dan peningkatan creatinine 5 kali lipat dalam berbagai daerah di otak. Gangguan pada jalur kynurenic, dimana tryptophan
dikonversi menjadi neuroactive kynurenines, juga telah dianggap terlibat. Kadar 2 kynurenines, 3-hydroxykynurenine dan kynurenine, meningkat pada tikus dengan
insufisiensi ginjal kronis; perubahan ini menyebabkan perubahan pada metabolisme selular, kerusakan selular, dan akhirnya kematian sel. Kynurenine
dapat menyebabkan konvulsi.
2
Kelainan yang mungkin berhubungan dengan ensefalopati uremik meliputi asidosis, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, hipermagnesemia,
overhydration, dan dehidrasi.
2
Tidak ada abnormalitas tunggal yang secara persis berhubungan dengan gambaran klinis ensefalopati uremik. Peningkatan kadar
glycine, asam organik dari phenylalanine, dan tryptophan bebas penurunan kadar gamma-aminobutyric acid GABA dalam CSF mungkin bertanggung
jawab untuk tahap awal gangguan ini. Pada otak tikus dengan gagal ginjal, kadar creatine fosfat, adenosine triphosphate ATP, dan glukosa meningkat,
sedangkan kadar adenosine monophosphate AMP, adenosine diphosphate ADP, dan laktat berkurang. Ini menyatakan bahwa otak yang uremic
menggunakan lebih sedikit ATP dan memproduksi lebih sedikit ADP, AMP, dan laktat dibanding otak sehat, konsisten dengan penurunan umum pada fungsi
metabolisme. Transketolase, sebagian besar terdapat pada myelinated neurons, adalah
suatu thiamine-dependent enzyme dari jalur pentose fosfat ; ia mempertahankan myelin axon-cylinder. Plasma, CSF, dan fraksi low-molecular-weight 500 Da
dialysate dari pasien dengan uremia menghalangi enzim ini. Aktivitas erythrocyte
2
Universitas Sumatera Utara
transketolase lebih rendah pada pasien yang tidak didialisis dibanding dengan pasien yang didialisis. Asam guanidinosuccinic dapat menghambat transketolase.
Studi synaptosome pada tikus yang uremic telah menunjukkan perubahan fungsi sodium ATP dan pompa metabolik lainnya. Methylguanidine
dapat memicu suatu kondisi yang serupa dengan ensefalopati uremik yang mencakup bangkitan dan
uremic twitch-convulsive
syndrome. Asam
guanidinosuccinic juga dapat menghambat transmisi sinaptik eksitatorik pada daerah CA1 pada hippocampus tikus, suatu efek berperan pada gejala kognitif
pada ensefalopati uremik.
2
Asam guanidinosuccinic, methylguanidine, guanidine, dan creatinine menghambat respon terhadap GABA dan glycine asam amino inhibitorik pada
jaringan kultur neuron tikus. Komponen guanidino GCs menghambat modulator NOS secara in vivo danin vitro. Akumulasi asymmetric dimethylarginine
ADMA, suatu inhibitor NOS, telah diamati pada pasien dengan uremia; akumulasi ini memicu hipertensi dan mungkin meningkatkan kerentanan iskemik
pada otak yang uremik.
2
Ensefalopati uremik melibatkan banyak hormon, kadar beberapa diantaranya tampak meningkat. Hormon ini meliputi parathyroid hormon PTH,
insulin, hormon pertumbuhan, glucagon, thyrotropin, prolactin, luteinizing hormon, dan gastrin. Pada anjing sehat, kadar tinggi PTH menyebabkan
perubahan susunan saraf pusat seperti yang terlihat pada uremia. PTH diperkirakan menyebabkan masukan kalsium ke dalam neuron, yang
menyebabkan terjadinya perubahan tersebut.Suatu kombinasi beberapa faktor, termasuk peningkatan kalsium dan penurunan aktivitas GABA dan glycine,
menyebabkan gangguan keseimbangan efek eksitasi dan inhibisi yang berperan terhadap perubahan sistemik yang berhubungan dengan ensefalopati uremik.
2
2
II.1.5. Penatalaksanaan
