lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi
klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi maslah-
masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit initial assesment, selama klien dirawat secara terus menerus ongoing assesment, serta pengkajian ulang
untuk menambahmelengkapi data re-assesment.
Tujuan pengumpulan data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Tipe Data: 1.
Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,
ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu.
2. Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera lihat, dengar, cium, sentuhraba selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi,
pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran.
Karakteristik Data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam
mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?, apakah karena adanya perubahan
pola makan atau hal-hal yang patologis?, bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. 2.
Akurat dan Nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawast harus berpikir akurat dan nyata untuk
membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamatii dan diukur melalui pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila
Universitas Sumatera Utara
perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada
observasi: “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien untuk berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab
pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien itu ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan
perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan
pada saat pengkajian. 4.
Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyyebabkan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data
relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
Sumber Data
1.
Sumber Data Primer: klien adalah sumber utama data primer dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya menggenai masalah kesehatan klien. 2.
Sumber Data Sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua,
suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaarn yang menurun, misalnya klien bayi atau anaka-anak, qatau
klien dalam kondisi tidak sadar.
3.
Sumber Data Lainnya
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
Universitas Sumatera Utara
b. Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
c. Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,
khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu meneggakkan diagnosa.
d. Hasil pemeriksaan diagnostik: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik,
dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi
keberhasilan dari tindakan keperawatan. e.
Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini
untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. f.
Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat
membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
Metode Pengumpulan Data
1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
4. Studi dokumentasi
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis.
Nyeri akut adalah nyeri yang suatu pengalaman emosional yang tidak menyenangkan
sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi
kurang dari enam bulan NANDA, 2001 p.129. Nyeri kronis adalah suatu pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan waktu yang tiba-tiba, intensitas ringan sampai berat, dapat
diprediksi untuk berakhir dan durasi lebih dari enam bulan NANDA, 2001 p.130.
Universitas Sumatera Utara
Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat. Berikut ini contoh proses penegakan
diagnosa keperawatan nyeri melalui proses pengkajian.
Tabel 3
Contoh kegiatan pengkajian dengan klien nyeri
Aktivitas pengkajian Hasil yang ditemukan
Minta klien menjelaskan karakteristik nyeri
Nyeri akut, memburuk ketika digerakkan, seperti ditusuk dan panas, nilai 5 pada skala
10 Kaji awitan dan lokasi
Nyeri berlangsung sejak dua hari yang lalu, berlokalisir pada area lengan bawah kanan
dan telapak tangan kiri. Kaji pengaruh nyeri terhadap
aktivitas sehari-hari Aktivitas tangan kanan pasien terbatas,
tangan kiri tidak bisa memegang untuk memegang benda, makan dan minum
dibantu. Tinjau riwayat keperawatan
Klien mengalami luka pada lengan bawah kanan dan telapak tangan kiri akibat
kecelakaan motor.
Dari kegiatan pengkajian pada tabel 3 di atas dapat dimuat analisa data untuk meerumuskan diagnosa keperawatan. Berikut ini contoh proses analisa data untuk
menegakkan diaggnosa keperawatan pada klien di atas.
Tabel 4
Contoh Analisa Data No. Data
Masalah Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif:
- P: klien mengatakan dua hari
mengalami kecelakaan bermotor yang
Nyeri Akut
Nyeri Akut bd trauma jaringan
Universitas Sumatera Utara
mengakibatkan luka kedua tangannya.
- Q: klien menyatakan nyeri
terasa panas dan tertusuk- tusuk.
- R: klien menyatakan nyeri
dirasakan pada lengan kanan bawah dan telapak tangan
kiri. -
S: klien menyatakan derajat nyeri pada angka 5.
- T: klien menyatakan nyeri
dirasakan sepanjang hari, semakin terasa saat
digerakkan. -
Klien menyatakan nyeri terasa ringan apabila daerah
disekitar luka digosok.
Data Objektif:
- Respirasi: 24xmnt
- TD: 13080mmHg
- T: 37
C -
Nadi: 80xmnt -
Klien terlihat meringis kesakitan terutama saat
dilakukan perawatan luka. -
Ekspresi wajah klien pucat -
Terlihat luka robek panjang ±15 cm, lebar 3cm, dalam
3cm pada lengan kanan bawah dan luka abrasi pada
telapak tangan kiri.
Data Subjektif Defisit Perawatan Defisit Perawatan
Universitas Sumatera Utara
- Klien menyatakan aktivitas
sehari-harinya terganggu -
Klien menyatakan tidak bisa makan dan minum sendiri
- Makan dibantu oleh
keluargaperawat
Data Objektif
- Terlihat luka robek panjang
±15 cm, lebar 3cm, dalam 3cm pada lengan kanan
bawah dan luka abrasi pada telapak tangan kiri.
- Aktivitas kedua tangan
klien terbatas. Diri
Diri: Makan Minum bd
keterbatasan anggota gerak
tangan
3. Perencanaan