Fase sensitisasi Fase elisitasi

PATOGENESIS Dermatitis kontak iritan Terjadinya kerusakan kulit tanpa diawali sensitisasi, disebabkan penetrasi langsung bahan kimia yang bersifat iritan atau toksin ke dalam kulit yang menimbulkan kerusakan keratinosit dalam beberapa menit-jam. Kerusakan keratinosit akan menginduksi aktivasi phospholipase yang akan membebaskan arachidonic acid AA, diacylglyceride DAG, inositides IP 3 , platelet activating factor PAF. AA akan berkonversi menjadi prostaglandin PGs dan leukotrien LTs. Hal ini menyebabkan aktivasi dari berbagai sistem second messenger untuk menstimulasi ekspresi gen, mensintesa berbagai molekul sel permukaan dan sitokin. Toksin yang berkontak dengan sel kulit dapat memicu sekresi interleukin-1 IL-1 kemudian mengaktivasi sel T secara langsung dan tidak langsung untuk merangsang produksi granulocyte - macrophage colony - stimulating factor GM-CSF. Keratinosit juga mempunyai molekul pada permukaannya yaitu human leukocyte antigen DR HLA-DR dan intracellular adhesion molecule 1 ICAM- 1. PGs dan LTs menginduksi dilatasi pembuluh darah dan transudasi dari faktor sirkulasi pada sistem komplemen dan kinin. PGs dan LTs juga bertindak sebagai kemoattraktan menarik netrofil dan limfosit dan mengaktifasi sel mast untuk membebaskan histamin dan LTs, PGs. PAF akan mengaktivasi platelet dan terjadi perubahan vaskuler. 12 Dermatitis kontak alergik DKA Reaksi alergi terhadap bahan kontak terdiri dari dua fase yaitu :

1. Fase sensitisasi

Fase ini disebut fase induksi atau aferen. Pada fase ini terjadi sensitisasi terhadap individu yang semula belum peka terhadap bahan atau alergen kontak sensitizer . Hal ini terjadi jika hapten menempel pada kulit selama 18-24 jam. Hapten adalah bahan kimia yang bersifat sebagai alergen Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009 7 dengan berat molekul kecil BM 500 Da, reaktif dan dapat larut dalam lemak. Alergen atau hapten yang menempel pada kulit menembus stratum corneum kemudian hapten berikatan dengan protein carrier sehingga terbentuk kompleks hapten-protein dan ditangkap oleh sel Langerhans. Antigen akan hancur dan diproses, selanjutnya berikatan dengan human leukocyte antigen DR HLA-DR membentuk HLA-DR compleks dan diekspresikan ke permukaan sel Langerhans sel Langerhans berfungsi sebagai antigen presenting cells = APC. Sel Langerhans meninggalkan epidermis menuju limfonodus regional melalui duktus limfatikus. Pada limfonodus regional, sel Langerhans menyajikan HLA-DR compleks kepada sel T spesifik yaitu sel T helper yang terdiri dari CD4 + cluster of differentiation 4 + , berfungsi mengenal HLA-DR compleks dan CD3 + berfungsi mengenal antigen yang lebih spesifik. Pada saat ini telah terjadi proses pengenalan antigen antigen recognation . Sel Langerhans distimulasi untuk membebaskan interleukin-1 IL-1. Interaksi antara antigen dengan IL-1 mengaktivasi sel T untuk membebaskan IL-2 dan menyajikan reseptor IL-2 pada permukaan sel T, selanjutnya IL-2 menstimulasi proliferasi sel T sehingga terbentuk primed memory T cell yang akan bersirkulasi ke seluruh tubuh dan ada yang kembali ke kulit. Proses sensitisasi pada manusia berlangsung selama 5-21 hari dan belum dijumpainya ruam pada kulit tetapi individu tersebut telah tersensitisasi. 4,12

2. Fase elisitasi

Pada fase ke dua, terjadi reexposure dengan antigen yang sama. Sekali lagi hapten akan berdifusi ke dalam sel Langerhans kemudian ditangkap dan diproses, selanjutnya antigen akan diikat oleh HLA-DR dan membentuk HLA-DR compleks dan diekspresikan pada permukaan sel Langerhans. HLA-DR compleks akan berinteraksi dengan PMT cell yang Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009 8 berada di kulit atau node ke duanya. Hal ini menginduksi sel Langerhans mensekresi IL-1, IL-1 akan merangsang sel T untuk memproduksi IL-2. Hal ini menyebabkan sel T berproliferasi dan teraktifasi mengeluarkan IL-3, IL-4, INF- γ dan granulocyte-macrophage colony-stimulating factor GMCSF. INF- γ yang dihasilkan oleh sel T akan mengaktifkan keratinosit untuk mengekspresikan intracellular adhesion molecule 1 ICAM-1 dan human leukocyte antigen DR HLA-DR. Dengan adanya molekul ICAM-1, memungkinkan keratinosit untuk berinteraksi dengan sel T dan leukosit sedangkan adanya HLA-DR memungkinkan keratinosit untuk berinteraksi langsung dengan sel T yaitu CD4 + dan sel T sitotoksik CD8. Aktivasi keratinosit juga menyebabkan produksi sejumlah sitokin antara lain IL-1, IL-6 dan GMCSF. IL-1 dapat menstimulasi keratinosit untuk menghasilkan eicosanoid . Begitu pula IL-1 akan mengaktifasi fosfolipase untuk melepaskan arachidonic acid untuk menghasilkan prostaglandin dan leukotrien . Kombinasi antara sitokin dan eucosanoid yang dibentuknya akan menyebabkan aktivasi sel mast dan makrofag sehingga akan terbentuk histamin yang menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Dengan adanya tahapan-tahapan tersebut akhirnya timbul gejala klinis DKA yang merupakan respon terhadap inflamasi. Proses elisitasi terjadi dalam waktu 48-72 jam setelah pemaparan. 12 Reaksi hipersensitivitas tipe I Immediate-type hypersensitivity Proses immunologi terdiri dari 2 fase yaitu : Fase Afektor Fase ini dimulai pada saat alergen berinteraksi dengan antigen presenting cell APC di kulit, kelenjar limfatik, lien maupun tymus. Sel B dan makrofag juga mempunyai kemampuan sebagai APC. Alergen tadi akan berikatan dengan APC melibatkan molekul major histocompability complex class II MHC kelas II yang dipresentasikan ke limfosit T CD4 + yang berada dibawah pengaruh IL-4. Pengaruh IL-4 menyebabkan terjadinya Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009 9 perkembangan dan aktivasi sel CD4+ menjadi sel T helper 2 sel Th-2. Sel Th-2 ini memproduksi sitokin-sitokin antara lain IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 dan IL- 13 dan interleukin inilah yang akan merangsang sel B untuk berubah menjadi sel plasma dan akan membentuk IgE spesifik. IgE spesifik ini akan berikatan pada permukaan sel mast dan sel basofil. Fase sensitisasi ini hanya terjadi di dalam tubuh dan tidak dapat kita lihat oleh karena kulit masih dalam keadaan normal. 4,13 Fase Efektor Fase ini terjadi bila ada kontak ulang antara alergen dengan IgE spesifik yang berada pada permukaan sel mast dan sel basofil. Hal ini akan mengakibatkan ikatan silang antara antigen paparan ulang dengan molekul IgE yang ada pada permukaan sel mast atau basofil, dan terjadi aktivasi sel bersangkutan sehingga terjadi degradasi atau pelepasan berbagai mediator yang tersimpan di dalam sitoplasma sel tersebut seperti histamin, serotonin dan bradikinin. Keadaan ini semua dapat menimbulkan reaksi alergi akut. Tetapi reaksi tipe I dapat juga terjadi dalam fase lambat yang muncul dalam waktu 6-8 jam kemudian, apabila sel mast dan basofil mengeluarkan mediator lain yang dihasilkan dari metabolisme arachidonic acid prostaglandin, leukotrien dan sekresi eosinofil chemotactic factor of anaphylaxis ECFA yang berfungsi menarik sel radang akut seperti eosinofil yang akan berkumpul di daerah paparan antigen. Pelepasan mediator- mediator menyebabkan respon vaskuler berupa vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi penimbunan cairan atau edema pada dermis. 4,13 GAMBARAN KLINIS Dermatitis kontak iritan Gambaran dermatitis akut, pada tempat terpapar akan dijumpai eritema, edema, vesikel atau bula keduanya dan basah akan tetapi pada Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009 10 dermatitis kronis gambarannya berupa likenifikasi, kulit kering, skuama, fisura dan hiperpigmentasi. 11,14 Dermatitis kontak alergik Gambaran dermatitis akut ditandai adanya lesi eritema, papul-papul, vesikel dan atau bula. Sedangkan pada dermatitis subakut sampai kronis gambarannya berupa skuama hiperkeratosis, likenifikasi dan kadang- kadang disertai fisura. 7,11,14 Typical distribution of rubber dermatitis Dikutip dari kepustakaan 15 Reaksi hipersensitivitas tipe I Immediate-type hypersensitivity Reaksi tipe I biasanya disebabkan kontak langsung dengan produk NRL dan inhalasi partikel powder sarung tangan karet. Powder tersebut mampu mengikat protein NRL dan berperan sebagai protein carrier NRL di udara airborne. Ikatan antara protein NRL dengan IgE menyebabkan pelepasan histamin dan mediator-mediator lainnya. Berdasarkan rute paparan maka gejala klinis yang dapat timbul yaitu : 5,16 Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009 11 X Kulit : urtikaria kontak alergi, pruritus X Udara : rhinitis, conjungtivitis, ashma X Mukosa : anafilaksis, takhikardi, angioedema, hipotensi, mual, muntah, kram pada perut Urtikaria kontak alergi Urtikaria kontak alergi tipe imunologik merupakan manifestasi klinis yang tersering dijumpai pada IgE-mediated NRL allergy . Reaksi alergi terhadap NRL sering melibatkan kulit, bergantung pada frekuensi dan lamanya kulit terpapar dengan alergen NRL. Manifestasi klinis diawali gatal, sedikit eritema, rasa terbakar dan selanjutnya timbul edema dan urtikaria. Biasanya timbul 15 menit setelah terpapar dan menghilang dalam waktu 1-2 jam tanpa mendapat pengobatan. Pada pekerja kesehatan yang sensitif, gejala tersebut dapat timbul lebih cepat apabila tangan atau sarung tangan yang digunakan dalam keadaan basah. 5 Sindroma urtikaria kontak alergi mempunyai beberapa tingkatan yaitu : 4 1. Tingkat 1 : Localized urticaria pada tempat kontak 2. Tingkat 2 : Generalized urticaria disertai edema 3. Tingkat 3 : Urtikaria yang melibatkan sistemik 4. Tingkat 4 : Urtikaria dengan reaksi anafilaksis Reaksi pada pernafasan Alergen NRL menjadi lebih mudah terbang airbone allergen dengan adanya powder pada sarung tangan karet selanjutnya terinhalasi yang menimbulkan rhinoconjungtivitis dan ashma. 5 Anafilaksis Timbulnya reaksi anafilaksis diawali kontaknya produk NRL dengan mukosa. Dilaporkan produk NRL peralatan medis dapat menimbulkan reaksi anafilaksis intraoperative ± 10 berupa foley kateter, lateks balon pada Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009 12 kateter ataupun tube endotrachial ketika dilakukan prosedur pembedahan, obstetri ginekologi, urologi maupun rectal manometry . 5,16 HISTOPATOLOGIS Dermatitis kontak iritan Perubahan pada epidermis Dijumpai spongiosis disertai exocytosis limfosit ke dalam epidermis. Keratinosit pada epidermis mengalami nekrosis dan dijumpai penumpukan neutrofil di epidermis atau dijumpai vesikel intraepidermal yang dapat berubah menjadi pustul. Pada fase kronik spongiosis berkurang dan epidermis mengalami akantosis disertai hiperkeratosis dan parakeratosis. 17 Perubahan pada dermis Papilari dermis mengalami edema dan disertai penyerapan infiltrat limfo-histiositik disekitar pembuluh darah superfisial. Pada reaksi yang berat, keratinosit mengalami nekrosis dan dijumpai infiltrat neutrofil. Infiltrat tersebut biasanya tidak mengandung eosinofil. 17 Dermatitis kontak alergik Perubahan pada epidermis Pada fase akut dijumpai adanya spongiosis di epidermis edema intracellular akibat penumpukan cairan disekitar keratinosit sehingga terjadi pemanjangan intercellular bridges . Sel inflamasi mengalami exocytosis ke dalam epidermis terutama limfosit, dapat juga neutrofil dan eosinofil. Kronisitas DKA ditandai adanya penebalan epidermis sehingga banyak dijumpai akantosis dan sedikit spongiosis. Perkembangan yang lambat dari DKA menyebabkan epidermis menjadi hiperplastik. Terjadinya hiperkeratosis dan parakeratosis akibat gosokan dan garukan. Pada lesi DKA yang lanjut dijumpai adanya bula yang pecah, terbentuk krusta yang terdiri dari plasma dan sedikit sel inflamasi serta epidermis mengalami spongiosis. 17 Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009 13 Perubahan pada dermis Dijumpai adanya dilatasi pembuluh darah superfisial, edema dan infiltrat perivaskular limfo-histiositik yang superfisial. Pada DKA yang akut dijumpai infiltrat yang padat dimana eosinofil lebih menonjol. Pada DKA yang kronik, papilari dermis mengalami fibrotik dengan susunan collagen bundles yang vertikal dan terjadi penyerapan infiltrat inflamasi. 17 CROSS SENSITIZATION Cross sensitization adalah suatu alergi kontak, dimana penderita yang awalnya tersensitisasi dengan suatu bahan A alergen primer akan memberikan reaksi test yang positif terhadap bahan B alergen sekunder akibat adanya struktur kimia yang erat atau homolog, walaupun sebelumnya penderita belum pernah berkontak. 18 Individu yang alergi terhadap protein NRL, dapat juga mengalami alergi terhadap bahan makanan atau buah-buahan yang mempunyai struktur protein yang hampir sama disebut latex fruit syndrome Brehler dkk, 1997. 6 Manifestasi klinis yang dtimbulkan juga akan sama apabila individu tersebut terpapar dengan NRL. Manifestasi klinis berupa shock anafilaksis ; gatal pada tenggorokan, mata atau telinga ; ashma dan dermatitis akan bertambah berat ; adanya gangguan gastrointestinal dan pembengkakan pada mulut atau wajah. 18,19,20 Dilaporkan bahwa makanan atau buah-buahan yang paling sering berhubungan dengan alergi terhadap protein NRL yaitu pisang, alpukat, chestnut, kiwi dan tomat Beezhold dkk, 1996. 6 Sedangkan buah- buahan lain yang juga berhubungan dengan alergi terhadap protein NRL adalah apel, apricot, anggur, melon, cherry, papaya, pear, peach, passion fruit, kentang. 18,19,20 Pada rubber dan plastik dijumpai beberapa bahan kimia sesitizer yang sama-sama digunakan yaitu : naphthylamine, paraphenylenediamine, mercaptobenzothiazole, phenol dan epoxy resin hardener. 1 Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009 14 DIAGNOSIS Diagnosis dermatitis kontak terhadap NRL ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesis