PATOGENESIS
Dermatitis kontak iritan
Terjadinya kerusakan kulit tanpa diawali sensitisasi, disebabkan penetrasi langsung bahan kimia yang bersifat iritan atau toksin ke dalam kulit
yang menimbulkan kerusakan keratinosit dalam beberapa menit-jam. Kerusakan keratinosit akan menginduksi aktivasi
phospholipase yang akan
membebaskan arachidonic acid
AA, diacylglyceride
DAG, inositides
IP
3
, platelet activating factor
PAF. AA akan berkonversi menjadi prostaglandin
PGs dan leukotrien
LTs. Hal ini menyebabkan aktivasi dari berbagai sistem
second messenger untuk menstimulasi ekspresi gen, mensintesa
berbagai molekul sel permukaan dan sitokin. Toksin yang berkontak dengan sel kulit dapat memicu sekresi
interleukin-1 IL-1 kemudian mengaktivasi sel
T secara langsung dan tidak langsung untuk merangsang produksi granulocyte
- macrophage colony
- stimulating factor
GM-CSF. Keratinosit juga mempunyai molekul pada permukaannya yaitu
human leukocyte antigen
DR HLA-DR dan
intracellular adhesion molecule 1 ICAM-
1. PGs dan LTs menginduksi dilatasi pembuluh darah dan transudasi dari faktor sirkulasi pada sistem komplemen dan kinin. PGs dan LTs juga
bertindak sebagai kemoattraktan menarik netrofil dan limfosit dan mengaktifasi sel mast untuk membebaskan histamin dan LTs, PGs. PAF
akan mengaktivasi platelet dan terjadi perubahan vaskuler.
12
Dermatitis kontak alergik DKA
Reaksi alergi terhadap bahan kontak terdiri dari dua fase yaitu :
1. Fase sensitisasi
Fase ini disebut fase induksi atau aferen. Pada fase ini terjadi sensitisasi terhadap individu yang semula belum peka terhadap bahan atau
alergen kontak sensitizer
. Hal ini terjadi jika hapten menempel pada kulit selama 18-24 jam. Hapten adalah bahan kimia yang bersifat sebagai alergen
Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009
7
dengan berat molekul kecil BM 500 Da, reaktif dan dapat larut dalam lemak.
Alergen atau hapten yang menempel pada kulit menembus stratum
corneum kemudian hapten berikatan dengan protein
carrier sehingga
terbentuk kompleks hapten-protein dan ditangkap oleh sel Langerhans. Antigen akan hancur dan diproses, selanjutnya berikatan dengan
human leukocyte antigen DR
HLA-DR membentuk HLA-DR compleks
dan diekspresikan ke permukaan sel Langerhans sel Langerhans
berfungsi sebagai
antigen presenting cells = APC. Sel Langerhans
meninggalkan epidermis menuju limfonodus regional melalui duktus limfatikus. Pada
limfonodus regional, sel Langerhans menyajikan HLA-DR compleks
kepada sel T
spesifik yaitu sel T helper
yang terdiri dari CD4
+
cluster of differentiation 4
+
, berfungsi mengenal HLA-DR compleks
dan CD3
+
berfungsi mengenal antigen yang lebih spesifik. Pada saat ini telah terjadi proses
pengenalan antigen antigen recognation
. Sel Langerhans distimulasi untuk
membebaskan interleukin-1
IL-1. Interaksi antara antigen dengan IL-1 mengaktivasi sel T untuk membebaskan IL-2 dan menyajikan reseptor IL-2
pada permukaan sel T, selanjutnya IL-2 menstimulasi proliferasi sel T sehingga terbentuk
primed memory T cell yang akan bersirkulasi ke seluruh
tubuh dan ada yang kembali ke kulit. Proses sensitisasi pada manusia berlangsung selama 5-21 hari dan
belum dijumpainya ruam pada kulit tetapi individu tersebut telah tersensitisasi.
4,12
2. Fase elisitasi
Pada fase ke dua, terjadi reexposure
dengan antigen yang sama. Sekali lagi hapten akan berdifusi ke dalam sel Langerhans kemudian
ditangkap dan diproses, selanjutnya antigen akan diikat oleh HLA-DR dan membentuk
HLA-DR compleks dan diekspresikan pada permukaan sel
Langerhans. HLA-DR compleks
akan berinteraksi dengan PMT cell yang
Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009
8
berada di kulit atau node ke duanya. Hal ini menginduksi sel Langerhans mensekresi
IL-1, IL-1 akan merangsang sel T untuk memproduksi IL-2. Hal ini menyebabkan sel T berproliferasi dan teraktifasi mengeluarkan IL-3, IL-4,
INF- γ dan
granulocyte-macrophage colony-stimulating factor GMCSF. INF-
γ yang dihasilkan oleh sel T akan mengaktifkan keratinosit untuk
mengekspresikan intracellular adhesion molecule 1
ICAM-1 dan human
leukocyte antigen DR
HLA-DR. Dengan adanya molekul ICAM-1, memungkinkan keratinosit untuk berinteraksi dengan sel T dan leukosit
sedangkan adanya HLA-DR memungkinkan keratinosit untuk berinteraksi langsung dengan sel T yaitu CD4
+
dan sel T sitotoksik CD8. Aktivasi keratinosit juga menyebabkan produksi sejumlah sitokin antara lain IL-1, IL-6
dan GMCSF. IL-1 dapat menstimulasi keratinosit untuk menghasilkan eicosanoid
. Begitu pula IL-1 akan mengaktifasi fosfolipase untuk melepaskan arachidonic acid
untuk menghasilkan prostaglandin
dan leukotrien
. Kombinasi antara sitokin dan
eucosanoid yang dibentuknya akan
menyebabkan aktivasi sel mast dan makrofag sehingga akan terbentuk histamin yang menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas
pembuluh darah. Dengan adanya tahapan-tahapan tersebut akhirnya timbul gejala klinis DKA yang merupakan respon terhadap inflamasi. Proses elisitasi
terjadi dalam waktu 48-72 jam setelah pemaparan.
12
Reaksi hipersensitivitas tipe I Immediate-type hypersensitivity
Proses immunologi terdiri dari 2 fase yaitu :
Fase Afektor
Fase ini dimulai pada saat alergen berinteraksi dengan antigen
presenting cell APC di kulit, kelenjar limfatik, lien maupun tymus. Sel B dan
makrofag juga mempunyai kemampuan sebagai APC. Alergen tadi akan berikatan dengan APC melibatkan molekul major histocompability complex
class II MHC kelas II yang dipresentasikan ke limfosit T CD4
+
yang berada dibawah pengaruh IL-4. Pengaruh IL-4 menyebabkan terjadinya
Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009
9
perkembangan dan aktivasi sel CD4+ menjadi sel T helper 2 sel Th-2. Sel Th-2 ini memproduksi sitokin-sitokin antara lain IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 dan IL-
13 dan interleukin inilah yang akan merangsang sel B untuk berubah menjadi sel plasma dan akan membentuk IgE spesifik. IgE spesifik ini akan berikatan
pada permukaan sel mast dan sel basofil. Fase sensitisasi ini hanya terjadi di dalam tubuh dan tidak dapat kita lihat oleh karena kulit masih dalam keadaan
normal.
4,13
Fase Efektor
Fase ini terjadi bila ada kontak ulang antara alergen dengan IgE spesifik yang berada pada permukaan sel mast dan sel basofil. Hal ini akan
mengakibatkan ikatan silang antara antigen paparan ulang dengan molekul IgE yang ada pada permukaan sel mast atau basofil, dan terjadi aktivasi sel
bersangkutan sehingga terjadi degradasi atau pelepasan berbagai mediator yang tersimpan di dalam sitoplasma sel tersebut seperti histamin, serotonin
dan bradikinin. Keadaan ini semua dapat menimbulkan reaksi alergi akut. Tetapi reaksi tipe I dapat juga terjadi dalam fase lambat yang muncul dalam
waktu 6-8 jam kemudian, apabila sel mast dan basofil mengeluarkan mediator lain yang dihasilkan dari metabolisme
arachidonic acid prostaglandin, leukotrien dan sekresi
eosinofil chemotactic factor of anaphylaxis
ECFA yang berfungsi menarik sel radang akut seperti eosinofil yang akan berkumpul di daerah paparan antigen. Pelepasan mediator-
mediator menyebabkan respon vaskuler berupa vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi penimbunan cairan atau edema pada
dermis.
4,13
GAMBARAN KLINIS
Dermatitis kontak iritan
Gambaran dermatitis akut, pada tempat terpapar akan dijumpai eritema, edema, vesikel atau bula keduanya dan basah akan tetapi pada
Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009
10
dermatitis kronis gambarannya berupa likenifikasi, kulit kering, skuama, fisura dan hiperpigmentasi.
11,14
Dermatitis kontak alergik
Gambaran dermatitis akut ditandai adanya lesi eritema, papul-papul, vesikel dan atau bula. Sedangkan pada dermatitis subakut sampai kronis
gambarannya berupa skuama hiperkeratosis, likenifikasi dan kadang- kadang disertai fisura.
7,11,14
Typical distribution of rubber dermatitis
Dikutip dari kepustakaan 15
Reaksi hipersensitivitas tipe I Immediate-type hypersensitivity
Reaksi tipe I biasanya disebabkan kontak langsung dengan produk NRL dan inhalasi partikel powder sarung tangan karet. Powder tersebut
mampu mengikat protein NRL dan berperan sebagai protein
carrier NRL di
udara airborne. Ikatan antara protein NRL dengan IgE menyebabkan pelepasan histamin dan mediator-mediator lainnya. Berdasarkan rute
paparan maka gejala klinis yang dapat timbul yaitu :
5,16
Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009
11
X Kulit : urtikaria kontak alergi, pruritus X Udara : rhinitis, conjungtivitis, ashma
X Mukosa : anafilaksis, takhikardi, angioedema, hipotensi, mual,
muntah, kram pada perut
Urtikaria kontak alergi
Urtikaria kontak alergi tipe imunologik merupakan manifestasi klinis yang tersering dijumpai pada
IgE-mediated NRL allergy . Reaksi alergi
terhadap NRL sering melibatkan kulit, bergantung pada frekuensi dan lamanya kulit terpapar dengan alergen NRL. Manifestasi klinis diawali gatal,
sedikit eritema, rasa terbakar dan selanjutnya timbul edema dan urtikaria. Biasanya timbul 15 menit setelah terpapar dan menghilang dalam waktu 1-2
jam tanpa mendapat pengobatan. Pada pekerja kesehatan yang sensitif, gejala tersebut dapat timbul lebih cepat apabila tangan atau sarung tangan
yang digunakan dalam keadaan basah.
5
Sindroma urtikaria kontak alergi mempunyai beberapa tingkatan yaitu :
4
1. Tingkat 1 : Localized urticaria
pada tempat kontak 2. Tingkat 2 :
Generalized urticaria disertai edema
3. Tingkat 3 : Urtikaria yang melibatkan sistemik 4. Tingkat 4 : Urtikaria dengan reaksi anafilaksis
Reaksi pada pernafasan
Alergen NRL menjadi lebih mudah terbang airbone allergen
dengan adanya powder pada sarung tangan karet selanjutnya terinhalasi yang
menimbulkan rhinoconjungtivitis dan ashma.
5
Anafilaksis
Timbulnya reaksi anafilaksis diawali kontaknya produk NRL dengan mukosa. Dilaporkan produk NRL peralatan medis dapat menimbulkan reaksi
anafilaksis intraoperative ± 10 berupa foley kateter, lateks balon pada
Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009
12
kateter ataupun tube endotrachial ketika dilakukan prosedur pembedahan, obstetri ginekologi, urologi maupun
rectal manometry .
5,16
HISTOPATOLOGIS
Dermatitis kontak iritan Perubahan pada epidermis
Dijumpai spongiosis disertai exocytosis
limfosit ke dalam epidermis. Keratinosit pada epidermis mengalami nekrosis dan dijumpai penumpukan
neutrofil di epidermis atau dijumpai vesikel intraepidermal yang dapat berubah menjadi pustul. Pada fase kronik spongiosis berkurang dan
epidermis mengalami akantosis disertai hiperkeratosis dan parakeratosis.
17
Perubahan pada dermis
Papilari dermis mengalami edema dan disertai penyerapan infiltrat limfo-histiositik disekitar pembuluh darah superfisial. Pada reaksi yang berat,
keratinosit mengalami nekrosis dan dijumpai infiltrat neutrofil. Infiltrat tersebut biasanya tidak mengandung eosinofil.
17
Dermatitis kontak alergik Perubahan pada epidermis
Pada fase akut dijumpai adanya spongiosis di epidermis edema intracellular akibat penumpukan cairan disekitar keratinosit sehingga terjadi
pemanjangan intercellular bridges
. Sel inflamasi mengalami exocytosis
ke dalam epidermis terutama limfosit, dapat juga neutrofil dan eosinofil.
Kronisitas DKA ditandai adanya penebalan epidermis sehingga banyak dijumpai akantosis dan sedikit spongiosis. Perkembangan yang lambat dari
DKA menyebabkan epidermis menjadi hiperplastik. Terjadinya hiperkeratosis dan parakeratosis akibat gosokan dan garukan. Pada lesi DKA yang lanjut
dijumpai adanya bula yang pecah, terbentuk krusta yang terdiri dari plasma dan sedikit sel inflamasi serta epidermis mengalami spongiosis.
17
Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009
13
Perubahan pada dermis
Dijumpai adanya dilatasi pembuluh darah superfisial, edema dan infiltrat perivaskular limfo-histiositik yang superfisial. Pada DKA yang akut
dijumpai infiltrat yang padat dimana eosinofil lebih menonjol. Pada DKA yang kronik, papilari dermis mengalami fibrotik dengan susunan
collagen bundles yang vertikal dan terjadi penyerapan infiltrat inflamasi.
17
CROSS SENSITIZATION
Cross sensitization adalah suatu alergi kontak, dimana penderita yang
awalnya tersensitisasi dengan suatu bahan A alergen primer akan memberikan reaksi test yang positif terhadap bahan B alergen sekunder
akibat adanya struktur kimia yang erat atau homolog, walaupun sebelumnya penderita belum pernah berkontak.
18
Individu yang alergi terhadap protein NRL, dapat juga mengalami alergi terhadap bahan makanan atau buah-buahan yang mempunyai struktur
protein yang hampir sama disebut latex fruit syndrome
Brehler dkk, 1997.
6
Manifestasi klinis yang dtimbulkan juga akan sama apabila individu tersebut terpapar dengan NRL. Manifestasi klinis berupa shock anafilaksis ; gatal
pada tenggorokan, mata atau telinga ; ashma dan dermatitis akan bertambah berat ; adanya gangguan gastrointestinal dan pembengkakan pada mulut
atau wajah.
18,19,20
Dilaporkan bahwa makanan atau buah-buahan yang paling sering berhubungan dengan alergi terhadap protein NRL yaitu pisang,
alpukat, chestnut, kiwi dan tomat Beezhold dkk, 1996.
6
Sedangkan buah- buahan lain yang juga berhubungan dengan alergi terhadap protein NRL
adalah apel, apricot, anggur, melon, cherry, papaya, pear, peach, passion fruit, kentang.
18,19,20
Pada rubber dan plastik dijumpai beberapa bahan kimia sesitizer
yang sama-sama digunakan yaitu : naphthylamine, paraphenylenediamine,
mercaptobenzothiazole, phenol
dan epoxy resin hardener.
1
Ramona Dumasari Lubis : Dermatitis Kontak Olah Karena Rubber, 2008 USU e-Repository © 2009
14
DIAGNOSIS
Diagnosis dermatitis kontak terhadap NRL ditegakkan berdasarkan :
1. Anamnesis