perlekatan trombosit pada von Willebrand factor VWF dan subendotel vascular. Reseptor IIbIIIa juga merupakan reseptor
untuk fibrinogen yang penting dalam agregasi trombosit.
30,31,32
Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk membentuk suatu sistem membrane kanalikular terbuka yang
menyediakan permukaan reaktif yang luas tempat protein koagulasi plasma diabsorbsi secara selektif. Fosfolipid membran faktor
trombosit 3 sangat penting dalam konversi faktor X menjadi Xa dan protrombin faktor II menjadi thrombin faktor IIa.
Di bagian dalam trombosit terdapat kalsium, nukleotida terutama ADP, ATP dan serotonin yang terkandung dalam granula
padat. Granula alfa mengandung antagonis heparin, faktor pertumbuhan PDGF, β-tromboglobulin, fibrinogen, vWF. Organel
spesifik lain meliputi lisosom yang mengandung enzim hifrolitik, dan peroksisom yang mengandung katalase. Selama reaksi
pelepasan, isi granula dikeluarkan ke dalam sistem kanalikular.
30,31,32
30,31,32
2.2.3. Fungsi Trombosit
Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama respon hemostasis normal terhadap cedera vascular. Tanpa
Gambar 2.4. Gambaran Skematik Morfologi Trombosit.
12
Universitas Sumatera Utara
trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi dan
fusi serta aktivitas prokagulannya sangat penting untuk fungsinya.
32,33,34
2.2.4. Pembentukan Sumbat Trombosit
Agar dapat terjadi hemostasis primer yang normal, dan agar trombosit memenuhi tugasnya membentuk sumbat trombosit inisial,
maka harus terdapat trombosit dalam jumlah memadai di dalam sirkulasi, dan trombosit tesebut harus berfungsi normal. Fungsi
hemostasis normal memerlukan peran serta trombosit yang berlangsung secara teratur, yang penting dalam pembentukan sumbat
hemostatik primer. Hal ini melibatkan, pada awalnya, adhesi trombosit, agregasi trombosit dan akhirnya reaksi pembebasan
trombosit disertai rekrutmen trombosit lain.
32,34-38
Gambar 2.5. Fungsi normal trombosit.
2.2.4.1. Adhesi Trombosit
39
Setelah cedera pembuluh darah, trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka. Trombosit menjadi
aktif apabila terpajan ke kolagen subendotel dan bagian jaringan yang cedera. Adhesi trombosit melibatkan suatu
interaksi antara glikoprotein membrane trombosit dan
Universitas Sumatera Utara
jaringan yang terpajan atau cedera. Adhesi trombosit bergantung pada faktor protein plasma yang disebut faktor
von Willebrand, yang memiliki hubungan yang integral dan kompleks dengan faktor koagulasi antihemofilia VIII
plasma dan reseptor trombosit yang disebut glikoprotein Ib membrane trombosit. Adhesi trombosit berhubungan
dengan peningkatan daya lekat trombosit sehingga trombosit berlekatan satu sama lain serta dengan endotel
atau jaringan yang cedera. Dengan demikian, terbentuk sumbat hemostatik primer atau inisial. Pengaktifan
permukaan trombosit dan rekrutmen trombosit lain menghasilkan suatu massa trombosit lengket dan
dipermudah oleh proses agregasi trombosit.
33,34,40,41
2.2.4.2. Aggregasi Trombosit
Agregasi adalah kemampuan trombosit melekat satu sama lain untuk membentuk suatu sumbat. Agregasi awal
terjadi akibat kontak permukaan dan pembebasan ADP dari trombosit lain yang melekat ke permukaan endotel. Hal ini
disebut gelombang agregasi primer. Kemudian, seiring dengan makin banyaknya trombosit yang terlibat, maka
lebih banyak ADP yang dibebaskan sehingga terjadi gelombang agregasi sekunder disertai rekrutmen lebih
banyak trombosit. Agregasi berkaitan dengan perubahan bentuk trombosit dari discoid menjadi bulat. Gelombang
agregasi sekunder merupakan suatu fenomena ireversibel, sedangkan perubahan bentuk awal dan agregasi primer
masih reversible. In vitro, agregasi dapat dipicu dengan reagen ADP,
thrombin, epinefrin, serotonin, kolagen atau antibiotik ristosetin.
33,34,40,41
Universitas Sumatera Utara
Agregasi in vitro juga terjadi dalam dua fase; aggregasi primer atau reversible dan agregasi sekunder atau
ireversibel. Pengikatan ADP yang dibebaskan dari trombosit aktif
ke membrane trombosit akan mengaktifkan enzim fosfolipase, yang menghidrolisis fosfolipid di membrane
trombosit untuk menghasilkan asam arakidonat. Asam arakidonat adalah precursor mediator kimiawi yang sangat
kuat baik pada agregasi maupun inhibisi agregasi yang terlibat dalam jalur prostaglandin. Melalui proses ini, asam
arakidonat diubah di sitoplasma trombosit oleh enzim siklooksigenase menjadi endoperoksida siklik, PGG2 dan
PGH2. Stimulator kuat untuk agregasi trombosit, senyawa tromboksan A2, dihasilkan oleh kerja enzim tromboksan
sintetase pada berbagai endoperoksidase siklik ini. Tromboksan A2 adalah senyawa yang sangat aktif, tetapi
tidak stabil yang mengalami penguraian menjadi tromboksan B2 yang stabil dan inaktif. Tromboksan A2
juga merupakan vasokonstriktor kuat yang akan mencegah pengeluaran darah lebih lanjut dari pembuluh yang
rusak.
33,34,40,41
2.2.4.3. Reaksi Pembebasan
Pemajanan kolagen atau kerja thrombin menyebabkan sekresi isi granul trombosit yang meliputi ADP, serotonin,
fibrinogen, enzim lisosom, β-tromboglobulin dan factor trombosit 4. Kolagen dan thrombin mengaktifkan sintesis
prostaglandin trombosit. Terjadi pelepasan diasilgliserol yang mengaktifkan fosforilasi protein melalui protein
kinase C dan inositol trifosfat menyebabkan pelepasan ion
Universitas Sumatera Utara
kalsium intrasel menyebabkan terbentuknya tromboksan A2.
Agregasi primer melibatkan perubahan bentuk trombosit dan disebabkan oleh kontraksi mikrotubulus.
Gelombang agregasi trombosit sekunder melibatkan terutama pelepasan mediator-mediator kimiawi yang
terdapat di dalam granula padat. Pelepasan ini melengkapi fungsi utama ketiga trombosit, yaitu reaksi pembebasan.
Reaksi pembebasan diperkuat oleh peningkatan kalsium intrasel, yang semakin mengaktifkan dan meningkatkan
pembebasan tromboksan A2. Tromboksan A2 memperkuat agregasi trombosit serta mempunyai aktivitas vasokonstriksi
yang kuat. Reaksi pelepasan dihambat oleh zat-zat yang meningkatkan kadar cAMP trombosit, salah satunya adalah
prostasiklin PGI2 yang disintesis oleh sel endotel vascular. Prostasiklin merupakan inhibitor agregasi
trombosit yang kuat dan mencegah deposisi trombosit pada endotel vascular normal.
33,34,41
33,34,41
2.2.4.4. Aktifitas Prokoagulan Trombosit
Setelah agregasi trombosit dan reaksi pelepasan, fosfolipid membrane yang terpajan factor trombosit 3
tersedia untuk 2 jenis reaksi dalam kaskade koagulasi. Kedua reaksi yang diperantarai fosfolipid ini bergantung
pada ion kalsium. Reaksi pertama tenase melibatkan faktor IXa, VIIIa dan X dalam pembentukan faktor Xa.
Reaksi kedua protrombinase menghasilkan pembentukan thrombin dari interaksi factor Xa, Va dan protrombin.
Permukaan fosfolipid membentuk cetakan yang ideal untuk konsentrasi dan orientasi protein-protein tersebut yang
penting.
34,36,41
Universitas Sumatera Utara
2.2.4.5. Aggregasi Trombosit Ireversibel
Konsentrasi ADP yang tinggi, enzim yang dilepaskan selama reaksi pelepasan dan protein kontraktil trombosit
menyebabkan fusi yang irreversible pada trombosit yang beragregasi [ada lokasi cedera vascular. Trombin juga
mendorong terjadinya fusi trombosit, dan pembentukan fibrin memperkuat stabilitas sumbat trombosit yang
terbentuk.
34,36,41
2.2.5. Trombosit pada Diabetes Mellitus
Gangguan fungsi trombosit pada pasien dengan DM dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme, seperti hiperglikemia,
defisiensi insulin, kondisi metabolik yang menyertai, dan abnormalitas seluler lainnya. Hiperglikemia dapat meningkatkan
reaktifitas trombosit melalui glikasi protein permukaan trombosit mengganggu aliran membrane dan oleh karena itu meningkatkan
adhesi trombosit, mengaktifkan protein kinase C mediator aktifasi trombosit, merangsang ekspresi P-selectin protein adhesi
permukaan dan efek osmotiknya. Defisiensi insulin juga memegang peranan penting dalam gangguan fungsi trombosit melalui
mekanisme berbeda, yaitu yang tergantung sindroma resistensi insulin IRS-dependent, seperti meningkatnya konsentrasi kalsium
intraseluler yang mempercepat degranulasi trombosit dan aggregasi trombosit, dan faktor lain yang tidak tergantung IRS, seperti
terganggunya respon terhadap NO dan PGI
2
, yang meningkatkan reaftifitas trombosit. Kondisi metabolic yang sering menyertai DM
juga berperan pada hiperreaktifitas trombosit, termasuk obesitas, dislipidemia, dan meningkatnya inflamasi sistemik. Obesitas, juga
berperan dalam disfungsi trombosit, terutama dalam adhesi dan aktifasi, akibat mekanisme seperti meningkatnya konsentasi kalsium
Universitas Sumatera Utara
sitosolik. Abnormalitas profil lemak, khususnya trigliserida, juga mempengaruhi reaktifitas trombosit melalui mekanisme yang
berbeda, termasuk merangsang terjadinya disfungsi endotel. Disfungsi endotel merupakan karakteristik DM, yang meningkatkan
reaktifitas trombosit dengan menurunkan produksi NO dan PGI
2
dan memicu timbulnya keadaan prothrombotic melalui peningkatan
produksi tissue factor TF. Pasien dengan DM menunjukkan abnormalitas trombosit lainnya yang dapat meningkatkan adhesi dan
aktifasi trombosit, seperti: meningkatnya ekspresi protein permukaan P-selectin dan GP IIbIIIa, bertambahnya konsentrasi kalsium
sitosolik, meningkatnya signalling P2Y
12
, meningkatnya turnover trombosit, dan oxidative stress, yang memicu produksi berlebihan
oksigen dan nitrogen reaktif.
10
Aktifasi dari jalur nuclear transcription factor-
κB NF-κB juga menyebabkan perubahan fungsi endotel kearah prothrombotic, yang bersama dengan
gangguan metabolisme trombosit dan perubahan jalur sinyal intratrombosit, menyebabkan terjadinya komplikasi aterothrombotic
pada DM. Telah diterima secara umum bahwa pada diabetes distribusi
volume trombosit perifer melebar dan bergeser kea rah trombosit yang lebih besar.
42
43
Trombosit yang lebih besar dan lebih muda dianggap lebih reaktif. Distribusi volume trombosit biasa diukur
sebagai mean platelet volume berkorelasi positif dengan jumlah reseptor glikoprotein trombosit GPIb dan GPIIbIIIa pada
membrane trombosit, kapasitas sintesa tromboxan dan kandungan granul trombosit dari berbagai protein spesifik trombosit.
44
Hal ini dianggap mencerminkan sistem megakariosit-trombosit yang aktif
dan meningkatnya turnover. Megakariosit bereaksi terhadap perubahan lingkungan seperti dyslipoproteinemia. Karenanya,
ketidakseimbangan endokrin pada DM sepertinya berperan penting. Insulin mempengaruhi ukuran dan maturasi megakariosit pada
Universitas Sumatera Utara
kultur, yang mengindikasikan kemungkinan pengaruh insulin pada siklus endomitotik megakariosit.
43
Gambar 2.6. Mekanisme Terjadinya Disfungsi Trombosit Pada Diabetes Mellitus.
Penelitian sistem megakariosit-trombosit pada saat diabetes timbul dan pada kondisi penggunaan insulin jangka panjang pada tikus
dewasa, menunjukkan peningkatan rekrutmen sel-sel progenitor bersama dengan konsumsi megakariosit matang dengan ploid yang
lebih tinggi merupakan penjelasan terjadinya peningkatan ukuran dan jumlah, juga ekspresi GPIIbIIIa, pada onset diabetes dan setelah
terapi insulin. Percepatan maturasi megakariosit, bersama dengan dilepasnya sejumlah besar trombosit besar, mencerminkan efek
tambahan insulin yang diperantarai oleh berbagai sitokin.
9
43
Universitas Sumatera Utara
2.3. TES FUNGSI TROMBOSIT
Tes fungsi trombosit dimulai dengan dilakukannya bleeding time in vivo oleh Duke pada tahun 1910,
45
dan masih dianggap sebagai tes penyaring fungsi trombosit yang paling bermanfaat hingga awal tahun 1990-
an.
46-48
Selama 10-15 tahun terakhir ini, penggunaan bleeding time sudah semakin menurun karena telah diketahui keterbatasannya dan
berkembangnya tes penyaring lain yang tidak terlalu invasive. Pada tahun 1960-an ditemukan alat pengukur aggregasi trombosit
light transmission aggregometry [LTA] yang kemudian merubah cara identifikasi dan diagnosis dari kelainan hemostasis primer.
49-50
51,53
LTA masih dianggap sebagai gold standard untuk pemeriksaan fungsi trombosit dan,
dengan menambahkan agonis dalam beberapa konsentrasi berbeda pada trombosit yang diaduk stirred, memungkinkan untuk mendapatkan banyak
informasi dari berbagai aspek yang berbeda pada fungsi dan biokimia trombosit.
15
Walaupun LTA telah menjadi gold standard yang tidak tergantikan untuk mendiagnosis kelainan-kelainan yang berkaitan dengan trombosit,
juga diketahui dengan baik bahwa LTA tidak menggambarkan fungsi trombosit seperti pada kondisi invivo dengan akurat, dan penggunaannya
masih terbatas pada laboratorium-laboratorium umum. Meskipun banyak peneliti yang telah menggunakan flow chambers dan mikroskop untuk
mempelajari perilaku trombosit pada keadaan yang menyerupai kondisi in vivo, tes ini masih terbatas pada laboratorium khusus tertentu saja dan tidak
ideal untuk digunakan sebagai tes rutin. Hal ini, ditambah dengan kekurangan LTA dan bleeding time, membuka jalan untuk berkembangnya
model alat pengukur aggregasi trombosit yang mudah digunakan.
15
2.3.1. Light Transmission Aggregometer LTA
2.3.1.1. Prinsip Pemeriksaan
Tahun 1962 O`Brien dan Born menemukan instrument untuk mengukur aggregasi trombosit yang memakai dasar
Universitas Sumatera Utara
