Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

(1)

GAMBARAN PELAKSANAAN PENENTUAN USIA KEHAMILAN DAN TAKSIRAN TANGGAL PERSALINAN OLEH BIDAN PADA IBU HAMIL

DI PUSKESMAS HELVETIA

Oleh:

ANASTHASIA NAGTALIA 100100130

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2013

(2)

GAMBARAN PELAKSANAAN PENENTUAN USIA KEHAMILAN DAN TAKSIRAN TANGGAL PERSALINAN OLEH BIDAN PADA IBU HAMIL

DI PUSKESMAS HELVETIA

KARYA TULIS ILMIAH Oleh:

ANASTHASIA NAGTALIA 100100130

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2013

(3)

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL : Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia NAMA : Anasthasia Nagtalia

NIM : 100100130

Pembimbing Penguji I

(dr. Muhammad Fahdhy, Sp.OG, M.Sc) (dr. Rina Amelia, M.A.R.S.) NIP : 19640509 199503 1 001 NIP : 19760420 200312 2 002

Penguji II

(dr. T. Ibnu Alferally, Sp.PA) NIP : 19620212 198911 1 001

Medan, Januari 2014

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

(Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH) NIP : 19540220 198011 1 001

(4)

ABSTRAK

Usia kehamilan merupakan salah satu prediktor penting bagi kelangsungan hidup janin dan kualitas hidupnya. Tanggal kelahiran yang telah diperkirakan, diagnosis yang benar mengenai persalinan prematur atau postmatur, perbedaan antara kelahiran prematur dan pertumbuhan janin terhambat tergantung pada taksiran usia kehamilan. Untuk itu diperlukan data tentang gambaran pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dengan metode HPHT dan USG.

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan studi cross sectional

yang dilakukan pada akhir Agustus sampai awal Oktober 2013 di Puskesmas Helvetia. Pengumpulan data dilakukan dengan teknik wawancara dengan alat berupa kuesioner pada ibu hamil yang melakukan pemeriksaan kehamilan yang diambil dengan menggunakan teknik consecutive sampling.Analisis data dilakukan dengan analisis univariat.

Pada penelitian ini didapatkan bahwa penggunaan metode HPHT dalam menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan yang dilakukan oleh bidan 86,8% memiliki deviasi tertinggi yaitu ±4-6 minggu (Riwayat buruk). Sedangkan penggunaan metode USG dalam menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan didapatkan 83% memiliki deviasi ≥2 minggu. Dari 66 responden (86,8%) yang penentuan usia kehamilannya memiliki deviasi tertinggi ±4-6 minggu hanya 4 responden (5,3%) yang melakukan USG yang optimal pada usia kehamilan 8-12 minggu dengan deviasi terendah ±7 hari.

Angka deviasi yang besar pada metode HPHT dan USG yang dilakukan menunjukkan bahwa penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan yang dilakukan belum akurat sehingga kemungkinan angka prematuritas dan postmaturitas masih tetap tinggi di Indonesia.

(5)

ABSTRACT

Gestational age is one of important predictors for fetal survival and quality of life. The expected date of delivery, correct diagnosis of preterm or postterm delivery, differentiation between preterm birth and intrauterine growth restriction rest on the estimated gestational age. Therefore, it is necessary to know about implementation of estimating gestational age and estimated date of delivery with LMP and USG.

This study is a descriptive study with cross sectional approach which conducted on the end of August until the beginning of October 2013 at Puskesmas Helvetia. Datas were collected with interview technique by questionnaires on the.pregnant women who had antenatal care which selected by consecutive sampling. Data analysis was performed using univariat analysis.

It was found that the use of LMP in estimating gestational age and estimated date of delivery which carried out by midwives 86,8% has the highest deviation 4-6 weeks (Poor history). While the use of USG to estimate gestational age and estimated date of delivery 83% has ≥2 weeks deviation. Of the 66 respondents (86,8%) which their gestational age estimation have the highest deviation ±4-6 weeks, only 4 respondents (5,3%) who performed optimal ultrasound at 8-12 weeks with lowest deviation ±7 days.

Large deviation numbers on LMP and USG shown that the estimating gestational age and estimated date of delivery which is conducted is not accurate. So the possibility of preterm and postterm is still high in Indonesia.

(6)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal penelitian ini, sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Adapun tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk memaparkan landasan pemikiran dan segala konsep menyangkut penelitian yang akan dilaksanakan. Penelitian yang akan dilaksanakan ini berjudul "Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia”.

Dalam penyelesaian proposal penelitian ini penulis banyak menerima bantuan dari beberapa pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada:

1. Bapak Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Bapak dr. Muhammad Fahdhy, Sp.OG, M.Sc selaku Dosen Pembimbing yang telah memberi banyak arahan dan masukan kepada penulis sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik.

3. Ibu dr. Rina Amelia, MARS, selaku Dosen Penguji I yang telah memberikan petunjuk-petunjuk serta nasihat-nasihat dalam penyempurnaan karya tulis ilmiah ini.

4. Bapak dr. T. Ibnu Alferally, Sp.PA, Dosen Penguji II yang telah memberikan petunjuk-petunjuk serta nasihat-nasihat dalam penyempurnaan karya tulis ilmiah ini.

5. Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas bimbingan selama perkuliahan hingga penyelesaian studi dan juga penulisan karya tulis ilmiah ini.

(7)

6. Seluruh responden ibu hamil di Puskesmas Helvetia yang telah banyak berjasa secara sukarela meluangkan waktunya untuk diwawancarai sehingga penelitian ini dapat berjalan dengan lancar.

7. Orang tua penulis yang telah membesarkan dengan penuh kasih sayang dan tiada bosan-bosannya mendoakan serta memberikan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan karya tulis dan pendidikan.

8. Rekan-rekan mahasiswa FK USU stambuk 2010 yang telah memberi saran, kritik, dukungan moral dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini. Penulis menyadari bahwa penulisan proposal penelitian ini masih belum sempurna, baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan proposal penelitian ini.

Medan, 9 Desember 2013

(8)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN PENGESAHAN ... i

ABSTRAK ... ii

ABSTRACT ... iii

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR TABEL ... ix

DAFTAR GAMBAR ... x

DAFTAR SINGKATAN ... xi

DAFTAR LAMPIRAN ... xii

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Rumusan Masalah ... 3

1.3. Tujuan Penelitian ... 4

1.3.1. Tujuan Umum ... 4

1.3.2. Tujuan Khusus ... 4

1.4. Manfaat Penelitian ... 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 6

2.1. Definisi Kehamilan ... 6

2.2. Penentuan Usia Kehamilan ... 6

2.2.1. Metode HPHT ... 7

2.2.2. Metode USG ... 13

2.3. Pertumbuhan Janin ... 14

2.4. Prematuritas ... 16

(9)

2.5. Postmaturitas ... 17

2.5.1. Komplikasi Postmaturitas ... 17

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ... 20

3.1. Kerangka Konsep Penelitian ... 20

3.2. Definisi Operasional ... 21

BAB 4 METODE PENELITIAN ... 24

4.1. Jenis Penelitian ... 24

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 24

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 24

4.3.1. Populasi ... 24

4.3.2. Sampel ... 25

4.4. Metode Pengumpulan Data ... 26

4.5. Metode Pengolahan dan Analisisis Data ... 27

4.5.1. Metode Pengolahan Data ... 27

4.5.2. Metode Analisis Data ... 27

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 28

5.1. Hasil Penelitian ... 28

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 28

5.1.2. Deskripsi Karakteristik Responden ... 29

5.1.3. Metode Penentuan Usia Kehamilan ... 30

5.1.3.1. Metode HPHT ... 30

5.1.3.2. Metode USG ... 32

(10)

5.2. Pembahasan ... 35

5.2.1. Metode HPHT ... 35

5.2.2. Metode USG ... 38

5.1.3. Metode HPHT + USG ... 40

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 42

6. 1. Kesimpulan ... 42

6. 2. Saran ... 42

DAFTAR PUSTAKA ... 44 LAMPIRAN

(11)

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

Tabel 2.1. Parameter Klinis dalam Estimasi Usia Kehamilan ... 6 Tabel 2.2. Keakuratan Penentuan Usia Kehamilan dengan USG 14 Tabel 2.3. Peristiwa Penting Perkembangan Prenatal ... 15 Tabel 2.4. Komplikasi Prematuritas ... 17 Tabel 5.1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Ibu Hamil ... 29 Tabel 5.2. Distribusi Responden Berdasarkan Pengetahuan

Mengenai Panjang Siklus Menstruasi Sebelumnya ... 30 Tabel 5.3. Distribusi Responden Berdasarkan Keteraturan Siklus

Menstruasi ... 30 Tabel 5.4. Distribusi Responden Berdasarkan Riwayat Penggunaan

Kontrasepsi Hormonal Enam Bulan Sebelum HPHT ... 31 Tabel 5.5. Distribusi Responden Berdasarkan Pengetahuan dan

Pencatatan Tanggal HPHT ... 31 Tabel 5.6. Distribusi Responden Berdasarkan Penggolongan

Metode HPHT ... 32 Tabel 5.7. Distribusi Responden Berdasarkan Anjuran

(12)

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman Gambar 1. Variasi Siklus Menstruasi ... 8 Gambar 2. Siklus Menstruasi ... 9 Gambar 3. Kerangka Konsep Penelitian ... 20

(13)

DAFTAR SINGKATAN

LMP Last Mestrual Period

EDD Estimated Date of Delivery

PPROM Preterm Premature Rupture of Membranes

WHO World Health Organization

ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists

HPHT Hari Pertama Haid Terakhir USG Ultrasonografi

FSH Follicle Stimulating Hormone

LH Luteinizing Hormone

CRL Crown Rump Length

BPD Biparietal Diameter

HC Head Circumference

FL Femur Length

AC Abdominal Circumference

(14)

DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN 1 Daftar Riwayat Hidup

LAMPIRAN 2 Lembar Penjelasan

LAMPIRAN 3 Lembar Persetujuan (Informed Consent) LAMPIRAN 4 Kuesioner Penelitian

LAMPIRAN 5 Jadwal Kegiatan Penelitian LAMPIRAN 6 Rincian Rencana Biaya Penelitian LAMPIRAN 7 Data Induk Responden

LAMPIRAN 8 Hasil Output Data Penelitian

LAMPIRAN 9 Lembar Kegiatan Bimbingan Proposal dan Hasil Penelitian LAMPIRAN 10 Surat Persetujuan Komisi Etik

LAMPIRAN 11 Surat Izin dan Selesai Penelitian

(15)

ABSTRAK

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan studi cross sectional

(16)

ABSTRACT

(17)

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang

Usia kehamilan merupakan salah satu prediktor penting bagi kelangsungan hidup janin dan kualitas hidupnya. Di seluruh dunia 8,2 juta anak dibawah lima tahun meninggal setiap tahun dengan perincian 3,3 juta terjadi pada masa neonatal, hampir 2 juta pada hari pertama kehidupan, dan 3,3 juta pada saat dilahirkan. Kematian pada masa neonatal ini dapat disebabkan oleh kelahiran prematur (28%) yang menempati urutan kedua penyebab kematian neonatal terbanyak (The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health, 2011) dan kelahiran postmatur (5-10%) (Roos et al., 2010).

Umumnya kehamilan disebut cukup bulan bila berlangsung selama 37- 42 minggu. Disebut kelahiran preterm apabila bayi lahir sebelum 37 minggu kehamilan dan disebut kelahiran postterm apabila bayi lahir setelah 42 minggu kehamilan (Damanik, 2010).

Kelahiran preterm terjadi secara spontan sebanyak 40%-50%, dengan sisanya disebabkan oleh preterm premature rupture of membranes (PPROM) sebanyak 25%-40% dan induksi persalinan atau seksio sesaria atas indikasi medis yang terlalu cepat sebanyak 20%-25% (Goldenberg, 2002).

Setiap tahun diperkirakan 15 juta bayi lahir terlalu cepat. Di Indonesia angka kejadian kelahiran preterm adalah 15,5 dari 100 kelahiran hidup, dan menempati urutan ke-5 di seluruh dunia. Sekitar 10 juta anak meninggal setiap tahun dikarenakan komplikasi dari kelahiran prematur, dan banyak anak yang hidup harus mengalami kecacatan, termasuk ketidakmampuan belajar, dan masalah penglihatan serta pendengaran (WHO, 2012).

Kelahiran postterm juga terjadi karena berbagai macam penyebab. Namun, penyebab tersering kelahiran postterm adalah penentuan usia kehamilan yang tidak tepat. Pada kehamilan lebih dari 42 minggu terdapat peningkatan mortalitas perinatal sebanyak 2 kali dibandingkan dengan kehamilan cukup bulan dan

(18)

meningkat sampai 6 kali atau lebih pada kehamilan 43 minggu (ACOG Practice Bulletin No. 55, 2004).

Usia kehamilan adalah masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung dari hari pertama haid terakhir. Usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dapat ditentukan dengan HPHT dan USG (Lynch & Zhang, 2007). Hari pertama haid terakhir (HPHT) secara luas telah digunakan sebagai patokan utama dalam memperkirakan usia kehamilan, dengan perkiraan tanggal persalinan 280 hari ke depan. Taksiran tanggal persalinan dapat juga dihitung dengan rumus Naegele dengan menambahkan tujuh hari ke hari pertama haid terakhir dan menghitung mundur tiga bulan. Rumus Naegele dilakukan dengan asumsi bahwa siklus haid rata-rata adalah 28 hari dengan ovulasi terjadi pada hari ke-14 dan lama kehamilan rata-rata 280 hari dari hari pertama haid terakhir. Penentuan usia kehamilan menggunakan siklus menstruasi sering tidak akurat. Salah satu hambatan dalam menggunakan periode menstruasi terakhir adalah panjang fase follikular yang bervariasi dan fakta bahwa banyak wanita tidak mengalami siklus menstruasi regular. Chiazze et al. melakukan penelitian dengan mengumpulkan lebih dari 30.000 siklus menstruasi yang tercatat dari 2.316 wanita dan menemukan hanya 77% wanita yang memiliki panjang siklus rata-rata antara 25 sampai 31 hari. Hambatan lain dalam menggunakan riwayat menstruasi adalah banyak wanita yang tidak secara rutin mencatat atau mengingat tanggal HPHT-nya. Campbell et al. menemukan bahwa pada lebih dari 4.000 ibu hamil, 45% tidak yakin mengenai tanggal HPHT-nya sebagai akibat dari ingatan yang buruk, siklus yang irregular, perdarahan di awal kehamilan atau penggunaan kontrasepsi dalam 2 bulan sejak konsepsi (Kalish & Chervenak, 2009).

Penggunaan USG dalam menentukan usia kehamilan telah menjadi bagian penting dalam praktik obstetrik akhir-akhir ini. USG sering digunakan dalam menentukan usia kehamilan jika HPHT tidak dapat dipercaya sehingga rumus Naegele tidak dapat digunakan. HPHT tidak dapat dipercaya pada keadaan seperti: tanggal HPHT tidak diketahui dengan tepat, siklus haid bukan 28 hari, siklus haid tidak teratur, ibu hamil tersebut baru berhenti mengkonsumsi pil kontrasepsi dalam tiga bulan terakhir, dan terjadi perdarahan awal kehamilan

(19)

(Chudleigh & Thilaganathan, 2004). Keakuratan USG dalam menentukan usia kehamilan tergantung dari kapan dilakukannya USG tersebut. Semakin dini usia kehamilan ditentukan, semakin tinggi ketepatannya. Pemakaian USG pada awal masa kehamilan merupakan metode penentuan usia kehamilan yang lebih akurat dibandingkan dengan hari pertama haid terakhir (Duroseau & Blakemore, 2002).

Dengan mengetahui usia janin yang akurat dapat membantu asuhan prenatal, kelahiran, dan postnatal. Tanggal kelahiran yang telah diperkirakan, diagnosis yang benar mengenai persalinan prematur atau postmatur, perbedaan antara kelahiran prematur dan pertumbuhan janin terhambat tergantung pada taksiran usia kehamilan. Begitu juga dengan konseling prenatal, intervensi terhadap pertumbuhan janin yang buruk dan juga penghindaran hospitalisasi, pemeriksaan, dan intervensi seperti induksi kelahiran dan penggunaan obat-obat tokolitik yang tidak perlu. Dan prediksi tanggal kelahiran yang akurat secara nyata bermanfaat bagi ibu hamil dan keluarganya (Jehan et al., 2010).

Pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan yang benar merupakan hal yang penting. Keberhasilan penatalaksanaan obstetris sangat membutuhkan pengetahuan yang pasti mengenai usia janin. Berdasarkan hal itu, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian terhadap gambaran pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan di Puskesmas Helvetia.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan di atas, maka penulis merumuskan masalah penelitian sebagai berikut:

1. Apakah pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dengan metode HPHT yang dilakukan oleh bidan pada ibu hamil di Puskesmas Helvetia telah dilakukan dengan benar?

2. Apakah pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dengan metode USG yang dilakukan oleh bidan pada ibu hamil di Puskesmas Helvetia telah dilakukan dengan benar?

(20)

1.3. Tujuan penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan oleh bidan pada ibu hamil di Puskesmas Helvetia. 1.3.2. Tujuan Khusus

Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini yaitu:

1. Untuk mengetahui gambaran pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dengan menggunakan metode HPHT.

2. Untuk mengetahui gambaran pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dengan menggunakan USG.

1.4. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat: 1. Bagi praktik kesehatan

Memberikan gambaran sejauh mana kebenaran pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan.

2. Bagi puskesmas

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi yang berguna tentang pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan pada ibu hamil di Puskesmas, sehingga dapat dilaksanakan secara optimal.

3. Bagi bidan

Hasil penelitian ini diharapkan menambah pengetahuan dan pemahaman tentang metode pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan yang optimal pada bidan.

4. Bagi peneliti

a. Dapat menambah pengetahuan dan wawasan peneliti tentang penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan.

b. Untuk menumbuhkan jiwa meneliti pada peneliti sendiri, sehingga kedepannya peneliti mampu melaksanakan penelitian selanjutnya yang lebih baik.

(21)

5. Bagi bidang pengembangan penelitian

Memberikan masukan data bagi peneliti lain yang ingin menggali dan memperdalam lebih jauh topik-topik tentang penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan.

(22)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Kehamilan

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi (Adriaansz & Hanafiah, 2009).

2.2. Penentuan Usia Kehamilan

Usia kehamilan adalah masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung dari hari pertama haid terakhir. Penentuan usia kehamilan bisa dilakukan mulai dari antenatal sampai setelah persalinan. Pada masa antenatal ditentukan dengan cara sederhana yaitu dengan menghitung Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) dan kejadian-kejadian selama kehamilan yang penting (Damanik, 2008). Apabila usia kehamilan tidak dapat ditentukan dengan jelas, maka sonografi mungkin sangat membantu (Cunningham et al., 2006).

Tabel 2.1. Parameter Klinis dalam Estimasi Usia Kehamilan* No. Prioritas untuk Estimasi Usia Kehamilan Estimasi Deviasi 1. Fertilisasi in vitro <1 hari

2. Induksi ovulasi 3-4 hari

3. Catatan suhu basal tubuh 4-5 hari 4. Ultrasonografi panjang ubun-ubun bokong

(CRL)

±0,7 minggu

5. Pemeriksaan fisik pada trimester pertama (uterus normal)

±1 minggu

6. Ultrasonografi diameter biparietal sebelum 20 minggu

±1minggu

7. Ultrasonografi volume kantong gestasi ±1,5 minggu 8. Ultrasonografi diameter biparietal pada 20-26

minggu

±1,6 minggu

(23)

baik)**

10. Ultrasonografi diameter biparietal pada 26-30 minggu

±2-3 minggu

11. Tanggal HPHT dari ingatan (riwayat baik)** 3-4 minggu 12. Ultrasonografi diameter biparietal setelah 30

minggu

3-4 minggu

13. Pengukuran tinggi fundus uteri 4-6 minggu 14. Tanggal HPHT dari ingatan (riwayat buruk) 4-6 minggu 15. Denyut jantung fetus pertama kali terdengar 4-6 minggu 16. Persepsi adanya gerakan janin 4-6 minggu

Keterangan:

* Kaidahnya adalah untuk selalu menggunakan pilihan indikator yang lebih akurat daripada yang kurang akurat.

** Riwayat baik mewajibkan adanya pengetahuan panjang siklus sebelumnya dengan siklus menstruasi yang teratur dan tidak adanya penggunaan pil kontrasepsi selama 6 bulan dihitung dari hari pertama haid terakhir.

Sumber : Bowie & Andreotti, 1983 2.2.1. Metode HPHT

Estimasi usia kehamilan berdasarkan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) merupakan metode estimasi usia kehamilan yang paling banyak digunakan di dunia karena mudah digunakan dan tidak memerlukan biaya (Lynch & Zhang, 2007). Namun metode ini mengharuskan terpenuhinya beberapa syarat agar memberikan keakuratan yang baik (Bowie & Andreotti, 1983), yaitu:

1. Mengetahui tanggal HPHT yang akurat dan panjang siklus sebelumnya dengan siklus menstruasi yang teratur.

Menstruasi adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus disertai pelepasan endometrium. Siklus menstruasi adalah jarak antara tanggal mulainya menstruasi yang lalu dan mulainya menstruasi berikutnya. Hari pertama keluarnya darah menstruasi pada siklus menstruasi yang terakhir disebut hari pertama haid terakhir. Interval rata-rata pengulangan menstruasi diperkirakan 28

(24)

hari, tetapi terdapat variasi yang cukup besar diantara wanita secara umum (Hanafiah, 2009).

Gambar 1. Variasi Siklus Menstruasi Sumber: Johnson, 2008

Panjang siklus menstruasi yang normal adalah 21-35 hari (Palter & Olive, 2002) dan kira-kira 97% wanita yang berovulasi siklus haidnya berkisar 18-42 hari. Jika siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur, biasanya siklusnya tidak berovulasi (anovulatoar) (Hanafiah, 2009).

Siklus menstruasi normal dapat dipahami dengan baik dengan membaginya atas dua fase dan satu saat, yaitu fase folikuler, saat ovulasi, dan fase luteal.

(25)

Gambar 2. Siklus Menstruasi Sumber: Womack, 2011

Hari 1-5 adalah menstrual phase (disebut juga haid atau menstruasi) saat lapisan dalam uterus lepas dan keluar dalam bentuk darah, jaringan endometrium, dan mukus. Aktivitas ovarium minimal, sehingga level hormon estrogen dan progesteron menjadi relatif rendah. Ketika kadar hormon estrogen rendah, hipofisis anterior akan memfasilitasi pengeluaran follicle-stimulating hormone

(FSH) lebih banyak dari luteinizing hormone (LH) – proses ini sebenarnya terjadi pada akhir di siklus sebelumnya dan berlanjut sampai menstrual phase pada siklus berikutnya.

Hari 6-12 adalah proliferative, estrogenic, atau follicular phase. Pada fase ini FSH dan LH yang disekresi oleh hipofisis anterior menstimulasi pembentukan kantong berisi cairan yang disebut folikel. Setiap folikel merupakan tempat dari ovum yang berkembang, namun hanya satu folikel yang akan mencapai maturitas penuh. FSH kemudian menstimulasi folikel di dalam ovarium untuk mengeluarkan estrogen. Pengeluaran estrogen ini menyebabkan penebalan

(26)

endometrium. Peningkatan kadar estrogen akan menghambat sekresi FSH dan meningkatkan kadar LH yang mencolok. Lonjakan LH membuat satu folikel menjadi matur.

Hari 13-15 adalah ovulatory phase. Kira-kira 16-24 jam setelah lonjakan LH. Folikel yang matur akan ruptur dan mengeluarkan ovum yang telah berkembang. Fertilisasi dapat terjadi dalam rentang waktu ini. Peristiwa ini disebut ovulasi, yang secara khas terjadi pada hari ke-14.

Hari 16-23 adalah secretory, progestational, atau luteal phase disaat folikel yang telah kosong berubah menjadi struktur sel endokrin yang disebut korpus luteum. Korpus luteum ini mensekresikan progesteron dalam jumlah yang banyak dan estrogen dalam jumlah sedikit. Progesteron mempertahankan penebalan dinding uterus dan menyebabkan sel-sel uterus mengeluarkan hormon dan enzim lain untuk mempersiapkan endometrium sebagai tempat implantasi dari ovum yang sudah difertilisasi.

Hari 24-28 adalah premenstrual phase. Jika ovum yang telah difertilisasi tidak implantasi pada lapisan uterus, korpus luteum akan berdegenerasi sehingga kadar progesteron dan estrogen akan menurun. Penurunan hormon ini akan berakibat dalam spasme pembuluh darah arteriol yang menyebabkan luluhnya endometrium. Akhirnya, kadar prostaglandin yang tinggi akan menyebabkan kontraksi otot uterus, yang akan mengeluarkan jaringan endometrium, darah, dan mukus (Johnson, 2008).

2. Tidak menggunakan pil kontrasepsi dalam 6 bulan terakhir.

Kontrasepsi ialah usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan (Albar, 2009). Metode kontrasepsi dibagi menjadi kontrasepsi hormonal dan kontrasepsi non-hormonal. Kontrasepsi hormonal adalah kontrasepsi yang menggunakan hormon seks steroid wanita seperti estrogen dan progesteron sintetis (Stubblefield & Olive, 2002). Kontrasepsi ini tersedia dalam bentuk oral, injeksi dan implan. Kontrasepsi oral adalah kombinasi estrogen dan progestin atau hanya progestin—mini pil dan merupakan jenis kontrasepsi hormonal yang paling banyak digunakan di dunia.

(27)

Efek kontraseptif obat-obat yang mengandung steroid bersifat multipel, tetapi efek yang paling penting adalah mencegah ovulasi dengan menekan

gonadotropin-releasing factors dari hipotalamus. Dengan penekanan

gonadotropin releasing factors ini maka sekresi follicle stimulating hormone dan

luteinizing hormone dari hipofisis ikut terhambat.

Estrogen saja dalam dosis yang memadai akan menghambat ovulasi dengan menekan gonadotropin. Estrogen ini juga mungkin akan menghambat implantasi dengan mengubah pematangan endometrium. Estrogen mempercepat transportasi ovum; namun progestin menyebabkan perlambatan.

Progestin menyebabkan terbentuknya mukus serviks yang kental, sedikit, selular, dan menghambat perjalanan sperma. Kapasitasi sperma juga mungkin terhambat. Seperti estrogen, progestin juga menyebabkan endometrium menjadi kurang memungkinkan untuk implantasi blastokista. Akhirnya, progestin juga dapat menghambat ovulasi dengan menekan gonadotropin (Cunningham et al.,

2006).

Setelah kontrasepsi oral dihentikan, siklus ovulasi kembali dalam beberapa bulan (Stubblefield & Olive, 2002). Serupa dengan masa pascapartum, dalam 3 bulan setelah penghentian, paling tidak 90 persen wanita yang sebelumnya berovulasi secara teratur akan kembali mengalaminya. Bracken et al. mengamati penurunan angka konsepsi selama paling tidak enam siklus setelah penghentian kontrasepsi ini (Cunningham et al., 2006).

Rumus Naegele dilakukan dengan cara menambahkan 7 hari ke hari pertama haid terakhir dan menghitung mundur 3 bulan. Rumus Naegele dilakukan dengan asumsi bahwa siklus haid rata-rata adalah 28 hari dengan ovulasi terjadi pada hari ke-14 dan lama kehamilan rata-rata 280 hari dari hari pertama haid terakhir. Kemungkinan kesalahan dalam perkiraan usia kehamilan dalam metode ini dapat terjadi dalam setidaknya 4 aspek (Ananth, 2007), yaitu:

a. Panjang siklus menstruasi normal yang dapat berbeda-beda pada wanita. Bahkan pada wanita dengan panjang siklus menstruasi rata-rata, waktu terjadinya ovulasi dapat berbeda. Baird et al. melaporkan bahwa hanya 10% wanita dengan siklus menstruasi 28 hari dan teratur ovulasi terjadi tepat pada hari

(28)

ke-14. Ditemukan dari 75% wanita yang diteliti, ovulasi terjadi dalam ± 4 hari dari hari ke-13 (Lynch & Zhang, 2007).

b. Wanita dengan siklus menstruasi yang tidak teratur atau anovulatoar tidak dapat disertakan dalam asumsi bahwa ovulasi terjadi pada hari ke-14; pada kenyataannya episode perdarahan yang tidak teratur terkadang dapat merupakan keguguran kandungan spontan yang tidak diketahui.

c. Perdarahan pada awal kehamilan mungkin sering disalahartikan sebagai periode menstruasi yang terlambat. Dengan demikian, dapat terjadi kesalahan dalam tanggal periode menstruasi terakhir sebanyak 4 minggu. d. Kesalahan dalam mengingat tanggal hari pertama haid terakhir.

Dari penelitian yang dilakukan, Hall et al menemukan bahwa diantara 11.602 wanita yang diteliti, 79% mengetahui tanggal HPHT pastinya (pasti dalam ± 1 minggu), 13% secara mengira-ngira mengetahui tanggal HPHT pastinya (pasti dalam ± 2 minggu), dan 7% tidak dapat mengetahui tanggal HPHT pastinya (pasti dalam ± 4 minggu) (Lynch & Zhang, 2007).

Untuk itu dalam menentukan usia kehamilan dengan menggunakan rumus Naegele diperlukan anamnesis yang cermat. Riwayat menstruasi sangatlah penting. Wanita yang mengalami menstruasi secara spontan dan teratur setiap sekitar 28 hari kemungkinan besar berovulasi pada pertengahan daur. Apabila daur menstruasinya secara bermakna lebih lama daripada 28 sampai 30 hari, maka ovulasi lebih besar kemungkinannya terjadi jauh setelah 14 hari; atau apabila interval terlalu lama dan tidak teratur, maka kemungkinan besar sebagian dari episode-episode perdarahan vagina yang diidentifikasi sebagai menstruasi didahului oleh anovulasi kronik. Tanpa menstruasi yang teratur, spontan, siklik, dan dapat diperkirakan yang mengisyaratkan siklus ovulatorik, maka usia kehamilan yang akurat sulit ditentukan.

Perlu dipastikan juga apakah wanita yang bersangkutan menggunakan kontrasepsi steroid sebelum hamil. Wanita yang mengalami perdarahan lucut berulang teratur selagi menggunakan kontrasepsi biasanya menghentikan pemakaian kontrasepsi tersebut secara siklis dan langsung hamil tanpa mengalami perdarahan mirip menstruasi lebih lanjut. Namun, ovulasi mungkin belum pulih

(29)

dalam 2 minggu setelah awitan perdarahan lucut terakhir, tetapi mungkin terjadi pada tanggal-tanggal selanjutnya yang sangat bervariasi. Dalam hal ini kita sulit memperkirakan waktu ovulasi (Cunningham et al., 2006).

2.2.2. Metode USG

Dengan HPHT yang tidak pasti, USG sering digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan. HPHT tidak dapat dipercaya pada keadaan seperti: tanggal HPHT tidak diketahui dengan tepat, siklus haid rata-rata bukan 28 hari, siklus haid tidak teratur, ibu hamil tersebut baru berhenti mengkonsumsi pil kontrasepsi dalam tiga bulan terakhir, dan terjadi perdarahan awal kehamilan (Chudleigh & Thilaganathan, 2004). Perkiraan usia kehamilan dengan USG dilakukan dengan mengukur biometri janin. Banyak parameter yang telah digunakan untuk menentukan usia kehamilan. Parameter yang paling sering digunakan adalah:

a. Mean Sac Diameter

b. Pengukuran Kantung Gestasi

c. Pengukuran Panjang Ubun-ubun Bokong (CRL)

Pengukuran panjang ubun-ubun bokong dilakukan pada minggu 5-14 kehamilan dan merupakan cara yang paling akurat dalam menentukan usia kehamilan pada trimester pertama (Shan & Madheswaran, 2010).

d. Diameter Biparietal (BPD) e. Panjang Tulang Femur (FL)

(30)

Tabel 2.2. Keakuratan Penentuan Usia Kehamilan dengan Ultrasonografi Usia Kehamilan

(minggu)

Ukuran Ultrasonografi Rentang Keakuratan

<8 Ukuran kantong gestasi ±10 hari

8-12 Jarak kepala bokong ±7 hari

12-14 Jarak kepala bokong,

BPD

±14 hari

15-20 BPD, HC, FL, AC ±10 hari

20-28 BPD, HC, FL, AC ±2 minggu

>28 BPD, HC, FL, AC ±3 minggu

BPD = biparietal diameter (diameter biparietal) HC = head circumference (lingkar kepala) FL = femur length (panjang femur)

AC = abdominal circumference (lingkar abdomen) Sumber : Duroseau & Blakemore, 2002

2.3. Pertumbuhan Janin

Kehidupan janin di dalam rahim (intrauterus) dibagi dalam fase-fase, yaitu:

A. Fase Ovum, Zigot, dan Blastokista Fase perkembangan yang terjadi adalah : 1. Ovulasi

2. Fertilisasi ovum

3. Pembentukan blastokista bebas 4. Implantasi blastokista

Hal ini dapat diidentifikasi selama 2 minggu pertama setelah ovulasi. Setelah implantasi vili korionik primitif segera berkembang. Dengan terbentuknya vili korionik, produk konsepsi sebaiknya disebut sebagai mudigah.

B. Fase Mudigah

Periode mudigah dimulai sejak awal minggu ketiga setelah ovulasi/fertilisasi, yang bersamaan dengan waktu perkiraan menstruasi berikutnya

(31)

seharusnya dimulai. Pada saat ini, sebagian besar uji kehamilan yang mengukur gonadotropin korionik manusia (hCG) akan memberi hasil positif dan lempeng embrionik sudah terbentuk. Periode mudigah berakhir pada minggu ke-8 setelah fertilisasi. Pada waktu ini, semua struktur esensial sudah mulai berkembang.

C. Fase Janin

Fase ini terjadi 8 minggu setelah fertilisasi, atau 10 minggu setelah awitan menstruasi terakhir (Cunningham et al., 2006).

Tabel 2.3. Peristiwa-peristiwa Penting Perkembangan Prenatal

Minggu Peristiwa Perkembangan

1 Fertilisasi dan implantasi; mulai masa embrional 2 Endoderm dan ektoderm muncul (embrio bilaminar)

3 Masa henti menstruasi pertama; mesoderm muncul (embrio trilaminar); somit mulai dibentuk

4 Fusi neural fold pelipatan embrio ke dalam bentuk seperti-manusia; tunas lengan dan kaki muncul; panjang kepala (korona) sampai pantat, 4-5 mm

5 Plakode lensa, mulut primitif, garis jari pada tangan

6 Hidung primitif, filtrum, palatum primer, panjang kepala-pantat, 21-23 mm

7 Kelopak mata mulai

8 Ovarium dan testes dapat dibedakan

9 Masa janin mulai, panjang kepala pantat, 5cm;berat, 8 g 20 Genitalia eksterna dapat dibedakan

10 Batas kehidupan bawah biasa; berat, 460 g; panjang, 19 cm 25 Trimester ke 3 mulai; berat 900 g; panjang, 25 cm

28 Mata membuka; janin memutar kepala ke bawah; berat 1.300 g 38 Cukup bulan

(32)

2.4. Prematuritas

Kelahiran prematur didefinisikan sebagai bayi yang dilahirkan sebelum lengkap 37 minggu. Berdasarkan usia kehamilan, ada 3 subkategori kelahiran prematur:

a. Extremely preterm (<28 minggu) b. Very preterm (<32 minggu)

c. Moderate to late preterm (32 - <37 minggu)

Induksi persalinan atau seksio sesaria tidak boleh dilakukan sebelum lengkap 39 minggu kecuali ada indikasi medis (WHO, 2012).

Kelahiran prematur terjadi secara spontan sebanyak 40%-50%, dengan sisanya disebabkan oleh preterm premature rupture of membranes (PPROM) sebanyak 25%-40% dan induksi persalinan atau seksio sesaria atas indikasi medis yang terlalu cepat sebanyak 20%-25% (Goldenberg, 2002).

Penatalaksanaan kelahiran prematur termasuk pemakaian antibiotik, kortikosteroid antenatal atau induksi persalinan dilakukan berdasarkan usia kehamilan. Pada PPROM dengan usia kehamilan 34 minggu atau lebih, induksi persalinan dapat dilakukan secara elektif. Insidensi Respiratory Distress Syndrome (RDS) dan morbiditas neonatus yang lahir pada 34 minggu tidak berbeda dengan yang lahir pada 35 dan 36 minggu. Intervensi seperti kortikosteroid dan antibiotik tidak lagi diindikasikan. Pada usia kehamilan 34 minggu, induksi kelahiran dengan PPROM menurunkan insidensi

chorioamnionitis dan sepsis neonatal. Pada usia kehamilan 32 sampai 33 minggu, induksi kelahiran dilakukan apabila paru-paru janin sudah matang berdasarkan amniosintesis. Pada 24-32 minggu, berikan antibiotik dan kortikosteroid, monitoring infeksi dan komplikasi lainnya. Jika tidak ada bukti keadaan yang membahayakan janin dan persalinan tidak terjadi secara spontan, kehamilan ini harus dipertahankan sampai 34 minggu (Sayres, 2011).

2.4.1. Komplikasi Prematuritas

Pada bayi prematur terdapat peningkatan risiko komplikasi neonatal dan kesulitan jangka panjang seperti:

(33)

Tabel 2.4. Komplikasi dan Ketidakmampuan Berhubungan dengan Prematuritas

Neonatal Jangka Pendek Jangka Panjang

Sindrom kegawatan pernapasan (RDS)

Kesulitan makan dan gangguan pertumbuhan

Cerebral palsy

Perdarahan intraventrikular

Infeksi Defisit sensoris

Leukomalasia periventikular

Apnea Kebutuhan pelayanan

kesehatan khusus Paten duktus arteriosus Gangguan

neurodevelopmental

Incomplete catch-up growth

Enterokolitis nekrotikans

Retinopati Kesulitan di sekolah

Infeksi Distonia transien Masalah tingkah laku

Abnormalitas endokrin Penyakit paru-paru

kronis Defisiensi nutrisi

Sumber : Perkin Elmer, 2009

2.5. Postmaturitas

Postmaturitas atau kehamilan memanjang adalah kehamilan 42 minggu lengkap (294 hari atau taksiran tanggal persalinan ditambah 14 hari) atau lebih sejak hari pertama haid terakhir (Gumus, Kamalak & Turhan, 2009). Penyebab tersering kehamilan memanjang adalah penentuan usia kehamilan yang tidak tepat (ACOG Practice Bulletin No. 55, 2004).

2.5.1. Komplikasi Postmaturitas

Risiko kehamilan postmatur adalah: a. Risiko terhadap Janin

Pada kehamilan pada 42 minggu terdapat peningkatan mortalitas perinatal 2 kali dibandingkan dengan kehamilan pada 40 minggu dan meningkat 4 kali lipat pada kehamilan 43 minggu dan 5 sampai 7 kali lipat pada kehamilan 44 minggu (Gumus, Kamalak & Turhan, 2009). Penyebab peningkatan kematian

(34)

perinatal ini disebabkan oleh insufisiensi uteroplasenta, aspirasi mekonium, dan infeksi intrauteri. Kehamilan postterm juga merupakan faktor risiko independen untuk menyebabkan rendahnya pH arteri umbilikus pada saat melahirkan dan rendahnya skor Apgar pada 5 menit pertama (ACOG Practice Bulletin No. 55, 2004).

Bayi lebih bulan mempunyai ukuran lebih besar dan daripada bayi cukup bulan dan mempunyai insidensi lebih tinggi untuk makrosomia. Komplikasi yang berkaitan dengan makrosomia adalah partus lama, cephalopelvic disproportion, dan distosia bahu dengan risiko kerusakan ortopedi dan neurologi (ACOG

Practice Bulletin No. 55, 2004).

Kira-kira 20% bayi lebih bulan mempunyai sindrom dismaturitas, dimana karakteristiknya menyerupai retardasi pertumbuhan intrauteri kronis yang disebabkan oleh insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan ini mempunyai peningkatan risiko terhadap kompresi tali pusat karena oligohidramnion, aspirasi mekonium, dan komplikasi neonatus jangka pendek (seperti hipoglikemia, kejang, dan insufisiensi pernapasan) (ACOG Practice Bulletin No. 55, 2004).

Peningkatan risiko kematian dalam 1 tahun pertama kehidupan juga dialami oleh bayi lebih bulan. Beberapa kematian ini disebabkan oleh komplikasi peripartum (seperti sindrom aspirasi mekonium), dan kebanyakan penyebab kematian ini tidak diketahui (ACOG Practice Bulletin No. 55, 2004).

b. Risiko terhadap Ibu Hamil

Risiko kehamilan lebih bulan terhadap ibu hamil adalah meningkatnya distosia persalinan, meningkatnya trauma perineum berat yang disebabkan oleh makrosomia, dan meningkatnya kemungkinan dilakukannya persalinan sesar. Persalinan seksio sesaria dapat mengakibatkan beberapa komplikasi, seperti endometritis, perdarahan, dan penyakit tromboemboli. Terakhir, kehamilan lebih bulan dapat menjadi sumber kecemasan yang besar bagi ibu hamil (ACOG

Practice Bulletin No. 55, 2004).

Penentuan usia kehamilan yang akurat sangat penting dalam meminimalisasi kesalahan diagnosis kehamilan memanjang (ACOG Practice Bulletin No. 55, 2004). Penggunaan ultrasonografi dalam penentuan usia

(35)

kehamilan menurunkan insidensi kehamilan memanjang secara signifikan (Roos

et al., 2010). Menurut Bennet et al. (2004), penggunaan ultrasonografi pada trimester pertama secara signifikan menunjukkan penurunan induksi persalinan pada kehamilan 41 minggu dan lebih (5%) dibandingkan dengan penggunaan ultrasonografi trimester kedua (13%).

(36)

Tanggal HPHT diketahui dari pencatatan dan dapat dibuktikan. BAB 3

KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. Kerangka Konsep

Kerangka konsep penelitian ini adalah:

Gambar 3. Kerangka Konsep Penelitian Metode HPHT Riwayat: -Mengetahui panjang siklus sebelumnya. -Siklus teratur -Tidak memakai kontrasepsi hormonal 6 bulan terakhir Deviasi : ±2-3 minggu Riwayat Baik Deviasi : ±3-4 minggu Tanggal HPHT diketahui dari ingatan. Riwayat buruk Deviasi : ±4-6 minggu

Deviasi : ±7 hari

Deviasi : ±10 hari Deviasi : ±10 hari

Deviasi: ±2 minggu

>28 minggu 12-15 minggu 15-20 minggu 20-28 minggu <8 minggu 8-12 minggu USG pertama kali

Deviasi : ±14 hari

Deviasi : ±3 minggu

Semakin kecil deviasi, semakin besar keakuratan Penurunan kejadian prematuritas dan postmaturitas

(37)

3.2. Definisi Operasional 1. Metode HPHT

a. Definisi operasional: suatu cara yang digunakan dalam menilai usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan yang dihitung berdasarkan rumus Naegele dengan cara menambahkan 7 hari ke hari pertama haid terakhir dan menghitung mundur 3 bulan. Digolongkan riwayat baik jika ibu mengetahui panjang siklus haid sebelumnya, siklus haid teratur 21-35 hari, dan tidak memakai kontrasepsi hormonal 6 bulan terakhir. Riwayat dikatakan buruk jika ada salah satu atau lebih dari syarat riwayat baik tidak terpenuhi.

b. Cara ukur: wawancara c. Alat ukur: kuesioner d. Skala pengukuran : ordinal e. Hasil ukur:

• Riwayat baik dengan tanggal HPHT diketahui dari pencatatan yang dapat dibuktikan.

• Riwayat baik dengan tanggal HPHT diketahui dari ingatan. • Riwayat buruk.

2. Mengetahui panjang siklus menstruasi sebelumnya

a. Definisi operasional: mengetahui jarak antara tanggal hari pertama keluarnya darah haid sampai tanggal hari pertama keluarnya darah haid berikutnya.

b. Cara ukur: wawancara

c. Alat ukur: kuesioner, pertanyaan yang diajukan sebanyak 3 pertanyaan tertutup dan 2 pertanyaan terbuka.

d. Skala pengukuran: nominal e. Hasil ukur:

• Ya • Tidak

(38)

3. Siklus menstruasi yang teratur

a. Definisi operasional: menstruasi yang terjadi secara berulang setiap 21-35 hari.

b. Cara ukur: wawancara

c. Alat ukur: kuesioner, pertanyaan yang diajukan sebanyak 4 pertanyaan tertutup dan 1 pertanyaan terbuka.

d. Skala pengukuran: nominal e. Hasil ukur:

• < 21 hari • 21-35 hari • > 35 hari

4. Tidak memakai kontrasepsi hormonal selama 6 bulan terakhir

a. Definisi operasional: tidak memakai obat pencegah kehamilan yang mengandung estrogen dan progesteron sintesis yang digunakan secara rutin setiap hari dalam 6 bulan sebelumnya dihitung dari HPHT.

b. Cara ukur: wawancara

c. Alat ukur: kuesioner, pertanyaan yang diajukan sebanyak 4 pertanyaan tertutup dan 1 pertanyaan terbuka.

d. Skala pengukuran: nominal e. Hasil ukur:

• Tidak menggunakan • Menggunakan

Pil Suntik Implan 5. Tanggal HPHT

a. Definisi operasional: tanggal hari pertama keluarnya darah menstruasi pada siklus yang terakhir.

b. Cara ukur: wawancara

c. Alat ukur: kuesioner, pertanyaan yang diajukan sebanyak 7 pertanyaan tertutup dan 1 pertanyaan terbuka.

(39)

d. Skala pengukuran: nominal e. Hasil ukur:

• Tidak • Ya

Tidak ada dicatat/ingatan Ada dicatat

6. Metode USG

a. Definisi operasional: sebuah metode untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dengan menggunakan alat USG.

b. Cara ukur: wawancara

c. Alat ukur: kuesioner, pertanyaan yang diajukan sebanyak 2 pertanyaan tertutup.

d. Skala pengukuran: nominal e. Hasil Ukur:

• Tidak USG • USG

<8 minggu 8-12 minggu 12-15 minggu 15-20 minggu 20-28 minggu

(40)

BAB 4

METODE PENELITIAN 4.1. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif dengan studi cross sectional di mana pengukuran variabel-variabelnya dilakukan hanya satu kali pada satu saat (Alatas, 2011) untuk mengetahui gambaran pelaksanaan penentuan usia kehamilan oleh bidan pada ibu hamil.

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian 4.2.1. Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Helvetia, Kecamatan Medan Helvetia, Kota Medan. Adapun pertimbangan memilih lokasi tersebut karena:

1. Di puskesmas tersebut terdapat banyak ibu hamil yang melakukan pemeriksaan kehamilan dan cukup untuk memenuhi sampel penelitian. 2. Di puskesmas tersebut pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh bidan.

Bidan sebagai salah satu tenaga kesehatan terdepan merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan ibu dan anak yang kontribusinya sangat diperhitungkan dalam pembangunan kesehatan.

3. Di puskesmas tersebut belum pernah dilakukan penelitian untuk mengetahui gambaran pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan pada ibu hamil sebelumnya.

4.2.2. Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan sejak dari awal penyusunan proposal penelitian sampai seminar hasil penelitian. Dengan pengumpulan data telah dilakukan pada akhir bulan Agustus 2013 sampai awal Oktober 2013.

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1. Populasi Penelitian

Populasi target adalah sekelompok subyek yang ditandai oleh karakteristik klinis dan demografis (Sastroasmoro, 2011). Pada penelitian ini populasi target

(41)

adalah seluruh ibu hamil di kecamatan Helvetia. Populasi terjangkau yakni bagian dari populasi target yang dibatasi oleh tempat dan waktu (Sastroasmoro, 2011). Pada penelitian ini populasi terjangkaunya adalah ibu hamil di Puskesmas Helvetia pada tahun 2013.

4.3.2. Sampel

Sampel penelitian adalah subyek yang diambil dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi berikut :

a. Ibu hamil yang melakukan pemeriksaan kehamilan oleh bidan di Puskesmas Helvetia, Kecamatan Medan Helvetia, Kota Medan pada saat dilakukan penelitian.

b. Bersedia menjadi sampel penelitian dengan menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan (informed consent).

Menurut Madiyono (2011), jumlah sampel yang akan digunakan dalam penelitian dihitung dengan menggunakan rumus :

n = Zα

2_PQ

d2 n = jumlah sampel

Zα = tingkat kemaknaan (ditetapkan)

P = proporsi penyakit atau keadaan yang akan dicari, P (dari pustaka) Q = 1-P

d = tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki

dalam penelitian ini proporsi (P) sebelumnya tidak diketahui, maka dapat ditetapkan P= 0,50 dengan tingkat kemaknaan 1,65 dan ketepatan absolut yang dikehendaki adalah 10% maka dapat dihitung :

n = Zα

2_PQ

n = 1,65

2_{. 0,50(1}₋_0,50)

0,102

� = 68,06 (dibulatkan menjadi 69 orang)

Sampel diambil dengan menggunakan teknik non-probability sampling

(42)

pemilihan akan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi.

4.4. Metode Pengumpulan Data

Jenis data yang dikumpulkan dalam penelitian ini adalah data primer, yaitu data yang didapat langsung dari masing-masing sampel penelitian. Teknik pengumpulan data yang digunakan adalah wawancara dengan alat pengumpulan data berupa kuesioner. Pertanyaan-pertanyaan di dalam kuesioner ditanyakan langsung kepada responden untuk menilai gambaran pelaksanaan penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan. Adapun beberapa prosedur yang dilakukan dalam pengumpulan data penelitian ini yaitu:

a. Mendapatkan surat permohonan izin pelaksanaan penelitian dari Fakultas Kedokteran USU.

b. Mengajukan permohonan izin pelaksanaan penelitian kepada bagian Tata Usaha Dinas Kesehatan Kota Medan.

c. Mengajukan permohonan izin pelaksanaan penelitian kepada bagian Tata Usaha Puskesmas Medan Helvetia.

d. Peneliti meminta kesediaan bidan di Puskesmas Helvetia untuk membantu peneliti dalam mendapatkan responden yang diteliti dan mengizinkan peneliti untuk membawa catatan medis ibu hamil saat peneliti melakukan wawancara dengan ibu hamil.

e. Peneliti mendatangi responden yang telah selesai melakukan pemeriksaan sambil membawa rekam medis hasil pemeriksaan terhadap responden. f. Peneliti menjelaskan tujuan penelitian kepada responden dan meminta

persetujuan responden menjadi responden sukarela.

g. Setelah calon responden bersedia maka responden diminta untuk menandatangani informed consent.

h. Peneliti mewawancarai responden dengan menanyakan pertanyaan-pertanyaan yang telah terdaftar dalam kuesioner.

i. Menjelaskan kepada responden untuk menjawab kuesioner sesuai dengan yang responden ketahui.

(43)

j. Peneliti mendampingi responden dan menjelaskan apabila ada pertanyaan yang kurang jelas dalam kuesioner tersebut.

k. Setelah kuesioner selesai diisi, dikumpulkan kembali oleh peneliti dan diperiksa kelengkapannya sehingga data yang diperoleh terpenuhi.

l. Mengajukan permohonan pembuatan surat balasan selesai penelitian kepada bagian Tata Usaha Puskesmas Medan Helvetia.

4.5. Metode Pengolahan dan Analisis Data 4.5.1. Metode Pengolahan Data

Pengolahan data adalah suatu proses dalam memperoleh data ringkasan atau angka ringkasan. Tahapan pengolahan data meliputi editing, coding, entry, cleaning, dan saving. Editing dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data. Apabila data belum lengkap ataupun ada kesalahan, data dilengkapi kembali dengan menanyakan kesediaan responden untuk melengkapi data. Coding berarti mengoreksi ketepatan dan kelengkapannya kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan komputer. Setelah itu, data dimasukkan (entry) ke program Statistic Package for Sosial Science (SPSS). Pada tahapan selanjutnya, cleaning, semua data yang telah dimasukkan ke dalam komputer diperiksa kembali guna menghindari terjadinya kesalahan dalam pemasukan data. Data yang telah benar-benar tepat disimpan (saving) dan dianalisis.

4.5.2. Metode Analisis Data

Analisis data yang dilakukan adalah analisis univariat. Analisis data univariat dilakukan untuk mengetahui distribusi frekuensi dari seluruh variabel penelitian. Penyajian didistribusikan dalam bentuk tekstual dan tabel.

(44)

BAB 5

HASIL DAN PEMBAHASAN 5.1. Hasil Penelitian

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di puskesmas Helvetia yang terletak di Jalan Kemuning Perumnas Helvetia. Wilayah kerja puskesmas Helvetia merupakan daerah perumahan dengan luas wilayah kerja ± 11,55 km2 yang terdiri dari 7 kelurahan yaitu kelurahan Helvetia, kelurahan Helvetia Tengah, kelurahan Helvetia Timur, kelurahan Sei Sikambing II C, kelurahan Dwi Kora, kelurahan Tanjung Gusta, dan kelurahan Cinta Damai, dengan batas wilayah sebelah Utara berbatasan dengan kabupaten Deli Serdang, sebelah Selatan berbatasan dengan kecamatan Medan Sunggal, sebelah Barat berbatasan dengan kecamatan Medan Sunggal, sebelah Timur berbatasan dengan kecamatan Medan Barat dan Medan Petisah. Kepadatan penduduk di wilayah kerja puskesmas Helvetia adalah 144.077 orang dengan distribusi terbanyak adalah perempuan usia 15 - 44 tahun sebanyak 39.276 orang.

Salah satu kegiatan pokok puskesmas Helvetia adalah Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana. Kegiatan kesehatan ibu dan anak (KIA) ini dilaksanakan oleh 5 orang bidan yang bertujuan agar ibu dan anak dalam keadaan sehat. Pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam bidang KIA salah satunya adalah pelayanan selama kehamilan (ANC) di dalam dan di luar puskesmas dengan sasaran ibu hamil.

Sarana fisik yang terdapat di puskesmas Helvetia terdiri dari ruang dokter/ruang periksa, ruang klinik gigi, tempat loket pendaftaran, ruang KIA, ruang obat, laboratorium, ruang tunggu pasien, kamar mandi, dan ruang tata usaha dimana sarana tersebut mendukung berlangsungnya kegiatan KIA di puskesmas Helvetia.

(45)

5.1.2. Deskripsi Karakteristik Responden

Responden yang diperoleh dalam penelitian ini adalah 76 orang ibu hamil. Distribusi frekuensi responden ibu hamil meliputi keragaman karakteristik umur dan pekerjaan dapat dilihat secara rinci pada tabel 5.1.

Tabel 5.1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

Karakteristik Total

Umur f (orang) %

<19 tahun 1 1,3

19-35 tahun 61 80,3

>35 tahun 14 18,4

Total 76 100

Pekerjaan f (orang) %

Ibu Rumah Tangga (IRT) 57 75

Wiraswasta 9 11,8

Pegawai Swasta 5 6,6

PNS 3 3,9

Lainnya 2 2,6

Total 76 100

Berdasarkan tabel 5.1. didapat informasi yang dapat dijabarkan sebagai berikut:

1. Umur Responden

Berdasarkan karakteristik umur responden yang didapatkan melalui pengisian kuesioner, umur responden berkisar antara 15-45 tahun. Pengelompokkan umur menjadi 3 kategori menunjukkan responden dengan jumlah terbanyak adalah responden berumur 19-35 tahun yaitu sebanyak 61 orang (80,3%) sedangkan jumlah paling sedikit adalah responden berumur < 19 tahun yaitu sebanyak 1 orang (1,3%). Rata-rata umur responden dalam penelitian ini adalah 29,76 (29,76 ± 5,52).

2. Pekerjaan

Distribusi kelompok pekerjaan menunjukkan mayoritas responden adalah ibu rumah tangga yaitu 57 responden (75%).

(46)

5.1.3. Metode Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan 5.1.3.1.Metode HPHT

Pengetahuan ibu mengenai panjang siklus menstruasi sebelumnya sangat penting untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan yang tepat.

Tabel 5.2. Distribusi Responden Berdasarkan Pengetahuan Mengenai Panjang Siklus Menstruasi Sebelumnya

Mengetahui Panjang Siklus Menstruasi Sebelumnya

f (orang) %

Tidak 61 80,3

Ya 15 19,7

Total 76 100

Berdasarkan tabel 5.2. didapatkan mayoritas responden (80,3 %) tidak mengetahui panjang siklus menstruasinya yang dihitung dari jarak antara tanggal hari pertama keluarnya darah haid sebelumnya sampai tanggal hari pertama keluarnya darah haid berikutnya yang terakhir.

Keteraturan siklus menstruasi merupakan salah satu faktor penting dalam penentuan usia kehamilan dengan metode HPHT. Dengan siklus menstruasi teratur 21-35 hari usia kehamilan dapat ditentukan dengan tepat.

Tabel 5.3. Distribusi Responden Berdasarkan Keteraturan Siklus Menstruasi

Siklus Menstruasi f (orang) %

< 21 hari 11 14,5

21-35 hari 39 51,3

> 35 hari 26 34,2

Total 76 100

Melalui data yang dikumpulkan dari 76 responden didapatkan 39 responden (51,3%) memiliki siklus haid teratur 21-35 hari dan sisanya yaitu 37 responden memiliki siklus haid tidak teratur dengan distribusi 11 responden (14,5%) memiliki siklus haid kurang dari 21 hari dan 26 responden (34,2%) memiliki siklus haid lebih dari 35 hari.

Syarat ketiga untuk dapat menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan yang tepat adalah tidak adanya riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal enam bulan sebelum HPHT.

(47)

Tabel 5.4. Distribusi Responden Berdasarkan Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Hormonal Enam Bulan Sebelum HPHT

Kontrasepsi Hormonal f (orang) %

Tidak menggunakan 32 42,1

Menggunakan

a. Pil 27 35,5

b. Suntik 15 19,7

c. Implan 2 2,6

Total 76 100

Berdasarkan tabel 5.4. didapatkan mayoritas responden menggunakan kontrasepsi hormonal dalam enam bulan sebelum HPHT yaitu 44 responden (57,9%) dengan distribusi terbanyak adalah penggunaan kontrasepsi hormonal jenis pil (35,5%).

Pengetahuan mengenai tanggal HPHT yang pasti dan akurat sangat diperlukan untuk dapat menggunakan metode HPHT dalam menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dengan tepat.

Tabel 5.5. Distribusi Responden Berdasarkan Pengetahuan dan Pencatatan Tanggal HPHT

Mengetahui tanggal HPHT f (orang) %

Tidak 17 22,4

a. Tidak ada dicatat/ingatan 30 39,5

b. Ada dicatat

Kalender 19 25

Buku 10 13,2

HP 0 0

Lainnya 0 0

Total 76 100

Dari 76 responden didapatkan mayoritas 59 responden (77,6%) mengetahui tanggal hari pertama keluarnya darah menstruasi pada siklus yang terakhir (HPHT) dengan distribusi terbanyak diketahui dari ingatan yaitu sebanyak 30 responden (39,5%).

Dari penjelasan diatas diketahui bahwa untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dengan metode HPHT yang baik harus memenuhi beberapa syarat yaitu mengetahui panjang siklus haid sebelumnya, siklus menstruasi yang teratur, tidak memakai kontrasepsi enam bulan sebelum HPHT,

(48)

dan harus mengetahui tanggal HPHT nya secara pasti. Dari hasil data diatas disusunlah metode HPHT yang dikelompokkan sebagai berikut (tabel 5.6.) Riwayat dikatakan baik jika responden mengetahui panjang siklus menstruasi sebelumnya dengan siklus menstruasi yang teratur dan tidak ada pemakaian kontrasepsi hormonal enam bulan sebelumnya dihitung dari tanggal hari pertama haid terakhir. Riwayat dikatakan buruk jika salah satu dari syarat riwayat baik tidak dapat dipenuhi.

Tabel 5.6. Distribusi Responden Berdasarkan Penggolongan Metode HPHT

Metode HPHT f (orang) %

Riwayat baik + HPHT diketahui dari pencatatan dan dapat dibuktikan (Deviasi : ±2-3 minggu)

4 5,3

Riwayat baik + HPHT dari ingatan

(Deviasi : ±3-4 minggu)

6 7,9

Riwayat buruk

(Deviasi : ±4-6 minggu)

66 86,8

Total 76 100

Dari tabel 5.6. ditunjukkan bahwa distribusi paling banyak adalah riwayat buruk dengan deviasi usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan ±4-6 minggu sebanyak 66 responden (86,8%) dan distribusi paling sedikit adalah riwayat baik ditambah HPHT diketahui dari pencatatan dan dapat dibuktikan dengan deviasi usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan ±2-3 minggu sebanyak 4 responden (5,3%).

5.1.3.2.Metode USG

Penggunaan USG dalam menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan dapat dilihat pada tabel 5.7.

(49)

Tabel 5.7. Distribusi Responden Berdasarkan Anjuran Pemeriksaan USG Pertama

Metode USG f (orang) %

Tidak USG 11 14,5

USG

a.<8 minggu (Deviasi : ±10 hari)

4 5,3

b. 8-12 minggu (Deviasi : ±7 hari)

4 5,3

c. 12-15 minggu (Deviasi : ±14 hari)

0 0

d. 15-20 minggu (Deviasi : ±10 hari)

3 3,9

e. 20-28 minggu (Deviasi : ±2 minggu)

35 46,1

f. >28 minggu (Deviasi : ±3 minggu)

19 25

Total 76 100

Didapatkan 11 responden (14,5%) tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan USG dan 65 responden (85,5%) dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan USG dengan distribusi terbanyak yaitu 46,1% pada kehamilan 20-28 minggu (Deviasi: ±2 minggu).

(50)

5.1.3.3.T ab u la si S ila n g Met o d e H P H T d en g a n Met o d e U S G Total Riwayat buruk (Deviasi : ±4-6 minggu) Riwayat baik + HPHT dari ingatan (Deviasi : ±3-4 minggu) Riwayat baik + HPHT diketahui dari pencatatan dan dapat dibuktikan (Deviasi : ±2-3 minggu)

METODE HPHT

Tabel 5.8. Distribusi Tabulasi Silang Antara Metode HPHT dengan USG dalam Penentuan Usia Kehamilan

11 9 2 0 f Tidak USG METODE USG 14,5 11,8 2,6 0 % 4 4 0 0 f <8 minggu (Deviasi : ±10 hari) 5,3 5,3 0 0 % 4 4 0 0 f 8-12 minggu (Deviasi : ±7 hari) 5,3 5,3 0 0 % 0 0 0 0 f 12-15 minggu (Deviasi : ±14 hari) 0 0 0 0 % 3 2 0 1 f 15-20 minggu (Deviasi : ±10 hari) 3,9 2,6 0 1,3 % 35 30 3 2 f 20-28 minggu (Deviasi: ±2 minggu) 46,1 39,5 3,9 2,6 % 19 17 1 1 f >28 minggu (Deviasi : ±3 minggu) 25 22,4 1,3 1,3 % 76 66 6 4 f Total 100 86,8 7,9 5,3 % Universitas Sumatera Utara

(51)

Berdasarkan tabel 5.8. dapat diketahui bahwa dari 66 responden yang memiliki riwayat buruk (Deviasi ±4-6 minggu) 9 responden tidak melakukan USG, 4 responden melakukan USG pada <8 minggu (Deviasi : ±10 hari), 4 responden melakukan USG pada 8-12 minggu (Deviasi : ±7 hari), 2 responden melakukan USG pada 15-20 minggu (Deviasi : ±10 hari), 30 responden melakukan USG pada 20-28 minggu (Deviasi : ±2 minggu), dan 17 responden melakukan USG diatas 28 minggu (Deviasi : ±3 minggu).

5.2. Pembahasan

5.2.1. Penentuan Usia Kehamilan berdasarkan Metode HPHT pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

Dapat diketahui bahwa 61 responden (80,3%) tidak mengetahui panjang siklus menstruasi sebelumnya. Panjang siklus menstruasi sebelumnya penting diketahui untuk menilai hari ovulasi. Untuk penilaian hari ovulasi ini perlu dilakukan pencatatan siklus menstruasi terus menerus dalam satu periode paling tidak 6 bulan, yang mencatat hari pertama keluarnya darah menstruasi setiap periode menstruasi. Pada cara ini dapat diperkirakan hari-hari pada bulan berikutnya kapan wanita akan mulai menstruasi, dan dengan demikian hari-hari kapan wanita tersebut berovulasi. Apabila menstruasinya tidak teratur, maka perhitungan demikian tidaklah mungkin dilakukan (Verralls, 2003).

Berdasarkan hasil penelitian diperoleh hasil bahwa jumlah siklus menstruasi yang teratur tidak jauh berbeda dengan jumlah siklus menstruasi yang tidak teratur. Terdapat 39 responden (51,3%) yang memiliki siklus menstruasi teratur 21-35 hari sedangkan 37 responden (48,7%) memiliki siklus menstruasi tidak teratur dengan perincian 11 responden (14,5%) memiliki siklus pendek kurang dari 21 hari dan 26 responden (34,2%) memiliki siklus panjang lebih dari 35 hari. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian Williams (2006) yang menemukan sebanyak 37,9% memiliki siklus menstruasi tidak teratur dengan perincian 18,1% memiliki siklus pendek dan 19,7% memiliki siklus panjang. Hal ini dapat dikarenakan karena adanya perbedaan faktor yang dapat mempengaruhi

(52)

siklus menstruasi seperti faktor usia, stress, nutrisi yang buruk (anoreksia nervosa, obesitas, dan diet asal-asalan), latihan berat, dan penggunaan kontrasepsi oral.

Keteraturan dan panjang siklus menstruasi berguna untuk mengetahui perkiraan waktu ovulasi dan mengetahui kemungkinan siklusnya berovulasi atau tidak. Wanita yang mengalami menstruasi secara spontan dan teratur setiap sekitar 28 hari kemungkinan besar berovulasi pada pertengahan daur. Apabila daur menstruasinya secara bermakna lebih lama daripada 28 sampai 30 hari, maka ovulasi lebih besar kemungkinannya terjadi jauh setelah 14 hari; atau apabila interval terlalu lama dan tidak teratur, maka kemungkinan besar sebagian dari episode-episode perdarahan vagina yang diidentifikasi sebagai menstruasi didahului oleh anovulasi kronik (Cunningham et al., 2006). Harlow (1995) juga menemukan bahwa siklus pendek dan panjang 10-30% lebih cenderung anovulatoar daripada siklus 25-35 hari.

Berdasarkan hasil penelitian ini diperoleh hasil bahwa 44 responden (57,9%) menggunakan kontrasepsi hormonal dalam enam bulan dihitung berdasarkan hari pertama haid terakhir dengan distribusi terbanyak pemakaian jenis pil yaitu 27 responden (35,5%), disusul dengan jenis kontrasepsi suntik yaitu 15 responden (19,7%), dan implan sebanyak 2 responden (2,6%). Data SKDI 2007 menunjukkan jenis kontrasepsi yang paling banyak diminati adalah jenis suntikan (31,8%), dan pil (13,2%) dibandingkan dengan implan (2,8%). Besarnya permintaan akseptor terhadap jenis kontrasepsi pil dan suntik dapat dikarenakan metode kontrasepsi jenis pil dan suntikan dianggap paling mudah, tidak memerlukan operasi, pelaksanaannya relatif cepat, dan apabila ingin ganti ke jenis kontrasepsi lain lebih mudah dapat langsung diganti (BAPPENAS, 2010).

Setelah kontrasepsi oral dihentikan, siklus ovulasi kembali dalam beberapa bulan (Stubblefield & Olive, 2002). Pada penelitian Gnoth et al. (2002) yang membandingkan karakteristik siklus menstruasi antara wanita yang baru saja menghentikan kontrasepsi oral dengan wanita yang tidak pernah menggunakan pil kontrasepsi didapatkan bahwa gangguan siklus menstruasi seperti terjadinya anovulasi secara signifikan lebih banyak terjadi pada wanita setelah pemakaian kontrasepsi oral sampai siklus ketujuh. Gangguan siklus menstruasi setelah

(53)

penghentian pemakaian kontrasepsi oral bersifat reversibel tetapi membutuhkan waktu 9 bulan atau lebih lama. Bracken et al. mengamati penurunan angka konsepsi selama paling tidak enam siklus setelah penghentian kontrasepsi ini (Cunningham et al., 2006) Penelitian Wiegratz et al. (2006) juga menunjukkan terdapat penurunan angka konsepsi sebesar 15% pada tiga bulan pertama setelah penghentian kontrasepsi oral.

Hari pertama haid terakhir telah diterima secara luas sebagai dasar untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan. Berdasarkan penelitian ini diperoleh data bahwa 17 responden (22,4%) tidak mengetahui tanggal HPHT-nya, 30 responden (39,5%) mengetahui tanggal HPHT-nya berdasarkan ingatan, dan hanya 29 responden (38,2%) yang mengetahui tanggal HPHT-nya secara pasti dengan pencatatan di kalender dan buku. Pada penelitian Pearl, Wier & Kharrazi (2007) yang meneliti kualitas tanggal hari pertama haid terakhir pada rekam medis kelahiran di California didapatkan bahwa dari 515.381 kelahiran, 12,9 % nya tidak diketahui tanggal HPHT nya (riwayat buruk). Pada penelitian yang dilakukan Pereira et al. (2013) dari 1483 ibu hamil yang diteliti, 1427 responden (97,4%) mengetahui tanggal HPHT-nya (riwayat baik). Dari responden yang mengetahui tanggal HPHT-nya tersebut, 1097 responden (76,9%) mengetahui tanggal HPHT-nya secara pasti. Bahkan diantara wanita yang melaporkan tanggal HPHT pastinya, tanggal tersebut mungkin tidak akurat. Waller et al. (2000) melaporkan bahwa “digit preference” dapat mempengaruhi pelaporan tanggal HPHT oleh responden. Tanggal 1, 5, 10, 15, 20, 25 dan 28 adalah tanggal yang paling sering dilaporkan, dengan tanggal 15 dilaporkan 2,5 kali lebih banyak dari yang diharapkan. Geirsson & Busby-Earle (1991) menemukan bahwa dari 76% wanita yang dapat mengingat tanggal HPHT-nya, hanya 32% yang dapat benar-benar bisa diklasifikasikan sebagai sangat yakin. Metode untuk mengingat tanggal HPHT termasuk dengan menulis tanggal onset menstruasi di kalender, diary, atau pada tempat lain, dan menghubungkan onset menstruasi dengan kejadian yang spesifik.

Ketidakpercayaan terhadap hari pertama haid terakhir telah didemonstrasikan oleh beberapa penulis, yang menemukan bahwa 10-45% tidak

(54)

memiliki informasi yang tepat tentang hari pertama haid terakhirnya dikarenakan ketidakmampuan untuk mengingat tanggal HPHT pastinya, atau karena amenorrhea, ketidakteraturan siklus menstruasi, penggunaan pil kontrasepsi oral, atau perdarahan selama kehamilan. Dalam Lynch & Zhang (2007) dikemukakan bahwa wanita dengan tanggal HPHT yang tidak diketahui atau tidak pasti kemungkinan besar adalah wanita muda, primipara, perokok, berpendidikan rendah, dan mempunyai siklus menstruasi yang tidak teratur.

Berdasarkan hasil penelitian (80,3% tidak mengetahui panjang siklus menstruasi sebelumnya; 48,7% memiliki siklus menstruasi yang tidak teratur; 57,9% memakai kontrasepsi hormonal enam bulan sebelum HPHT; 61,9% tidak mengetahui dan tidak mencatat tanggal HPHT-nya) yang telah dijabarkan diatas diperoleh hasil bahwa sebagian besar ibu tidak memenuhi syarat untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinannya menggunakan metode HPHT. Metode HPHT yang selama ini digunakan untuk menentukan usia kehamilan 86,8% adalah HPHT dengan riwayat buruk yang mempunyai deviasi ±4-6 minggu (tabel 5.3.). Dari penelitian Pereira et al. (2013) dikemukakan bahwa pada penentuan usia kehamilan dengan metode HPHT riwayat baik ditemukan angka prematuritas 17,7% dan angka postmaturitas 10,3%, pada metode HPHT riwayat baik yang tanggal HPHT-nya diketahui secara pasti ditemukan angka prematuritas 16,9% dan angka postmaturitas 9,3%. Jika pada metode HPHT riwayat baik ditemukan angka prematuritas dan angka postmaturitas seperti pada penelitian diatas, bagaimanakah dengan angka prematuritas dan postmaturitas pada metode HPHT riwayat buruk deviasi ±4-6 minggu yang selama ini dilakukan?

5.2.2. Penentuan Usia Kehamilan berdasarkan Metode USG pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

Pemeriksaan USG (ultrasonografi) adalah salah satu metode skrining untuk memeriksa kehamilan yang dianggap aman, non-invasif, akurat dan efektif. Salah satu manfaat dari pemeriksaan USG adalah menghitung usia kehamilan. Ukuran tubuh janin mencerminkan usia kehamilan. Mesin ultrasonografi yang modern telah dilengkapi dengan perangkat lunak komputer yang secara langsung

(55)

menghitung perkiraan usia kehamilan berdasarkan data ukuran tubuh janin yang dimasukkan. Dengan mengetahui usia kehamilan, taksiran tanggal persalinan juga dapat dihitung lebih akurat.

Penentuan usia kehamilan menggunakan metode USG paling akurat dilakukan pada trimester pertama kehamilan. Duroseau & Blakemore (2002) mengemukakan bahwa penentuan usia kehamilan dengan USG paling akurat dilakukan pada 8-12 minggu dengan deviasi ±7 hari. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) merekomendasikan pemeriksaan USG pada usia kehamilan 10 minggu sampai 13 minggu 6 hari sebagai metode yang paling akurat untuk menentukan usia kehamilan. Sedangkan berdasarkan hasil penelitian (tabel 5.4.) hanya 8 responden (10,6%) yang melakukan USG pada trimester pertama sehingga pemeriksaan USG dalam penentuan usia kehamilan pada ibu hamil di Puskesmas Helvetia memiliki keakuratan yang rendah dan deviasi yang tinggi.

Hubungan yang erat antara ukuran janin dan usia kehamilan terutama berlaku pada awal kehamilan. Pada masa ini, variasi biologis ukuran janin sangat minimal. Variasi biologis dapat menjadi faktor utama yang mempengaruhi keakuratan prediksi usia kehamilan, dan faktor ini meningkat seiring peningkatan usia kehamilan (Kalish & Chervenak, 2009). Contohnya pada trimester kedua pengukuran diameter biparietalis dan panjang femur masing-masing memiliki variasi hanya ±7 sampai 10 hari dan ±7 sampai 11 hari, pada trimester ketiga variasi ini meningkat ±14 sampai 21 hari sehingga pengukuran untuk menentukan usia gestasi menjadi kurang akurat (Cunningham et al., 2006). Doubilet and Benson melakukan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan USG akhir trimester tiga pada ibu hamil yang juga telah melakukan pemeriksaan USG pada trimester pertama dan menemukan ketidaksesuaian pada penentuan usia kehamilan mencapai 3 minggu atau lebih (Kalish & Chervenak, 2009). Dari penelitian Pereira et al. (2013) dikemukakan bahwa pada penentuan usia kehamilan dengan metode USG 7-20 minggu ditemukan angka prematuritas 13,2% dan angka postmaturitas 1,3%, pada metode USG 21-28 minggu ditemukan angka prematuritas 14,8% dan angka postmaturitas 2,6%, pada metode USG ≥29 minggu ditemukan angka prematuritas 13,6% dan angka postmaturitas 3,5%.

(56)

5.2.3. Penentuan Usia Kehamilan berdasarkan Metode HPHT + USG pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

Metode HPHT adalah metode yang paling sering digunakan untuk menentukan usia kehamilan tetapi kemungkinan tidak dapat dipercaya. Ultrasonografi sebelum 20 minggu kehamilan dinilai secara umum lebih akurat untuk menentukan usia kehamilan daripada metode HPHT. Untuk itu Hoffman et al. (2008) melakukan penelitian yang membandingkan metode HPHT dengan USG trimester pertama dalam menentukan usia kehamilan. Dari penelitian tersebut didapatkan bahwa proporsi kelahiran yang diklasifikasikan sebagai kelahiran prematur pada HPHT dan USG hampir sama yaitu 10,0 dan 8,9 sedangkan proporsi kelahiran yang diklasifikasikan sebagai postterm pada HPHT terutama lebih tinggi daripada USG yaitu 4 dan 0,7. Kieler et al. (1993) melakukan penelitian pada 4609 wanita yang memiliki riwayat menstruasi yang dapat dipercaya (mengetahui HPHT; siklus menstruasi regular setiap 28 hari; tidak ada penggunaan kontrasepsi oral; tidak ada perdarahan yang tidak biasa) dan melakukan USG pada ±15 minggu untuk mengetahui kapankah USG harus digunakan untuk menentukan usia kehamilan pada wanita yang memiliki riwayat menstruasi optimal. Dari hasil penelitian tersebut didapatkan ketika taksiran tanggal persalinan berbeda 1 minggu atau kurang, tidak ada perbedaan keakuratan metode HPHT dan USG dalam menentukan taksiran tanggal persalinan. Akan tetapi jika terdapat perbedaan lebih dari 1 minggu, maka USG lebih akurat dalam menentukan taksiran tanggal persalinan daripada metode HPHT. Hasil penelitian ini juga sama dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Waldenstrom et al. (1990). Namun Mongelli et al. (1996) mengatakan bahwa penentuan taksiran tanggal persalinan menggunakan USG lebih akurat daripada metode HPHT sendiri maupun HPHT kombinasi USG. Didapatkan persalinan terjadi dalam ±10 hari pada 64,1% wanita yang menggunakan HPHT untuk menentukan taksiran tanggal persalinannya dan 70,3% pada metode USG. Penting untuk diingat dalam hasil penelitian Mongelli et al. meskipun didapatkan USG mungkin sedikit lebih baik dalam menentukan taksiran tanggal persalinan, namun perbedaannya sangat

(57)

kecil jika dibandingkan kombinasi HPHT dan USG dalam menentukan taksiran tanggal persalinan.

Berdasarkan hasil penelitian pada ibu hamil di Puskesmas Helvetia (tabel 5.5) Dari 66 responden (86,8%) yang penentuan usia kehamilannya memiliki deviasi tertinggi ±4-6 minggu hanya 10 responden (13,6%) yang melakukan USG kurang dari 20 minggu dan hanya 4 responden (5,3%) yang melakukan USG optimal pada usia kehamilan 8-12 minggu dengan deviasi terendah ±7 hari.

Angka deviasi yang besar pada metode HPHT dan USG yang dilakukan menunjukkan bahwa penentuan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan yang dilakukan belum akurat. Karena ketidakakuratan tersebut kemungkinan angka prematuritas dan postmaturitas masih tetap tinggi di Indonesia. Karena di Indonesia akses terhadap pemeriksaan USG belum dapat dilakukan oleh semua ibu hamil, maka metode HPHT dengan riwayat baik dan tanggal HPHT yang dapat dipercaya merupakan pilihan untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan.

(58)

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang telah dilakukan mengenai “Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia” maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Penggunaan metode HPHT dalam menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan yang dilakukan oleh bidan 86,8% memiliki deviasi tertinggi yaitu ±4-6 minggu (Riwayat buruk)

2. Penggunaan metode USG dalam menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan didapatkan 83% dilakukan pada usia kehamilan >20 minggu sehingga memiliki deviasi ≥2 minggu.

3. Dari 66 responden (86,8%) yang penentuan usia kehamilannya memiliki deviasi tertinggi ±4-6 minggu hanya 4 responden (5,3%) yang melakukan USG yang optimal pada usia kehamilan 8-12 minggu dengan deviasi terendah ±7 hari.

6.2. Saran

Dari seluruh proses penelitian yang telah dijalani oleh penulis dalam menyelesaikan penelitian ini, maka dapat diungkapkan beberapa saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi semua pihak yang berperan dalam penelitian ini. Adapun saran tersebut, yaitu:

1. Untuk bidan agar menentukan usia kehamilan dengan menggunakan HPHT riwayat baik dan tanggal HPHT yang tercatat.

2. Pada ibu hamil yang memiliki salah satu atau lebih dari riwayat siklus menstruasi yang tidak teratur, tidak mengetahui panjang siklus menstruasi sebelumnya, memakai kontrasepsi hormonal dalam enam bulan sebelumnya, dan tidak mengetahui tanggal HPHT nya secara pasti diharuskan melakukan USG pada usia kehamilan 8-12 minggu untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinannya.

(59)

3. Pemeriksaan USG dianjurkan untuk dilakukan sebagai pemeriksaan kehamilan pada trimester pertama

4. Untuk pemerintah, agar disosialisasikannya program antenatal care yang akurat untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran tanggal persalinan.

5. Untuk peneliti selanjutnya agar dapat meneliti perbedaan tingkat prematuritas dan postmaturitas pada penentuan usia kehamilan yang menggunakan HPHT riwayat buruk dengan desain cohort study

dimana responden diikuti dari awal kehamilan atau dari perencanaan kehamilan sampai kelahiran dan dengan jumlah sampel ibu hamil yang lebih luas.

(60)

DAFTAR PUSTAKA

ACOG Practice Bulletin No. 55, 2004. Management of Postterm Pregnancy.

Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, 104 (3): 639-646.

Adriaansz, G. & Hanafiah, T.M., 2009. Diagnosis Kehamilan. In: Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T., Wiknjosastro, G.H., eds. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 213-220.

Alatas, H., Karyomanggolo, W.T., Musa, D.A., Boediarso, A., Oesman, I.N., Idris, N.S., 2011. Desain Penelitian. In: Sastroasmoro, S. & Ismael, S., eds. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 4. Jakarta: Sagung Seto, 104-128.

Albar, E., 2009. Kontrasepsi. In: Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T., eds. Ilmu Kandungan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 2. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 534-574.

Ananth, C.V., 2007. Menstrual versus Clinical Estimate of Gestational Age Dating in The United States: Temporal Trends and Variability in Indices of Perinatal Outcomes. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 21 (Suppl. 2): 22-30.

BAPPENAS, 2010. Laporan Akhir Evaluasi Pelayanan Keluarga Berencana bagi Masyarakat Miskin (Keluarga Prasejahtera/KPS dan Keluarga Sejahtera-I/KS-I. Direktorat Kependudukan, Pemberdayaan Perempuan, dan Perlindungan Anak Kedeputian Sumber Daya Manusia dan Kebudayaan. Bennet, K.A., Crane, J.M.G., O’Shea, P., Lacelle, J., Hutchens, D., Copel, J.A.,

2004. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates : A randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology,190: 1077-1081.

Bowie, J.D., and Andreotti, R.F., 1983. Estimating Gestational Age in Utero. In: Callen, P.W. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. USA: W. B. Saunders Company.

(61)

Chudleigh, T., Thilaganathan, B., 2004. Obstetric Ultrasound, How, Why and When. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Churcill Livingstone.

Cunningham, F. G., et al., 2006. Obstetri Williams. Edisi 21.Jakarta: EGC.

Damanik, S.M., 2008. Klasifikasi Bayi Menurut Berat Lahir dan Masa Gestasi. In: Kosim, M.S., Yunanto, A., Dewi, R., Sarosa, G.I., Usman, A., ed. Buku Ajar Neonatologi. Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 11-30.

Duroseau, P., Blakemore, K., 2002. Preconception Counseling and Prenatal Care.

In: Brandon, et al., ed. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. 2nd edition. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins, 28-33.

Geirsson, R. T., Busby-Earle, R. M., 1991. Certain dates may not provide a reliable estimate of gestational age. Obstet Gynaecol, 98: 108-109 {abstract}.

Gnoth, C., Frank-Herrmann, P., Schmoll, A., Godehardt, E., Freundl, G., 2002. Cycle characteristics after discontinuation of oral contraceptives.

Gynecol Endocrinol, 16: 307-317 {abstract}.

Goldenberg, R.L., 2002. The Management of Preterm Labor. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 100 (5 Pt 1): 1020-1037. Gumus, I.I., Kamalak, Z., Turhan, N.O., 2009. Prolonged Pregnancies:

Approaches in Clinical Management. The New Journal of Medicine, 26 :11-15.

Hanafiah, M.J., 2009. Haid dan Siklusnya. In: Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T., eds. Ilmu Kandungan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 2. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-124.

Harlow, S.D., Ephross, S.A., 1995. Epidemiology of menstruation and its relevance to women’s health. Epidemiol.Rev., 17: 265-286.

Hoffman, et al., 2008. Comparison of gestational age at birth based on last mestrual period and ultrasound during the first trimester. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 22: 587-596.

(62)

Jehan, et al., 2010. Dating Gestational Age by Last Menstrual Period, Symphisis-Fundal Height, and Ultrasound in Urban Pakistan. Int J Gynaecol Obstet,

110(3): 231-234.

Johnson, T.R., 2008. Knowledge and Attitudes Regarding the Menstrual Cycle, Oral Contraceptive, and Sport Performance: The Conceptualization and Development of a Questionnaire for Athletic Coaches. Electronic Theses, Treatises and Dissertations, Florida State University.

Kalish, R.B. & Chervenak, F., 2009. Sonographic Determination of Gestational Age. TMJ, 59(2): 202-208

Kieler, H., Axelsson, O., Nilsson, S., Waldenstrom, D., 1993. Comparison of ultrasonic measurement of biparietal diameter and last menstrual period as a predictor of day of delivery in women with regular 28 day-cycles.

Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 72: 347-349 {abstract}. Lynch, C.D., Zhang, J., 2007. The Research Implications of the Selection of

Gestational Age Estimation Method. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 21(Suppl. 2): 86-96.

Madiyono, B., Moeslichan, S., Sastroasmoro, S., Budiman, I., Purwanto, S.H., 2011. Perkiraan Besar Sampel. In: Sastroasmoro, S. & Ismael, S., eds.

Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 4. Jakarta: Sagung Seto, 348-381.

March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO, 2012. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. World Health Organization. Mongelli, M., Wilcox, M., Gardosi, J., 1996. Estimating the date of confinement:

ultrasonographic biometry versus certain menstrual dates. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 174: 278-281 {abstract}.

Needlman, R.D., 2000. Pertumbuhan dan Perkembangan. In: Wahab, A.S., ed. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol.1. Edisi 15. Jakarta: EGC, 37-90. Palter, S.F., Olive, D.L., 2002. Reproductive Physiology. In: Berek, J.S., ed.

Novak’s Gynecology. Los Angeles: Lippincott Williams & Wilkins, 71-80.

(63)

Pearl, M., Wier, M. L., Kharrazi, M., 2007. Assessing the quality of last menstrual period date on California birth records. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 21(Suppl.2): 50-61.

Pereira, et al., 2013. Determining gestational age for public health care users in Brazil: Comparison of methods and algorithm creation. BMC Research Notes 2013, 6: 60.

Perkin Elmer, 2009. Preterm birth-challenges and opportunities in prediction and prevention.1244-9856-02. 2009-01-12.

Roos, N., Sahlin, L., Ekman-Ordeberg, G., Kieler, H., Stephansson, O., 2010. Maternal risk factors for postterm pregnancy and cesarean delivery following labor induction. Acta Obstetricia et Gynecologica, 89: 1003-1010.

Sastroasmoro, S., Gatot, D., Kadri, N., Pudjiarto, P.S., 2011. Usulan Penelitian.

In: Sastroasmoro, S. & Ismael, S., eds. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 4. Jakarta: Sagung Seto, 31-64.

Sayres, W., 2011. Preterm Labor and Premature Ruptur of Membranes Chapter D. Shan, B.P., Madheswaran, M., 2010. Revised Estimates of Ultrasonographic

Markers for Gestational Age Assessment of Singleton Pregnancies among Indian Population. International Journal of Advanced Science and Technology, 17: 1-12.

Stubblefield, P.G., Olive, D.L., 2002. Family Planning. In: Berek, J.S., ed.

Novak’s Gynecology. Los Angeles: Lippincott Williams & Wilkins, 102-126.

The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health, 2011. Newborn Death

and Illness. Available from:

Verralls, S., 2003. Anatomi & Fisiologi Terapan dalam Kebidanan. Jakarta: EGC. Waldenstrom, D., Axelsson, O., Nilsson, S., 1990. A comparison of the ability of

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

Parts

Dokumen yang terkait

Tindakan Ibu Hamil Mengatasi Nyeri Punggung saat Kehamilan Trimester III di Klinik Hj. Ramini Medan

Gambaran Pengetahuan Ibu Primigravida Tentang Adaptasi Fisiologis Selama Kehamilan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar Tahun 2012

Gambaran Perilaku Ibu Yang Menikah Di Usia dini Dalam Pemenuhan Gizi Balita Di Desa Pulau Mungkur Kecamatan Gunung Toar Kabupaten Kuantan Singingi Provinsi Riau Tahun 2012

Perilaku Ibu PUS Terhadap Pelayanan Kehamilan Dan Pertolongan Persalinan Oleh Bidan Desa Di Desa Barbaran Kecamalan Panyabungan

Pelaksanaan Manajemen Laktasi Oleh Bidan Pada Ibu Hamil di Klinik Sally Medan Tahun 2014

Pengetahuan Ibu Hamil tentang Asupan Zat Gizi Mikro selama Kehamilan di Wilayah Kerja Puskesmas Helvetia Medan

Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Kehamilan - Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

GAMBARAN KESIAPAN PERSALINAN IBU HAMIL TRIMESTER III DI PUSKESMAS NGAGLIK I SLEMAN YOGYAKARTA

Dukungan

Links

Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

Parts

Dokumen yang terkait

Tindakan Ibu Hamil Mengatasi Nyeri Punggung saat Kehamilan Trimester III di Klinik Hj. Ramini Medan

Gambaran Pengetahuan Ibu Primigravida Tentang Adaptasi Fisiologis Selama Kehamilan di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar Tahun 2012

Gambaran Perilaku Ibu Yang Menikah Di Usia dini Dalam Pemenuhan Gizi Balita Di Desa Pulau Mungkur Kecamatan Gunung Toar Kabupaten Kuantan Singingi Provinsi Riau Tahun 2012

Perilaku Ibu PUS Terhadap Pelayanan Kehamilan Dan Pertolongan Persalinan Oleh Bidan Desa Di Desa Barbaran Kecamalan Panyabungan

Pelaksanaan Manajemen Laktasi Oleh Bidan Pada Ibu Hamil di Klinik Sally Medan Tahun 2014

Pengetahuan Ibu Hamil tentang Asupan Zat Gizi Mikro selama Kehamilan di Wilayah Kerja Puskesmas Helvetia Medan

Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Kehamilan - Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

Gambaran Pelaksanaan Penentuan Usia Kehamilan dan Taksiran Tanggal Persalinan oleh Bidan pada Ibu Hamil di Puskesmas Helvetia

GAMBARAN KESIAPAN PERSALINAN IBU HAMIL TRIMESTER III DI PUSKESMAS NGAGLIK I SLEMAN YOGYAKARTA

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan