Tanda Vital TINJAUAN PUSTAKA

2. Tanda Vital

Pengukuran yang paling sering dilakukan oleh praktisi kesehatan adalah pengukuran tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernapasan, suhu dan saturasi oksigen. Sebagai indikator dari status kesehatan, ukuran-ukuran ini menandakan keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural, dan endokrin tubuh. Karena sangat penting, maka disebut dengan tanda vital. Banyak faktor seperti suhu lingkungan, latihan fisik, dan efek sakit yang menyebabkan perubahan tanda vital, kadang- kadang di luar batas normal. Pengukuran tanda vital memberi data untuk menentukan status kesehatan klien yang lazim data dasar, seperti respons terhadap stres fisik dan psikologis, terapi medis dan keperawatan, perubahan tanda vital, dan menandakan perubahan fungsi fisiologis. Perubahan pada tanda vital dapat juga menandakan kebutuhan dilakukannya intervensi keperawatan dan medis Potter Perry, 2005. 2.1. Tekanan Darah 2.1.1. Fisiologi Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan dari jantung. Tekanan sistemik atau arteri darah, tekanan darah dalam sistem arteri tubuh adalah indikator yang baik tentang kesehatan kardiovaskuler. Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi karena perubahan tekanan. Darah mengalir dari daerah yang tekanannya tinggi ke daerah yang tekanannya rendah. Kontraksi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi ke aorta. Puncak dari tekanan maksimum saat ejeksi terjadi adalah tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel relaks, darah yang tetap dalam arteri Universitas Sumatera Utara menimbulkan tekanan diastolik atau minimum. Tekanan diastolik adalah tekanan minimal yang mendesak dinding arteri setiap waktu. Unit standar untuk pengukuran tekanan darah adalah milimeter air raksa mmhg. Tekanan darah menggambarkan interelasi dari curah jantung, tahanan vaskuler perifer, volume darah, viskositas darah dan elastisitas arteri. Curah jantung adalah volume darah yang dipompa jantung volume sekuncup selama 1 menit frekuensi jantung: Curah jantung = Frekuensi jantung x Volume sekuncup Tekanan darah TD bergantung pada curah jantung dan tahanan vaskuler perifer: Tekanan darah = curah jantung x tahanan vaskular perifer 2.1.2. Faktor yang mempengaruhi Usia. Tingkat normal tekanan normal darah bervariasi sepanjang kehidupan. Meningkat pada masa anak-anak. Tingkat tekanan darah anak-anak atau remaja dikaji dengan memperhitungkan ukuran tubuh dan usia Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987. Tekanan darah bayi berkisar antara 65- 11542-80. Tekanan darah normal anak usia 7 tahun adalah 87-11748-64. Tekanan darah dewasa cenderung meningkat seiring dengan pertambahan usia. Standar normal untuk remaja yang tinggi dan diusia baya adalah 120-80. Namun, National High Blood Pressure Education Program 1993 mendaftarkan 13085 merupakan nilai normal yang dapat diterima. Tabel 1. Tekanan darah normal rata-rata Usia Tekanan darah mmhg Bayi baru lahir 300 g 1 bulan 1 tahun 40 rerata 8554 9565 Universitas Sumatera Utara 6 tahun 10-13 tahun 14-17 tahun Dewasa tengah Lansia 10565 11065 12075 12080 14090 Tabel 2. Faktor yang mempengaruhi tekanan darah Faktor Efek Kecemasan, ketakutan, nyeri, dan stres emosi Jenis kelamin Obat-obatan Ras Obat-obatan • Diuretik • Bloker beta- adrenergik • Vasodilator • Variasi diurnal Stimulasi saraf simpatetik meningkatkan tekanan darah karena peningkatan frekuensi denyut jantung dan peningkatan tahanan pembuluh perifer. Setelah pubertas, karena variasi hormonal tekanan darah pada anak laki-laki meningkat; setelah menopause tekanan darah pada wanita meningkat. Tekanan darah diturunkan dengan anti hipertensi dan agen diuretik, anti aritmia tertentu, analgesik narkotik dan anastetik umum. Frekuensi hipertensi lebih tinggi pada urban Amerika Afrika daripada Amerika Eropa. Menurunkan tekanan darah Menghalangi respon penerimaan saraf simpatetik, mengurangi frekuensi denyut jantung dan curah jantung Mengurangi tahanan pembuluh perifer Tekanan darah secara umum meningkat sepanjang pagi dan siang dan menurun selama sore sampai malam hari; secara individu tekanan darah bervariasi secara bermakna. 2.1.3. Pengukuran Universitas Sumatera Utara Adapun alat yang digunakan antara lain: sphygmomanometer air raksa lengkap dengan manset, stetoskop, antiseptik. Persiapan pasien dapat dilakukan dengan menjelaskan tentang perlunya pemeriksaan tekanan darah dan menjelaskan bahwa lengan akan dipasang manset yang bila dipompa akan menekan, sehingga terasa tidak enak kesemutan. Cara pemeriksaan meliputi: pemeriksa mencuci tangan. Menyarankan pasien untuk membuka bagian lengan atas yang akan diperiksa, sehingga tidak ada penekanan pada arteri brachialis. Posisi pasien bisa berbaring, setengah duduk atau duduk yang nyaman dengan lengan bagian volar di atas. Kemudian memasang manset yang sesuai dengan ukuran lengan pasien. Pemasangan manset melingkar pada lengan tempat pemeriksaan setinggi jantung, dengan bagian bawah manset 2-3 cm di atas fossa kubiti dan bagian balon karet yg menekan tepat diatas arteri brachialis. Pemeriksa harus memastikan pipa karet tidak terlipat atau terjepit manset. Pasien dapat diistirahatkan sedikitnya 5 menit sebelum pengukuran dan perlu dipastikan pasien merasa santai dan nyaman. Manset dihubungkan dengan sphymomanometer air raksa , posisi tegak dan level air raksa setinggi jantung. Kemudian pemeriksa meraba denyut arteri brachialis pada fossa kubiti dan arteri radialis dengan jari telunjuk dan jari tengah untuk memastikan tidak ada penekanan. Penting diperhatikan bahwa mata pemeriksa harus sejajar dengan permukaan air raksa agar pembacaan hasil pengukuran tepat. Menutup katup pengontrol pada pompa manset, stetoskop digunakan masuk tepat ke dalam telinga pemeriksa, dan meraba denyut arteri brachialis. Pemeriksa memompa manset sampai denyut arteri brachialis tidak teraba lagi, kemudian dapat dipompa Universitas Sumatera Utara lagi sampai 20-30 mmhg tetapi tidak lebih tinggi, sebab akan menimbulkan rasa sakit pada pasien, rasa sakit akan meningkatkan tensi. Pemeriksa meletakkan kepala stetoskop di atas arteri brachialis. Katup pengontrol dapat dilepaskan secara pelan-pelan sehingga air raksa turun dengan kecepatan 2-3 mmhg per detik atau 1 skala per detik. Perlu dipastikan tinggi air raksa saat terdengar detakan pertama arteri brachialis korotkoff I, detakan tersebut adalah tekanan sistolik. Memastikan tinggi air raksa pada saat terjadi perubahan suara yang tiba-tiba melemah korotkoff IV, suara tersebut adalah tekanan diastolik. Pemeriksa dapat melepaskan stetoskop dari telinga pemeriksa dan manset dari lengan pasien dan membersihkan earpiece dan diafragma stestokop dengan desinfektan. Apabila ingin melakukan pemeriksaan ulang dapat dilakukan setelah minimal 30 detik. Hasil pemeriksaan dapat dicatat dan diinformasikan pada pasien. 2.2. Denyut Nadi 2.2.1. Anatomi fisiologi Aliran darah mengaliri tubuh dalam sirkuit yang kontinu. Impuls elektris berasal dari noduls sinoatrial AV berjalan melalui otot jantung untuk menstimulasi kontraksi jantung. Pada setiap kontraksi ventrikel, darah yang masuk ke aorta sekitar 60-70 ml volume sekuncup. Pada setiap ejeksi volume sekuncup, dinding aorta berdistensi, menciptakan gelombang denyut yang dengan cepat berjalan melalui bagian akhir arteri. Gelombang denyut bergerak 15 kali lebih cepat melalui aorta dan 100 kali lebih cepat melalui arteri kecil daripada volume darah yang diejeksikan. Pada saat nadi mencapai arteri perifer, dapat dirasakan dengan mempalpasi arteri dengan ringan pada dasar tulang atau otot. Universitas Sumatera Utara Nadi adalah aliran darah yang menonjol pada arteri perifer yang dapat diraba. Jumlah denyut yang terjadi dalam satu menit adalah kecepatan nadi Potter Perry, 2005. 2.2.2. Karakter nadi 1 Frekuensi. Pada saat mengkaji nadi, pemeriksa harus mempertimbangkan perbedaan faktor yang mempengaruhi frekuensi nadi, seperti: perubahan postur berdiri atau duduk menyebabkan perubahan frekuensi nadi karena perubahan volume darah dan aktivitas simpatik, latihan fisik jangka pendek, demam, panas, nyeri akut, ansietas, hemoragi dan penyakit yang mengakibatkan oksigenisasi buruk akan dapat meningkatkan frekuensi nadi. Sedangkan faktor yang dapat mempengaruhi penurunan frekuensi nadi antara lain: hipotermia, nyeri berat atau kronis dan posisi berbaring Potter, 1996. Tabel 3. Frekuensi jantung normal Usia Frekuensi jantung denyutmenit Bayi Toddler Prasekolah Usia sekolah Remaja Dewasa 120-160 90-140 80-110 75-100 60-90 60-100 2 Irama. Secara normal irama merupakan interval reguler yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung. Interval yang di sela oleh denyut di awal Universitas Sumatera Utara atau di akhir atau tidak ada denyut menandakan irama yang tidak normal atau disritmia. 3 Kekuatan. Kekuatan atau amplitudo dari nadi menunjukkan volume darah yang diejeksikan ke dinding arteri pada setiap kontraksi jantung dan kondisi sistem pembuluh darah arterial yang mengarah pada nadi. Secara normal, kekuatan nadi tetap sama pada setiap denyut jantung. Kekuatan nadi dapat dikelompokkan atau digambarkan dengan kuat, lemah, berurutan atau bersamaan. 2.2.3. Pengukuran Persiapan alat untuk pemeriksaan denyut nadi antara lain: alat pengukur waktu jam tangan dengan jarum detik, stop watch, buku catatan nadi kartu status dan alat tulis. Menjelaskan pada pasien perlunya pemeriksaan yang akan dilakukan dan tetap mempertahankan posisi rileks dan nyaman. Cara pemeriksaan: terlebih dahulu pemeriksa mencuci tangan, meminta pasien untuk menyingsingkan baju yang menutupi lengan bawah. Pada posisi duduk, tangan diletakkan pada paha dan lengan ekstensi. Pada posisi tidur terlentang, kedua lengan ekstensi dan menghadap atas. Selanjutnya melakukan palpasi ringan arteri radialis dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah, melakukan palpasi sepanjang lekuk radial pada pergelangan tangan dan pemeriksa merasakan denyut arteri radialis dan irama yang teratur, serta menghitung denyut tersebut selama satu menit, kemudian informasikan ke pasien dan mencatat hasil pemeriksaan pada buku Wulandari, 2009. 2.3. Pernapasan Universitas Sumatera Utara Pernapasan adalah mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfir dengan darah serta darah dengan sel. Pernapasan termasuk ventilasi pergerakan udara masuk dan keluar dari paru, difusi pergerakan oksigen dan karbondioksida antar alveoli dan sel darah merah dan perfusi distribusi sel darah merah ke dan dari kapiler paru. 2.3.1. Anatomi fisiologi Mekanisme pernapasan melibatkan otot-otot inspirasi dan ekspirasi. Pada inspirasi, impuls dari pusat respirasi ke saraf frenik di diafragma merangsang kontraksi diafragma. Bersamaan dengan kontraksi diafragma, organ abdomen ke bawah dan ke depan dan tulang-tulang iga ke atas dan ke luar untuk memungkinkan pengembangan paru. Pada ekspirasi, suatu proses pasif, paru-paru, dinding dada, organ abdominal dan diafragma kembali ke posisi rileks. Tabel 4. Kontraksi saat inspirasi dan ekspirasi Struktur Inspirasi Ekspirasi Diafragma Tulang igacostae Tulang dada Rongga dada Paru-paru Kontraksi tampak datar Bergerak ke atas dan ke luar Bergerak ke luar Membesar Mengembang Relaksasi melengkung ke atas Bergerak ke bawah dan ke dalam Bergerak ke dalam Mengecil Mengempis 2.3.2. Faktor yang mempengaruhi Universitas Sumatera Utara 1 Olahraga meningkatkan frekuensi dan kedalaman untuk memenuhi kebutuhan tubuh untuk menambah oksigen. 2 Nyeri akut meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai akibat dari stimulasi simpatik. Klien dapat menghambat dan membebat pergerakan dinding dada jika nyeri pada area dada atau abdomen, napas akan menjadi dangkal. 3 Ansietas meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai akibat stimulasi simpatik. 4 Merokok kronik mengubah jalan arus udara paru, mengakibatkan peningkatan frekuensi. 5 Anemi, penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa O2 dalam darah. Individu bernapas dengan lebih cepat untuk meningkatkan penghantaran O2. 6 Posisi tubuh, postur tubuh yang lurus dan tegak, meningkatkan ekspansi penuh paru. Posisi yang bungkuk dan telungkup mengganggu pergerakan ventilasi. 7 Medikasi, analgesik narkotik dan sedatif menekan frekuensi dan kedalaman. Amfetamin dan kokain dapat meningkatkan frekuensi dan kedalaman. 8 Cedera batang otak. Cedera pada batang otak mengganggu pusat pernapasan dan menghambat frekuensi dan irama pernapasan. 2.3.3. Karakter pernapasan Frekuensi pernapasan. Parawat mengobservasi inspirasi dan ekspirasi penuh pada saat menghitung frekuensi ventilasi dan pernapasan. Frekuensi pernapasan bervariasi sesuai dengan usia. Frekuensi pernapasan normal turun sepanjang hidup. Alat monitor pernapasan yang membantu pengkajian perawat adalah monitor apnea. Alat tersebut menggunakan led yang dikaitkan pada dinding dada klien yang merasakan gerakan.Tidak adanya gerakan dinding dada diterjemahkan oleh monitor sebagai apnea dan mencetuskan alarm. Universitas Sumatera Utara Tabel 5. Frekuensi pernapasan rata-rata normal Usia Frekuensi xmenit Bayi baru lahir Bayi 6 bulan Toddler 2 tahun Anak-anak Remaja Dewasa 35-40 30-50 25-32 20-30 16-19 12-20 Kedalaman pernapasan dikaji dengan mengobservasi derajat penyimpangan atau gerakan dinding dada. Perawat menggambarkan secara subjektif gerakan ventilator sebagai dalam, normal dan dangkal. Pernapasan yang dalam melibatkan ekspansi penuh paru dengan ekshalasi penuh. Pernapasan dangkal bila udara yang melewati paru hanya sedikit kuantitasnya dan pergerakan ventilator sulit untuk dilihat. Irama pernapasan juga harus diperhatikan. Dengan bernapas normal interval reguler terjadi setelah setiap siklus pernapasan. Perawat harus dapat menetapkan interval waktu setelah setiap siklus pernapasan, irama pernapasan teratur atau tidak. 2.3.4. Pengukuran Persiapan alat terdiri dari: alat pengukur waktu jam, stopwatch, buku dan pena. Persiapan pasien yaitu menjelaskan pentingnya pemeriksaan frekuensi napas dan menyarankan posisi pasien berbaring, kecuali dalam kondisi tertentu. Cara pemeriksaan dengan menempatkan satu telapak tangan pasien di atas dada, pemeriksa merasakan gerakan napas dengan memegang tangan pasien atau Universitas Sumatera Utara dengan melihat gerakan dadatangan yang naik turun. Gerakan naik inhalasi dan turun ekhalasi dihitung 1 frekuensi napas. Kemudian menghitung frekuensi napas selama satu menit dan menginformasikan hasil pemeriksaan dan mencatat pada status. Pengukuran saturasi oksigen arteri. Perkembangan terakhir dari alat yang dapat diandalkan, oksimeter nadi, memungkinkan pengukuran tidak langsung terhadap saturasi oksigen pada dasar data tanda vital klien. Oksimeter nadi adalah alat dengan dioda pemancar cahaya LED dan foto detektor yang dihubungkan dengan kabel ke oksimeter. LED memancarkan cahaya gelombang panjang yang diserap oleh molekul hemoglobin yang dioksigenasi dan dideoksigenasi. Cahaya yang direfleksikan dari molekul hemoglobin diproses oleh oksimeter, yang menghitung saturasi nadi SpO2, SpO2 taksiran yang dapat diandalkan terhadap SaO2. Pengukuran SpO2 dipengaruhi oleh faktor-faktor yang mempengaruhi transmisi cahaya dari pulsasi arteri perifer. Kesadaran terhadap faktor-faktor ini memungkinkan interpretasi akurat perawat terhadap pengukuran SpO2 abnormal Potter Perry, 2005. 2. 4. Suhu 2.4.1. Fisiologi Suhu tubuh merupakan hasil keseimbangan antara produksi panas dan hilangnya panas dari tubuh ke lingkungan. Produksi panas yang dihasilkan tubuh antara lain berasal dari: Metabolisme dari makanan Basal Metabolic Rate, olahraga, shivering atau kontraksi otot skelet, peningkatan produksi hormon Universitas Sumatera Utara tiroksin meningkatkan metabolisme seluler, proses penyakit infeksi, termogenesis kimiawi rangsangan langsung dari norepinefrin dan efinefrin atau dari rangsangan langsung simpatetik. Sedangkan hilangnya panas tubuh terjadi melalui beberapa proses yaitu: Radiasi adalah pemindahan panas dari satu benda ke benda lain tanpa melalui kontak langsung, misalnya orang berdiri di depan lemari es yang terbuka. Konduksi adalah pemindahan panas dari satu benda ke benda lainnya melalui kontak langsung, misalnya kontak langsung dengan es. Konveksi adalah pemindahan panas yang timbul akibat adanya pergerakan udara, misalnya udara yang berdekatan dengan badan akan menjadi hangat. Evaporisasi adalah pemindahan panas yang terjadi melalui proses penguapan, misalnya pernafasan dan perspiration dari kulit. Misalnya keringat meningkatkan pengeluaran panas tubuh. Suhu tubuh terjaga konstan meskipun adanya perubahan kondisi lingkungan. Hal ini disebabkan karena adanya proses pengaturan suhu melalui negatif feedback system mekanisme umpan balik. Organ pengatur suhu yang utama adalah hipotalamus. Untuk regulasi panas tubuh diperlukan konsentrasi sodium dan kalsium yang cukup, terutama di dalam dan di sekitar hipotalamus posterior Allau, 2009. 2.4.2. Faktor-faktor yang mempengaruhi suhu Faktor-faktor yang mempengaruhi suhu tubuh yaitu antara lain: 1 Umur, bayi yang baru lahir sangat dipengaruhi keadaan lingkungan sekitarnya, maka harus dilindungi dari perubahan iklim yang dapat berubah dengan cepat. Anak- anak mempunyai suhu yang lebih labil dari pada orang dewasa. Universitas Sumatera Utara Tabel 6. Suhu normal Umur Suhu Celcius Suhu Fahrenheit Bayi baru lahir 2 tahun 12 tahun Dewasa 36,1-37,7 37,2 37 36 97-100 98,9 98,6 96,8 2 Aktifitas tubuh. Aktifitas otot dan proses pencernaan sangat mempengaruhi suhu tubuh. Pada pagi hari jam 04.00-06.00 suhu tubuh paling rendah, sedangkan sore hari sekitar jam 16.00-20.00 yang paling tinggi, perubahan suhu berkisar antara 1,1-1,6 °C. 3 Jenis Kelamin. Wanita lebih efisien dalam mengatur suhu internal tubuh daripada pria, hal ini disebabkan karena hormon estrogen dapat meningkatkan jaringan lemak. Meningkatnya progesteron selama ovulasi akan meningkatkan suhu wanita sekitar 0,3-0,5 °C, sedangkan estrogen dan testosteron dapat meningkatkan Basal Metabolic Rate. 4 Perubahan emosi. Emosi yang meningkat akan menambah kadar adrenalin dalam tubuh sehingga metabolisme meningkat dan suhu tubuh menjadi naik. 5 Perubahan Cuaca, Iklim, atau musim mempengaruhi evaporasi, radiasi, konveksi, konduksi, sehingga mempengaruhi metabolisme dan suhu tubuh. 6 Makanan, minuman, rokok, dan lavemen dapat merubah suhu oral, misalnya minum air es dapat menurunkan suhu oral sekitar 0,9 °C. Untuk itu dianjurkan mengukur suhu oral sekitar 30 menit setelah makan, minum atau merokok, sedangkan temperatur rektal diukur setelah 15 menit melakukan lavemen enema. Universitas Sumatera Utara 2.4.3. Pengukuran Secara umum pengukuran suhu tubuh menggunakan termometer kaca glass thermometers. Skala yang sering digunakan adalah termometer skala celcius centigrade yang mempunyai skala dengan titik beku air 0 derajat celcius dan titik didih 100 derajat celcius, juga digital termometer yang mempunyai kepekaan tinggi dan waktu pemeriksaan hanya beberapa detik, banyak dipakai pada kondisi kegawatan. Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan di beberapa tempat yaitu di mulut, anus, ketiak dan telinga. Masing- masing tempat mempunyai variasi suhu yang berlainan. Suhu rektal biasanya berkisar 0,4 °C lebih tinggi dari suhu oral dan suhu aksila lebih rendah 0,6 °C dari pada oral. Pengukuran suhu aksila dianggap paling mudah dan aman, namun kurang akurat. Penggunaan sering dilakukan pada; anak, pasien dengan radang mulut, pasien yang bernapas dengan mulut atau menggunakan alat bantu napas. Persiapan peralatan antara lain; pemeriksa mencuci tangan, menyiapkan tissue atau lap bersih, buku, alat tulis dan sebuah handuk bersih untuk membersihkan keringat pasien. Persiapan pasien meliputi; menjaga privasi pasien dengan tirai atau pintu tertutup, menjelaskan kepada pasien tentang pentingnya pemeriksaan suhu aksila dan melepaskan baju pasien dan bagian lain ditutup dengan selimut. Cara pemeriksaan yaitu pemeriksa memegang termometer pada bagian ujung yang tumpul. Sebelum penggunaan perlu dibersihkan dengan soft tissue atau mencuci dalam air dingin bila disimpan dalam desinfektan serta membersihkan dengan lap bersih. Ujung termometer yang tumpul dipegang dengan ibu jari dan jari kedua, Universitas Sumatera Utara tingkat air raksa diturunkan sampai angka 35 derajat celsius, kemudian membuka lengan pasien dan mersihkan keringat pasien dengan handuk yang kering tissue. Selanjutnya termometer ditempelkan di ketiak, lengan diturunkan dan menyilangkan lengan bawah pasien ke atas dada, sedangkan pada anak-anak pemeriksa dapat memegang tangan klien dengan lembut. Pemeriksa dapat membiarkan selama 5-10 menit untuk hasil yang baik. Kemudian termometer diangkat dan dibersihkan dengan tissuelap bersih dengan gerak rotasi. Pembacaan hasil pemeriksaan harus dengan cara, tingkat air raksa sejajar dengan mata pemeriksa. Setelah hasil diketahui tingkat air raksa diturunkan 0 °C. Kemudian termometer dikembalikan ke tempat penyimpanan. Pemeriksa dapat mencuci tangan dan menginformasikan hasil ke pasien dan mencatat hasil pemeriksaan pada buku Wulandari, 2009. Universitas Sumatera Utara

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL