14
4 Parah
Infeksi pada pasien dengan toksisitas sistemik dan kondisi metabolik yang tidak stabil, suhu 39
̊C atau 36
̊, denyut nadi 90 per menit, hipotensi, muntah, leukositosis, pernafasan 20 per menit, PaCO2 32
mmHg, sel darah putih 12.000 mm3 atau 4.000 mm3, atau 10 leukosit imatur.
1.5 Manajemen Pengkajian Luka Kaki Diabetik
Pengkajian luka yang baik merupakan bagian penting dalam perawatan luka. Pengkajian yang dilakukan tidak hanya dilakukan pada luka saja, tetapi juga
faktor lain yang menghambat penyembuhan luka, ada pun pengkajian yang dilakukan diantaranya:
1.5.1 Keluhan Utama
Keluhan utama pasien merupakan kemudahan petugas dalam mengidentifikasi masalah yang terjadi pada pasien. Hindari keluhan utama yang
datangnya dari keluarga, namun berikan kesempatan pada pasien untuk mengidentifikasi sendiri keluhannya.
Pada kasus luka kaki diabetik, hampir sebagian besar pasien datang dengan keluhan ada luka yang tiba-tiba membengkak dan mereka tidak sadar
kapan kejadian terluka pada awalnya.
1.5.2 Riwayat Kesehatan
Perlu diperhatikan riwayat kesehatan klien yang lalu dan berkaitan dengan penyakit sekarang. Selain riwayat kesehatan klien dan keluarga perlu dikaji juga
kebiasaan sehari-hari yang merupakan faktor pencetus terjadinya luka kaki diabetik dan bagaimana penanganannya selama ini atau tindakan apa saja yang
sudah dilakukan.
Universitas Sumatera Utara
15
1.5.3 Pengkajian Luka Kaki Diabetik
Pengkajian luka kaki diabetik meliputi lokasi dan letak luka, ukuran luka, gambaran klinis, eksudat, kulit sekitar luka, tepi luka, nyeri, bau, status vaskular,
status neurologik, dan infeksi. a.
Lokasi dan letak luka Letak luka pada pasien luka kaki diabetik juga bisa
menggambarkan penyebab luka tersebut. Adanya perlukaan di plantar pedis kemungkinan besar pasien mengalami neuropatui, luka kehitaman di
ujung-ujung jari kaki bisa mengindikasikan kemungkinan iskemik. b.
Ukuran Luka Menentukan ukuran luka dapat ditentukan dengan beberapa metode
yaitu pengukuran linier, menjiplak luka, dan pengukuran area melalui foto. Ada 2 cara yang paling sering digunakan untuk pengukuran linier
Sussman Bates Jensen, 2012, yaitu : a pengukuran sisi terpanjang dan terlebar; dan b Pengukuran dengan metode jam.
Pengukuran dengan cara menjiplak luka dengan menggunakan plastik yang bergambar kotak-kotak dengan luas 0.5 cm. Jumlah kotak
didalam jiplakan kemudian dihitung untuk memperkirakan area. Pengukuran dengan menggunakan foto sebaiknya diambil pada
saat penggantian balutan. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah pencahayaan yang baik, posisi penggaris dibawah luka, dan ditulis ID
Universitas Sumatera Utara
16
pasien, tanggal pengambilan foto, dan mengambil foto dalam jarak yang sama setiap saat.
c. Gambaran Klinis Luka
Saat ingin melihat gambaran klinis luka pasien luka kaki diabetik digunakan sistem RYB, yaitu R Red untuk luka kemerahan atau
granulasi, Y Yellow untuk luka berslough, dan B Black untuk luka nekrotik.
d. Eksudat
Cairan eksudat adalah cairan yang diproduksi oleh luka, normalnya adalah warna kuning pucat. Adanya kontaminasi seperti bakteri dapat
mengakibatkan perubahan warna eksudat. Inilah hal yang berkaitan dengan moisture balance dan menjadi penting untuk mengetahui jumlah
dan tipe eksudat pada pasien luka kaki diabetik. e.
Kulit sekitar Luka Melindungi kulit sekitar luka sangatlah penting, terutama untuk
luka-luka yang bereksudat, dengan hal ini diharapkan kulit disekitar luka tidak mengalami maserasi atau denudasi.
f. Tepi Luka
Tepi luka bisa menjadi informasi penting mengenaipenyebab dan status proses penyembuhan. Misalnya; tepi luka yang irriguler dan tajam
mengkarakteristikan luka dengan gangguan arteri. Bila terlihat epitalisasi pada tepi luka menunjukkan bahwa luka mengalami proses penyembuhan.
Universitas Sumatera Utara
17
g. Nyeri
Pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan mengkaji waktu munculnya nyeri, durasi, faktor pemicu terjadinya nyeri. Pengkajian nyeri
yang dilakukan pada pasien neuropati kan sulit untuk didpatkan karena pasien sudah kehilangan sensasi rasa.
h. Bau
Bau luka yang menyengat biasanya mengindikasikan jumlah bakteri yang tinggi. Luka dengan jaringan nekrotik dan bauyang busuk
mengindikasikan infeksi oleh bakteri anaerob. Bila memungkinkan bakteri sebaiknya diidentifikasikan dengan mikroskop dan kultur. Infeksi
kemudian dilakukan pengobatan dengan antibiotik sistemik, antibiotik mikrobal, dan debridemen luka.
i. Status Vaskular
Menilai status vaskular berhubungan dengan pengangkutan atau penyebaran oksigen yang adekuat ke seluruh lapisan sel yang merupakan
unsur penting dalam proses penyembuhan luka. Pengkajian status vaskular meliputi: a palpasimeraba denyut nadi di dorsal pedis atau tibialis untuk
melihat ada tidaknya denyut nad; b mengukur pengisian pembuluh darah Capilary Reffill Time; c pengukuran Ankle Brachial Index APBI; d
edema; dan e temperatur kulit. j.
Status Neurologik Pengkajian status neurologik terbagi dalam pengkajian status
fungsi motorik yang berhubungan dengan adanya kelemahan otot secara
Universitas Sumatera Utara
18
umum, fungsi sensorik yang berhubungan dengan penilaian terhadap adanya kehilangan sensasi pada ujung-ujung ekstremitas, dan funngsi
autonom yang berhubungan dengan tingkat kelembaban kulit. k.
Infeksi Kejadian infeksi dapat diidentifikasian dengan adanya tanda infeksi
secara klinis, seperti peningkatan suhu tubuh dan jumlah hitungan leukosit yang meningkat.
1.6 Faktor Intrinsik dan Ekstrinsik Penyembuhan Luka Kaki Diabetik
