β-lactamase bisa mengnonaktifkan cephamycin dan tidak dihambat o
leh inhibitor β-lactamase seperti asam klavulanat.
35-36
2.2.5. HAL YANG DIPERHATIKAN DALAM DETEKSI ESBL
Jika hasil pertumbuhan bakteri menunjukkan hasil gram negatif, maka kita harus berhati-hati dalam menginterpretasi hasil
“tes kepekaan antibiotik” TKA karena dikhawatirkan bakteri ini dapat memproduksi ESBL. Untuk itu sebaiknya kita harus
mengetahui hal-hal yang penting dalam menditeksi ESBL, yaitu : 1.
Semua isolat E.coli atau K.pneumonia harus diuji terhadap antibiotik β-lactam. Jika hasil isolat menunjukkan terjadinya
penurunan sensitif terhadap satu atau lebih dari ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone, cefpodoxime atau aztreonam tapi
sensitif terhadap cefoxitin atau cefotetan harus dianggap sebagai potensial ESBL.
2. Isolat E.coli atau K.pneumonia menunjukkan penurunan
sensitif atau resisten terhadap extended spectrum cephalosporin dan cefoxitin atau cefotetan harus dianggap
sebagai potensial AmpC resistance. 3.
Pengujian selektif untuk ESBL harus dipertimbangkan untuk enteric bacilli gram negatif yang diisolasi dari bagian tubuh
yang steril atau jika dicurigai terjadinya infeksi nosokomial.
Universitas Sumatera Utara
4. Pengujian tes tambahan harus dipertimbangkan untuk enteric
bacilli gram negatif jika terjadi kegagalan terapi ketika hasil dari isolat bakteri yang sama menunjukkan hasil yang sensitif
terhadap extended spectrum cephalosporin.
37
2.2.6. METODA PEMERIKSAAN BAKTERI PENGHASIL ESBL
National Committee for Clinical Laboratory Standards NCCLS yang kemudian berganti nama menjadi Clinical and
Laboratory Standards Institute CLSI merekomendasikan metoda penyaringscreening ESBL adalah :
o Disc Diffusion Methods
o Sreening by Dilution Antimicrobial Susceptibility Test
Test konfirmasi ESBL, CLSI merekomendasikan : o
Cephalosporin Clavulanate Combination Disc o
Broth Microdilution Sampai akhir tahun 1998 belum ada panduan konsensus
internasional tentang mendeteksi ESBL. The Canadian Guidline Laboratories, mengusulkan beberapa metoda untuk mendeteksi
enterobacteriaceae penghasil ESBL, yaitu : o
Disk Diffusin Testing o
MIC Method o
Disk Approximation Double Disk Method o
Molecular Testing
Universitas Sumatera Utara
o Broth Microdilution
2.2.6.1. Disc Diffusion Testing CLSI menetapkan Disc Diffusion Testing dapat
digunakan sebagai tes penyaring untuk bakteri penghasil ESBL seperti Klebsiella, E.coli, dan Proteus mirabilis. Disc
Diffusion Testing adalah uji TKA, kecurigaan ESBL ditentukan berdasarkan perubahan zona diameter tertentu.
Digunakan cefpodoxime, ceftazidime, aztreonam, cefotaxime atau ceftriaxone. Jika salah satu diameter zona
menunjukkan kecurigaan adanya produksi ESBL, maka harus dilakukan phenotypic confirmatory test.
Pada tahun 1995, Thomson mencatat bahwa kepekaan disk diffusion cefpodoxime dapat diandalkan
untuk membedakan antara penghasil ESBL dan bukan penghasil ESBL dari K. Pneumonia dan E.coli. CLSI
merekomendasikan zona diameter ≤ 22 mm untuk 10 μg
disk cefpodoxime sebagai tes penyaring yang cocok untuk bakteri penghasil ESBL. Namun tes ini kurang spesifik bila
digunakan untuk E.coli, oleh karena itu kini CLSI merekomendasikan batas penyaring cefpodoxime adalah
≤ 17 mm. Uji disk cefpodoxime memiliki sensitivitas hampir 100. Metoda ini dapat dilihat pada tabel 2. 8
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.8. MIC and Inhibitor Zone Criteria For The Detection of ESBLs in K.pneumoniae and E.coli
MIC and Inhibition Zone Criteria for the Detection of ESBLs in K. pneumoniae and E.coli
Antibiotic Zone diameter
for susceptible strains
Zone diameter
for possible
ESBL- producing
strains MIC for
susceptible strains
MIC for possible
ESBL- producing
strains
Aztreonam 30g
≥ 22 mm ≤ 27 mm ≤ 8 mgL ≥ 2 mgL
Cefotaxime 30g
≥ 23 mm ≤27 mm ≤ 8 mgL ≥ 2 mgL
Cefpodoxime 10g
≥ 21 mm ≤ 22 mm ≤ 8 mgL ≥ 2 mgL
Ceftazidime 30g
≥ 18 mm ≤ 22 mm ≤8 mgL ≥ 2 mgL
Ceftriaxone 30g
≥21 mm ≤ 25 mm ≤ 8 mgL ≥2 mgL
Tabel ini menggambarkan adanya Grey Area pada zone diameter dan nilai MIC yang harus dipertimbangkan
ketika hasil isolasi mengarah ke bakteri penghasil ESBL. Pedoman dari NCCLS 1999 merekomendasikan
phenotypic confirmatory test dengan menggunakan
Universitas Sumatera Utara
ceftazidime 30 μg dibandingkan ceftazidimeasam klavulanat 3010 μg. Hasil zona yang terbentuk
dibandingkan dengan zona diameter yang terdapat pada tabel 2. Jika hasilnya A
≥ 5 mm untuk hasil kombinasi dengan disk asam klavulanat dibandingkan zona yang
bukan kombinasi antibiotik, maka hasil ini menunjukkan bahwa bakteri yang diuji memproduksi ESBL
2.2.6.2. Metoda MIC CLSI merekomendasikan dilution method untuk uji
penyaring bakteri penghasil ESBL, seperti E.coli dan Klebsiella. Digunakan ceftazidime, aztreonam, cefotaxime,
cef triazone dengan konsentrasi 1 μgml. Pertumbuhan
bakteri pada konsentrasi ini MIC cephalosporin, ceftazidime, cefotaxime, ceftriazone, aztreonam
≥ 2μgml, cefpodoxime
≥ 8μgml dapat dianggap sebagai penghasil ESBL. Metoda ini direkomendasikan untuk K.pneumoniae,
K.oxytoca dan E.coli. Jika bakteri yang diuji diduga mengandung ESBL maka harus dilanjutkan dengan uji
konfirmasi phenotypic conformation test. 2.2.6.3. Disc Approximation Double Disc Method Double Disc
Synergy Test Disc approximation method adalah metoda dengan
menggunakan bermacam target disk yang saling
Universitas Sumatera Utara
berdekatan atau hanya menggunakan disk cefpodoxime secara tunggal dan disk asam klavulanat. Penempatan
disk ini harus mengikuti metoda yang telah divalidasistandar.
The Canadian External Quality Assessment Advisory Group for Antibiotic Resistance, The Indian Journal of Medical
Microbiology, The British Society for antimicrobial Chemotherapy dan NCCLS CLSI merekomendasikan
metode ini sebagai screening test ESBL. Pada agar Mueller Hinton diinokulasi dari suspensi kultur blood agar
dengan cara dan metodanya sama seperti yang direkomendasikan untuk uji
TKA. Disk yang berisi 30μg cefotaxime atau ceftazidime atau ceftriazone atau
aztreonam atau 10 μg cefpodoxime ditempatkan dengan jarak masing-masing disk adalah 15 mm ujung ke ujung
atau 20-30 mm pusat ke pusat disk dari disk amoxcicillin- asam klavula
nat 10 μg. Setelah inkubasi selama 16-20 jam, pada suhu 37°C, setiap peningkatan zona inhibisi
antara disk dari β-lactam dan yang mengandung β- lactamase inhibitor merupakan indikasi adanya suatu
ESBL atau dikatakan sinergy jika ditemukan zona yang jernih di tepi disk cefotaxime dan melebar hingga disk yang
mengandung asam klavulanat. Keadaan sinergy ini di
Universitas Sumatera Utara
interpretasikan sebagai ESBL. Metoda ini digunakan untuk E.coli dan K.pneumoniae. Sensitivitas metoda ini berkisar
79- 97 dan spesifisitas 94 - 100.
37
Gambar 2.5. ESBL Positive Result by Double Disc Synergy Test
38
2.2.6.4. Molecular Testing Lebih dari 800 jenis β-lactamase telah ditemukan,
sehingga para ahli mulai merancang dan mengimplementasikan protokol molekular untuk
mendeteksi gen β-lactamase. Saat ini tes PCR telah tersedia dan dapat digunakan untuk mendeteksi bakteri
penghasil ESBL. Cephalosporin Clavulanat Combination Disc
CLSI merekomendasikan tes konfirmasi ESBL adalah phenotypic conformation test dengan menggunakan disk
cefotaxime 30 μg atau ceftazidime 30μg dengan atau tanpa klavulanat 10μg pada bakteri Klebsiella dan E.coli.
Universitas Sumatera Utara
Cara membuat disk ini yaitu larutan asam klavulanat ditambahkan pada disk cephalosporin, kemudian di
inkubasi selama 1 jam, setelah itu baru dapat digunakan. Tes ini dilakukan pada agar Mueller Hinton. Dikatakan
phenotypic conformation ESBL positif jika terjadi perbedaan diameter
≥ 5 mm antara disk cephalosporin tanpa klavulanat dengan disk cephalosporin klavulanat
2.2.6.5. Broth Microdilution Digunakan ceftazidime dan ceftriaxone dengan atau
tanpa 2 mgl asam klavulanat rekomendasi NCCLS 4 mgl asam klavulanat . Ceftazidime 0,25 –
128 μgml, ceftazidime yang ditambahkan asam klavulanat 0,254 –
1284 μgml. Cefotaxime 0,25 - 64 μgml, dan cefotaxime yang ditambahkan asam klavulanat 0,254 –
644 μgml. Untuk meningkatkan sensitivitas metoda ini, ceftazidime
dan cefotaxime harus digunakan. Cara pengenceran broth microdilution sesuai standar TKA. Dikatakan phenotypic
conformation ESBL positif jika ≥ 3 twofold – serial dilution
decresae in MIC penurunan ≥ 3 kali lipat serial MIC
pada MIC cephalosporin yang mengandung asam klavulanat dibandingkan yang tidak mengandung asam
klavulanat. Metoda ini dapat bekerja dengan baik untuk K.pneumoniae dan E.coli yang memproduksi ESBL.
36-39
Universitas Sumatera Utara
2.2.7. TERAPI INFEKSI AKIBAT BAKTERI PENGHASIL ESBL
