Aspirin Klopidogrel Farmakologi - Obat anti platelet

- Pengelolaan Diabetes DM tipe 2 merupakan faktor resiko kuat terjadinya PKV dan dihubungkan dengan peningkatan aterosklerosis. Penyakit jantung koroner terjadi pada lebih dari 65 pada semua kematian pasien DM. pasien dengan PKV dan DM harus difokuskan pada control kadar glukosa darah yang baik dengan target nilai hemoglobin glycosylated HbA 1c kurang dari 6,5. - Exercise Diantara pasien-pasien dengan PKV, olahrag teratur terbukti dapat menurunkan angka kejadina kardiovaskular dan penyebab kematian. Sluruh pasien dengan riwayat PKV harus selalu berolahrag aerobic selama 30 menit atau lebih setiap harinya. Untuk pasien dengan angina pektoris stabil kronik, baru mengalami IM, baru dilakukan pembedahan by pass arteri koronaria, danatau disfungsi sistolik ventrikel kiri, pengawasan olahraga dalam program rehabilitasi kardiovaskuler harus dipertimbangkan.

2.4.8.2 Farmakologi - Obat anti platelet

1. Aspirin

Peran aspirin pada pencegahan sekunder bencanakardiovaskular iskemik ischaemic cardiovascular events telah diterima secara universal. Aspirin diketahui menurunkan resiko kejadian vascular sekitar 25, dengan perlindungan terbesar pada pasien SKA Antiplatelet Trialist’ Colaboration, 1994. Aspirin secara ireversibel menghambat enzim cyclooxygenase yang terlibat dalam pembentukan thromboxane, suatu faktor yang memicu agregasi trombosit. Seluruh pasien dengan riwayat PKV dan atau DM harus mendapat 75 mg sampai 325 aspirin setiap harinya BMJ, 2002. Efek samping utama antara lain perdarahan, gejala-gejala gastrointestinal pada 2-10 individu, tinnitus dan memburuknya Universitas Sumatera Utara pendengaran 0,3 dengan dosis yang lebih tinggi, dan reaksi hipersensitivitas termasuk bronkospasme, urtikaria, dan angioedema pada 0,3 Hennekens et al, 1997.

2. Klopidogrel

Klopidogrel mencegah aktivasi platelet dengan memblok pengikatan adenosine diphosphate pada reseptornya dipermukaan platelet. Klopidogrel harus digunakan sebagai pengganti aspirin pada para pasien yang intoleran atau resisten terhadap efek aspirin. Klopidogrel 75mghari juga harus diberikan selain aspirin 75-325 mghari selama setidaknya 8 sampai 12 bulan pada pasien dengan sindroma koroner akut, terutama setelah menjalani percutaneous coronary intervention PCI Steinhubl et al, 2002. Efek samping utama termasuk rash pada 4.2 pasien dan perdarahan gastrointestinal pada 2,0 pasien. Penggunaan jangka panjang dari klopidogrel terbatas terutama oleh harganya. - Obat Anti Koagulan Warfarin Efek antikoagulan warfarin terutama melalui efek antagonis terhadap vitamin K-dependent carboxylation dari beberapa protein prokoagulan faktor-faktor II,VII,IX, dan X dan protein-protein C dan S. anti koagulan warfarin diindikasikan pada pasien fibrilasi atrial dan atau thrombus ventrikel kiri, juga pada individu yang tidak dapat menerima spirin setelah IM Braunwald et al, 2002. Warfarin juga dipertimbangkan untuk menjadi terapi utama pada beberapa pasien pasca IM akut. Efek samping utama termasuk perdarahan sifatnya tergantung dosis dan mempunyai potensi interaksi obat, terutama diantara obat-obatan yang dimetabolisme oleh sitokrom hati CYP2C9 dan isoenzim CYP3A4. Universitas Sumatera Utara Pemberian aspirin dosis rendah yang ditambahkan secara rutin pada warfarin masih merupakan kontroversi. Analisis terkini menunjukkan kecenderungan terhadap perbaikan outcome jika terapi kombinasi digunakan pada pasien-pasien yang diketahui PKV. Pasien yang mendapat warfarin jangka panjang memiliki sedikit peningkatan risiko perdarahan mayor dibandingkan dengan pasien yang dirawat dengan aspirin saja Hurlen M et al, 2002. - Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors Angiotensin-converting enzyme inhibitors ACEI menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II. Terapi ini memblok sistem rennin-angiotensin dan mencegah pemecahan bradikinin. ACEI diindikasikan pada pasien PKV yang disertai gagal jantung, disfungsi sistolik ventrikel kiri, dan recent MI dan juga diindikasikan pada pasien PKV dan DM terlepas dari fungsi sistolik ventrikel kiri selama tekanan darah sistolik lebih besar dari 120 mmHg indikasi terkini American Collage of CardiologyAmerican Heart Association [ACCAHA] class IIaGluckman Tyj et al, 2004. Efek samping utama termasuk insufisiensi ginjal 50 pasien dengan stenosis arteri bilateral, batuk 20 dari keseluruhan pasien, hiperkalemia 10 pasien, dan angioedema 0,1-0,2Gluckman Tyj et al, 2004. - Angiotensin Receptor Blockers ARB menghambat efek angiotensin II pada tingkat reseptor dan diindikasikan pada pasien nefropati diabetic, hipertensi, atau gagal jantung. Namun, ARB belum terbukti memberikan perlindungan terhadap PKV lebih baik dibandingkan dengan ACEI pada pasien gagal jantung, dan oleh karena itu hanya boleh digunakan sebagai terapi primer pada pasien yang intoleran terhadap ACEI. Terapi Universitas Sumatera Utara kombinasi ARB dengan ACEI pada pasien gagal jantung nampaknya memberikan keuntungan lebih besar melalui hambatan sistem angiotensin yang lebih sempurna Mc Murray JJ et al, 2003. Efek samping utama mirip dengan ACEI, kecuali untuk efek-efek yang terkait dengan bradikinin mis : batuk. - β-Blockers Penyekat beta secara kompetitif menghambat efek katekolamin pada reseptor adrenergik- . Efek ini meliputi efek anti aritmik, anti angina, dan simpatolitik dengan mengurangi stimulasi kronotropik dan inotropik. Penyekat beta harus digunakan dalam pencegahan PKV sekunder pada pasien dengan IM, gagal jantung, disfungsi sistolik ventrikel kiri dan hipertensiFreemantle N et al, 1999. Efek samping utama antara lain eksaserbasi jangka pendek gejala-gejala gagal jantung, kelelahan 1,8 , dan disfungsi seksual. - Penghambat HMG-CoA Reduktase Statin Statin adalah inhibitor kompetitif 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A HMG-CoA reductase, suatu enzim yang berperan dalam sintesis kolesterol. Statin merupakan golongan obat yang sangat kuat dalam menurunkan kadar kolesterol LDL, dan juga untuk meningkatkan kolesterol HDL dan menurunkan trigliserida. Statin seharusnya dipertimbangkan menjadi obat utama penurunan lipid pada pasien PKV atau DM. Efek samping utama antara lain mialgia 1-6, peningkatan serum aimnotransferase sesuai dosisnya 0,1-3,0, miopati 0.7, dan rabdomiolisis fatal 0,00002. - Fibrat Fibrat mengaktifkan peroxisome profilator-activated receptors PPAR untuk merangsang lipoprotein lipase, dan menghasilkan kadar Universitas Sumatera Utara trigliserida yang lebih rendah dan kadar kolesterol HDL yang lebih tinggi National Cholesterol Education Program, 2002. Fibrat merupakan obat pilihan pertama yang cocok pada pasien dengan hipertrigliseridemia isolated. Terapi kombinasi dengan statin dapat dioertimbankan pada pasien-pasien yang beresiko tinggi dengan peningkatan kadar kolesterol LDL dan juga kadar kolesterol HDL rendah atau kadar trigliserida yang tinggi. Efek samping utama adalah miopati, yang meningkat seiring dengan penggunaan statin. - Asam nikotinat Asam nikotinat niasin meningkatkan kadar kolesterol HDL dan menghambat produksi kolesterol VLDL dan LDL didalam hati. Niasin dapat digunakan pada terapi kombinasi dengan statin pada pengobatan hiperlipidemia pasien-pasien dengan kadar kolesterol HDL yang normal atau rendahNational Cholesterol Education Program, 2002. Efek samping utama antara lin muka menjadi merah, pruritus 20, parastesia 20, nausea 20, hepatotoksisitas, hiperglikemia dari resistensi insulin, hiperurikemia, hipotensi, dan peningkaan kadar serum homosistein Pasternak RC et al, 1991.

2.4.9 Komplikasi - Angina nyeri dada

Saat pembuluh darah menyempit, jantung tidak menerima suplai drah yang cukup saat kebutuhan meningkat dari biasanya, yaitu saat aktivita fisik. Hal ini dapat menyebabkan angina atau sesak nafas. - Serangan jantung Jika plak pecah, dan terbentuk bekuan darah, maka pembuluh darah bisa tersumbat total, ini yang menyebabkan serangan jantung. Berkurangnya aliran darah ke jantung, berefek pada kerusakan otot Universitas Sumatera Utara jantung. Tingkat kerusakannya tergantung seberapa cepat kita mendapat pengobatan. - Gagal jantung Jika beberapa bagian jantung secara kronis kekurangan oksigen dan nutrisi karena berkurangnya aliran darah, atau jantung pernah mengalami kerusakan akibat serangan jantung, jantung menjadi terlalu lemah untuk memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. kondisi ini disebut gagal jantung. - Arrhythmia Suplai darah yang tidak memadai ke jantung atau kerusakan pada jaringan jantung, dapat menganggu impuls listrik jantung anda, menyebabkan ritme jantung abnormal. Universitas Sumatera Utara

BAB III KERANGKA KONSEP

3.1. Kerangka Konsep

Berdasarkan kajian teoritas yang telah dikemukan di atas, maka dapat disusun kerangka konsep penelitian seperti gambar dibawah ini : Variabel independen Variabel Dependen Faktor risiko modifiable : - Hipertensi - Kolestrol tinggi - Diabetes mellitus - Obesitas - Merokok Faktor risiko non modifiable : - Umur - Jenis kelamin PENYAKIT JANTUNG KORONER Faktor risiko modifiable : - Hipertensi - Kolestrol tinggi - Diabetes mellitus - Obesitas - Merokok Faktor risiko non modifiable : - Umur - Jenis kelamin NON PENYAKIT JANTUNG KORONER Universitas Sumatera Utara 3.2. Definisi Operasional 3.2.1. Variabel Independen 1. Faktor risiko modifiable adalah faktor resiko yang dapat di ubah atau dimodifikasi yang berasal dari lingkungan 2. Faktor risiko non-modifiable adalah faktor risiko yang dimiliki seseorang sejak lahir. Merupakan faktor risiko yang tidak dapat diubah. 3. Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal. o Cara menilai : rekam medik o Alat ukur : rekam medik. o Hasil pengukuran : - Hipertensi - Non hipertensi o Skala pengukuran : nominal. 4. Kolesterol tinggi adalah keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan kadal kolesterol darah diatas normal, dalam kasus ini khususnya peningkatan kadar kolesterol LDL. o Cara menilai : rekam medik o Alat ukur : rekam medik. o Hasil pengukuran : Kadar Kolesterol LDL o 100 : optimal o 100-129 : mendekati optimal o 130-159 : batas normal tertinggi o 160-189 : tinggi o 190 : sangat tinggi o Skala pengukuran : rasio 5.Diabetes adalah penyakit metabolik yang ditandai dengan terjadinya hiperglikemi yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin atau kerja insulin, sehingga terjadi abnormalitas metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. o Cara menilai : rekam medik o Alat ukur : rekam medik o Hasil pengukuran : Kadar gula darah dua jam setelah makan Universitas Sumatera Utara - 200 - ≥ 200 Kadar gula darah puasa - ≤ 120 - 120 o Skala pengukuran : ordinal. 6.Obesitas adalah suatu keadaan yang melebihi dari berat badan relative seseorang sebagai akibat penumpukan zat gizi, terutama karbohidrat, lemak dan protein. Keadaan ini terjadi oleh ketidak seimbangan asupan kalori dengan kebutuhan energi Krisno, 2002 o Cara menilai : rekam medik o Alat ukur : rekam medik. o Hasil pengukuran : Non-obesitas : 25 kgm 2 Obesitas : ≥ 25 kgm 2 o Skala pengukuran : nominal. 7.Umur adalah lamanya waktu hidup seseorang, terhitung sejak lahir sampai dengan sekarang. o Cara menilai : rekam medik o Alat ukur : rekam medik. o Hasil pengukuran : - 45 tahun - 45 – 60 tahun - 60 tahun o Skala pengukuran : rasio. 8.Jenis kelamin adalah perbedaan antara perempuan dan laki-laki secara biologis semenjak mereka lahir. o Cara menilai : rekam medik o Alat ukur : rekam medik. o Hasil pengukuran : - Laki-laki - Perempuan o Skala pengukuran : nominal. Universitas Sumatera Utara

3.2.1. Variabel Dependen

- Penyakit jantung koroner adalah penyempitan dari pembuluh darah kecil yang mensuplai darah dan oksigen untuk jaringan jantung. Penyakit jantung koroner juga bisa dibilang penyakit arteri koroner. Penyakit jantung koroner adalah istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan semua gejala dan tanda-tanda yang dapat ditemukan dari penyakit arteri koroner yang sudah lanjut Kara Rogers,2011. o Cara menilai : rekam medik o Alat ukur : rekam medik. o Hasil pengukuran : - Atherosclerotic Heart Disease - penyakit jantung koroner o Skala pengukuran : nominal

3.3. Cara Ukur : Rekam medis

3.4. Alat Ukur

Melihat rekam medis dalam periode 1 tahun pada pasien rawat inap pada RSUP HAM. Universitas Sumatera Utara

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian analisis dengan desain penelitian metode kasus kontrol case control study yaitu suatu penelitian yang menyangkut bagaimana faktor risiko dipelajari dengan menggunakan pendekatan retrospective. Dalam hal ini, meneliti faktor risiko yang dapat diubah dan tidak dapat diubah pada penderita penyakit jantung koroner di RSUP HAM Medan. 4.2. Waktu dan Tempat Penelitian 4.2.1. Lokasi Penelitian Penelitian ini dilakukan di RSUP. H. Adam Malik Medan. Adapun alasan memilih lokasi tersebut karena sesuai dengan SK MENKES NO. 305MENKESSKVII1990, Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik merupakan pusat rujukan kesehatan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi provinsi Sumatera Utara, DI Aceh, Sumatera Barat dan Riau. Selain itu, menurut SK MENKES No.502MENKESSKIX1991, RSUP HAM adalah rumah sakit yang memiliki pusat pelayanan kesehatan dan pendidikan.

4.2.2. Waktu Penelitian

Pengumpulan data penelitian dilakukan september – november 2013 . 4.3. Populasi dan Sampel 4.3.1. Populasi Populasi penelitian ini adalah semua pasien di ruang rawat rawat inap yang menderita penyakit jantung koroner yang memenuhi criteria inklusi. Populasi terjangkau adalah pasien yang menderita penyakit jantung koroner di RSUP H Adam Malik Medan. Berdasarkan hasil survei terdapat 229 pasien yang menderita Universitas Sumatera Utara penyakit jantung koroner dan sebagai kontrol 229 pasien yang tidak menderita penyakit jantung koroner. 4.3.2. Sampel 4.3.2.1. Kriteria Inklusi 1. Pasien penderita PJK dengan STEMI dan Non-STEMI 2. Pasien dengan angina pektoris stabil 3. Pasien yang dirawat inap 4. Pasien yang sudah menjalani kateterisasi

4.3.2.2. Kriteria Eksklusi