Kebijakan Prosedur Penyerahan sediaan farmasi dilakukan oleh Apoteker

22 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 3. Tersedianya informasi bentuk kejadian medication error secara lengkap dan objektif

2.5.2 Kebijakan

Monitoring pelaporan medical error dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan pengobatan yang dapat menimbulkan keberbahayaan pada pasien dengan jenis insiden: 1. Sentinel 2. Kejadian tidak diharapkan KTD 3. Kejadian tidak cedera 4. Kejadian nyaris cedera KNC 5. Kondisi potensial cedera KPC

2.4.4 Prosedur

1. Pelaksanaan kegiatan monitoring oleh tenaga kesehatan terhadap timbulnya kejadian medication error pada pasien dari seluruh tahapan proses pelayanan obat. 2. Pelaksanaan kegiatan penerimaan laporan kejadian ME dari: Dokter, Perawat, Apoteker, Pasien, Keluarga pasien atau dari petugaslainya. 3. Pelaksanaan kegiatan komunikasi interview oleh tim monitoring ME yang terdiri dari: Dokter DPJP, Perawat ruangan, Apoteker ruangan. Untuk pendalaman observasi data temuan ME. Observasi dilakukan kepada: pasien atau keluarga pasien saat kunjungan ke pasien visite untuk mendapatkan informasi lengkap kejadian ME dalam formulir pelaporan oleh tim monitoring. 4. Pelaksanaan kegiatan pencatatan temuan kejadian ME dalam formulir pelaporan oleh tim monitoring. 5. Pelaksanaan kegiatan analisa assessment terhadap hasil interview maupun laporan ME dari semua sumber dengan analisis akar masalah pada tahapan: a. Tahapan peresepan b. Tahapan penyalinan penyalinan resep c. Tahapan penyiapan obat 23 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta d. Tahapan pengiriman obat e. Tahapan pemberian obat f. Tahapan penyimpanan g. Tahapan pemantauan 6. Pelaksanaan identifikasi error oleh tim monitoring ME pada peresepan dengan melakukan identifikasi pada: 1 Adanya penulissan resep tidak terbaca dengan jelas 2 Adanya penulisan resep tidak lengkap secara administratif 3 Adanya kesalahan dalam menulis resep: a. Kesalahan menulis nama obat b. Kesalahan menulis dosis obat c. Kesalahan menulis aturan pakai d. Kesalahan menulis rute pemberian e. Kesalahan menulis nama pasien 7. Pelaksanaan identifikasi error oleh tim monitoring ME pada tahap penyalinan pembacaan resep dengan melakukan identifikasi pada: 1 Adanya kesalahan membaca resep 2 Adanya kesalahan interpretasi resep 3 Adanya kesalahan menyalin copy resep a. Kesalahan menulis nama obat b. Kesalahan menulis dosis obat c. Kesalahan menulis aturan pakai d. Kesalahan menulis rute pemberian e. Kesalahan menulis nama pasien f. Kesalahan menulis instruksi pembuatan resep 8. Pelaksanaan identifikasi error oleh tim monitoring ME pada tahap penyiapan dengan melakukan identifikasi pada: 1 Adanya kesalahan menyiapkan obat 2 Adanya kesalahan perhitungan dosis obat a. High dose b. Under dose 3 Adanya kesalahan pembuatan etiket obat 24 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 4 Adanya kesalahan pelarutan obat obat injeksi baik volume maupun jenis pelarut spesifik. 5 Adanya kesalahan pencatatan identitas pasien. 9. Pelaksanaan identifikasi error oleh tim monitoring ME pada tahap pemberian obat dengan melakukan identifikasi pada: 1 Kesalahan obat 2 Kesalahan dosis obat a. High dose b. Under dose 3 Kesalahan aturan pakai a. Frekuensi pemberian terlalu cepat b. Tidak mendapatkan obat 4 Kesalahan rute pemberian 5 Salah pasien 10. Pelaksanaan identifikasi medication error oleh tim monitiring ME pada tahap penyimpanan obat dengan melakukan identifikasi pada: 1 Adanya kesalahan peletakan obat tidak pada tempat seharusnya 2 Adanya kesalahan pada sistem penyimpanan: a. Tidak dijalankan sistem fifo first in first out b. Tidak dijalankanya sistem FEFO frist expired date first out c. Tidak dijalankannya sistem LASA look alike sound alike 3 Adanya kesalahan dalam pemantauan penyimpanan: a. Monitoring pemantauan tempat fasilitas tidak pernah dilakukan b. Pengecekan jumlah stok tidak pernah dilakukan 11. Penyusunan laporan temuan ME oleh kepala satuan kerja tempat kejadian ME: 1 Kejadian ME kategori I dan II dibuat tabulasi data kuantitaif dan dilaporkan setiap bulan dengan analisa dan rencana tindak lanjut. 2 Kejadian ME kategori III, IV dan V dibuat segera dalam watu 48 jam dengan formulir KMKP. 12. Penyampaian laporan oleh kepala satuan kerja 25 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 1 Laporan kejadian ME kategori I dan II dilaporkan secara berkala setiap bulan oleh kepada komite mutu dan keselamatan pasien KMKP dalam bentuk rekap laporan setiap bulan. 2 Laporan kejadian ME oleh kepala satuan kerja dengan grading III, IV, V kepada komite mutu dan keselamatan pasien KMKP dalam waktu 48 jam untuk tindakan pencegahan hal serupa. 13. Pelaksanaan tindak lanjut kejadian: 1 Pembentukan tim leader oleh KMKP untuk perumusan analisa akar masalah dan penyusunan rekomendasi dan pengatasan kejadian ME grading III, IV,V Anggota tim dari seluruh satuan kerja terkait 2 Pelaksanaan kerja tim leader dalam perumusan analisa akar masalah dan penyusunan rekomendasi dan pengatasan kejadian dalam masa 30 hari kerja 3 Penyusunan laporan hasil kerja tim leader 4 Penyampaian laporan tim leader kepada direktur utama RSUP Fatmawati 14. Pelaksanaan tindak lanjut oleh direksi secara menejemen dalam pengatasan dan pencegahan kejadian ME. 27 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

BAB 3 KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep

3.2 Definisi Operasional

a. Prescribing adalah peresepan obat. Kesalahan terjadi karena tidak ada nama dokter penulis resep, SIP dokter, status dokter , tidak ada berat badan pasien, tinggi badan serta usia pasien, tidak ada bentuk sediaan, tidak ada paraf dokter, tidak ada no kamar pasien, tidak ada jenis kelamin pasien, tidak ada no RM pasien, tidak ada satuan dosis, tidak ada rute , tidak ada dosis sediaan, tidak ada aturan pakai obat, tidak ada jumlah pemberian, tidak ada tanggal permintaan resep, nama obat tidak jelas berupa singkatan, resep tidak terbaca dengan jelas. b. Transcribing adalah membaca dan menerjemahkan resep. Kesalahan terjadi karena tidak jelas nama pasien, tidak ada nomor rekam medik, Tidak ada usia pasien, Tidak ada nama obat, Tidak ada konsentrasi dosis sediaan, Tidak ada dosis pemberian obat, Tidak ada durasi pemberian, Tidak ada rute pemberian, Tidak lengkap tidak ada bentuk sediaan,Tidak ada tanggal permintaan resep, Tidak lengkap menulis etiket, Tidak ada Status pasien. c. Dispensing adalah penyiapan hingga penyerahan obat oleh petugas apotek. Kesalahan dapat terjadi karena Salah pengambilan obat jeniskonsentrasi berbeda, Salah pasien termasuk mengantar ke ruangan yang salah, Salah Prescribing Dispensing SDM Medication Error Transcribing