BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Refluks Laringofaring
Refluks laringofaring adalah aliran balik cairan lambung ke laring, faring, trakea dan bronkus Pribuisine et al. 2002. Istilah refluks
laringofaring pertama kali dipublikasikan oleh majalah Otolaryngology pada tahun 1968 oleh Cherry dan Marguilles yang dikutip oleh Alberto
2008, mereka menemukan adanya ulserasi dan jaringan granulasi pada laring akibat adanya paparan cairan asam lambung.
Refluks laringofaring disebut juga extraesophageal reflux, supraesophageal reflux, gastroesophagopharyngeal reflux, reflux
laryngitis, silent reflux, atypical reflux disease Belafsky et al. 2007. Refluks laringofaring terjadi ketika perbedaan tekanan antara tekanan
positif intraabdominal dan tekanan negatif pada thoraks maupun laringofaring. Refluks fisiologis gastroesofageal terjadi secara predominan
karena adanya Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation TLESR. TLESR dirangsang oleh distensi lambung, terutama pada masa
postprandial dan diaktivasi oleh stretch reseptor pada dinding lambung. Lengkung refleks terdiri dari impuls yang dimediasi oleh nervus vagus ke
nukleus traktus solitarius pada batang otak, eferen vagal ke sfingter bawah esofagus dan non cholinergic, non nitergic inhibitory interneuron
yang merelaksasi sfingter. Relaksasi ini untuk membebaskan udara yang tertelan dengan sendawa. Hal ini terjadi secara independen dari proses
menelan, sekitar 5-30 detik, dan sering setelah kontraksi dari sfingter bawah esofagus. Refluks ke daerah laringofaring terjadi pada postprandial
dan posisi upright Andersson 2009.
2.1.1 Komponen refluks
Universitas Sumatera Utara
Komponen refluks yang berperan menyebabkan kelainan patologi di daerah laring adalah asam, pepsin, asam empedu dan tripsin. Pepsin
dengan asam telah diketahui menjadi komponen yang paling berbahaya yang berhubungan erat dengan kejadian lesi di daerah laring. Pada
percobaan pada hewan secara in vitro menunjukkan pepsin menjadi aktif dan menyebabkan trauma pada sel-sel laring sampai pH 6. Andersson
2009 Refluks dapat berbentuk gas, cair, atau campuran gas dan cairan.
Mayoritas dari refluks faringeal berbentuk gas, tanpa penurunan pH dan sama pada orang normal dan pasien laringitis. Refluks yang berbentuk
campuran gas dan cairan serta refluks yang berbentuk gas dengan penurunan pH yang signifikan lebih sering pada penderita penyakit refluks
laringofaring Andersson 2009.
2.1.2 Mekanisme proteksi
. Terdapat 4 barrier fisiologis sebagai proteksi dari refluks yaitu sfingter
bawah esofagus, acid clearance melalui fungsi motorik esofagus dan gaya gravitasi, resistensi mukosa esofagus serta sfingter atas esofagus Ford
2005. Sfingter bawah esofagus merupakan daerah yang terlokalisasi dengan
baik antara esophageal body dan lambung, mempunyai 2 fungsi yaitu memasukkan bolus makanan ke dalam lambung dengan cara relaksasi
serta mencegah kembalinya isi lambung ke esofagus. Pada saat menelan, sfingter bawah esofagus mengalami relaksasi sebagai respon cepat dari
sistem saraf pusat. Tekanan sfingter bawah esofagus diatur oleh otot polos, saraf dan hormon. Kemampuan sfingter bawah esofagus untuk
menutup secara primer disebabkan karena adanya aktifitas otot polos intrinsik Kahrilas 2003.
Persyarafan otonomik esofagus dalam mempertahankan tekanan sfingter bawah esofagus masih menjadi kontroversi, walaupun peneliti lain
Universitas Sumatera Utara
dapat membuktikan adanya neurotransmiter alfa adrenergik dan beta bloker dalam meningkatkan tekanan sfingter bawah esofagus, sedangkan
blokade alfa adrenergik dan stimulasi beta adrenergik akan menurunkan tekanan sfingter bawah esofagus. Hingga saat ini nervus vagus dipercaya
berperan dalam menyebabkan relaksasi sfingter bawah esofagus. Peranan hormon dalam mempertahankan tekanan sfingter bawah
esofagus masih menjadi perdebatan yang menarik. Gastrin diduga berperan dalam menyebabkan kontraksi sfingter bawah esofagus,
sedangkan antiserum gastrin menyebabkan penurunan sebesar 80 pada tekanan sfingter basal. Tekanan sfingter basal dapat dipengaruhi
oleh bahan makanan yang masuk. Pengasaman lambung dan makanan yang mengandung protein akan meningkatkan tekanan sfingter bawah
esofagus, sedangkan makanan berlemak akan menurunkan tekanan sfingter bawah esofagus Kahrilas 2003.
Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation disingkat TLESR merupakan mekanisme primer yang menyebabkan terjadinya refluks.
TLESR terjadi akibat adanya penurunan mendadak tekanan sfingter esofagus bagian bawah yang tidak berhubungan dengan proses menelan
atau peristaltik. Pada saat terjadi penambahan tekanan intra abdomen yang normal, frekuensi episode refluks meningkat karena insufisiensi
tonus sfingter bawah esofagus oleh mekanisme frekuensi relaksasi yang abnormal. Refleks vasovagal disusun oleh mekanoreseptor aferen
dibagian proksimal lambung dengan pusat pengaturan dibatang otak dan eferen di sfingter bawah esofagus yang mengatur TLESR. Distensi
abdomen post prandial atau karena pengosongan lambung yang abnormal atau pada saat menelan udara merupakan stimulus TLESR.
Posisi yang menyebabkan letak gastrooesophageal junction di bawah permukaan batas air dan udara di lambung juga diduga menyebabkan
terjadinya refluks. Faktor lain yang mempengaruhi dinamika tekanan dan volume lambung adalah gerakan, ketegangan, obesitas, volume yang
Universitas Sumatera Utara
berlebihan atau makanan yang hiperosmolar dan peningkatan usaha pernafasan saat batuk maupun wheezing Lipan, Reidenberg Laitmann
2006; Andersson 2009. Episode refluks berhubungan dengan 3 kelompok kelainan sfingter
bawah esofagus, yaitu : 1 tekanan sfingter bawah esofagus yang rendah, 2 relaksasi sfingter yang tidak adekuat saat menelan maupun
tidak menelan dan 3 peningkatan sementara tekanan intraabdomen di lambung atau kombinasi antara 1 dan 2 Lipan, Reidenberg Laitmann
2006. Mukosa esofagus merupakan epitel squamous stratified keratinized
yang terdiri dari 3 lapisan yaitu stratum corneum, spinosum dan germinativum. Mekanisme pertahanan utama esofagus terhadap refluks
asam adalah pembersihan zat asam intraluminal dan resistensi jaringan. Resistensi jaringan esofagus sebagai fungsi pertahanan mempunyai 3
bagian yang terdiri dari pre epitel, epitel dan post epitel. Pre epitel berfungsi sebagai pertahanan di permukaan berupa mukus dan lapisan
cairan yang terdiri dari ion bikarbonat yang berfungsi membuat suasana menjadi basa. Lapisan pertahanan pre epitel esofagus relatif lebih lemah
dibandingkan pada lambung maupun duodenum. Lapisan epitel berada di apical dari membran dan kompleks junction. Berfungsi untuk
mendistribusikan ion hidrogen dari lumen ke intercelluler space. Pada keadaan esofagitis, kompleks junction akan mengalami kerusakan, saat
itulah terjadi peningkatan ion H
+
sehingga menyebabkan dilatasi dari intercelluler space. Pertahanan pada post epitel berupa asam yang
berfungsi sebagai buffer terhadap efek HCO
3 -
didalam sel dan intercelluler space. Suplai darah berfungsi mengangkut ion HCO
3 -
. Ion Na
+
yang berikatan dengan Cl
-
atau ion HCO
3 -
akan bertukar tempat di basolateral dari sel membran skuamous melalui pembuluh darah keluar ke
sel cytosol. Stratum germinativum yang mengalami kerusakan akan diperbaiki melalui 2 macam proses yaitu restitution dan replication dibantu
Universitas Sumatera Utara
oleh hormon epidermal growth factor, yang akan aktif dalam jangka waktu 30 menit setelah terjadi kerusakan akibat paparan refluks asam Orlando
2006. Didalam esofagus, katalisasi dari hidrasi karbondioksida berupa
carbonic anhidrase akan menghasilkan ion bikarbonat yang berada di intra dan ekstrasel esofagus sebagai bentuk mekanisme pertahanan, kemudian
esofagus akan mengaktifkan pompa ion bikarbonat ke ruang ekstra sel untuk menetralisir asam lambung. Akibat adanya peningkatan pH, maka
karbonik anhidrase akan menurunkan aktifitas kerja pepsin. Terdapat 11 jenis katalisator isoenzym yang berbeda cara kerja, kerentanan dan letak
maupun lokasi di jarigan serta 4 jenis karbonik anhidrase yang terekspresi didalam epitel esofagus. Ekspresi dari karbonik anhidrase secara fisiologis
sangat penting, sebab akan merangsang sekresi dari ion bikarbonat untuk meningkatkan pH refluks dari asam lambung sebesar 2,5 poin mendekati
nilai normal. Sekresi ion bikarbonat pada keadaan normal tidak ditemukan pada epitel laring, oleh karena ekspresi karbonik anhidrase III dengan
kadar tinggi tidak didapat pada epitel laring, namun pada keadaan refluks laringofaring terjadi penghapusan karbonik anhidrase yang signifikan di
epitel korda vokalis akibat peningkatan karbonik anhidrase di epitel komisura posterior. Hal ini disebabkan oleh karena epitel korda vokalis
dan komisura posterior berbeda sehingga saat terjadi refluks asam lambung ke laring, mekanisme pertahanan karbonik anhidrase pada
komisura posterior yang akan meningkat untuk menghindari kerusakan epitel Koufman et al. 2006; Ford 2005.
Sfingter atas esofagus berasal dari muskulus krikofaring dan sebagian kecil serabut muskulus sirkular esofagus bagian distal merupakan
pertahanan utama terhadap terjadinya refluks laringofaring Lipan, Reidenberg Laitman, 2006.
Universitas Sumatera Utara
Tekanan sfingter atas esofagus ini meningkat bila terjadi stimulasi faring, distensi esofagus dan intraesophageal infusion melalui jalur vagal
eferen. Keadaan lain yang dapat meningkatkan tekanan sfingter atas esofagus yaitu saat melakukan inspirasi, glossopharyngeal breathing dan
saat melakukan valsava Lipan, Reidenberg Laitman 2006. Relaksasi dan pembukaan sfingter atas esofagus dapat terjadi saat
deglutisi, ruminasi, regurgitasi dan cegukan, hal ini disebabkan akibat terjadinya hambatan pada lower motor neuron di batang otak yang
mempersarafi sfingter atas esofagus yang dibantu oleh posisi elevasi laring kearah anterosuperior Lipan, Reidenberg Laitman 2006.
2.1.3 Kekerapan
Kategori