Faktor-faktor Penyebab Keilitis Angularis Pada Pasien Pengunjung Yang Berkunjung Ke Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Pendidikan FKG USU

FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KEILITIS ANGULARIS

PADA PASIEN PENGUNJUNG RUMAH SAKIT

GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN

FKG USU

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

NURIN FAREHAH MOHD ZULKIFLI NIM : 060600145

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

2010

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 4 Agustus 2010

Pembimbing : Tanda tangan

Wilda Hafni Lubis, drg., M.Si ... NIP : 195106111983032001

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 4 Agustus 2010

TIM PENGUJI

KETUA : Wilda Hafni Lubis, drg., M Si.

ANGGOTA : 1. Syuaibah Lubis, drg.

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, serta shalawat dan salam kepada Rasulullah SAW sehingga skripsi yang berjudul ”Faktor-faktor penyebab Keilitis angularis pada pasien pengunjung yang berkunjung ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan FKG USU”, selesai disusun untuk memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dengan hati yang tulus, penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada orang tua tersayang yaitu ayah Mohd Zulkifli Mohd Zainudin dan ibu Naziah Basirun yang telah memberikan kasih sayang, doa restu dan dukungan tanpa batas. Selanjutnya penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Wilda Hafni Lubis, drg., M Si selaku ketua Departemen Penyakit Mulut dan dosen pembimbing skripsi atas kesabaran dan waktu yang diberikannya untuk membimbing penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.

2. Syuaibah Lubis, drg., selaku tim penguji skripsi dan Sayuti Hasibuan, drg., Sp. PM., selaku koordinator skripsi dan juga tim penguji skripsi yang telah meluangkan waktu dan memberikan saran kepada penulis.

3. Prof Trimurni Abidin,drg., M.Kes., Sp.KG(K), selaku dosen pembimbing akademik penulis yang telah memberikan motivasi dalam kegiatan akademik penulis.

4. Seluruh staf pengajar Fakultas Kedokteran Gigi terutama staf pengajar dan pegawai di Departemen Penyakit Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas

Sumatera Utara atas dukungan kepada penulis selama menjalani penelitian di RS GMP FKG USU.

5. Dr. Sofyan Lubis, DMM., Dr Meli dan Ibu Rafidah yang banyak membantu penulis melaksanakan penelitian di laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran USU.

6. Ibu Tengku Wildan Syahfina yang telah banyak membantu penulis berurusan dengan subjek penelitian.

7. Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPd., SpJP(K) selaku ketua komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran USU.

8. Teman-temanku Safiah, Nurulhafizah, Sarah Soraya, Farah Aimi, Ahmad Redzuan, Aiman, Abu, Faiz dan teman-teman seangkatan 2006 lain yang tidak mungkin disebutkan satu per satu atas bantuan, doa dan dukungan yang diberikan dalam suka dan duka.

Akhir sekali, penulis juga mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran bagi pengembangan disiplin ilmu di Fakultas Kedokteran Gigi khususnya Departemen Penyakit Mulut.

Medan, Agustus 2010 Penulis,

( Nurin Farehah Mohd Zulkifli ) NIM : 060600145

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL………. HALAMAN PERSETUJUAN……….. HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI………....

KATA PENGANTAR... iv

DAFTAR ISI... vi

DAFTAR TABEL... vii

DAFTAR GAMBAR... ix

DAFTAR LAMPIRAN... x

BAB 1 PENDAHULUAN………. 1

1.1 Latar Belakang………... 1

1.2 Rumusan Masalah………... 3

1.3 Tujuan Penelitian……….. 3

1.4 Manfaat Penelitian……… 4

BAB 2 _{TINJAUAN PUSTAKA………} 5

2.1 Keilitis Angularis………... 5 2.1.1 Etiologi Keilitis Angularis………..

2.1.1.1 Agen infeksi………... 2.1.1.3 Defisiensi Nutrisi………..…... 2.1.1.4 Defisiensi Imun………... 2.1.2 Bentuk Klinis Keilitis Angularis……… 2.2 Candida albicans……….. 2.2.1 Morfologi dan Identifikasi Candida albicans…... 2.3 Staphylococcus aureus………. 2.3.1 Morfologi dan Identifikasi Staphylococcus aureus... 5 6 7 8 8 9 9 9 13 13

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN……….. 15

3.1 Jenis Penelitian………... 15

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian………. 15

3.3 Populasi, Besar Sampel dan Cara Sampling………... 16

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi……….. 3.4.1 Kriteria Inklusi………... 3.4.2 Kriteria Eksklusi……… 17

17 17 3.5 Identifikasi Variabel Penelitian……….. 3.5.1 Variabel Independen……….. 3.5.2 Variabel Dependen……… 3.5.3 Variabel Perancu……… 17 17 17 17 3.6 Definisi Operasional………... 18

3.7 Alat dan Bahan Penelitian……….. 3.7.1 Alat-alat………. 3.7.2 Bahan-bahan……….. 19 19 19 3.8 Prosedur Penelitian………. 20

3.9 Alur Penelitian……… 24

3.10 Pengolahan Data………... 25

3.11 Analisa Data………. 25

BAB 4 HASIL PENELITIAN……….. 26

4.1 Data Demografis Subjek Penelitian……… 26

4.2 Prevalensi Faktor-faktor Penyebab keilitis angularis... 28

4.3 Nilai BMI pada penderita keilitis angularis ………... 29

4.4 Hasil kusioner dan pemeriksaan oral ………... 30

BAB 5 PEMBAHASAN………... 34

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN………... 6.1 Kesimpulan………. 6.2 Saran………... 37 37 37 DAFTAR RUJUKAN... 38 LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1 Data Demografis Penderita Keilitis Angularis yang

Berkunjung ke RSGMP USU... 25 2 Prevalensi Faktor-faktor Penyebab Keilitis Angularis Pada

Penderita RSGMP USU... 27 3 Prevalensi Faktor-faktor Penyebab Keilitis Angularis

Berdasarkan Agen Infeksi... 27 4 Prevalensi BMI Pada Anak-anak Penderita Keilitis

Angularis...

28 5 Prevalensi BMI Pada Orang Dewasa Penderita Keilitis

Angularis...

29 6 Hasil Kuesioner Defisensi Nutrisi Pada Penderita Keilitis

Angularis Yang Berkunjung Ke RSGMP USU... 29 7

8

Hasil Kuesioner Defisiensi Imun Pada Penderita Keilitis

Angularis yang Berkunjung ke RSGMP USU... Hasil Kuesioner Faktor Mekanikal Pada Penderita Keilitis Angularis yang Berkunjung Ke RSGMP USU...

30 31 9 Hasil Pemeriksaan Intra Oral Pada Penderita Keilitis

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1 Gambaran keilitis angularis pada sudut mulut... 8

2 Candida albicans pada kultur... 13

3 Candida albicans pada tahap-tahap yang berbeda... 13

4 Pewarnaan gram Staphylococcus aureus menunjukkan karakteristik kokus gram positif……… 18 5 Pengambilan data dengan kuesioner... 20

6 Sampel lesi keilitis angularis direndam dalam larutan NaCl... 20

7 Hasil kultur pada Media Sabouraud’s Agar... 21

8 Hasil kultur pada media MSA... 22

9 Persentase keilitis angularis laki-laki dan perempuan yang berkunjung ke RS GMP FKG USU... 27

10 Prevalensi keilitis angularis berdasarkan umur penderita yang berkunjung ke RS GMP FKG USU... 27

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran

1 Lembar Persetujuan Setelah Pengesahan 2 Lembar Penjelasan

3 Lembar Kuesioner Penelitian

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Keilitis angularis suatu masalah lesi oral yang sering ditemui dalam praktek kedokteran gigi merupakan keadaan inflamasi yang dapat terjadi secara unilateral atau bilateral pada sudut mulut. Dapat terjadi secara spontan tetapi lebih sering terjadi pada pasien yang memakai gigi palsu atau pesawat ortho, atau pada anak-anak yang sering mengences dan yang sering menjilat sudut bibir.1 Keilitis angularis bukan merupakan penyakit yang membahayakan tetapi memberikan efek yang dapat mempengaruhi kenyamanan seseorang dalam melakukan aktivitasnya seperti terasa sakit bila tertawa, kulit menjadi kering dan pecah-pecah dan merasa malu untuk bersosialisasi. Hal ini mempengaruhi keadaan psikologis yang dapat memicu terjadinya stres pada seseorang.2

Prevalensi terjadinya keilitis angularis menurut beberapa penelitian yang telah dilakukan menunjukkan angka yang cukup tinggi. Dari penelitian Martinez P. dkk melaporkan 2,5% menderita keilitis angularis pada populasi orang dewasa di Amerika Serikat. Pada penelitian yang dilakukan oleh Parlak AH dkk, prevalensi lesi oral pada anak usia umur 13-16 tahun di Turki, dilaporkan bahwa 26,2% menderita lesi oral dan 9% diantaranya menderita keilitis angularis.3 Penelitian lain oleh Axel, mengenai prevalensi lesi oral pada orang dewasa di Sweden sebanyak 62% menderita lesi oral dan 3,72% diantaranya menderita keilitis angularis.4 Selain itu, hasil

panti asuhan Kota Madya Medan, 94 diantaranya menderita keilitis angularis (47%).5 Keilitis angularis dapat terjadi pada kanak-kanak dan dewasa, namun lebih sering terjadi pada orang-orang tua.6

Penyebab utama terjadinya keilitis angularis disebabkan agen infeksi. Penelitian yang dilakukan oleh Carvalho dkk, (1985) dapat diidentifikasikan bahwa agen infeksi yang dapat menyebabkan keilitis angularis ialah Staphylococcus aureus, Candida albicans dan Streptococcus beta-hemolíticos.7 Menurut Ohman dkk, keilitis angularis disebabkan oleh kandida (20%), infeksi campuran antara kandida dan bakteria (60%) atau hanya bakteria (20%).8 Penelitian dari Samaranayake dkk, pada 49 orang yang menghidap keilitis angularis didapatkan bahwa 59% agen infeksi dapat diisolasi dan dari jumlah itu Candida spp pada 24 pasien dan Staphylococcus aureus pada 11 pasien. Penelitian ini membuktikan bahwa penyebab keilitis angularis adalah Candida spp dan Staphylococcus aureus.9

Disamping itu, keilitis angularis dapat juga disebabkan oleh faktor mekanikal. Menurut penelitian Carvalho (2000), dari 300 orang tua di Bauru, 232 daripada mereka memakai protesa, 113 (48,7%) mengalami perubahan pada bukal disebabkan penggunaan protesa, dari perubahan bukal tersebut, 17 (15%) menghidap keilitis angularis.7

Defisiensi nutrisi juga dapat sebagai penyebab keilitis angularis terutama defisiensi riboflavin, asam folat, besi dan protein.10 Menurut Bamji M.S, penelitian di Hyberabad pada 407 orang anak-anak usia 5-13 tahun telah ditunjukkan bahwa diantara simptom defisiensi nutrisi yang paling jelas adalah keilitis angularis yaitu 41,3%.11

Defisiensi imun seperti penderita diabetes mellitus, Down syndrome atau infeksi HIV dapat terjadi yang dapat dikaitkan dengan candidiasis. Kasus dengan infeksi HIV dan kaitannya dengan keilitis angularis dapat dibuktikan melalui penelitian yang dilakukan oleh Cavassani dan Sobrino (2003) yang mengobservasi prevalensi keilitis angularis yaitu 19%. 7

1.2 Perumusan Masalah

Dari latar belakang yang telah dijelaskan diatas, maka timbul permasalahan 1. Apakah etiologi keilitis angularis pada pasien yang datang di Rumah Sakit

Gigi dan Mulut Pendidikan FKG USU?

2. Berapakah prevalensi faktor-faktor etiologi keilitis angularis pada pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan FKG USU?

1.3 Tujuan penelitian

Tujuan dilakukan penelitian ini adalah

1. Untuk mengetahui etiologi keilitis angularis pada pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan FKG USU.

2. Untuk mengetahui prevalensi faktor-faktor etiologi keilitis angularis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan FKG USU.

1.4 Manfaat Penelitian

Manfaat dari penelitian ini adalah

1. Memberi informasi kepada dokter gigi tentang faktor etiologi yang berperan pada terjadinya keilitis angularis dan memberikan perawatan terhadap pasien serta dengan diketahuinya etiologi keilitis angularis dapat digunakan oleh dokter gigi untuk mengedukasi pasien.

2. Sebagai dasar penelitian lebih lanjut dan untuk program penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada masyarakat di kemudian hari.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Keilitis Angularis

Keilitis angularis merupakan suatu keadaan reaksi inflamasi pada sudut mulut atau komisura labial yang biasanya dimulai dari mucocutaneous junction dan dapat berlanjut ke kulit. Dikarakteristikan sebagai bentuk berfisur, kulit merekah, sensasi rasa terbakar dan mengering pada sudut mulut.6 Keilitis angularis juga disebut sebagai perleche (menjilat dalam bahasa perancis), angular stomatitis dan cheilosis.12

Keilitis angularis dapat terjadi secara unilateral dalam kasus-kasus infeksi disebabkan Candida albicans, Staphylococcus aureus, dapat berupa gangguan bentuk anatomis dari satu per tiga dari wajah bagian bawah dan akibat kebiasaan buruk, dapat juga terjadi secara bilateral yang disebabkan oleh defisiensi nutrisi, anemia dan Diabetes Mellitus, terjadinya lesi dapat bervariasi dari beberapa hari ke beberapa tahun tergantung kepada etiologi.6

2.1.1 Etiologi Keilitis Angularis

Keilitis angularis ialah penyakit klinis yang multifaktorial yang dapat disebabkan oleh empat faktor utama yaitu agen infeksi, faktor mekanikal, defisiensi imun, dan defisiensi nutrisi yang dapat terjadi secara sendiri atau berupa kombinasi beberapa faktor.13,14,15,16 Umumnya pada orang dewasa disebabkan oleh agen infeksi atau faktor mekanikal sedangkan pada anak-anak yang lebih menonjol disebabkan defisiensi nutrisi dan defisiensi imun.13

2.1.1.1 Agen Infeksi

Agen infeksi merupakan penyebab utama dan dapat diisolasi pada lebih 54% dari lesi, dimana sebagian besar adalah Candida albicans dan Staphylococcus aureus. Keilitis angularis sering dikaitan dengan keberadaan intra-oral candidiasis, yang umumnya terjadi pada pasien yang memakai gigi tiruan, terutama pada pasien yang mengalami denture stomatitis.14 Candida spp. dapat diisolasi kurang lebih dua pertiga dari pasien yang menghidap keilitis angularis, terjadi karena satu faktor saja atau merupakan kombinasi dengan Staphylococcus sp. dan Streptococcus sp.15 Dari penelitian M Lewis dkk, yang ingin mengetahui etiologi keilitis angularis, terhadap 100 pasien yang diperiksa didapati adanya Candida albicans dalam 31 orang pasien, pertumbuhan Staphylococcus aureus pada 19 orang pasien dan kombinasi antara Candida albicans dan Staphylococcus aureus pada 15 orang pasien.16 Menurut Lamey dan Lewis, secara umumnya pasien menderita keilitis angularis yang memakai protesa lebih cenderung mempunyai Candida spp. yang berkolonisasi dalam flora oral sedangkan pasien yang sering memakai masker lebih cenderung didapati kolonisasi Staphylococcus aureus di nares anterior.1 Adanya pengelupasan kulit yang berwarna kuning menunjukkan infeksi dari Staphylococcus aureus yang dapat membedakannya dengan Candida spp.17

2.1.1.2 Faktor Mekanikal

Faktor mekanik dapat terjadi pada orang tua dan anak-anak. Pada orang tua dapat disebabkan oleh pemakaian gigi tiruan yang tidak pas atau akibat proses penuaan sedangkan pada anak-anak seperti menjilat sudut bibir, menghisap jari dan

menggunakan dot.10,18 Pada orang tua, bila terjadinya kehilangan ketinggian oklusal disebabkan kerana kehilangan gigi atau pasien dengan gigi tiruan yang tidak pas akan menyebabkan kurangnya dimensi vertikal, dan seterusnya membentuk lipatan-lipatan pada sudut mulut. Saliva akan berakumulasi pada lipatan tersebut, menyebabkan lembab dan menyediakan habitat yang sempurna untuk Candida albicans.18,19 Pada anak-anak, kebiasaan menjilat sudut bibir dan menghisap jari akan menyebabkan saliva berkumpul pada sudut mulut dan tanpa disadari turut menyediakan lingkungan yang sempurna untuk Candida albicans.10

2.1.1.3 Defisiensi Nutrisi

Defisiensi nutrisi merupakan hasil ketidakseimbangan antara penyediaan dan kebutuhan yaitu ketika pasokan gizi tidak memadai untuk memenuhi tuntutan tubuh. Ketidakseimbangan ini mungkin hasil dari satu dari tiga penyebab utama yaitu kurang asupan, gangguan pencernaan dan penyerapan, atau makin banyaknya ekskresi. Defisiensi pada satu jenis nutrisi dapat berperan kepada defisiensi nutrisi-nutrisi yang lainnya.20

Defisiensi nutrisi seperti defisiensi besi, asam folat dan vitamin B (B2, B6, B12)

dapat dikaitkan dengan keilitis angularis.10,18,22 Ini menunjukkan pola makanan yang buruk dapat menyebabkan terjadinya keilitis angularis.21,22 Walaupun hubungan defisiensi nutrisi dengan keilitis angularis tidak dijelaskan dengan lebih lanjut dalam sains medis, tetapi terdapat indikasi yang jelas bahwa keduanya saling berhubungan. Satu penjelasan yang nyata yaitu, bahwa vitamin dan mineral adalah esenssial untuk mempertahankan sistem imun, bila tidak mencukupi, sistem imun akan menjadi

lemah dan mikroorganisme yang biasa menjadi flora normal seperti Candida albicans dapat berproliferasi dan menyebabkan infeksi. Terutama pada anak-anak karena sering tidak menjaga nutrisi yang baik sehingga menyebabkan defisiensi nutrisi.22

Untuk mengukur status nutrisi, paramater yang sering digunakan ialah antropometri gizi. Antropometri sebagai indikator status gizi dapat dilakukan dengan mengukur beberapa parameter, antara lain umur, berat badan, tinggi badan, dan lain-lain. Antropometri yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan berat badan dan tinggi badan adalah dengan indeks massa tubuh (BMI). Indeks massa tubuh ini dapat dibahagikan atas dua indeks yaitu indeks massa tubuh untuk anak-anak usia 2-20 tahun dan indeks massa tubuh untuk orang dewasa. Untuk anak-anak indeks massa tubuh dihitung dengan membagi berat badan dengan tinggi badan yang dipangkat dua (BB/TB2). Hasil perhitungan indeks massa tubuh dicocokkan dengan kategori yang terdapat dalam tabel baku pertumbuhan indeks massa tubuh menurut umur anak untuk dapat mengetahui status gizi anak termasuk dalam kategori underweight, normal, overweight atau obese. Bagi orang dewasa, perhitungan hanya dilakukan dengan membagi berat badan dengan tinggi badan yang dipangkat dua (BB/TB2) dan kemudian nilai yang didapatkan dicocokkan dengan kategori underweight, normal, overweight atau obese.23

2.1.1.4 Defisiensi Imun

Defisiensi imun merupakan gangguan kemampuan sistem pertahanan tubuh untuk memerangi infeksi disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur.24 Apabila sistem pertahanan tubuh tidak dapat berfungsi dengan benar, pasien lebih mudah terserang

infeksi dalam jangka panjang dan sering disebabkan oleh mikroorganisme yang sebenarnya adalah flora normal pada tubuh.8

Keilitis angularis juga dapat disebabkan oleh defisiensi imun. Keilitis angularis yang dikaitkan dengan candidiasis merupakan manifestasi awal defisiensi imunologis seperti Diabetes Mellitus atau infeksi HIV. Pada anak-anak, keilitis angularis mudah terjadi akibat sistem imun yang belum matang.26 Pada orang-orang tua dengan daya tahan tubuh yang lemah akan memudahkan pertumbuhan jamur atau bakteri lain berkembang secara patogen.25 Tumbuh dan berkembangnya jamur dan bakteri secara patogen dapat mengakibatkan timbulnya lesi keilitis angularis.27

Untuk mengukur defisiensi imun, dapat melalui kusioner yang dikeluarkan oleh Dr Zbylot P. Kusioner ini terdiri dari 12 soal. Setelah selesai menjawab soal-soal yang diberikan, pasien dibagikan atas 3 kategori yaitu tidak ada gangguan dalam sistem imun, borderline (berisiko untuk mengalami defisiensi imun) dan mengalami defisiensi imun.28

2.1.2 Gambaran Klinis Keilitis Angularis

Pada sudut mulut dapat terjadi secara simetri berupa eritema, rasa sakit dan pembentukan fisur (celah). Yang paling sering sebagai daerah eritema dan udema yang berbentuk segitiga pada kedua komisura atau dapat berupa atropi, eritema, ulser, krusta dan pelepasan kulit sampai terjadi eksudasi yang berulang. Reaksi jangka panjang, terjadi supurasi dan jaringan granulasi. Kadang-kadang lesi dapat menyeliputi vermilion ke kulit dalam bentuk fisur atau garis lurus yang dalam berasal

dari sudut mulut disebut rhagades, dalam bentuk yang lebih parah, terutama pada pemakai protesa.14

Gambar 1: Gambaran keilitis angularis pada sudut mulut 15

2.2 Candida albicans

Candida albicans merupakan sel ragi berbentuk lonjong. Candida albicans merupakan jamur dimorfik yang dapat tumbuh dalam morfologi yeast atau bentuk hifa tergantung pada lingkungan sekitarnya. Candida albicans merupakan flora normal selaput mukosa saluran pernafasan, saluran pencernaan dan genitalia wanita. Di tempat-tempat ini, ragi dapat menjadi dominan dan menyebabkan keadaan patologik.27

2.2.1 Morfologi dan Identifikasi Candida albicans

Pada sediaan apus eksudat, Candida albicans tampak sebagai ragi lonjong, gram positif, berukuran 2-3 x 4-6 µ m, dan sel-sel yang memanjang menyerupai hifa (pseudohifa). Pada agar Sabouroud yang dieramkan pada suhu kamar, terbentuk koloni-koloni berbentuk bulat dengan permukaan sedikit cembung, halus, licin dan kadang-kadang sedikit berlipat-lipat terutama koloni yang tua telah berwarna putih

kekuningan dan berbau seperti aroma tape.27,29 Bahan yang dibiakkan pada agar Sabauroud yang dieramkan pada suhu 37ºC akan ditemukan sel-sel pseudomeselium yang bertunas.27

Candida spp. tidak dapat diidentifikasi secara mikroskopis langsung atau dengan gambaran makroskopis dari kultur. Spesies diidentifikasi berdasarkan:30

1. Pertumbuhan yang cepat dari hifa 2. Produksi dari Klamidospora

3. Fermentasi dan asimilasi daripada gula 4. Utilisasi nitrogen

Gambar 2: Candida albicans pada kultur 30

Pada pemeriksaan mikroskopik, yang diambil dari apusan permukaan lesi, bila diwarnai dengan Gram akan terlihat adanya sel ragi bertunas dan pseudohifa. Pseudohifa juga dapat dilihat dengan tetesan kalium hidroksida 10% pada objek glas.27

Candida albicans meragikan glukosa dan maltosa, menghasilkan asam dan gas; asam dari sukrosa; dan tidak bereaksi dengan laktosa. Peragian karbohidrat ini, bersama sifat dan morfologi yang lainnya membedakan Candida albicans.27

Metode germ tube dilakukan untuk membedakan spesies candida patogen dan tidak patogen. Oleh karena itu, medium Corn meal digunakan untuk menentukan Candida albicans dari spesies candida yang lain yaitu pembentukan pseudohifa atau blastokonidia dari candida. Jika diamati dengan menggunakan metode germ tube, Candida albicans dapat diidentifikasikan dan tidak memerlukan test lebih lanjut. Jika germ tube tidak dapat diamati, koloni yang belum diketahui dapat dilakukan kultur pada media Corn Meal. Jika terdapat pseudohifa dan blastokonidia, maka jamur yang belum diketahui diyakini termasuk genus candida. Bisa dijumpai klamidospora yang berbentuk bulat didiagnosa sebagai Candida albicans.32

Gambar 3: Candida albicans pada tahap-tahap yang berbeda33

2.3 Staphylococcus aureus

Stapyhloccus aureus (Greek staphyle = seikat anggur, Latin coccus=bakteria berbentuk sfera, aureus = emas), atau staph emas (disebut ‘staff’), merupakan Staphylococcus spp. yang umum menyebabkan infeksi pada manusia.33 Staphylococcus aureus berkolonisasi pada nares anterior, tetapi dapat juga ditemui pada bagian tubuh yang lain termasuk kulit, rongga mulut dan saluran pencernaan.35

2.3.1 Morfologi dan Identifikasi Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus merupakan bakteri kokus gram positif dengan diameter kira-kira 1µ m. Kokus ini terutama tersusun berkelompok seperti anggur, tetapi ada juga yang berbentuk sel-sel tunggal atau berpasangan terutama ketika diperiksa dari spesimen patologis. Bakteri ini tidak berspora, non motile dan biasanya tidak berkapsul.32

Gambar 4: Pewarnaan gram Staphylococcus aureus menunjukkan karakteristik kokus gram positif 36

Spesimen yang ditanam pada lempeng agar darah menunjukkan koloni yang khas dalam waktu 18 jam pada suhu 37ºC. Hemolisis dan produksi pigmen terjadi

beberapa hari kemudian secara optimal pada suhu kamar.27 Pada lempeng agar darah karakteristik Staphylococcus aureus ditandai dengan koloni yang opaque, lembut dengan pigmentasi kuning.32

Manitol Salt Agar merupakan media selektif dan deferensial untuk menemukan Staphylococus spp. patogen dari kultur campuran.30 Media ini mengandung komponen nutrisi seperti:beef extract dan peptone, sodium klorida, manitol, phenol red dan agar. Kadar sodium klorida yang tinggi akan menghambat bakteri lain. Staphylococcus aureus tumbuh dengan baik pada media tersebut dan menghasilkan koloni berwarna kuning. Bakteri ini juga mampu memfermentasi manitol sehingga merubah warna media menjadi kuning disekitar koloni.30

Staphylococcus aureus merupakan bentuk koagulase positif, hal ini membedakannya dari spesies yang lain. Tes koagulase digunakan dengan plasma kelinci (atau manusia) yang telah diberi sitrat dan diencerkan 1:5 dicampur dengan biakan kaldu yang sama banyaknya dan kemudian dieramkan pada 37ºC. Sebagai kontrol, dalam satu tabung dicampurkan plasma dan kaldu steril, kemudian dieramkan. Jika terjadi pembekuan dalam 1-4 jam, tes ini positif.27

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian survei deskriptif dengan menggunakan pendekatan cross-sectional. Penelitian survei deskriptif disini adalah penelitian yang bertujuan melakukan pengumpulan data mengenai faktor-faktor penyebab yang ditemukan pada pasien keilitis angularis. Hasil penelitian ini akan memberikan data faktor penyebab apakah yang paling sering terjadi pada pasien keilitis angularis. Pendekatan cross-sectional dimaksud yaitu peneliti melakukan observasi atau pengukuran variabel satu kali yaitu pada saat pemeriksaan rongga mulut.

3.2 Tempat dan waktu penelitian

Tempat penelitian dilakukan di Rumah Sakit Gigi Mulut Pendidikan (RS GMP) USU, Medan karena populasi pasien yang menerima perawatan penyakit keilitis angularis di RS GMP USU cukup banyak yaitu di Departemen Penyakit Mulut menurut data sekunder sebanyak 120 orang dalam 1 tahun yaitu dari Januari 2009 sehingga Januari 2010. Waktu penelitian direncanakan dari bulan April 2010 sehingga seluruh sampel selesai diperiksa di laboratorium mikrobiologi FK USU.

3.3 Populasi, Sampel dan Besar Sampel.

Populasi penelitian ini adalah pasien yang menderita keilitis angularis yang datang ke RS GMP USU untuk mendapatkan rawatan.

Besar sampel adalah dengan menghitung sampel menggunakan rumus di bawah ini karena penelitian ini menggunakan skala pengukuran kategorikal yaitu skala nominal. Skala nominal hanya menggunakan nama atau label, dan tidak mengandung informasi peringkat. Skala nominal dalam penelitian ini dihitung presentase faktor penyebab penyakit keilitis angularis.

n = Zα2. P.Q d2

n = jumlah sampel

Z = tingkat kemaknaan yang dikehendaki = 1,96

P = proporsi/prevalensi penyakit (dari penelitian terdahulu) = 47% Q = 1-p

d = tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki = 0,1

Dari rumus tersebut, tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki adalah sebanyak 20% karena ingin mendapatkan jumlah sampel yang minimum sehingga disesuaikan dengan jumlah pasien di RS GMP USU dan juga lama penelitian. Semakin besar nilai d, semakin kecil jumlah sampel. Jadi, besar sampel yang akan digunakan pada penelitian ini adalah sebanyak 48 orang.

Cara sampling adalah dengan cara purposive sampling. Dengan cara ini, peneliti memilih sampel berdasarkan pada kuesioner yang telah memenuhi kriteria inklusi.

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.4.1 Kriteria Inklusi

a) Pasien yang mempunyai keilitis angularis. b) Pasien yang bersedia diperiksa rongga mulutnya.

3.4.2 Kriteria Eksklusi

a) Pasien yang tidak mempunyai keilitis angularis. b) Pasien yang tidak bersedia diperiksa rongga mulutnya.

3.5 Identifikasi Variabel 3.5.1 Variabel Independen

Agen infeksi, faktor mekanikal, defisiensi nutrisi dan defisiensi imun yang mempengaruhi keilitis angularis.

3.5.2 Variabel Dependen

Pasien yang menderita keilitis angularis.

3.5.3 Variabel Perancu

3.6 Definisi Operasional

a.Keilitis angularis

Suatu kondisi lesi inflamasi pada komisura bibir, dapat terjadi pada satu sisi (unilateral) maupun kedua sisinya (bilateral) berupa retakan, robekan atau fisur yang dalam dan terasa sakit.

b.Candida albicans

Jamur penyebab keilitis angularis yang membentuk koloni pseudomembrane yang berwarna putih pada sudut mulut.15

c. Staphylococcus aureus

Bakteri penyebab keilitis angularis yang menyebabkan pengelupasan yang berwarna kuning pada sudut mulut.15

d.Faktor mekanikal

Kehilangan vertikel dimensi pada sudut mulut akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas atau kehilangan gigi hingga dapat menimbulkan keilitis angularis.

e.Defisiensi nutrisi

Gizi yang tidak memadai pada penderita keilitis angularis untuk memenuhi tuntutan tubuh dapat disebabkan karena kurang asupan, gangguan pencernaan dan penyerapan, atau makin banyaknya ekresi, dimana dapat diketahui dengan menggunakan BMI dan kusioner.

f.Defisiensi imun

Gangguan kemampuan sistem pertahanan tubuh pada penderita keilitis angularis untuk memerangi infeksi oleh bakteri, virus dan jamur. Contoh penyakit Diabetis Mellitus dan AIDS. Dapat diketahui dengan menggunakan kusioner.

3.7 Alat dan Bahan Penelitian

3.7.1 Alat-alat

3.7.1.1 Alat yang digunakan untuk pemeriksaan rongga mulut adalah kaca

mulut, masker dan sarung tangan.

3.7.1.2 Alat yang digunakan untuk pengambilan sampel adalah kapas lidi

steril, pinset dan tabung reaksi.

3.7.1.3 Alat yang digunakan untuk pengkulturan adalah lampu spiritus,

inkubator dan mikroskop.

3.7.2 Bahan-bahan

3.7.2.1 Bahan yang digunakan untuk pengambilan data pasien adalah lembar

kuesioner.

3.7.2.2 Bahan yang digunakan untuk pengambilan sampel ialah larutan garam

(NaCl) fisiologis.

3.7.2.3 Bahan yang digunakan untuk pengkulturan adalah media Sabouraud’s

Agar (untuk mengidentifikasi spesies kandida), media Corn Meal (untuk mengetahui spesies kandida patogen atau tidak), media Blood agar (untuk mengidentifikasi spesies stafilokokus) dan media MSA (untuk mengetahui spesies stafilokokus patogen atau tidak).

3.8 Prosedur Penelitian

a) Pemilihan sampel

1. Pemilihan sampel dimulai dengan memerhatikan keadaan pasien menderita keilitis angularis atau tidak. Apabila pasien menderita keilitis angularis maka dapat dijadikan sebagai sampel.

2. Setelah itu, pasien diberikan informed consent supaya mendapat izin dari pasien untuk dijadikan subjek penelitian.

3. Pengambilan data dapat dilakukan pada pasien yang menderita keilitis angularis dan telah setuju untuk dijadikan subjek penelitian melalui kuesioner yang diberikan kepada pasien. Data yang dicatat termasuk nama, usia, jenis kelamin, alamat, adanya pemakaian gigi tiruan atau tidak, ada mengalami penyakit sistemik atau tidak dan sebagainya.

b) Pengumpulan data

1. Pasien diminta untuk duduk di dental chair dan peneliti dapat meminta pasien duduk dengan tenang. Diperhatikan keadaan lesi pada sudut mulut dan sekitar bibir dan diperhatikan juga keadaan rongga mulut pasien.

2. Untuk mengetahui faktor mekanikal, peneliti dapat mengobservasi sendiri keadaan rongga mulut pasien dan apakah pemakaian gigi tiruan pas atau tidak. Disamping itu, pasien diwawancarai sesuai kuesioner.

3. Untuk mengetahui mengenai defisiensi nutrisi, dapat dilakukan dengan mewawancarai pasien dengan kusioner yang telah memenuhi standar yang ditetapkan.

4. Untuk mengetahui mengenai defisiensi imun, pasien diwawancarai mengenai keadaan kesehatan masa lalu dan sekarang.

Gambar 5: Pengambilan data dengan kuesioner

5. Bagi mengukur faktor agen infeksi yakni Candida albicans dan Staphylococcus aureus, peneliti melihat sudut mulut pasien bila mempunyai koloni pseudomembrane yang berwarna putih atau pengelupasan yang berwarna kuning, barulah diambil spesimen dari sudut mulut pasien yang terkena lesi keilitis angularis dengan menggunakan kapas lidi yang steril. Kapas lidi tersebut direndam ke dalam tabung uji yang berisi larutan garam (NaCl) fisiologis lalu dihantar ke laboratorium mikrobiologi FK USU untuk tujuan pengkulturan.

Gambar 6: Sampel lesi keilitis angularis direndam dalam larutan NaCl

c) Pemeriksaan Candida albicans

1. Di laboratorium, bakteri langsung ditanam ke dalam media Sabouraud’s agar dan digores secara zig-zag dengan menggunakan kapas lidi. Kemudian diinkubasi selama 3 x 24 jam untuk melihat pertumbuhan mikroorganisma. Koloni yang tumbuh pada media Sabouraud’s agar diamati bentuk makroskopisnya. Identifikasi kandida ditemukan jika koloni berwarna putih kekuningan, koloni halus dan kelihatan seperti pasta, serta mempunyai bau ragi.

Gambar 7: Hasil kultur pada media Sabouraud’s Agar

2. Kemudian koloni yang tumbuh dikultur kembali ke media Corn meal/ slide cultur untuk memastikan spesies kandida selama 24 jam, lalu diperiksa di bawah mikroskop. Jika dijumpai pseudohifa dan klamidospora maka diidentifikasikan sebagai Candida albicans.

d) Pemeriksaan Staphylococcus aureus

1.Di laboratorium, bakteri ditanam ke dalam Blood agar dan digores secara zig zag dengan menggunakan kapas lidi yang dicelup di dalam tabung reaksi (yang berisi larutan NaCl fisiologis). Kemudian dilakukan pengkulturan didalam inkubator dengan temperatur 37ºC selama 18-24 jam.

2. Setelah bakteri tumbuh, koloni diidentifikasi sebagai Staphylococcus aureus diwarnai dengan metode pewarnaan gram dan dilihat secara mikroskopis koloni Staphylococcus aureus berbentuk kokus dan susunan seperti buah anggur. Koloni yang diidentifikasi sebagai Staphylococcus sp. ditanam ke dalam Mannitol Salt Agar untuk memastikan adanya Staphylococcus aureus. Kemudian dilakukan pengkulturan didalam inkubator dengan temperatur 37ºC selama 18-24 jam. Apabila koloni bakteri memang Staphylococcus aureus, warna media Mannitol Salt Agar akan berubah dari merah jambu menjadi kuning.

3.8Alur Penelitian

Faktor mekanikal diperoleh dengan mewawancara pasien serta pemeriksaan gigi tiruan pasien

Defisiensi nutrisi diperoleh dengan mewawancara pasien menggunakan kuesioner Defisiensi imun diperoleh dengan mewawancara pasien menggunakan kuesioner

Untuk pemeriksaan agen infeksi (candida dan stafilokokus) pengambilan spesimen pada lesi keilitis angularis dengan

menggunakan kapas lidi steril

Dikultur pada Sabouroud’s agar selama 72-96 jam

Koloni yang diidentifikasi Kandida dikultur pada Corn meal selama 24 jam

Pemeriksaan di bawah mikroskop Jika dijumpai blastospora, pseudohifa, Dikultur pada Blood agar selama 16-24 jam Koloni yang diidentikasi Stafilokokus aureus dikultur pada MSA Warna media berubah dari merah jambu ke kuning

Pasien diperiksa keadaan sudut mulut dan bagian bibir serta keadaan rongga mulut

Pemilihan pasien yang menghidap keilitis angularis dan pemberian inform consent. Pengambilan data dari pasien yang telah setuju untuk dijadikan subjek penelitian.

3.10 Pengolahan Data

Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan Microsoft Excel 2007.

3.11 Analisa Data

Data diolah dan dihitung dalam bentuk proporsi atau persentase. Data tersebut disajikan dalam bentuk tabel berdasarkan faktor-faktor penyebab keilitis angularis yaitu agen infeksi, faktor mekanikal, defisiensi nutrisi dan defisiensi imun.

BAB 4

HASIL PENELITIAN 4.1 Data Demografis Subjek Penelitian

Tabel 1. DATA DEMOGRAFIS PENDERITA KEILITIS ANGULARIS YANG BERKUNJUNG KE RS GMP FKG USU

VARIABEL JUMLAH PENDERITA

(N)

% 1. Jenis Kelamin

a. Laki-laki b. Perempuan 21 27 43,75 56,25 2. Umur

a. 1-10 tahun b. 11-20 tahun c. 21-30 tahun d. 31-40 tahun e. 41-50 tahun

17 13 4 5 9 35,42 27,08 8,33 10,41 18,75

Data demografis yaitu data penderita keilitis angularis yang berkunjung ke RS GMP FKG USU berdasarkan jenis kelamin dan umur. Dari 48 orang sampel yang berkunjung di RS GMP FKG USU, didapati jumlah penderita perempuan lebih banyak dibandingkan dengan penderita laki-laki yaitu sebanyak 27 orang penderita perempuan (56,25) dan 21 orang penderita laki-laki (43,75). Jumlah penderita keilitis angularis yang berkunjung ke RS GMP FKG USU untuk mendapat perawatan, paling banyak dijumpai pada kelompok umur 1-10 tahun dengan persentase 35,42%, diikuti oleh kelompok umur 11-20 tahun 27,08% dan jumlah penderita yang paling sedikit adalah dari kelompok umur 21-30 tahun yaitu hanya 8,33%. Secara rinci, grafik persentase penderita keilitis angularis laki-laki dan perempuan yang

berkunjung ke RS GMP FKG USU dilihat pada Gambar 9, grafik prevalensi keilitis angularis berdasarkan umur penderita yang berkunjung ke RS GMP FKG USU dilihat pada Gambar 10.

Gambar 9. Persentase penderita keilitis angularis laki-laki dan perempuan yang berkunjung ke RS GMP FKG USU

Gambar 10. Prevalensi keilitis angularis berdasarkan umur penderita yang berkunjung ke RS GMP FKG USU

43,75 56,25 LAKI-LAKI PEREMPUAN 0 10 20 30 40 50 60

PERSENTASE PENDERITA KEILITIS

ANGULARIS LAKI-LAKI DAN

PEREMPUAN

0 5 10 15 20

1-10 11-20 21-30 31-40 41-50

17 13 4 5 9 Ju m la h p e n d e ri ta

Kelompok umur (tahun)

PREVALENSI KEILITIS ANGULARIS

BERDASARKAN UMUR PASIEN

4.2 Prevalensi Faktor-faktor Penyebab Keilitis angularis

Tabel 2. PREVALENSI FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KEILITIS ANGULARIS PADA PENDERITA PENGUNJUNG RS GMP FKG USU

FAKTOR PENYEBAB N %

Agen infeksi 21 43,75

Faktor mekanikal 4 8,33

Defisiensi nutrisi 18 37,5

Defisiensi imun 3 6,25

Agen infeksi + Faktor

mekanikal 2 4,16

Data pada Tabel 2 di atas menunjukkan prevalensi faktor-faktor penyebab keilitis angularis pada penderita pengunjung RS GMP FKG USU. Faktor penyebab utama ialah agen infeksi telah menunjukkan persentase terbesar yaitu 43,75%, diikuti dengan defisiensi nutrisi 37.5%. Faktor mekanikal menunjukkan persentase sebanyak 8,33% dan defisiensi imun menunjukkan persentase sebanyak, 6,25% . Agen infeksi serta faktor mekanikal menunjukkan persentase sebanyak 4,16%.

Tabel 3. PREVALENSI FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KEILITIS ANGULARIS BERDASARKAN AGEN INFEKSI

AGEN INFEKSI N

%

Staphylococcus aureus 10 20,83

Candida albicans dan Staphylococcus aureus

5 10,41

Data pada Tabel 3 di atas menunjukkan prevalensi faktor-faktor penyebab keilitis angularis berdasarkan agen infeksi pada penderita pengunjung RS GMP FKG USU. Agen infeksi yang paling terbesar persentase ialah faktor Staphylococcus aureus iaitu 20,83% diikuti dengan Candida albicans yaitu 18,75% dan kombinasi antara Candida albicans dan Staphylococcus aureus ialah 10,41%.

4.3 Nilai BMI pada penderita keilitis angularis

Tabel 4. PREVALENSI BMI PADA ANAK-ANAK PENDERITA KEILITIS ANGULARIS

LAKI-LAKI PEREMPUAN

N % N %

Jumlah anak 12 40 18 60

Underweight 8 26,67 8 26,67

Normal BMI 2 3,33 10 33,33

Overweight atau obese 2 3,33 0 0

Data tabel 4 menunjukkan BMI pada anak-anak yang menderita keilitis angularis. Dari jumlah 30 orang anak yang menderita keilitis angularis, jumlah anak-anak yang underweight ialah 8 orang bagi anak-anak laki-laki dan 8 orang bagi anak-anak

perempuan. Anak-anak yang menunjukkan BMI yang normal ialah 2 orang bagi anak-anak lelaki dan 10 orang bagi anak-anak perempuan. Jumlah anak laki-laki yang overweight ialah 2 orang.

Tabel 5. PREVALENSI BMI PADA ORANG DEWASA PENDERITA KEILITIS ANGULARIS

N %

Underweight(<18.5) 1 5,55

Normal (18.5-24.9) 17 94,4

Overweight( 25.0-29.9) 0 0

Obese(>30) 0 0

Dari tabel 5 menunjukkan BMI pada orang dewasa yang menderita keilitis angularis. Jumlah orang dewasa yang underweight ialah 1 orang dan jumlah orang dengan BMI normal ialah 17 orang.

4.4 Hasil kusioner dan pemeriksaan oral

Tabel 6: HASIL KUESIONER DEFISIENSI NUTRISI PADA PENDERITA KEILITIS ANGULARIS YANG BERKUNJUNG KE RS GMP FKG USU

JUMLAH PENDERITA

(N)

TOTAL (%)

Jumlah penderita dengan skor 6

Jumlah penderita dengan skor 5

(nutrisi yang baik) 14 29,16

Jumlah penderita dengan skor 4

(nutrisi yang kurang baik) 7 14,58

Jumlah penderita dengan skor 0-3

(defisiensi nutrisi) 18 37,5

Dari tabel 6 menunjukkan hasil kusioner bagi kategori defisiensi nutrisi pada penderita keilitis angularis yang berkunjung ke RS GMP FKG USU. Persentase yang terbesar adalah yang dengan skor 0-3 yaitu 37,5% diikuti dengan skor 5 yaitu 29.16%. Persentase dengan skor 6 adalah 18,75% manakalah persentase yang terkecil ialah dengan penderita dengan skor 4 yaitu 14,58%.

Tabel 7: HASIL KUESIONER DEFISIENSI IMUN PADA PENDERITA KEILITIS ANGULARIS YANG BERKUNJUNG KE RS GMP FKG USU

JUMLAH PENDERITA (N)

TOTAL(%)

Jumlah penderita dengan

skor 8-12 (defisiensi imun) 3 6,25

Jumlah penderita dengan

Jumlah penderita dengan skor 0-4 (tiada defisiensi imun)

26 54,16

Tabel 7 menunjukkan hasil kuesioner defisiensi imun pada penderita keilitis angularis yang berkunjung ke RS GMP FKG USU. Persentase yang terbanyak adalah dengan skor 0-4 yaitu 54,16% diikuti dengan skor 5-7 yaitu 39,58%. Persentase terkecil adalah dengan skor 8-12 yaitu 6,25%.

Tabel 8: HASIL KUESIONER FAKTOR MEKANIKAL PADA PENDERITA KEILITIS ANGULARIS YANG BERKUNJUNG KE RS GMP FKG USU

JUMLAH PENDERITA (N)

TOTAL(%)

Jumlah penderita dengan skor 2-4 (faktor mekanikal)

6 12,5

Jumlah penderita dengan skor 0-1 (tanpa faktor mekanikal)

42 87,5

Data dari tabel 8 menunjukkan hasil kuesioner faktor mekanikal pada penderita keilitis angularis yang berkunjung ke RS GMP FKG USU. Jumlah penderita dengan skor 2-4 ialah 12,5% dan jumlah penderita dengan skor 0-2 ialah 87,5%.

Tabel 9: HASIL PEMERIKSAAN INTRA ORAL PADA PENDERITA KEILITIS ANGULARIS YANG BERKUNJUNG KE RS GMP FKG

USU

JUMLAH PENDERITA (N)

TOTAL(%)

Denture stomatitis 2 4,16

Data dari tabel 9 menunjukkan pemeriksaan intra oral pada penderita keilitis angularis yang berkunjung ke RS GMP FKG USU. Dijumpai adanya denture stomatitis adalah 4,16% .

BAB 5 PEMBAHASAN

Keilitis angularis telah menjadi satu kasus penyakit mulut yang sering terjadi pada pasien yang berkunjung ke RS GMP FKG USU, ini dibuktikan dengan diperoleh populasi penderita keilitis angularis sepanjang tahun 2009 sebanyak 120 orang. Jumlah ini cukup banyak sehingga menjadi alasan bahwa penelitian faktor-faktor penyebab keilitis angularis ini dilakukan pada penderita pengunjung RS GMP FKG USU. Faktor-faktor penyebab yang djumpai dalam penelitian ini terbagi empat yaitu agen infeksi, defisiensi nutrisi, defisiensi imun dan faktor mekanikal.

Persentase keilitis angularis perempuan lebih tinggi sesuai dengan penelitian Almeida dkk yang mengkaji prevalensi keilitis angularis pada orang-orang di Bauru dimana kondisi ini lebih banyak mengenai perempuan (12,76%) berbanding laki-laki (11,32%).7 Data ini juga sesuai dengan literatur yang mengatakan keilitis angularis lebih sering terjadi kepada perempuan karena perempuan lebih banyak mengalami anemia defisiensi besi dimana salah satu manifestasinya adalah keilitis angularis dan perempuan juga mengalami reaksi alergik terhadap gincu atau bahan kosmetik.12 Selain itu, penelitian ini didapati golongan anak-anak lebih banyak menderita keilitis angularis berbanding orang dewasa tetapi berbeda dengan penelitian oleh Anil S. yang mendapati golongan antara 40-60 tahun yang lebih sering menderita keilitis angularis.6

Agen infeksi menunjukkan persentase tertinggi dalam tabel 2 sesuai dengan penelitian Scully yang menyatakan penyebab utama keilitis angularis ialah agen

infeksi, dimana dapat diisolasi lebih dari 54% dari lesi dengan agen infeksi yang utama ialah Candida spp dan Staphylococci spp.13 Dalam tabel 3, agen infeksi yang diteliti adalah Candida albicans dan Stapyhlococus aureus sesuai dengan penelitian Lewis dkk yang telah membuktikan agen infeksi tersebut yang sering dijumpai pada kasus keilitis angularis.15 Dari literatur mengatakan Candida albicans dan Stapyhlococus aureus merupakan flora normal dalam rongga mulut.28,35

Nilai BMI adalah sebagai alat bantu penilaian status nutrisi secara individual.35 BMI anak-anak yang berusia dari 2-20 tahun disesuaikan dengan tabel baku pertumbuhan (CDC 2000) dari Amerika Serikat. Didapati pada anak-anak penderita keilitis angularis lebih banyak anak-anak yang underweight yang menderita keilitis angularis dibandingkan dengan anak-anak yang mempunyai BMI yang normal.Ini menunjukkan nilai BMI yang underweight pada anak-anak ada kaitannya dengan defisiensi nutrisi. Dari hasil penelitian Selianty N, menunjukkan persentase keilitis angularis pada anak dengan underweight (56%) lebih besar daripada anak status gizi normal (44%), hampir sama dengan penelitian Lubis S (2003), dimana perbandingan persentase keilitis angularis pada anak KEP dengan anak status gizi baik ialah 55,32% banding 44,68%.5,39 Hal ini sesuai dengan literatur yang menjelaskan salah satu faktor terjadi keilitis angularis ialah kurang gizi, terutama pada anak-anak.13

Kusioner yang dilakukan oleh Dr Stewart A. pada lebih 2000 orang di British untuk mengetahui tentang status nutrisi mereka. Kuesioner untuk menguji defisiensi nutrisi ini mengandung 6 pertanyaan. Hasil kusioner bila mendapat skor 6,

mencukupi dan tidak perlu melakukan perubahan dalam diet. Bila skor 5 menunjukkan skor yang baik tetapi diet harus diperhatikan. Bila skor 4, tergolong dalam kelompok dengan nutrisi yang kurang baik, harus melakukan usaha untuk meningkatkan diet mereka dan merupakan faktor risiko untuk kekurangan nutrisi tertentu. Jika skor 0-3, berarti individu mengalami defisiensi nutrisi dan perlu bantuan dokter untuk mendapatkan edukasi tentang nutrisi.24 Hasil penelitian ini ini didapati sebanyak 18 orang mengalami defisiensi nutrisi.

Kusioner yang dibuat oleh Dr Zbylot P. dkk untuk mengetahui fungsi sistem imun pasien-pasiennya di Amerika Serikat. Kusioner ini memberitahu secara ringkasan bila ada kelainan dalam fungsi sistem imun. Kusioner untuk defisiensi imun ini mengandung 12 pertanyaan. Bila penderita mendapat skor kurang dari 4 berarti tidak ada gangguan dalam sistem imun. Penderita mendapat skor antara 4-8 berada dalam golongan borderline untuk mengalami defisiensi imun dan harus merujuk kepada dokter untuk mendapatkan tindakan lanjut. Penderita yang mendapat skor 8-12 maka penderita mengalami defisiensi imun dan harus segera mendapatkan perawatan lanjut.29 Dari kuesioner ini didapati hanya 3 orang yang mendapat skor 8-12, maka mereka berada dalam kelompok defisiensi imun.

Hasil kuesioner dari tabel 8 untuk mengetahui tentang faktor mekanikal. Daripada 48 orang yang menderita keilitis angularis didapati hanya 6 orang yang memakai gigitiruan. Kusioner untuk faktor mekanikal ini terdiri 4 pertanyaan. Melalui kusioner hanya 6 orang yang mendapat skor 2-4 dimana didapati faktor mekanikal yang menjadi penyebab keilitis angularis. Usia dari enam penderita tersebut adalah sekitar 45-50 tahun. Hal ini sesuai dengan literatur yang menjelaskan

proses penuaan dan pemakaian gigi tiruan menyebabkan perubahan pada bentuk anatomi, termasuk kehilangan vertikel dimensi pada maxila dan mandibula yang menyebabkan adanya lebihan lipatan. Perubahan ini dapat menyebabkan keilitis angularis.10

Hasil pemeriksaan intra oral pada penderita keilitis angularis dan didapati 2 orang mengalami denture stomatitis. Menurut penelitian Greenberg dkk, 30% dari pasien dengan denture stomatitis turut menderita keilitis angularis tetapi hanya melibatkan 10% pasien yang memakai gigi tiruan tanpa denture stomatitis.15

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Hasil yang didapati pada penelitian ini dapat disimpulkan bahwa faktor penyebab keilitis angularis yang dapat dilihat pada pasien yang berkunjung ke RS GMP FKG USU adalah multifaktorial yaitu agen infeksi, defisiensi nutrisi, defisiensi imun dan faktor mekanikal. Agen infeksi yang lebih banyak ditemui dalam penelitian ini ialah Staphylococcus aureus dibandingkan dengan Candida albicans. Defisiensi nutrisi lebih banyak ditemukan pada anak-anak yang menderita keilitis angularis dibandingkan orang tua, defisiensi imun dan faktor mekanikal hanya ditemukan pada orang tua. Dari penelitian ini, keilitis angularis didapati lebih banyak mengenai anak-anak berbanding dewasa.

6.2 Saran

a. Untuk mendapatkan hasil penelitian yang mencerminkan populasi yang diteliti maka diperlukan besar sampel yang lebih besar dan lebih representatif.

b. Dapat dilakukan pemeriksaan hematologi untuk menguji defisiensi nutrisi yang lebih spesifik seperti kekurangan besi dan vitamin B12.

c. Untuk mendapatkan hasil penyebab defisiensi imun lebih tepat dengan melakukan pemeriksaan immunologi.

DAFTAR RUJUKAN

1. Devani, Barankin D. Dermacase, Angular cheilitis.Can Fam Physician 2007;53:1022-23

2. Faiz R. Angular cheilitis-overview and Symptoms of Angular Chelitis. 23 Januari 2008.

3. Parlak Ah, Koybasi S, Yavuz T, Yesildad N , Anul H, Aydigan I, dkk. Prevalance of oral lesion in 13 to 16 years old student in Duze,Turkey.Oral Dis 2006;12(6):553-8. (abstract)

4. Axèll T. Prevalance study of oral mucosal lesion in an adult Swedish population. Odontol Revy Suppl.1976; 36:1-103. (abstract)

5. Lubis S. Hubungan status gizi dengan terjadinya keilitis angularis pada anak umur 6-12 tahun di enam panti asuhan di kota madya Medan. Dentika J Dent 2006;11:117-27

6. Hari S, Anil S. Angular Cheilitis:Review of etilogy and clinical management, K.Dent J,1989:Vol 13(2)229-231

7. Almeida Maira GD, Moratto LM , Carvalho IM. Angular cheilitis Prevalence in Cleft Lip/Cleft Palate Patients from Hospital For Rehabilitation of Craniofacial Anomalies, USP, Bauru. J Salusvista 2005; 24(1): 105-111

9. Samaranayake L.P , Warnakulasuriya K.A.A.S group of Sri Lankan adults: a clinical and microbiologic study. J of Oral Pathology&Medicine 2006; 20(4):172-175.

10.Bruce A, Tierney K.R. Angular Cheilitis. <

11.Bamji M.S, Rameshwarsarma K.V, Radhaiah G. Relationship between biochemical and clinical indices of B-vitamin deficiency. A study in rural school boys. Br. J. Nutr. 1979;41:431-441

12.Langais R.P, Miller C.S. Color Atlas of Common Oral Disease.3rd edition. Philadephia:Lippincott Williams&Wilkins, 2003:94.

13.Scully C, Dunitz M. Handbook of Oral Diseases:Diagnosis and Management. London: Thieme Medical Publishers, 2001:311-2

14.Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine. The basis of diagnosis and treatment. 2nd edition. Philadelphia: Churchill Livingstone, Elsevier: 2003, 147-149.

15.Lewis MOA, Jordan RCK.A Colour Handbook of Oral Medicine. London:Manson Publishing Ltd, 2004:88.

16.Samaranayake L.P. Essential Microbiology for Dentistry. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2006: 241-44.

17.Scully C, Bagan J.V, Eisen D, Porter S, Rogers RS. Dermatology of The Lips. Oxford: Isis Medical Media Ltd, 2000: 169-173

18.Ghom A, Mhaske S. Textbook of Oral Pathology. New Delhi : Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 2009: 577-79

19.Rajendran R, Sivapathasundharam B. Shafer’s Textbook of Oral Pathology. India: Reed Elsevier India (P) Ltd, 2006: 916-18

20.Decker RT. Oral Manifestations of Nutrient Deficiencies. ADA Journal 1998; 65:355–361

21.Verbov JL. Dermatological surgery. London: Springer Publishing Ltd, 1986:26-8

22.Solby C. What Causes Angular Cheilitis. < http://www.angularcheilitistreatment.com/what-causes-angular-cheilitis>

(1 Desember 2009)

23.Supariasa IND, Bakri B, Fajar I. Penilaian status gizi. 1st ed; Jakarta: Penerbit Buku kedokteran ECG,2001: 36-63

24..Andrei A, Gonzaga MV.Immune deficiency.<

25.Kimball KR. Health and disease information about Immunodeficiency.

26.Brigthman VJ. Red and white lesion of oral mucosa. 8th edition: Lynch MA, Brigthman VJ, Greenberg MS, Burkets’s oral medicine diagnosis and treatment. Philadephia:JB Lippincott,1984:221-31

27.Brooks G.F, Butel J.S, Ornston L.N. Mikrobiologi Kedokteran. Alih bahasa. Nugroho E, Maulany RF. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995: 211-215,627-630.

28.Zabyot P. Immune System Function Questionnaire. 2000

29.Tjampakasari CR. Karakteristik Candida albikans. 2006.

30.Bhatia R, Ichhpujani RL. Essentials of Medical Microbiology. 2th edition. New Delhi:Jaypee Brothers, 1999:454-55

31.Red Book Online. Clinical Manifestation of Candidiasis (Moniliasis, Thrush).

September 2009)

32.Koneman EW, Procop GW, Schreckenberger PC, Woods GL. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins, 2003:1216-1222

33.Cannon R. The Chronic Candidiasis Syndrome, Intestinal Candida and its relation to chronic illnes< Desember 2009)

34.Modric J. What is Staphyloccocus aureus?

35.Toddar K. Staphylococcus aureus and Staphylococcal Disease.

36.Rollins DM. Staphylococcus Summary. 2000

37.Dugan C. Clinical Assessment of Nutritional Status. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc; 2008:6-12.

38.Selanty N. Penilaian tingkat pengetahuan dan status gizi pada anak panti asuhan umur 6-12 tahun hubungannya dengan angular cheilitis. Skripsi, FKG 2008:24-40.

39.Stewart A. Simple Dietary Assessment. 2002

Nama : No. Kartu :

Umur : Tanggal :

Jenis Kelamin : Berat badan :

Alamat : Ketinggian :

No. Tel/Hp :

Defisiensi nutrisi

1.Buah dan sayuran

2. Makanan utama protein

Apakah dalam menu utama anda senantiasa mengandung makanan yang kaya protein

Satu hidangan makan seharusnya mengandungi 4 ons atau 112 g protein.

YA (√) TIDAK (×)

Sumber haiwani seperti daging, ikan atau telur Sumberkan nabati seperti kacangan, tauhu, bijirin

Apakah anda mengkomsusi 5 atau lebih porsi daripada buah dan sayuran setiap hari?

1 porsi dari buah atau sayuran adalah sama dengan 80g atau setara dengan buah-buahan di bawah ini

YA (√) TIDAK (×)

Sebuah apel, pear, jeruk atau buah yang sama ukurannya 2 buah plum atau buah yang sama ukurannya

½ dari buah jeruk bali atau alpokat

Satu potong dari buah yang besar seperti melon atau nenas 3 sendok makan sayuran ( mentah, dimasak, sejukbeku) Satu gelas (150ml) jus buah

3. Produk susu

Apakah anda mengambil 2 atau lebih hidangan susu atau produk susu lainnya

Satu hidangan adalah 200ml susu, yogurt, atau 50g keju rendah lemak

YA (√) TIDAK (×)

4. Ikan

Apakah anda makan dua atau lebih porsi ikan per minggu termasuk sekurang-kurangnya seekor yang mengandungi minyak essensial

Contoh ikan yang mengandung minyak essensial ialah mackerel, hering, sardin, salmon, tuna, forel dan belut.

YA (√) TIDAK (×)

5.Karbohidrat bergizi

Apakah anda makan karbohidrat yang kaya nutrisi setiap hari

Contoh karbohidrat ini adalah

YA (√) TIDAK (×) Kentang dan roti

Nasi atau pasta Pitta atau capati

Sereal sarapan seperti muesli atau bubur 6.Sarapan pagi

Apakah anda makan sarapan setiap pagi

YA (√) TIDAK (×)

Fungsi sistem imun

1. Apakah anda terpapar oleh bakteri dan atau infeksi Ya Tidak

2. Apakah anda sering mempunyai hidung atau mata yang gatal Ya Tidak

3. Apakah anda mempunyai hidung berair atau tersumbat yang kronik Ya Tidak

4. Apakah anda sering mengalami gatal mulut atau tekak Ya Tidak 5.Apakah anda sering mengalami cold sore/flu Ya Tidak 6.Apakah anda sensitif kepada bahan kimia Ya Tidak 7.Apakah anda sering mengalami ruam pada kulit Ya Tidak 8.Apakah anda mengalami reaksi/alergik pada beberapa Ya Tidak jenis makanan

9.Apakah anda sering mengalami keletihan yang

tidak dapat diperbaiki dengan istirahat yang secukupny Ya Tidak 10.Apakah anda perlu memakan diet yang lebih sehat Ya Tidak

11.Apakah anda kurang tidur dan relaksasi Ya Tidak 12.Apakah anda menjalani kehidupan yang stress Ya Tidak

Faktor mekanikal

1.Adakah anda memakai gigitiruan? Ya Tidak 2. Apakah membersihkan gigitiruan? Ya Tidak 3. Apakah gigi tiruan terasa goyang/ longgar

ketika dipakai Ya Tidak 4. Apakah terasa tidak nyaman saat mengunyah Ya Tidak

17. Scully C, Bagan J.V, Eisen D, Porter S, Rogers RS. Dermatology of The Lips. Oxford: Isis Medical Media Ltd, 2000: 169-173

18. Ghom A, Mhaske S. Textbook of Oral Pathology. New Delhi : Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 2009: 577-79

19. Rajendran R, Sivapathasundharam B. Shafer’s Textbook of Oral Pathology. India: Reed Elsevier India (P) Ltd, 2006: 916-18

20. Decker RT. Oral Manifestations of Nutrient Deficiencies. ADA Journal 1998; 65:355–361

21. Verbov JL. Dermatological surgery. London: Springer Publishing Ltd, 1986:26-8

22. Solby C. What Causes Angular Cheilitis. < http://www.angularcheilitistreatment.com/what-causes-angular-cheilitis>

(1 Desember 2009)

23. Supariasa IND, Bakri B, Fajar I. Penilaian status gizi. 1st ed; Jakarta: Penerbit Buku kedokteran ECG,2001: 36-63

24. .Andrei A, Gonzaga MV.Immune deficiency.<

25. Kimball KR. Health and disease information about Immunodeficiency.

26. Brigthman VJ. Red and white lesion of oral mucosa. 8th edition: Lynch MA, Brigthman VJ, Greenberg MS, Burkets’s oral medicine diagnosis and treatment. Philadephia:JB Lippincott,1984:221-31

27. Brooks G.F, Butel J.S, Ornston L.N. Mikrobiologi Kedokteran. Alih bahasa. Nugroho E, Maulany RF. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995: 211-215,627-630.

28. Zabyot P. Immune System Function Questionnaire. 2000

29. Tjampakasari CR. Karakteristik Candida albikans. 2006.

30. Bhatia R, Ichhpujani RL. Essentials of Medical Microbiology. 2th edition. New Delhi:Jaypee Brothers, 1999:454-55

31. Red Book Online. Clinical Manifestation of Candidiasis (Moniliasis, Thrush).

September 2009)

32. Koneman EW, Procop GW, Schreckenberger PC, Woods GL. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins, 2003:1216-1222

33. Cannon R. The Chronic Candidiasis Syndrome, Intestinal Candida and its relation to chronic illnes< Desember 2009)

34. Modric J. What is Staphyloccocus aureus?

35. Toddar K. Staphylococcus aureus and Staphylococcal Disease.

36. Rollins DM. Staphylococcus Summary. 2000

37. Dugan C. Clinical Assessment of Nutritional Status. 4th ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Inc; 2008:6-12.

38. Selanty N. Penilaian tingkat pengetahuan dan status gizi pada anak panti asuhan umur 6-12 tahun hubungannya dengan angular cheilitis. Skripsi, FKG 2008:24-40.

39. Stewart A. Simple Dietary Assessment. 2002

Nama : No. Kartu :

Umur : Tanggal :

Jenis Kelamin : Berat badan :

Alamat : Ketinggian :

No. Tel/Hp :

Defisiensi nutrisi

1.Buah dan sayuran

2. Makanan utama protein

Apakah dalam menu utama anda senantiasa mengandung makanan yang kaya protein

Satu hidangan makan seharusnya mengandungi 4 ons atau 112 g protein.

YA (√) TIDAK (×)

Sumber haiwani seperti daging, ikan atau telur Sumberkan nabati seperti kacangan, tauhu, bijirin

Apakah anda mengkomsusi 5 atau lebih porsi daripada buah dan sayuran setiap hari?

1 porsi dari buah atau sayuran adalah sama dengan 80g atau setara dengan buah-buahan di bawah ini

YA (√) TIDAK (×)

Sebuah apel, pear, jeruk atau buah yang sama ukurannya 2 buah plum atau buah yang sama ukurannya

½ dari buah jeruk bali atau alpokat

Satu potong dari buah yang besar seperti melon atau nenas 3 sendok makan sayuran ( mentah, dimasak, sejukbeku) Satu gelas (150ml) jus buah

3. Produk susu

Apakah anda mengambil 2 atau lebih hidangan susu atau produk susu lainnya

Satu hidangan adalah 200ml susu, yogurt, atau 50g keju rendah lemak

YA (√) TIDAK (×)

4. Ikan

Apakah anda makan dua atau lebih porsi ikan per minggu termasuk sekurang-kurangnya seekor yang mengandungi minyak essensial

Contoh ikan yang mengandung minyak essensial ialah mackerel, hering, sardin, salmon, tuna, forel dan belut.

YA (√) TIDAK (×)

5.Karbohidrat bergizi

Apakah anda makan karbohidrat yang kaya nutrisi setiap hari

Contoh karbohidrat ini adalah

YA (√) TIDAK (×) Kentang dan roti

Nasi atau pasta Pitta atau capati

Sereal sarapan seperti muesli atau bubur 6.Sarapan pagi

Apakah anda makan sarapan setiap pagi

YA (√) TIDAK (×)

Fungsi sistem imun

1. Apakah anda terpapar oleh bakteri dan atau infeksi Ya Tidak

2. Apakah anda sering mempunyai hidung atau mata yang gatal Ya Tidak

3. Apakah anda mempunyai hidung berair atau tersumbat yang kronik Ya Tidak

4. Apakah anda sering mengalami gatal mulut atau tekak Ya Tidak 5.Apakah anda sering mengalami cold sore/flu Ya Tidak 6.Apakah anda sensitif kepada bahan kimia Ya Tidak 7.Apakah anda sering mengalami ruam pada kulit Ya Tidak 8.Apakah anda mengalami reaksi/alergik pada beberapa Ya Tidak jenis makanan

9.Apakah anda sering mengalami keletihan yang

tidak dapat diperbaiki dengan istirahat yang secukupny Ya Tidak 10.Apakah anda perlu memakan diet yang lebih sehat Ya Tidak

11.Apakah anda kurang tidur dan relaksasi Ya Tidak 12.Apakah anda menjalani kehidupan yang stress Ya Tidak Faktor mekanikal

1.Adakah anda memakai gigitiruan? Ya Tidak 2. Apakah membersihkan gigitiruan? Ya Tidak 3. Apakah gigi tiruan terasa goyang/ longgar

ketika dipakai Ya Tidak 4. Apakah terasa tidak nyaman saat mengunyah Ya Tidak