commit to user 17
17 lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh MUFA, Mono Unsaturated
Fatty Acid dan membatasi PUFA Poly Unsaturated Fatty Acid dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat 25 grhari, diutamakan serat larut. Pemanis buatan
yang tidak bergizi, yang aman dan dapat diterima untuk digunakan pasien diabetes termasuk yang sedang hamil adalah: sakarin, aspartame, acesulfame, potassium
dan sucralose PERKENI, 2002. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, ada tidaknya stress akut dan kegiatan jasmani.
Latihan jasmani atau olah raga diberikan secara teratur selain untuk menjaga kebugaran, juga dapat menurunkan berat badandan memperbaiki
sensitivitas insulin, sehingga akam memperbaiki kendali glukosa darah PERKENI, 2006.
Intervensi farmakologis diberikan bila sasaran glukosa darah belum tercapai dengan TGM dan latihan jasmani, meliputi obat hipoglikemik oral
OHO, insulin, terapi kombinasi OHO dan Insulin PERKENI, 2006.
h. Komplikasi Diabetes Mellitus
1. Komplikasi acut
Ada tiga komplikasi acut pasda Diebetes yang penting dan berhubuingan dengan gangguan keseimbangan kadar glukosa darah jangka pendek. Ketiga
komplikasi tersebut adalah : Hipoglikemia, Ketoacidosis Diabetik dan Sindrome HHNK Juga disebut Koma Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketotik atau
KHONK.
Hipoglikemia Reaksi Insulin
Hipoglikemia kadar glukosa darah yang abnormal rendah terjadi kalau kadar glukosa darah turun dibawah 50 – 60 mgdl 2,7 – 3,3 mmolL. Keadaan
commit to user 18
18 ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan,
konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau karena aktifitas fisik yang berat. Hipoglikemia dapat terjadi setiap saat pada siang atau malam hari. Kejadian ini
bisa dijumpai sebelum makan khususnya jika waktu makan tertunda atau bila pasien lupa makan camilan.
Gejala . Gejala hipoglikemia dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
Gejala adrenergic dan gejala system syaraf pusat. Pada hipoglikemia ringan, ketika kadar glukosa darah turun, system
syaraf simpatis akan terangsang. Pelimpahan adrenalin kedalam darah menyebabkan gejala seprti perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan
rasa lapar. Pada hipoglikjemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel – sel otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja
dengan baik. Tanda – tanda gangguan fungsi pada system syaraf pusat mencakup ketidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya
ingat, patirasa didaerah bibir serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, perilaku yang tidak rasional, penglihatan ganda dan
perasaan ingin pingsan. Kombinasi semua gejala ini disamping gejala adrenergic dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.
Pada hipoglikemia berat, fungsi system syaraf pusat mengalami gangguan yang sangat berat sehingga pasien memerluka pertolongan orang lain untuk
mengatasi hipoglikemia. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi, serangan kejang, sulit dibangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan
kesadaran.
commit to user 19
19 Penanganan hipoglikemia berat.
Bagi pasien yang tidak sadar, tidak mampu menelan atau menolak terapi, preparat glucagon 1 mg dapat disuntikkan secara subcutan atau intra muskuler.
Glucagon adalah hormone yang diproduksi oleh sel alfa pancreas yang menstimulasi hati untuk melepaskan glukosa melalui pemecahan glikogen, yaitu
simpanan glukosa.
Diabetes Ketoacidosis Patofisiologi
. Diabetes ketoacidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata. Keadaan ini mengakibatkan
gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Ada tiga gambaran klinis yang penting pada Diabetes Ketoacidosis : Dehidrasi, Kehilangan elektrolit,
acidosis. Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel
akan berkurang pula. Disampnig itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidsak terkendali. Kedua factor ini akan menimbulkan hiperglikemia. Dalam upaya untuk
menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama air dan elektrolit seperti natrium dan kalium.
Diuresis osmotic yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan Poliuria ini akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Penderita Ketoacidosis yang
berat dapat kehilangan kira kira 6,5 liter air dan sampai 400 – 500 meq natrium, kalium serta klorida selama peride 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak lipolisis menjadi asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi
badan keton oleh hati. Pada Ketoacidosis Diabetic terjadi produksi badan keton
commit to user 20
20 yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan
mencegah timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, keton akan menimbulkan acidosis metabolic.
Manifestasi Klinik
Ketosis dan acidosis yang merupakan ciri khas Diabetes Ketoacidosis menimbulkan gejala gastrointetital seperti anoreksia, mual, muntah dan nyeri
abdomen. Nyeri abdomen dan gejala – gejala fisik pada pemeriksaan dapat begitu berat sehingga tampaknya terjadi suatu proses intra abdominal yang memerlukan
tindakan pembedahan. Nafas pasien mungkin berbau aseton. Sebagai akibat dari meningkatkan badan keton. Selain itu, hiperventilasi disertai pernafasan yang
sangat dalam tetapi tidak beratsulit dapat terjadi. Pernafasan kusmaul ini menggambarkan upaya tubuh untuk mengurangi acidosis guna melawan efek
badan keton.
Koma Hiperosmolar Non Ketotik Patofisiologi
dan manifestasi
Klinis . Sindrome hiperglikemia
hiperosmolar non ketotik KHONK merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran.
Pada saat yang sama tidak ada atau terjadi ketosis ringan. Kelainan dasar biokimia pada syndrome ini berupa kekurangan insulin efektif. Keadaan hiperglikemia
persisten menyebabkan dieresis osmotikum, sehingga kehilangan cairan dan elektrolit. Untuk mempertimbangkan keseimbangan osmotic cairan akan
berpindah dari ruang intrasel kedalam ruang ekstrasel. Dengan adanya glukosuria dan dehidrasi, akan dijumpai keadaan hipernatremia dan peningkatan osmolaritas.
commit to user 21
21 Gambaran klinis syndrome HHNK terdiri atas gejala hipertensi, dehidrasi
berat membrane mukosa kering, turgor kulit jelek takikardi, dan tanda – tanda neurologis yang bervariasi perubahan sensori, kejang, hemiparesis. Keadaan ini
makin serius dengan angka mortalitas yang berkisar dari 5 – 30 dan biasanya berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya.
Komplikasi Kronis Penyakit Makrovaskuler
Penyakit arteri koroner . Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh
arteri koroner menyebabkan peningkatan insiden Infark Miocard pada penderita Diabetes lebih sering pada laki – laki dan 3 kali lebih sering pada wanita. Pada
penyakit Diabetes terdapat peningkatan kecenderungan untuk mengalami komplikasi akibat Infark Miocard dan kecenderungan untuk mendapatkan
serangan Infark yang kedua. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa penyakit arteri coroner menyebabkan 50 - 60 dari semua kematian pada pasien
Diabetes.
Penyakit Cerebro Vaskuler . Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh
darah cerebral atau pembentukan embolus ditempat lain dalam system pembuluh darah yang kemuadian terbawa aliran darah sehingga terjepit dalam pembuluh
darah cerebral dapat menimbulkan serangan iskemia sepintas TIA dan stroke. Penyakit cerebrovaskuler pada pasien Diabetes serupa dengan yang terjadi pada
pasien non Diabetes, kecuali dalam hal bahwa pasien Diabetes beresiko 2 kali lipat untuk terkena penyakit cerebro vaskuler. Beberapa penelitain juga
menunjukkan bahwa kemungkinan terjadinya kematian akibat penyakit cerebrovaskuler lebih besar pada penderita Diabetes. Disamping itu, kesembuhan
commit to user 22
22 dari serangan stroke dapat terhalang pada pasien yang kadar glukosa darahnya
sudah tinggi dan segera sesudah diagnosis serebrovaskuler accident dibuat.
Penyakit Vaskuler Perifer . Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh
darah besar pada ekstremitas bawah merupakan penyebab meningkatnya insiden 2 atau 3 kali lebih tinggi pada pasien non Diabetes. Penyakit oklusi arteri perifer
pada pasien Diabetes. Tanda dan gejala penyakit vaskuler perifer dapat mencakup berkurangnya denyut nadi perifer dan klaudicatio intermitten nyeri pada pantat
atau betis ketika berjalan. Bentuk penyakit oklusif arteri yang parah pada ekstremitas bawah ini merupakan penyebab utama meningkatnya insiden
gangrene dan amputasi pada pasien Diabetes.
Penyakit Mikrovaskuler Retinopati Diabetic
Kelainan petologis mata yang disebut retinopati Diabetic disebabkan oleh perubahan dalam pembuluh darah kecil pada retina mata. Retina merupakan
bagian mata yang menerima bayangan dan mengirimkan informasi tentang bayangan tersebut ke otak. Bagian ini mengandung banyak sekali pembuluh darah
dari berbagai jenis pembuluh darah arteri serta vena yang kecil, arteriol, venula dan kapiler.
Nefropati.
Penyakit Diabetes turut menyebabkan 25 dari pasien – pasien dengan penyakit ginjal stadium terminal yang memerlukan dialysis atau transplantasi
setiap tahunnya. Penyandang diabetes memiliki resiko sebesar 20 – 40 untuk menderita penyakit renal.
commit to user 23
23 Penyandang diabetes tipe 1 sering memperlihatkan tanda – tanda
permulaan penyakit renal setelah 15 – 20 tahun kemudian, sementara pasien Diabetes tipa 2 dapat terkena penyakit renal dalam waktu 10 tahun sejak penyakit
Diabetes ditegakkan. Banyak penyakit Diabetes tipe 2 ini yang sudah menderita Diabetes selama bertahun – tahun sebelum penyakit tersebut didiagnosis dan
diobati Suzanne, 2002 .
Neuropati Diabetic
Pada perjalanan penyakit DM dapat terjadi penyulit akut dan penyulit menahun. Penyulit akut seperti ketoacidosis diabetik, hiperosmolar non ketotik,
dan hipoglikemi. Sedangkan penyulit yang menahun seperti makroagiopati dan mikroagiopati serta neuropati. Neuropati merupakan penyulit atau komplikasi
yang tersering. Penyebeb pasti dari neuropati diabetik tidak diketahui. Para peneliti mempercayai bahwa proses kerusakan syaraf berhubungan dengan
konsentrasi glukosa yang tinggi didalam darah yang dapat menyebabkan perubahan kimia pada saraf, merusak kemampuan saraf menghantarkan pesan
secara efektif. Tingginya kadar glukosa dalam darah juga diketahui merusak pembuluh darah yang membawa oksigen dan nutrient lain ke saraf Asakandar T,
1995. Gejala umum dari neuropati perifer difus meliputi : rasa tebal dan rasa
kesemutan atau terbakar, insensitivitas terhadap nyeri, nyeri seperti tertusuk jarum, sensitifitas berat terhadap perabaan, hilangya keseimbangan dan
koordinasi. Sedangkan gejala umum dari neuropati otonomik difus meliputi : gangguan kencing dan fungsi seksual, infeksi kandung kencing, gangguan
commit to user 24
24 lambung, Karena gangguan kemampuan pengosongan lambung statis gastric,
mual, muntah dan kembung, hilangnya nafsu makan Hendromartono, 2002. Pada neuropati diabetic berat, hilangnya sensasi dapat menyebabkan
cedera yang tidak diketahui, berkembang menjadi infeksi, ulcerasi dan kemungkinan amputasi Soetardjo, 1991.
Neuropati diabetic disebabkan oleh factor yang beragam. Menurut Diabetes Control and Complication Trial DCCT dan United Kingdom
Prospective Diabetic Study UKPDS glukosa yang terkontrol atau euglikemia mencegah onset atau memperlambat progresifitas neuropati diabetic.
Kelainan metabolisme dan vaskuler akan menggangu fungsi neural dan neurotrophic support, yang dalam jangka lama akan menimbulkan apoptosis
neuron, sel schwan pada system saraf perifer Askandar T, 1995 . Neuropati dalam Diabetes mengacu pada sekelompok penyakit yang
menyerang semua tipe syaraf, termasuk syaraf perifer, autonom dan spinal. Kelainan tersebut tampak beragam secara klinis dan bergantung pada lokasi sel
syaraf yang terkena. Prevalensi neuropati meningkat bersamaan dengan usia penderita dan
lamanya penyakit tersebut, angka prevalensi dapat mencapai 50 pada pasien – pasien yang sudah menderita Diabetes selama 25 tahun kenaikan kadar glukosa
darah selama bertahun – tahun telah membawa implikasi pada etiologi neuropati Suzanne, 2002 .
commit to user 25
25
Perawatan kaki
Perawatan kaki adalah usaha yang dilakukan untuk menjaga kebersihan kaki. Perawatan kaki ini salah satu dari tindakan preventif yang paling mendasar
dalam mencegah terjadinya gangrene diabetic. Oleh sebab itu, perawatan kaki pada penderita dibetes mellitus sangat dianjurkan guna memperlancar peredaran
darah ke perifer khususnya pada tungkai bawah. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa penderita DM yang melakukan pemeriksaan dan perawatan kaki dengan
baik mengalami masalah gangrene lebih sedikit dan sekaligus menurunkan angka kejadian amputasi.
Manfaat perawatan kaki pada penderita diabetic : 1 Mengetahui lebih dini adanya kelainan-kelainan yang muncul pada kaki.
2 Menjaga kelenturan dan elastisitas cartilago sendi dan jaringan kulit. 3 Melancarkan aliran darah ke perifer.
4 Meningkatkan masa otot melalui senam kaki. 5 Menjaga kebersihan kaki guna mencegah terjadinya infeksi bakteri dan
jamur. 6 Mencegah kekeringan pada jaringan kulit kaki. Rosdahl : 1999.
Tidak ada ketentuan atau aturan yang baku terhadap frekuensi perawatan kaki tetapi dari hasil survai National Health Interview Survey penderita DM yang
melakukan perawatan kaki setiap hari secara rutin dapat masalah gangrene diabetic dari 46 menjadi 22 . Luka diabetes merupakan salah satu luka kronis
yang sering ditemukan selain luka decubitus. 75 pasien Diabetes Mellitus mengalami masalah pada kaki dan 60-80 diantaranya harus menjalani amputasi.
commit to user 26
26 Perawatan kaki diabetes merupakan modalitas utama dalam pencegahan amputasi
diabetes Widasari : 2008. Perawatan kaki yang ideal adalah sebagai berikut :
1 Periksa kaki 2 kali sehari dan segera perikasa ke dokter atau petugas kesehatan bila ada perubahan warna kulit atau tanda-tanda infeksi.
2 Cuci kaki setiap hari dengan air suam-suam kuku dengan menggunakan sabun yang berlemak serta keringkan kaki dengan kain yang lunak secara
cermat dan teliti. 3 Gunakan cream atau lotion, tetapi tidak pada sela-sela jari.
4 Pakai sepatu dan stocking yang benar-benar pas atau cocok dan ganti stocking setiap hari.
5 Periksa sepatu sebelum dipakai, jangan sampai ada terselip kerikil atau paku yang dapat melukai kaki.
6 Gunakan sepatu dari kulit dan jangan dari karet. 7 Potong kuku jari dengan rata atau jangan terlalu dalam, untuk penderita
yang mengalami gangguan penglihatan atau mata kabur tidak dianjurkan memotong kuku.
8 Jangan berjalan tanpa alas kaki. 9 Lakukan senam kaki secara rutin guna meningkatkan aliran darah.
10 Jangan memakai bahan kimia untuk menghilangkan callus. 11 Hindari trauma berulang.
commit to user 27
27
2. Konsep Konseling
