Sifat Ideal Bahan Irigasi Kerangka Konsep

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Keberhasilan perawatan endodontik sangat tergantung pada eliminasi mikroba dan pencegahan infeksi ulang. 7 Beberapa studi telah menunjukkan bahwa instrumentasi secara mekanik tidak cukup untuk melakukan desinfeksi saluran akar. Bahan irigasi dibutuhkan untuk mengeliminasi bakteri. Dengan perkembangan waktu, banyak jenis bahan irigasi telah ditemukan untuk tujuan tersebut. 3 Selain itu, faktor lain yang juga memainkan peran penting dalam tindakan irigasi adalah sistem penghantaran irigasi ke dalam saluran akar. Terdapat dua faktor yang harus dijadikan pertimbangan sewaktu proses irigasi, yaitu kemampuan sistem penghantaran bahan irigasi untuk mencapai ke semua daerah saluran akar, terutamanya pada sepertiga apikal dan kemampuannya untuk bertindak sebagai debridemen pada daerah yang tidak dapat dicapai dengan instrumentasi secara mekanik, contohnya pada daerah kanal lateral dan isthmus. 8

2.1 Sifat Ideal Bahan Irigasi

Desinfeksi secara khemis adalah dasar yang penting untuk keberhasilan suatu perawatan saluran karena dapat mengeliminasi mikroorganisme yang berada di dalam tubulus dentin dan ramifikasi saluran akar. Oleh karena itu, penggunaan bahan irigasi sebagai chemomechanical cleansing sangat penting untuk memastikan desinfeksi yang sempurna. Sifat-sifat ideal bahan irigasi adalah sebagai berikut: 3,9 1. Pelumas Bahan irigasi membantu mengurangi friksi instrumen sewaktu preparasi dan memfasilitas pembuangan dentin. 2. Mengeluarkan sisa debris smear layer Lapisan ini terdiri dari kristal mikro dan partikel debris organik yang menyebar di seluruh dinding saluran akar setelah preparasi. Universitas Sumatera Utara 3. Pelarut jaringan Pada daerah yang tidak dapat dimasuki oleh instrumen, bahan irigasi dapat melarutkan atau menghancurkan sisa-sisa jaringan lunak atau keras agar memudahkan pembuangan sisa-sisa jaringan tersebut. 4. Efek antimikroba Memiliki spektrum antimikroba yang luas dan efektivitas tinggi terhadap mikroorganisme aerobik dan fakultatif. 5. Toksisitas rendah Bahan irigasi tidak boleh merusak atau mengiritasi jaringan periapikal sehingga menyebabkan rasa sakit yang parah pada pasien. 6. Tegangan permukaan rendah Hal ini memungkinkan bahan irigasi untuk mengalir ke daerah yang tidak terjangkau. 7. Faktor lain Faktor lainnya adalah mudah diperoleh, harga yang murah, mudah digunakan, dapat disimpan cukup lama, dan mudah disimpan. Tambahan lain yang juga penting adalah bahan irigasi tidak mudah dinetralisir dalam saluran akar sehingga efektivitasnya dapat dipertahankan.

2.2 Jenis Bahan Irigasi

Terdapat banyak jenis bahan irigasi yang digunakan oleh dokter gigi dalam perawatan endodontik. Bahan irigasi memainkan peran penting dalam desinfeksi ruang saluran akar sehingga dibutuhkan eliminasi pulpa yang merupakan sumber infeksi mikroorganisme. Mikroorganisme merupakan penyebab utama terjadinya pathosis pulpa dan periradikuler. Maka, berbagai jenis bahan irigasi telah disarankan untuk perawatan saluran akar. 10 Universitas Sumatera Utara

2.2.1 Sodium Hipoklorit NaOCl

Sodium hipoklorit dengan konsentrasi 0,5 diperkenalkan oleh Dakin pada tahun Perang Dunia I. Coolidge kemudian memperkenalkan penggunaan sodium hipoklorit ke dalam bidang endodonti. Sodium hipoklorit merupakan bahan irigasi yang paling populer digunakan oleh dokter gigi. Bahan irigasi ini tersedia dalam berbagai konsentrasi, yaitu 0,5-6. Konsentrasi sodium hipoklorit yang rendah 0,5- 1 dapat melarutkan jaringan nekrotik. Sodium hipoklorit dengan konsentrasi yang lebih tinggi memberi efek pelarut jaringan yang lebih baik, namun melarutkan kedua- dua jaringan nekrotik dan vital dimana bukan efek yang diinginkan. Peningkatan konsentrasi larutan sodium hipoklorit dapat meningkatkan tingkat kelarutan bahan organik dan juga dapat meningkatkan efektivitasnya sebagai agen antibakteri. Pemanasan larutan ini juga memberikan efek yang sama. 3 Sodium hipoklorit menunjukkan keseimbangan yang dinamis seperti yang ditunjukkan pada reaksi berikut: NaOCl + H 2 O ↔ NaOH + HOCl ↔ Na + + OH - + H + + OCl - Dari reaksi kimia tersebut, sodium hipoklorit bertindak sebagai pelarut untuk organik dan fat degrading fatty acids, mengubahnya menjadi garam asam lemak sabun dan gliserol alkohol yang mengurangi tegangan permukaan pada larutan yang tersisa. 10 Pada pH rendah dan netral, klorin bertindak dominan sebagai HOCl, sedangkan pada pH tinggi yaitu pH 9 dan keatas, OCl - adalah dominan. Hypochlorous acid HOCl mempunyai efek antibakteri dan mengganggu fungsi vital mikroba yang mengakibatkan kematian sel. Secara jelasnya, NaOCl berfungsi sebagai agen antibakteri dan pelarut jaringan pada saluran akar. 7 Meskipun memiliki banyak keunggulan, namun NaOCl juga memiliki kekurangan. Selain baunya yang tidak enak, sodium hipoklorit juga mempunyai kekurangan seperti tidak mampu membuang smear layer secara sempurna dan dapat menimbulkan efek toksik dan iritasi pada jaringan vital di sekitarnya terutamanya pada konsentrasi yang tinggi. Komplikasi yang dapat timbul akibat irigasi NaOCl yang berlebihan atau teknik irigasi yang salah adalah nekrosis pada jaringan dibawah Universitas Sumatera Utara foramen apikal. Selain itu, efek toksiknya juga dapat menyebabkan kerusakan pada mata operator akibat kontak direk dengan larutan dan menimbulkan alergi pada pasien. 4,10 NaOCl juga tidak dapat digunakan sebagai final rinsing apabila bahan pengisian saluran akar yang digunakan sewaktu obturasi adalah berbasis resin. 11 Hal ini karena bonding sealer pada dentin akan diubah dan akan menganggu polimerisasi bahan resin sehingga adaptasi sealer pada dinding saluran akar terganggu. 12 Alternatifnya adalah penggunaan EDTA, CHX atau BioPure TM MTAD sebagai final flush. 11

2.2.2 Chlorhexidine Gluconate CHX

Chlorhexidine gluconate yang dikenal juga sebagai chlorhexidine digluconate atau chorhexidine. Sejak tahun 1957, CHX telah digunakan sebagai bahan desinfeksi. Selain itu, CHX juga digunakan sebagai bahan irigasi dengan konsentrasi 0,12-2 dalam perawatan endodontik. CHX dengan konsentrasi 2 menunjukkan efek antibakteri yang lebih baik dibanding dengan 0,12 CHX secara in vitro. 3 Rumus struktural CHX terdiri dari dua cincin 4-klorofenil yang simetris dan dua kelompok biguanida yang dihubungkan dengan heksametilen pada tengah rantai, seperti yang digambarkan pada rumus kimia di bawah: 13 Chlorhexidine gluconate yang digunakan sebagai bahan irigasi tersedia dalam dua bentuk, yaitu larutan dan gel. 15 Ferraz et al. 2013 menunjukkan bahwa 2 CHX dalam sediaan gel mempunyai lebih banyak keuntungan daripada 2 larutan CHX. Gel CHX dapat melubrikasi dinding saluran akar, yaitu mengurangi friksi antara file dan permukaan dentin, memfasilitasi penggunaan instrumen, dan juga mengurangi risiko instrumen patah dalam saluran akar. Selain itu, gel CHX juga dapat mengurangi pembentukan smear layer, dimana hal ini tidak dapat dicapai bila menggunakan larutan CHX. 13 Universitas Sumatera Utara CHX direkomendasikan sebagai bahan irigasi karena mempunyai spektrum antimikroba yang luas, sifat substantivitas, dan sifat toksisitas yang rendah. 13,14 CHX sangat efektif terhadap bakteri gram positif dan gram negatif serta bakteri anaerobik fakultatif, khususnya Candida albicans. Dalam bentuk larutan, CHX mampu membunuh mikroorganisme dalam waktu sekitar 30 detik, sedangkan dalam bentuk gel, CHX membutuhkan waktu sekitar 22 detik 2 CHX hingga 2 jam 0,2 CHX. Selain itu, CHX mempunyai kemampuan untuk menyerap ke permukaan bermuatan negatif di mulut misalnya gigi, mukosa, pelikel, dan bahan restorasi yang dilepaskan secara perlahan dari tempat penyimpanannya. Hal ini dapat memperpanjang aktivitas antimikroba selama beberapa jam. Proses ini dikenal sebagai substantivitas dan hingga saat ini, sifat ini hanya dimiliki oleh CHX dan tetrasiklin. 3,13 Selain itu, CHX dapat digunakan sebagai final rinsing jika bahan obturasi berbasis resin digunakan karena CHX dapat meningkatkan stabilitas bonding antara dentin dengan resin. 15 Meskipun CHX memiliki keunggulan dengan toksisitas yang rendah dan tidak memiliki bau, namun CHX tidak mampu untuk melarutkan jaringan organik seperti NaOCl. 7 Dari beberapa percobaan yang telah dilakukan, CHX dalam bentuk larutan maupun gel tidak mampu untuk melarutkan jaringan pulpa. 13

2.2.3 Enthylenediaminetetraacetic Acid EDTA

Enthylenediaminetetraacetic acid diperkenalkan pada tahun 1957 dalam bidang endodonti. EDTA adalah salah satu agen chelating yang melarutkan komponen inorganik pada smear layer dalam sistem saluran akar. EDTA dengan konsentrasi 17 sering digunakan dan dapat membuang smear layer apabila kontak langsung dengan dinding saluran akar dengan waktu kurang dari 1 menit. 3 Beberapa penelitian telah menunjukkan larutan EDTA pada konsentrasi yang lebih rendah 10, 5, 1 juga dapat membuang smear layer dengan baik. Oleh karena itu, penggunaan larutan EDTA yang lebih encer mungkin lebih menguntungkan atas pertimbangan biayanya yang tinggi. 7 Meskipun EDTA menunjukkan efek antibakteri yang lebih tinggi daripada salin dan 0,5 NaOCl, namun apabila dibanding dengan Universitas Sumatera Utara 2,5 NaOCl dan 0,2 CHX, EDTA menunjukkan efek antibakteri yang lebih rendah. 3 EDTA berperan penting untuk menghilangkan biofilm. Penggunaan NaOCl atau EDTA sebagai irigan tunggal tidak akan menghilangkan semua debris organik dan inorganik. Irigasi dengan kombinasi penggunaan NaOCl dan EDTA secara alternatif lebih efektif dalam menyingkirkan smear layer dan bakteri dalam sistem saluran akar. 13 Hal ini karena EDTA bertindak sebagai chelator dengan ion kalsium dan membuang debris yang dihasilkan sewaktu preparasi pada dinding saluran akar sehingga terbukanya tubulus-tubulus dentin dan memberi penetrasi bahan desinfeksi dengan lebih baik. 3

2.2.4 Mixture of Tetracycline And Disinfectant MTAD

Mixture of tetracycline and disinfectant adalah larutan irigasi yang dikembangkan baru-baru ini. MTAD terdiri dari 3 doxycycline hyclate, 4,25 citric acid dan 0,5 polysorbate-80 Tween 80 detergent. MTAD adalah bahan irigasi pertama yang mampu membuang smear layer dan bertindak sebagai desinfeksi saluran akar. 3 Beberapa studi menunjukkan bahwa efek MTAD dalam pembuangan smear layer adalah karena memiliki komponen doxycycline dan citric acid. Kedua-dua komponen tersebut telah dilaporkan efektif dalam pembuangan smear layer. Selain itu, komponen doxycycline dan tetracycline memberi efek antibakteri pada MTAD dengan spektrum antimikroba yang luas. Tween 80 telah ditambahkan ke dalam MTAD untuk mengurangi tegangan permukaan agar bahan irigasi tersebut dapat penetrasi ke dalam sistem saluran akar dengan lebih efektif. 3 Penelitian Torabinejad et al. 2011 menunjukkan bahwa efektivitas MTAD meningkat apabila NaOCl digunakan sebagai bahan irigasi intrakanal pada konsentrasi yang rendah sebelum penggunaan MTAD sebagai final rinse dan MTAD tidak mengubah struktur tubulus dentin secara signifikan. Selain itu, Newberry et al. 2011 telah melakukan penelitian untuk menentukan efek antimikroba MTAD sebagai final rinse terhadap delapan strain Enterococcus faecalis. Setelah diirigasi Universitas Sumatera Utara dengan 1,3 NaOCl, saluran akar dan permukaan luar dipaparkan oleh MTAD selama 5 menit. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa MTAD mampu mengeliminasi pertumbuhan tujuh dari delapan strain E. faecalis. 16

2.2.5 Salin

Salin juga dapat digunakan dalam perawatan endodontik sebagai bahan irigasi. Dalam konsentrasi isotonik, salin tidak merusak jaringan. Suatu studi menunjukkan bahwa salin dapat membuang debris dari kanal seperti NaOCl. Salin juga bertindak sebagai debridemen dan pelumas. Namun, penggunaan salin sebagai bahan irigasi tunggal tidak direkomendasikan karena salin tidak efektif sebagai agen antimikroba dan tidak dapat melarutkan jaringan organik. Isotonik salin tidak dapat membersihkan kanal secara sempurna. Oleh karena itu, salin seharusnya tidak dijadikan satu-satunya larutan yang digunakan sebagai bahan irigasi saluran akar melainkan harus digunakan sebagai tambahan untuk desinfeksi secara khemis. Desinfeksi khemis bertindak sebagai desinfektan dan pelarut jaringan, sedangkan salin digunakan sebagai bahan irigasi terakhir pada saluran akar untuk menghilangkan bahan irigasi kimia yang tersisa di kanal setelah persiapan biomekanikal. Keuntungan isotonik salin adalah jika bahan ini ekstrusi dari kanal selama irigasi maka bahan ini tidak mengakibatkan reaksi yang merugikan atau menyebabkan kerusakan pada jaringan karena tekanan osmotik dari salin sama dengan darah. Oleh karena itu, kemungkinan terjadi respon inflamasi akut lebih kecil. 16

2.2.6 Iodine Potassium Iodide IKI

Iodine potassium iodide adalah bahan desinfeksi saluran akar yang tradisional dan digunakan pada konsentrasi 2-5. IKI dapat membunuh mikroorganisme dengan spektrum yang luas di dalam saluran akar dan menunjukkan toksisitas yang rendah. Satu studi mengevaluasi aktivitas antibakteri antara kombinasi CaOH 2 dengan IKI atau CHX pada blok dentin gigi sapi yang terinfeksi. Meskipun CaOH 2 saja tidak dapat menghancurkan E. faecalis dalam tubulus dentin, namun kombinasi CaOH 2 Universitas Sumatera Utara dengan IKI atau CHX berefektif dalam desinfeksi dentin. Studi lain menunjukkan bahwa IKI mampu menghilangkan E. faecalis dari dentin gigi sapi apabila digunakan dengan waktu kontak selama 15 menit. 3 Kekurangan IKI adalah tidak mempunyai efek sebagai pelarut jaringan dan akan mengubah warna dentin sementum. Selain itu, penggunaan IKI pada pasien yang alergi terhadap iodine harus dipertimbangkan. 7

2.2.7 Hidrogen Peroksida

Secara umum, hidrogen peroksida H 2 O 2 digunakan untuk desinfeksi dan sterilisasi. Larutan ini jernih, tidak berwarna dan memiliki variasi konsentrasi 1 hingga 30 yang digunakan dalam kedokteran gigi. Dalam lingkungan, H 2 O 2 aman digunakan karena dapat diurai menjadi air dan oksigen. Hidrogen peroksida aktif membunuh virus, bakteri, jamur, dan spora. H 2 O 2 mempunyai efek antimikroba yang lebih kuat terhadap bakteri gram positif dibanding dengan bakteri gram negatif. 18 Dalam endodonti, H 2 O 2 sudah lama digunakan karena efek antimikroba. Moller merekomendasi penggunaan 30 H 2 O 2 sebagai langkah petama dalam desinfeksi permukaan gigi setelah pembersihan secara mekanik. H 2 O 2 sangat terkenal dalam membersihkan ruang pulpa dari darah dan sisa-sisa jaringan tetapi juga dapat digunakan dalam irigasi kanal. Siquera et al 2005 menunjukkan bahwa kombinasi NaOCl dan H 2 O 2 tidak lebih efektif bila dibandingkan dengan NaOCl dalam membunuh bakteri E. Faecalis. 18

2.3 Teknik Irigasi Saluran Akar

Dalam bidang endodonti, upaya dilakukan secara terus-menerus untuk mengembangkan teknik irigasi saluran akar yang lebih efektif. 6 Efektivitas dan keamanan irigasi sangat tergantung pada cara penghantarannya. 9 Teknik irigasi saluran akar terbagi atas dua cara, yaitu secara manual dan machine asissted irrigation. 6 Universitas Sumatera Utara

2.3.1 Teknik Irigasi Secara Manual

Teknik irigasi saluran akar secara manual terbagi atas syringe dan jarum serta brushes. Teknik irigasi yang umumnya digunakan oleh dokter gigi adalah syringe dan jarum karena pemakaiannya yang cukup sederhana. 6

2.3.1.1 Syringe dan Jarum

Syringe plastik dalam ukuran yang berbeda 1-20ml Gambar 1 sering digunakan dalam tindakan irigasi. 7 Syringe dengan volume yang besar dapat menghematkan waktu, namun tekanannya lebih sukar dikontrol serta tidak dapat membersihkan daerah apikal dan saluran akar yang sempit dengan sempurna. Selain itu, tekanan yang berlebihan sewaktu melakukan irigasi harus dihindari agar tidak terjadi ekstrusi ke ruangan periapikal. 3 Oleh itu, untuk tujuan keamanan, syringe dengan volume 1-5ml lebih dianjurkan penggunaannya sewaktu irigasi dilakukan. Syringe juga harus dipisahkan untuk setiap larutan bahan irigasi untuk mencegah terjadinya reaksi kimia antara larutan tersebut. 9 Gambar 1. Contoh syringe yang tersedia dalam ukuran 20ml, 10ml, 5ml, dan 1ml dari atas ke bawah 7 Universitas Sumatera Utara Pada saat ini, jarum 25 gauge diganti secara perlahan-lahan oleh jarum yang berukuran lebih kecil, yaitu 27 gauge, 30 gauge, dan 31 gauge jarum dalam penggunaan rutin sewaktu irigasi. Meskipun ukuran jarum yang lebih kecil membantu penghantaran bahan irigasi lebih dekat ke apeks akar, faktor keamanan masih dijadikan perhatian penting. Beberapa modifikasi telah dilakukan pada ujung jarum untuk memfasilitas efektivitas dan mengurangi resiko yang mungkin terjadi. 7 Jenis jarum secara umum terdiri dari jarum dengan ujung terbuka open-ended dan ujung tertutup closed-ended. Jarum dengan ujung terbuka terbagi atas flat, bevel, dan notched, sedangkan jarum dengan ujung tertutup terbagi atas side vented, double side vented, dan multivented Gambar 2. 19 Jarum dengan ujung tertutup dapat meningkatkan aktivasi hidrodinamik bahan irigasi dan menghindari ekstrusi bahan irigasi pada apikal. Ketika melakukan irigasi, jarum harus dalam keadaan terbebas di dalam saluran akar. Hal tersebut memungkinkan bahan irigasi untuk refluks dan menyebabkan debris bergerak ke arah koronal serta mencegah terdorongnya bahan irigasi ke jaringan periapeks. 6 Gambar 2. Gambar sebenarnya atas, gambar tiga dimensi bawah. Jarum A-C open-ended: A Flat, B Bevel, C Notched. Jarum D-F closed-ended: D Side vented, E Double side vented, F Multivented. 19 Universitas Sumatera Utara Dengan penggunaan syringe dan jarum, pergantian bahan irigasi yang sebenarnya hanya terbatas pada 1-1,5 mm di bawah ujung jarum. Keberhasilan dalam chemomechanical debridement sangat tergantung pada volume dan kecepatan bahan irigasi mengalir ke dalam saluran akar. Penempatan yang dekat dengan panjang kerja sangat dibutuhkan untuk memastikan pergantian bahan irigasi. Selain itu, pembersihan saluran akar yang efektif harus dilakukan dengan cara agitasi secara intermiten untuk menghindari akumulasi debris pada daerah apikal saluran akar. 3 Faktor yang dapat meningkatkan efisiensi teknik ini adalah mengatur jarak ujung jarum terhadap ujung apeks. 6 Pada penelitian yang dilakukan oleh Boutsioukis et al. 2010 menunjukkan bahwa flow pattern pada apikal saluran akar hampir sama pada posisi jarum yang berbeda dalam saluran akar. Perbedaan yang signifikan adalah jenis ujung jarum yang digunakan. Ujung jarum yang side-vented hanya dapat mencapai pergantian bahan irigasi pada posisi 1 mm dari panjang kerja, sedangkan ujung jarum yang open-ended flat needle dapat mencapai pergantian bahan irigasi yang sempurna pada posisi 2 mm dari panjang kerja. Tekanan shear berkurang apabila posisi ujung jarum semakin jauh dari panjang kerja. Selain itu, tekanan pada apikal juga berkurang dengan bertambahnya jarak antara ujung jarum dengan panjang kerja. 20 Gambar 3. Kedalaman jarum dalam saluran akar: a1 mm, b2 mm, c3 mm, d4 mm, e5 mm, dari panjang kerja 20 a b c d e Universitas Sumatera Utara

2.3.1.2 Brushes

Teknik irigasi manual dengan brushes tidak digunakan secara langsung untuk menghantar bahan irigasi ke dalam saluran akar. Teknik ini digunakan sebagai pelengkap untuk debridemen saluran akar atau agitasi bahan irigasi. Penggunaan alat ini secara tidak langsung mempengaruhi perpindahan bahan irigasi di dalam saluran akar. Pada studi dilaporkan adanya peningkatan kebersihan sepertiga koronal dinding saluran akar yang dipreparasi dan agitasi antara jarum Navitip FX dengan brushes Gambar 4 dibandingkan tanpa brushes. Namun, perbedaan tingkat kebersihan pada daerah apeks dan sepertiga tengah tidak ada perbedaan secara signifikan. 6 Gambar 4. Instrumen Navitip FX® dengan brushes 6

2.3.2 Teknik Irigasi Dengan Bantuan Mesin

Teknik irigasi dengan bantuan mesin merupakan teknik penghantaran bahan irigasi ke dalam saluran akar dengan bantuan mesin. Pada dasarnya, teknik ini terbagi atas sonik, ultrasonik, dan pressure alternation devices. 6 Universitas Sumatera Utara

2.3.2.1 Sonik

Alat-alat yang menggunakan sistem penghantaran bahan irigasi secara sonik adalah EndoActivator dan Vibringe. EndoActivator merupakan tipe fasilitator irigasi yang baru Gambar 5. Alat ini berfungsi atas vibrasi sonik sampai dengan 10,000 cpm pada satu tip plastik dalam saluran akar. Sistem ini mempunyai tiga jenis tip yang berbeda dan dapat dipasang pada handpiece secara mudah untuk mengeluarkan vibrasi sonik. EndoActivator tidak menghantarkan irigan baru ke dalam saluran akar tetapi memfasilitas penetrasi bahan irigasi ke dalam saluran akar. Penelitian telah menunjukkan penggunaan EndoActivator dalam memfasilitas penetrasi irigan dan cleansing secara mekanik sebanding dengan pemakaian jarum yaitu tidak menimbulkan peningkatan risiko ekstrusi pada apeks akar. 7 Selain itu, EndoActivator sangat berefektif dalam membersihkan debris dari lateral kanal, membuang smear layer, dan mengeliminasi biofilm pada saluran akar gigi molar yang melengkung. Namun kekurangan EndoActivator adalah tipnya terlihat secara radiolusen pada Rontgen foto sehingga sulit diidentifikasi jika tersisa dalam saluran akar. 6 Gambar 5. Instrumen EndoActivator® 6 Universitas Sumatera Utara Gambar 6. A EndoActivator dengan tip plastik biru yang besar B Tip yang sama sewaktu pergerakan secara sonik 7 Vibringe adalah sistem sonik irigasi baru yang menggabungkan vibrasi berbasis baterai 9000 cpm dengan irigasi saluran akar yang dioperasi secara manual. Vibringe menggunakan tipe syringe atau jarum yang tradisional dengan memberi aktivasi sonik pada bahan irigasi. Penelitian Rodig et al. 2010 menunjukkan bahwa vibringe memberi hasil yang lebih bagus daripada penggunaan syringe dalam pembuangan debris pada apikal saluran akar. 7,21 Gambar 7. Vibringe irigator menghasilkan vibrasi sonik pada syringe dan jarum 7

2.3.2.2 Ultrasonik

Alat ultrasonik telah lama digunakan pada bidang periodonsia sebelum Richman memperkenalkan ultrasonik pada bidang endodonti sebagai debridemen saluran akar. Dibandingkan dengan energi sonik, energi ultrasonik menghasilkan Universitas Sumatera Utara frekuensi tinggi namun dengan amplitudo rendah. Filenya didesain untuk osilasi dengan frekuensi ultrasonik antara 25-30 kHz. 6 Beberapa penelitian telah dilakukan untuk membandingkan efektivitas ultrasonik dengan teknik hand-instrumentation dalam pembersihan saluran akar. Kebanyakan penelitian menyimpulkan bahwa penggunaan ultrasonik memberikan pembersihan saluran akar yang lebih baik dibandingkan dengan hand-instrumentation saja. Analisis pada pergerakan file ultrasonik yang stabil mendukung kepada pembersihan saluran akar. File ultrasonik ini harus bergerak secara bebas tanpa berkontak dengan dinding saluran akar untuk bekerja secara efektif. Beberapa studi telah menyatakan efek ultrasonik dalam mengeliminasi bakteri dan debris dentin pada saluran akar tetapi tidak semua penelitian mendukung pernyataan tersebut. Dengan pemakaian sistem ini, komplikasi yang mungkin terjadi adalah relatif rendah dengan permukaan tip ultrasonik yang halus dan non aktif. 7

2.3.2.3 Pressure Alternation Devices

EndoVac merupakan salah satu pendekatan baru. Endovac memiliki tiga komponen utama, yaitu master delivery tip, macrocannula dan microcannula Gambar 8. Selain menghantar bahan irigasi melalui jarum, sistem EndoVac berfungsi berdasarkan tekanan negatif dimana irigan yang ditempatkan pada ruangan pulpa tersedot ke bawah saluran akar dan naik lagi melalui satu jarum tipis dengan desain yang khusus. 7 Sewaktu instrumentasi, master delivery tip ditempatkan pada koronal untuk menyediakan bahan irigasi yang baru dan membantu dalam pembuangan debris yang dihantar ke koronal oleh rotary file di dalam saluran akar. Macrocannula digunakan untuk membuang debris kasar setelah instrumentasi dan digunakan bersamaan dengan master delivery tip. Suatu tekanan negatif terjadi sewaktu master delivery tip menghantar bahan irigasi ke arah apikal, kemudian disedot oleh Macrocannula. Microcannula dimasukkan sesuai panjang kerja untuk mengaspirasi debris halus melalui lubang-lubang kecil pada ujungnya. EndoVac bekerja pada konfigurasi kanal sekurang-kurangnya size 35 dengan taper 0,04 atau lebih besar. 22 Universitas Sumatera Utara Beberapa penelitian menyatakan bahwa sistem ini menurunkan risiko terjadinya komplikasi pada foramen apikal dibandingkan dengan cara irigasi tradisional. Keuntungan lain daripada pengaliran secara terbalik ini adalah dapat bertindak sebagai pembersih apikal yang bagus dan mempunyai efek antibakteri yang besar apabila digunakan bersama hipoklorit. 7 Gambar 8. Contoh sistem EndoVac. Atas: Kiri-Macrocannula, Kanan-Microcannula. Bawah: Kiri-Master delivery tip 7 Universitas Sumatera Utara

2.4 Kerangka Konsep

Tindakan irigasi pada perawatan saluran akar 1. Pemilihan jenis bahan irigasi 2. Alasan berdasarkan sifat ideal 3. Pemilihan teknik irigasi 4. Alasan pemilihan teknik irigasi Universitas Sumatera Utara

BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini dilakukan secara survei deskriptif yaitu penelitian dengan tujuan mengumpulkan data untuk membuat gambaran atau mendeskripsikan suatu keadaan secara objektif dan menghasilkan gambaran data dalam bentuk persentase.

3.2 Waktu dan Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan dari bulan Desember tahun 2014 sampai bulan Mei tahun 2015 di Kota Medan.

3.3 Populasi dan Sampel

Populasi penelitian adalah dokter gigi umum yang praktik di Kota Medan yaitu sebanyak 974 orang data PDGI 2014.

3.4 Besar Sampel

Penentuan besar sampel berdasarkan estimasi proporsi dengan persepsi mutlak. Perkiraan proporsi berdasarkan hasil penelitian Kaptan di Turki, pada tahun 2012 menunjukkan proporsi dokter gigi umum yang melakukan perawatan saluran akar, yaitu 98,3 . 23 Besar sampel dihitung menggunakan rumus sebagai berikut: 24 � = �� −∝ � − � � − � + � −∝ � − � Universitas Sumatera Utara