5. Muji Artono, Mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Peminatan Manajemen Pelayanan Kesehatan Universitas Indonesia yang berjudul
“Gambaran Penolakan Klaim Pelayanan JPK-Gakin di Ambulans Gawat Darurat 118 Jakarta Tahun 2004-2005”. Skripsi yang dilakukan tahun 2005 ini
meneliti apa saja yang menyebabkan JPK-Gakin Menolak pelayanan klaim yang diajukan oleh peserta klaim hasilnya sebagian besar karena peserta tidak
mengikuti ketentuan prosedur yang ada dan tidak memberikan bukti-bukti yang semestinya.
Beberapa studi terdahulu diatas cukup memberikan penjelasan bagi penulis dalam menjelaskan acuan teori mengenai klaim, perbedaan dengan skripsi
ini yaitu terletak pada salah satu objek penelitian. Objek penelitian penulis adalah menjelaskan prosedur pengajuan klaim sampai kepada proses pengambilan
keputusan klaim individu asuransi jiwa pada PT. MAA Life Assurance Syariah sehingga didapat keputusan klaim disetujui, ditunda dan ditolak.
F. Kerangka Teori
Klaim merupakan salah faktor penentu dalam membangun citra perusahaan asuransi, kecepatan, kesopanan dan kewajaran perusahaan asuransi
dalam mengelola klaim mencerminkan tingkat layanan yang diberikan oleh perusahaan kepada para nasabahnya dan sangat mempengaruhi kepuasan nasabah.
Reputasi perusahaan asuransi baik atau buruk dibentuk oleh caranya melayani pengajuan klaim.
Mengelola kewajiban pembayaran klaim perusahaan asuransi merupakan bagian operasi perusahaan asuransi yang penting karena perusahaan secara hukum
dan secara moral wajib untuk memenuhi janji-janji sesuai dengan kontraknya, namun demikian tidak semua klaim dapat disetujui pembayaran manfaatnya. Oleh
karena perlu adanya kerjasama yang baik antara perusahaan asuransi dan peserta, pserta harus melakukan prosedur yang telah ditetapkan perusahaan jika ingin
klaimnya disetujui. Administrasi klaim yang efektif memungkinkan perusahaan asuransi
untuk memenuhi kewajiban-kewajiban sesuai dengan kontraknya untuk segera membayar klaim yang sah sesuai dengan apa yang harus dibayarkan, dan
membantu memastikan bahwa perusahaan asuransi tidak membayar klaim yang tidak benar atau klaim yang tidak wajar. Dengan menolak klaim-klaim yang tidak
sah, departemen klaim melindungi perusahaan, para pemegang polis dan industri asuransi dari penyalahgunaan kontrak asuransi serta membantu mengendalikan
biaya asuransi.
G. Alur Penelitian
Ketika peserta mengalami klaim hal yang harus dilakukan adalah segera memberitahukan kepada agen atau langsung kepada perusahaan yang
bersangkutan, setelah perusahaan mengetahui langkah yang dilakukan adalah manajemen klaim melakukan proses sesuai ketentuan perusahaan, yaitu vertifikasi
klaim secara tepat sesuai dengan ketentuan kontrak asuransi atau polis. Setelah melakukan verifikasi maka baru dapat ditentukan keputusan dari klaim tersebut,
apakah klaim akan disetujui, ditunda atau bahkan ditolak.
Klaim bisa disetujui kerena peserta melakukan prosedur sesuai dengan ketentuan perusahaan dan melengkapi semua data yang diperlukan. Klaim bisa
ditunda karena ada persyaratan yang kurang oleh peserta, maka departemen klaim akan memberitahukan dan menjelaskan kekurangannya serta meminta
kelengkapan informasi tambahan, setelah lengkap klaim bisa dibayarkan. Klaim ditolak terjadi karena ada kesalahan prosedur yang dilakukan oleh peserta,
ketidakjujuran nasabah, adanya pengecualian, nasabah terlalu lama mengajukan klaim, pre_existing, dan tidak dibayarnya premi oleh nasabah dalam jangka waktu
yang sudah ditentukan.
Ditunda Data-data
lengkap sesuai dengan
prosedur Registrasi
Klaim Verifikasi
Klaim Entry Data
Base
Ditolak
Disetujui Prosedur
Pengajuan Klaim
Dibayar Departemen klaim
meminta kelengkapan
informasi tambahan 1. Kesalahan
Prosedur pelayanan
2. Pengecualian 3.
Pre- existing 4. Nasabah terlalu
lama mengajukan klaim
5. Nasabah tidak membayar premi
pada waktu yang sudah ditentukan
Klaim Masuk
Dibayar
H. Sistematika Penulisan
