C. Prosedur Klaim
1. Pemberitahuan klaim Segera setelah peristiwa yang sekiranya akan membuat tertanggung menderita
kerugian, tertanggung atau pihak yang mewakilinya segera melaporkan kepada penanggung. Laporan lisan harus dipertegas dengan laporan tertulis. Pada tahap
awal ini tertanggung akan mendapat petunjuk lebih lanjut mengenai apa yang harus dilakukan oleh tertanggung, dan dokumen apa saja yang harus dilengkapi
oleh tertangggung. 2. Bukti klaim kerugian
Peserta yang mendapat musibah diminta menyediakan fakta-fakta yang utuh dan bukti-bukti kerugian. Tujuan ini penting bagi peserta yang mendapat musibah
untuk menyerahkan klaim tertulis dengan melengkapi “lembaran klaim” standar yang dirancang untuk masing-masing Class Of Bussines COB, yang digunakan
untuk melengkapi dokumen-dokumen yang diajukan sebagaimana yang dipersyaratkan secara standar dalam industri asuransi di Indonesia.
3. Penyelidikan Setelah laporan yang dilampiri dengan laporan pendukung diterima oleh
penanggung, dilakukan analisa administrasi. Apabila tahap ini telah dilalui, penangung akan memutuskan untuk segera melakukan survey ke lapangan atau
menunjuk independent adjuster, jika hal itu diperlukan. Serta menilai besarnya kerugian yang terjadi. Laporan survey atau adjuster akan dijadikan dasar apakah
klaim dijamin oleh polis atau tidak.
4. Penyelesaian klaim Setelah terjadinya kesepakatan mengenai jumlah penggantian sesuai peraturan
perundangan yang berlaku, diisyaratkan bahwa pembayaran klaim tidak boleh lebih dari 30 hari sejak terjadi kesepakatan tersebut.
19
D. Proses Pengambilan Keputusan Klaim
Perusahaan asuransi jiwa menerima berbagai jenis asuransi klaim, tergantung pada jenis produk asuransi yang mereka jual. Penanganan klaim melibatkan prosedur-
prosedur tertentu yang unik terhadap produk yang pokok. Namun demikian, banyak aspek dalam proses pengambilan keputusan klaim yang sama untuk semua jenis
asuransi. Pada umumnya, pengambilan keputusan apakah suatu klaim sah dan dapat di bayarkan atau tidak mencakup pemeriksaan fakta-fakta berikut ini:
1. Apakah polis masih inforce atau masih berlaku pada saat terjadi kerugian 2. Apakah tertanggung masih dipertanggungkan dalam polis pada saat terjadi
kerugian 3. Apakah telah terjadi kerugian pada tertanggung
4. Apakah kerugian yang terjadi termasuk dalam resiko yang ditanggung oleh polis 5.
Apakah klaim yang diajukan contestable, dan jika ya, apakah surat permintaan asuransi mengandung pemberian keterangan yang tidak benar yang bersifat
material. Setelah setiap fakta tersebut diatas diverifikasi, claim analyst melanjutkan
dengan melakukan verifikasi atas fakta berikutnya. Pada setiap titik dalam evaluasi suatu klaim, claim analys mungkin dapat menemukan fakta yang membuat fakta
suatu klaim menjadi tidak berlaku. Dalam kasus demikian, proses evaluasi klaim
19
Muhammad Syakir Sula, Asuransi Syariah Life and Genera, h. 261-262.
berakhir dan claim analys menolak klaim tersebut. Jika claim analyst melakukan verifikasi atas semua fakta yang telah disebutkan, kemudian ia menyetujui klaim
tersebut dan mengikuti prosedur pembayaran klaim yang telah ditentukan.
20
Setelah memeriksa
claimant’s statement, bukti kerugian, dan dokumen terkait lainnya, claim analyst bersiap untuk membuat keputusan yang harus dibuat oleh
perusahaan asuransi untuk klaim tersebut. Pilihan claim analyst adalah menyetujui klaim atau menolak klaim tersebut.
a. Menyetujui Klaim Jika claim analyst berpendapat bahwa tidak ada dasar untuk menolak klaim,
keputusan yang harus diambil adalah menyetujui klaim tersebut. Setelah keputusan dibuat, tiga langkah tersisa dalam proses penanganan klaim.
1 Menghitung jumlah manfaat pertanggungan yang dapat dibayarkan Jumlah manfaat yang dapat dibayarkan menurut suatu polis asuransi jiwa
umumnya mudah untuk ditetapkan. Untuk sebagian besar klaim, jumlah manfaat yang dapat dibayarkan sama dengan jumlah manfaat kematian dasar,
yang umumnya merupakan jumlah uang pertanggungan dalam polis. Dalam beberapa kasus, manfaat kematian dasar tidak sama dengan jumlah uang
pertanggungan dalam polis. Sebagai contoh, jika polis berlaku dalam keadaan reduced paid-up salah satu nonforfeiture benefit, maka jumlah manfaat
kematian dasar lebih kecil dari jumlah uang pertanggungan dalam polis. 2 Menetapkan orang-orang yang berhak untuk menerima manfaat
Setelah mengitung jumlah manfaat yang sesuai, claim analyst akan menetapkan penerima manfaat. Yaitu manfaat polis dapat dibayarkan ke para
20
LOMA, h.286-287
beneficiary yang namanya tertera dalam polis. Jika para beneficiary utama tersebut terlebih dahulu meninggal dari pada tertanggung, maka manfaat polis
akan dibayarkan kepada beneficiary pengganti. Jika tidak ada beneficiary yang masih hidup pada saat tertanggung meninggal, maka manfaat polis
biasanya akan dimasukkan ke kekayaan pemegang polis. 3 Menetapkan cara mendistribusikan manfaat
Perusahaan asuransi biasanya menyerahkan manfaat polis asuransi jiwa secara sekaligus dengan mengirim cek kepada beneficiary sejumlah manfaat yang
harus dibayar. b. Menolak dan Menunda Klaim
Walaupun perusahaan asuransi menyetujui hampir seluruh klaim asuransi jiwa, mereka menolak klaim dalam situasi berikut:
1 Polis telah tidak berlaku pada saat tertanggung meninggal 2 Almarhum tidak ditanggung oleh polis
3 Claimant tidak menyampaikan bukti kerugian yang diderita 4 Penyebab kematian tidak termasuk didalam pertanggungan
5 Pre_Existing adalah klaim yang tidak dibayar karena pemberian pelayanan kesehatan termasuk dalam kondisi atau penyakit yang termasuk dalam
klasifikasi penyakit kronis baik yang diturunkan atau yang didapat baik selama kandungan, pada saat lahir atau setelah lahir dimana kondisi atau
penyakit maupun perjalanan penyakit itu telah ada, baik diketahui atau tidak oleh calon peserta pada saat didaftarkan sebagai peserta.
6 Pengecualian Exclusion Clause Hampir semua perjanjian asuransi mencantumkan pengecualian atau resiko
yang tidak dijamin dalam polis. Pengecualian ini merupakan pembatasan luas jaminan polis yang merinci jenis keadaan atau peristiwa atau hal-hal yang
dikecualikan dalam polis. Secara hukum pengecualian ini merupakan ketentuan khusus yang mengalahkan atau menyisihkan ketentuan umum yakni
resiko-resiko yang dijamin dalam polis. Pengecualian polis ini harus mendapat perhatian tertanggung dan
penafsirannya harus dilakukan secara cermat dan teliti. Hal ini agar program asuransinya dapat berjalan dengan efektif dan efisien, serta memberikan
manfaat yang ekonomis. Jika claim analyst memutuskan untuk menolak klaim, ia biasanya
meminta staff departemen hukum untuk memeriksa dan menyetujui penolakan tersebut. Jika departemen hukum setuju dengan keputusan klaim tersebut, claim
analyst akan memberitahukan claimant alasan pengambilan keputusan secara tertulis.
Claimant juga akan diberitahukan bahwa perusahaan asuransi akan memeriksa ulang klaim tersebut jika ia dapat memberikan fakta-fakta tambahan
yang dapat membatalkan informasi yang menjadi dasar penolakan tersebut. Claimant yang keberatan atas penolakan tersebut dapat menuntut
perusahaan. Jika keberatan tersebut dibawa ke pengadilan, bagian klaim akan bekerjasama dengan pengacara perusahaan untuk memberikan informasi yang
dibutuhkan untuk mempertahankan kasusnya. Jika pengadilan berpendapat bahwa
pwrusahaan asuransi telah tidak sepatutnya menolak klaim tersebut, maka perusahaan asuransi harus membayar manfaat polis kepada claimant tersebut.
Perusahaan asuransi mungkin juga harus menanggung biaya pengadilan dan kadang-kadang membayar kerugian-kerugian yang dialami claimant.
21
Mengenai masalah penundaan klaim biasanya terjadi karena pelayanan klaim telah berjalan dengan baik, tetapi kadang-kadang pemegang polis kurang
memahami prosedur klaim tersebut, sehingga perusahaan berupaya memberikan petunjuk berupa surat-surat atau dokumen-dokumen yang diperlukan secara
lengkap. Semua berkas beserta formulir klaim yang telah dilengkapi dikirimkan ke departemen klaim untuk diteliti. Bila klaim memenuhi syarat akan langsung
dihitung dan dibayarkan kepada pemegang polis.
22
E. Pengertian dan Ruang Lingkup Asuransi Jiwa
Kategori