Hubungan Kadar Zinc Plasma dengan Gradasi Ulkus Diabetikum pada Penderita DM Tipe II

HUBUNGAN KADAR

ZINC

PLASMA DENGAN GRADASI ULKUS

DIABETIKUM PADA PENDERITA DM TIPE II

T E S I S

ERLINTA SEMBIRING

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

M E D A N

HUBUNGAN KADAR ZINC PLASMA DENGAN GRADASI ULKUS

DIABETIKUM PADA PENDERITA DM TIPE II

T E S I S

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Persyaratan Memperoleh Keahlian dalam Bidang

Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

ERLINTA SEMBIRING

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

M E D A N

HALAMAN PERSETUJUAN

Judul Tesis : Hubungan Kadar Zinc Plasma dengan Gradasi Ulkus Diabetikum pada Penderita DM Tipe II

Nama : Erlinta Sembiring

Nomor Induk : 087105014

Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis Konsentrasi : Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Menyetujui:

Pembimbing I Pembimbing II

(dr.Sri Wahyuni Purnama, SpKK) (dr.Chairiyah Tanjung, SpKK(K) (K)) NIP. 196912231999032001 NIP. 195012111978112001

Ketua Program Studi Kepala Departemen

(dr. Chairiyah Tanjung, SpKK (K)) (Prof. DR. dr. Irma D. Roesyanto-Mahadi, SpKK(K))

NIP. 195012111978112001 NIP. 194712241976032001

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah penulis nyatakan dengan benar

Nama : Erlinta Sembiring NIM : 087105014 Tanda tangan :

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur, hormat dan kemuliaan penulis panjatkan kehadirat Allah Bapa yang Maha Pengasih, yang telah memampukan penulis dalam menyelesaikan seluruh rangkaian punyusunan tesis yang berjudul: “Hubungan kadar zinc plasma dengan gradasi ulkus diabetikum pada penderita DM tipe-2” sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh untuk memperoleh gelar keahlian dalam bidang Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dalam penyelesaian tesis ini ada banyak pihak yang Tuhan telah kirimkan untuk membantu, memberikan dorongan dan masukan kepada penulis. Oleh karena itu, pada kesempatan ini, ijinkanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih dan perhargaan yang setinggi-tingginya kepada:

1. Yang terhormat dr. Sri Wahyuni Purnama SpKK selaku pembimbing utama penulis, yang dengan penuh kesabaran membimbing, memberi masukan dan koreksi kepada penulis selama proses penyusunan tesis ini dan juga sebagai Sekretaris Program Studi Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang juga telah banyak membantu saya, senantiasa mengingatkan dan memberikan dorongan selama menjalani pendidikan sehari-hari.

2. Yang terhormat dr. Chairiyah Tanjung, SpKK (K), selaku pembimbing kedua, yang dengan penuh kesabaran membimbing, memberi masukan, koreksi dan dorongan semangat kepada penulis dan juga sebagai Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan spesialisasi dan senantiasa mengingatkan dan

memberikan dorongan selama mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3. Yang terhormat Prof. Dr. dr. Irma D. Roesyanto-Mahadi, SpKK (K), sebagai Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

4. Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk dapat melaksanakan studi pada Universitas yang Bapak pimpin.

5. Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD,KGEH, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Magister Kedokteran Klinik dan Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

6. Yang terhormat dr. Rointan Simanungkalit, SpKK(K), sebagai anggota tim penguji, yang telah memberikan bimbingan dan koreksi atas penyempurnaan tesis ini.

7. Yang terhormat dr.Kristo A Nababan, SpKK, sebagai anggota tim penguji yang telah banyak memberikan bimbingan, masukan dan koreksi kepada saya dalam penyusunan tesis ini.

8. Yang terhormat dr.Irwan Fahri Rangkuti, SpKK, sebagai anggota tim penguji yang telah banyak memberikan bimbingan, masukan dan koreksi kepada saya dalam penyusunan tesis ini.

9. Yang terhormat para Guru Besar, Alm. Prof. Dr. dr. Marwali Harahap, SpKK (K), Prof. dr. Mansur A. Nasution, SpKK (K), serta seluruh staf pengajar di

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK USU, RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah membantu dan membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.

10. Yang terhormat Bapak Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada saya selama menjalani pendidikan keahlian ini.

11. Yang terhormat DR. Dr. Juliandi Harahap, MA selaku konsultan statistik, yang telah banyak membantu penulis dalam hal metodologi penelitian dan pengolahan statistik penelitian ini.

12. Yang terhormat seluruh staf/pegawai dan perawat di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, baik di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan atas bantuan, dukungan, dan kerjasama yang baik selama ini. 13. Yang terhormat semua pasien ulkus diabetikum dan ulkus dekubitus yang

telah terlibat dalam penellitian ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

14. Yang tercinta Ayahanda (Alm) Ir T.M Sembiring, tidak ada kata yang mampu menggantikan rasa terima kasih saya untuk semua pengorbanan, jerih payah dan kasih sayang papa untuk saya selama ini, saat ini hanya doa yang dapat saya panjatkan semoga papa mendapat tempat sebaik-baiknya di sisi Allah SWT dan kepada Ibunda tersayang Ratna Purba, yang dengan penuh cinta kasih, keikhlasan, doa, kesabaran, dan pengorbanan yang luar biasa untuk mengasuh, mendidik, dan membesarkan penulis. Tiada ungkapan yang mampu melukiskan betapa bersyukurnya saya mempunyai kedua orangtua seperti kalian. Kiranya hanya Tuhan Yang Maha Kuasa yang dapat membalas segala kebaikan kalian.

15. Yang tercinta mertua saya (Alm) Bujur Ukur Tarigan dan (Alm) Serta Br Barus, terima kasih atas doa dan dukungan yang telah diberikan kepada saya selama ini, saat ini hanya doa yang dapat saya panjatkan semoga mendapat tempat sebaik-baiknya di sisi Allah SWT.

16. Yang terkasih Saudara-saudara saya, Ir. Ari Binar Sembiring, Juanita Sembiring SKM, AAAIJ, Natalius Tarigan SH, Ir. Suryanta Tarigan, Tresia Tenaria Tarigan AMK, Joseva Sudiati Kaban Ssi, Edward Barus SE, MM, Santa Neta Sitepu, Nellyana Karo-karo SH, Esramen Surbakti terima kasih atas doa, dukungan dan semua bantuan yang telah kalian berikan kepada saya selama ini.

17. Yang terkasih suamiku dr.Radar Radius Tarigan Mked(PD),SpPD, terima kasih untuk segala dukungan moril dan materil, perhatian, kebersamaan kita selama ini. Doa dan semangat darimu merupakan salah satu sumber kekuatan saya dalam menjalani suka duka masa pendidikan ini.

18. Teristimewa kepada anak-anakku tersayang, Viktris Gracia Tarigan, Ruth Savitri Harharina Tarigan dan Tiara Nur Gabriella Tarigan yang telah menjadi motivasi dan inspirasi saya dalam penyelesaian tesis ini.

19. Teman seangkatan dan sahabat saya tersayang, dr. Zikri Adriman, dr. Oliviti Natali Mked(KK),SpKK, dr Nancy Sitohang, dr Surya Nola, dr. Cut Yunita, dr. Maulina, dr. Renatha Nainggolan Mked(PK),SpPK, dr Poida Mked(PA) terima kasih untuk kerja sama, kebersamaan, waktu dan kenangan yang tidak akan pernah terlupakan selama menjalani pendidikan ini.

20. Yang terhormat seluruh teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK USU yang tidak dapat saya sebutkan satu-persatu atas segala bantuan, dukungan, dan kerjasama yang telah diberikan kepada saya selama menjalani masa pendidikan dan penyelesaian tesis ini.

21. Kepada seluruh staf Laboratorium Paramita Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasilitas, dan kemudahan kepada saya untuk melaksanakan penelitian.

Saya menyadari bahwa tesis ini masih memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan tesis ini. Kiranya tesis ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Pada kesempatan ini, perkenankanlah saya untuk menyampaikan permohonan maaf yang setulus-tulusnya atas segala kesalahan atau kekhilafan yang telah saya lakukan selama proses penyusunan tesis dan selama menjalani masa pendidikan ini.

Dan akhir kata, dengan penuh kerendahan hati, saya panjatkan doa kepada Tuhan Yang Maha Pengasih, agar kiranya berkenan untuk memberkati dan melindungi kita sekalian. Amin.

Medan, Juni 2014 Penulis

DAFTAR ISI

ABSTRAK ... i

ABSTRACT ... ii

DAFTAR ISI ... iii

DAFTAR TABEL ... v

DAFTAR GAMBAR ... vi

DAFTAR LAMPIRAN ... vii

DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA ... viii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar belakang ... 1

1.2 Perumusan masalah ... 5

1.3 Hipotesis ... 5

1.4 Tujuan penelitian ... 5

1.4.1 Tujuan umum ... 5

1.4.2. Tujuan khusus ... 6

1.5 Manfaat penelitian. ... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7

2.1 Ulkus Diabetikum ... 7

2.1.1 Pengertian ulkus diabetikum. ... 7

2.1.2 Epidemiologi ... 9

2.1.3 Etiologi dan patogenesis... ... 10

2.1.4 Diagnosis.. ... 13

2.1.5 Klasifikasi ulkus diabetikum. ... 13

2.1.6 Pengelolaan ulkus diabetikum... ... 14

2.2 Proses penyembuhan luka. ... 15

2.3 Zinc.. ... 18

2.3.1 Zinc dan diebetes.melitus ... 21

2.3.2 Zinc dan proses penyembuhan luka ... 24

2.5 Kerangka teori. ... 28

BAB III METODE PENELITIAN.. ... 30

3.1 Desain penelitian.. ... 30

3.2 Waktu dan tempat penelitian ... 30

3.3 Populasi dan sampel penelitian. ... 30

3.4 Besar sampel. ... 31

3.5 Cara pengambilan sampel penelitian. ... 31

3.6 Identifikasi variabel ... 31

3.7 Kriteria inklusi dan eksklusi ... 32

3.8 Cara penelitian ... 33

3.9 Batasan operasional ... 35

3.10 Pengolahan dan analisis data ... 37

3.11 Kerangka operasional ... 38

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 39

4.1 Karakteristik subyek penelitian ... 39

4.2. Perbandingan kadar zinc plasma berdasarkan kelompok umur 42 4.3 Perbandingan kadar zinc plasma berdasarkan jenis kelamin .... 44

4.4 Kadar zinc plasma berdasarkan gradasi ulkus diabetikum ... 46

4.5. Perbandingan kadar zinc plasma berdasarkan gradasi ulkus diabetukum ... 47

4.6 Hubungan antara kadar zinc plasma dengan gradasi ulkus diabetikum ... 48

4.7. Perbandingan kadar zinc plasma pada beberapa tingkat gradasi ulkus diabetikum ... 51

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 54

5.1 Kesimpulan ... 54

5.2 Saran ... 55

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Klasifikasi etiologi DM ... 8 Tabel 2.2 Klasifikasi sistem Wagner ... 14 Tabel 4.1 Data karakteristik sampel penelitian ... 40 Tabel 4.2 Perbedaan kadar zinc plasma pada penderita UD

berdasarkan kelompok umur ... 42 Tabel 4.3 Perbedaan kadar zinc plasma pada penderita UD

berdasarkan jenis kelamin ... 44 Tabel 4.4 Kadar zinc plasma berdasarkan gradasi ulkus diabetikum ... 46 Tabel 4.5 Perbedaan kadar zinc plasma berdasarkan gradasi ulkus

diabetikum ... 46 Tabel 4.6 Hubungan kadar zinc plasma dengan gradasi ulkus

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Patogenesis terjadinya ulkus diabetikum ... 11

Gambar 2.2 Pengaruh sel-sel utama dalam proses penyembuhan luka ... 17

Gambar 2.3 Patofisiologi kegagalan proses penyembuhan pada diabetes ... 18

Gambar 2.4 Peran zinc dalam fisiologi sel β pankreas ... 22

Gambar 2.5 Skematik respon sel β terhadap stimulasi glukosa ... 23

Gambar 2.6 Fungsi zinc dalam tahapan proses penyembuhan luka ... 26

Gambar 2.7 Peranan zinc dalam sel-sel imun ... 27

Gambar 2.8 Kerangka teori ... 28

Gambar 2.9 Kerangka konsep ... 29

Gambar 3.1 Kerangka operasional ... 38

Gambar 4.1. Diagram perbandingan rata-rata kadar zinc plasma pada beberapa gradasi ulkus diabetikum (klasifikasi Wagner) dan diagram kadar zinc plasma normal ... 51

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Naskah penjelasan kepada pasien/orang tua/keluarga pasien ... 60

Lampiran 2 Persetujuan ikut serta dalam penelitian ... 62

Lampiran 3 Status penelitian ... 63

Lampiran 4 Health Research Ethical Commitee of North Sumatera ... 66

Lampiran 5 Data penderita ulkus diabetikum dan kadar zinc plasma penderita ... 67

DAFTAR SINGKATAN

ADA : American Diabetes Association

AGF : Angiotensin growth factor

AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome

ATP : Adenosine Triphosphate

DM : Diabetes melitus DNA : Deoxyribonucleic acid

ECM : Extracellular matrix EGF : Epidermal growth factor

ELISA : Enzym Linked Immunosorbent Assay

Gr : Gradasi

HbAIc : Hemoglobin terglikosilasi

HIV : Human Immuno Deficiency Virus

IL : Interleukin

IRT : Ibu Rumah Tangga

IZiNCG : International zinc nutrition consultative

KGF : Keratinocyte growth factor

MMP : Matrix metalloproteinases

MT : Metallothionein

PDGF : platelet derived growth factor

PT : Perguruan Tinggi

RDA : Recommended daily amount

RNA : Ribonucleic acid ROS : reaktive oxygen species

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

SOD : superoxide dismutase

TGF-β : Transforming growth factor beta

Th-1 : T helper 1 Th-2 : T helper 2

TNF-α : Tumlor necrosis factor alpha TTGO : tes toleransi glukosa oral UD : Ulkus diabetikum

VEGF : vascular endothelial growth factor

WHO : World Health Organization

μg / L : Mikogram per liter

HUBUNGAN KADAR ZINC PLASMA DENGAN

GRADASI ULKUS DIABETIKUM

Erlinta Sembiring, Sri Wahyuni Purnama, Chairiyah Tanjung, Juliandi Harahap

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

RSUP Haji Adam Malik Medan – Indonesia

ABSTRAK

Latar belakang: Ulkus diabetikum adalah luka terbuka pada permukaan kulit

yang disebabkan oleh adanya komplikasi kronik berupa mikroangiopati dan makroangiopati. Kegagalan proses penyembuhan luka telah diakui merupakan faktor yang kontribusinya terbesar untuk terjadinya ulkus diabetikum selain daripada iskemia, neuropati, trauma dan infeksi. Stres oksidatif juga mempunyai peranan dalam perkembangan terjadinya komplikasi kronis. Sejumlah penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini telah menunjukkan adanya hubungan trace element

seperti zinc yang sangat memegang peranan proses penyembuhan luka dan stres oksidatif.

Tujuan: Untuk menganalisis hubungan kadar zinc plasma dengan gradasi ulkus diabetikum.

Subjek dan metode: Penelitian analitik dengan rancangan cross-sectional yang melibatkan 50 orang penderita DM tipe-2 dengan ulkus diabetikum dalam gradasi ulkus 0 - 4. Setiap subjek penelitian dilakukan pemeriksaan dermatologi kemudian dan ditentukan gradasi ulkus sesuai klasifikasi Wagner. Kemudian darah diambil untuk mengukur kadar zinc plasma. Hasil dianalisis dengan analisis statistik dengan menggunakan uji korelasi Spearman.

Hasil: Ditemukan hubungan yang bermakna antara kadar zinc plasma dengan gradasi ulkus diabetikum, dengan p-value = 0,001, nilai korelasi (r) = 0,621.

Kesimpulan: Terdapat hubungan bermakna antara kadar zinc plasma dengan gradasi ulkus diabetikum

THE RELATIONSHIP PLASMA ZINC LEVEL WITH

CLASSIFICATION OF DIABETIC ULCERS

Erlinta Sembiring, Sri Wahyuni Purnama, Chairiyah Tanjung, Juliandi Harahap

Department of Dermatology and Venereology Medical faculty of North Sumatera University RSUP Haji Adam Malik Medan – Indonesia

ABSTRACT

Background : Diabetic ulcer is a open wound on the skin caused by chronic

complication such as macroangiopathy and microangiopathy. Failure of the wound healing process are the most responsible to the development of diabetic ulcer besides infection, trauma, neuropathy and vascular diseases. Oxidative stress has also been implicated in the development of chronic complications. Some evidences of research is represent that trace element such as zinc has a role in stress oxidative and wound healing process.

Objectives : To analyze the relationship plasma zinc level with clssification of

diabetic ulcer.

Method : This is an analytic cross sectional study involving 50 subject DM type 2

with diabetic ulcer classified 0 – 4, each subject had been examined and graded according to Wagner classification. Blood sample was taken to measure plasma zinc level. The results were analyzed by statistical analysis using Spearman’s correlation test.

Result : Significant association between plasma zinc level with classification of

diabetic ulcers with p-value = 0,001 coefficient correlation =0,62.

Conclusion : There is a significant association between plasma zinc level with

classification of diabetic ulcers.

Keywood : DM type-2, diabetic ulcer, classification of diabetic ulcers, plasma

HUBUNGAN KADAR ZINC PLASMA DENGAN

GRADASI ULKUS DIABETIKUM

Erlinta Sembiring, Sri Wahyuni Purnama, Chairiyah Tanjung, Juliandi Harahap

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

RSUP Haji Adam Malik Medan – Indonesia

ABSTRAK

Latar belakang: Ulkus diabetikum adalah luka terbuka pada permukaan kulit

yang disebabkan oleh adanya komplikasi kronik berupa mikroangiopati dan makroangiopati. Kegagalan proses penyembuhan luka telah diakui merupakan faktor yang kontribusinya terbesar untuk terjadinya ulkus diabetikum selain daripada iskemia, neuropati, trauma dan infeksi. Stres oksidatif juga mempunyai peranan dalam perkembangan terjadinya komplikasi kronis. Sejumlah penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini telah menunjukkan adanya hubungan trace element

seperti zinc yang sangat memegang peranan proses penyembuhan luka dan stres oksidatif.

Tujuan: Untuk menganalisis hubungan kadar zinc plasma dengan gradasi ulkus diabetikum.

Subjek dan metode: Penelitian analitik dengan rancangan cross-sectional yang melibatkan 50 orang penderita DM tipe-2 dengan ulkus diabetikum dalam gradasi ulkus 0 - 4. Setiap subjek penelitian dilakukan pemeriksaan dermatologi kemudian dan ditentukan gradasi ulkus sesuai klasifikasi Wagner. Kemudian darah diambil untuk mengukur kadar zinc plasma. Hasil dianalisis dengan analisis statistik dengan menggunakan uji korelasi Spearman.

Hasil: Ditemukan hubungan yang bermakna antara kadar zinc plasma dengan gradasi ulkus diabetikum, dengan p-value = 0,001, nilai korelasi (r) = 0,621.

Kesimpulan: Terdapat hubungan bermakna antara kadar zinc plasma dengan gradasi ulkus diabetikum

THE RELATIONSHIP PLASMA ZINC LEVEL WITH

CLASSIFICATION OF DIABETIC ULCERS

Erlinta Sembiring, Sri Wahyuni Purnama, Chairiyah Tanjung, Juliandi Harahap

Department of Dermatology and Venereology Medical faculty of North Sumatera University RSUP Haji Adam Malik Medan – Indonesia

ABSTRACT

Background : Diabetic ulcer is a open wound on the skin caused by chronic

complication such as macroangiopathy and microangiopathy. Failure of the wound healing process are the most responsible to the development of diabetic ulcer besides infection, trauma, neuropathy and vascular diseases. Oxidative stress has also been implicated in the development of chronic complications. Some evidences of research is represent that trace element such as zinc has a role in stress oxidative and wound healing process.

Objectives : To analyze the relationship plasma zinc level with clssification of

diabetic ulcer.

Method : This is an analytic cross sectional study involving 50 subject DM type 2

with diabetic ulcer classified 0 – 4, each subject had been examined and graded according to Wagner classification. Blood sample was taken to measure plasma zinc level. The results were analyzed by statistical analysis using Spearman’s correlation test.

Result : Significant association between plasma zinc level with classification of

diabetic ulcers with p-value = 0,001 coefficient correlation =0,62.

Conclusion : There is a significant association between plasma zinc level with

classification of diabetic ulcers.

Keywood : DM type-2, diabetic ulcer, classification of diabetic ulcers, plasma

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Ulkus diabetikum (UD) adalah luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan oleh adanya komplikasi kronik berupa mikroangiopati dan makroangiopati akibat insufisiensi vaskuler dan neuropati dengan bentuk yang paling sering dijumpai pada kaki penderita diabetes melitus sehingga sering dikenal sebagai kaki diabetik. Diabetes melitus (DM) merupakan suatu sindrom klinis kelainan metabolik yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin ataupun keduanya.1,2 Terdapat dua bentuk utama DM sesuai klasifikasi etiologi DM yaitu DM tipe-1 dan DM tipe-2. Diabetes tipe-1 terutama disebabkan destruksi sel β pankreas sehingga menyebabkan defisiensi insulin secara total sedangkan DM tipe-2 merupakan suatu kelainan metabolik akibat adanya defisiensi insulin yang relatif.3

Dari berbagai penelitian epidemiologis, seiring dengan perubahan pola hidup didapatkan bahwa prevalensi DM meningkat terutama di kota besar.1,2 WHO di tahun 2012, melaporkan bahwa populasi penderita DM di dunia tercatat lebih dari 346 juta orang di seluruh dunia yang jika tidak ditangani dengan baik tentu saja angka kejadian komplikasi kronik DM juga akan meningkat.4 Berdasarkan penelitian Sibuea R. (2010) di RSUP.H.Adam Malik Medan diperoleh jumlah penderita DM yang dirawat inap sebanyak 137 orang dengan proporsi penderita DM dengan komplikasi sebesar 85,4% (117 orang) dan proporsi penderita DM tanpa komplikasi sebesar 14,6% (20 orang).5

Komplikasi kronik DM pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah di seluruh bagian tubuh. UD merupakan komplikasi utama pada DM.6 Stres oksidatif telah diketahui mempunyai peranan untuk terjadinya komplikasi kronis pada DM. Terjadinya stres oksidatif adalah akibat peningkatan berlebihan dari sel-sel radikal bebas akibat keadaan hiperglikemia pada tubuh manusia. Stres oksidatif yang terjadi pada penderita DM selanjutnya juga akan berperan nantinya didalam keparahan dari kerusakkan sel β pankreas sebagai patogenesis terjadinya DM.7

Klasifikasi Wagner merupakan sistem klasifikasi yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetes dan merupakan klasifikasi yang saat ini banyak dipakai oleh para ahli. Klasifikasi ini terbagi atas gradasi 0 sampai dengan gradasi 5 yang setiap gradasi akan berbeda cara penanganannya sehingga arah pengelolaan dapat tertuju dengan lebih baik. Beberapa penelitian terdahulu telah menunjukkan bahwa iskemia, neuropati, trauma dan infeksi merupakan penyebab rekurensi luka kronis pada penderita DM, sehingga penatalaksanaan UD dapat berupa kontrol glikemik, modifikasi faktor resiko kardiovaskular, debridement

luka dan re-vaskularisasi. Optimalisasi pada penanganan UD disesuaikan dengan tingkat keparahan UD.1

Saat ini kegagalan proses penyembuhan luka telah diakui merupakan faktor yang kontribusinya terbesar untuk terbentuknya UD. Kegagalan dari proses penyembuhan luka yang terjadi pada UD selain dikarenakan gangguan sistem biologis berupa metabolik, vaskular, neurologis dan perubahan inflamasi juga disebabkan oleh adanya perubahan selular dan molekular dalam lingkungan mikro diabetik.8 Sejumlah penelitian yang ada saat ini juga menunjukkan adanya perubahan status mikronutrien pada penderita diabetes. Defisiensi trace element, makro elemen dan vitamin tertentu mempunyai hubungan dengan terjadinya

komplikasi diabetes. Trace element seperti zinc dan magnesium dijumpai lebih rendah pada penderita diabetik dibandingkan dengan individu sehat.9-13

Zinc adalah trace element essensial dalam tubuh manusia yang sangat penting bagi kesehatan. Beberapa penyakit saat ini ditemukan berhubungan dengan defisiensi zinc.14,15 Zinc diperlukan untuk fungsi normal dari semua sistem kehidupan.16 Zinc merupakan nutrisi yang penting untuk pertumbuhan, metabolisme protein, intergritas membran, ekspresi gen, penyembuhan luka, sintesis kolagen, sistem imunitas dan pencegahan apoptosis. Peranan zinc dalam pencegahan diabetes serta komplikasinya telah ditunjukkan oleh beberapa penelitian pada hewan maupun manusia. Terapi dengan tablet zinc telah menunjukkan peningkatan pengendalian kadar gula darah dan pencegahan neuropati perifer pada penderita DM. Zinc akan menginduksi antioksidan yang berfungsi untuk mengurangi stres oksidatif pada tubuh manusia.17 Peranan zinc

juga diketahui sangat penting pada sistem imunitas normal terutama untuk fungsi limfosit sel-T.9,10,18 Penyebab terbesar morbiditas dan mortalitas pada lansia diabetik adalah gangguan pada fungsi imunitas yang menyebabkan peningkatan infeksi pada UD berupa selulitis dan osteomielitis.9

Zinc juga mempunyai peranan pada proses penyembuhan luka. Zinc

sebagai kofaktor pada sejumlah faktor transkripsi dan sistem enzim termasuk matriks metaloproteinase (MMP). Enzim MMP ini memegang peranan penting dalam proses migrasi keratinosit dan auto-debridement.14 Zinc merupakan ko-faktor untuk produksi DNA polimerase, RNA polimerase dan DNA transkriptase yang berhubungan dengan sintesis protein, sintesis DNA dan proliferasi sel. Zinc

juga berhubungan dalam banyak aspek dari respon imun termasuk fagositosis, imunitas selular, hormonal.19 Kadar zinc yang lebih rendah dari 100 μg/L berhubungan dengan kegagalan proses penyembuhan luka.20

Zinc berhubungan secara langsung pada sekresi, sintesis dan penyimpanan insulin.9 Intergritas struktural insulin diatur oleh zinc.21 Beberapa studi menunjukkan hasil yang signifikan berupa rendahnya kadar zinc plasma pada pasien diabetik dibandingkan pasien non-diabetik.10,11,21,22 Beberapa penelitian telah menunjukkan adanya sekresi zinc oleh sel β pankreas akibat respon tubuh akibat adanya peningkatan konsentrasi gula dalam tubuh manusia.23 Hasil penelitian Farid (2012) menunjukkan adanya korelasi antara glukosa plasma serum dan konsentrasi zinc pada pasien DM tipe-2.9 Beberapa hasil penelitian pada penderita DM secara signifikan juga menunjukkan rata-rata kadar zinc serum yang rendah pada penderita DM dengan kontrol glikemik yang rendah (kadar

glycated hemoglobin (HbA1c)).12,24 Pemberian suplemen zinc pada penderita DM tipe-2, menunjukkan penurunan HbA1c dan trigliserida secara signifikan.25,26

Anjum et al. (2012) dalam studi perbandingan status zinc dan cuprum pada diabetik dan non-diabetik mendapatkan hasil adanya defisiensi zinc dan peningkatan cuprum pada pasien diabetik dibandingkan pasien non-diabetik.21

Marjani et al. (2006), Hussain et al. (2009) dan Ferdousi et al. (2010) dalam

penelitian pengukuran kadar zinc dan magnesium plasma pada penderita DM tipe-2 mendapatkan penurunan kadar zinc dan magnesium plasma yang mungkin

disebabkan adanya penurunan sensitivitas insulin.22,26,27

Olaniyan et al. (2012) melakukan penelitian perbandingan kadar zinc dan

cuprum serum pada 53 orang penderita diabetik tipe-2 dengan penderita non-diabetik. Penelitian ini dilakukan di Nigeria dengan hasil didapatkannya peningkatan cuprum serum dan penurunan zinc serum secara signifikan antara penderita diabetik dibandingkan kontrol dan tidak terdapatnya hubungan status glikemik, durasi diabetes, umur, jenis kelamin terhadap konsentrasi serum trace element pasien DM tipe-2.11

Taghdir et al. (2013) dalam penelitiannya terhadap 45 orang penderita diabetik dan 45 orang sehat mendapatkan secara signifikan, tidak adanya hubungan korelasi antara kadar zinc dan faktor-faktor inflamasi (TNF-α,IL-6).28

Bozkurt et al. (2011) membuat suatu studi prospektif pada 50 pasien diabetik dengan derajat keparahan yang bervariasi yang dikelompokan berdasarkan klasifikasi Wagner. Pada pasien dengan klasifikasi Wagner 3-4 dibandingkan Wagner 1-2 dan dibandingkan juga dengan kontrol orang sehat. Dijumpai peningkatan kadar zinc pada kelompok Wagner 3-4 dibandingkan kelompok 1-2 yang signifikan .29

Dari paparan beberapa penelitian diatas dapat disimpulkan bahwa penelitian yang ada mengenai kadar zinc pada penderita DM masih menunjukkan hasil yang berbeda-beda serta masih sedikitnya penelitian kadar zinc pada penderita UD. Oleh karenanya peneliti berminat untuk melakukan penelitian terhadap kadar zinc plasma pada berbagai gradasi UD.

1.2 Rumusan Masalah

Apakah terdapat hubungan kadar zinc plasma dengan gradasi UD.

1.3 Hipotesis

Terdapat hubungan antara kadar zinc plasma dengan gradasi UD.

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui perbedaan kadar zinc plasma pada penderita UD berdasarkan distribusi umur

2. Untuk mengetahui perbedaan kadar zinc plasma pada penderita UD berdasarkan jenis kelamin

3. Untuk mengetahui kadar zinc plasma pada berbagai gradasi UD.

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Bidang akademik atau ilmiah

Membuka wawasan yang lebih dalam terhadap peranan zinc dalam hal proses penyembuhan luka pada UD.

1.5.2 Pelayanan masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan masyarakat tentang faktor-faktor resiko yang berperan untuk terjadinya UD terutama dalam hubungannya dengan kadar zinc

dalam plasma darah. 1.5.3 Pengembangan penelitian

Sebagai penelitian pendahuluan untuk mengetahui peranan zinc pada penderita DM, khususnya DM dengan UD.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ulkus Diabetikum

2.1.1 Pengertian ulkus diabetikum

Ulkus diabetikum adalah luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan oleh adanya komplikasi kronik berupa mikroangiopati dan makroangiopati akibat insufisiensi vaskular dan neuropati dengan bentuk yang paling sering dijumpai pada kaki penderita diabetes melitus sehingga sering dikenal sebagai kaki diabetik.1 Diabetes melitus merupakan suatu sindrom klinis kelainan metabolik yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin oleh pankreas, defek kerja insulin pada jaringan perifer ataupun keduanya.1,2,3 Hiperglikemia akan menimbulkan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang apabila tidak dikendalikan akan menyebabkan komplikasi metabolik akut maupun komplikasi vaskular jangka panjang berupa makroangiopati dan mikroangiopati.1,2

Hasil kesepakatan para pakar DM di Indonesia yang dituliskan dalam konsensus pengelolaan diabetes melitus yang dirintis PB PERKENI sejak pertemuan tahun 1993, membuat klasifikasi DM menurut etiologinya. Klasifikasi inipun digunakan oleh American Diabetes Association(ADA ) pada tahun 1997.30

Tabel 2.1. Klasifikasi etiologi DM

Tipe-1

Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut

Autoimun

Idiopatik

Tipe-2 

Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

Tipe lain

Defek genetik fungsi sel beta

Defek genetik kerja insulin

Penyakit eksokrin pankreas

Endokrinopati

Karena obat atau zat kimia

Infeksi

Sebab imunologi yang jarang

Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM Diabetes melitus

gestasional

Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan nomor 30

Terdapat dua bentuk utama DM sesuai klasifikasi etiologi DM yaitu DM tipe-1 dan DM tipe-2. Diabetes tipe-1 terutama disebabkan destruksi sel β pankreas sehingga menyebabkan defisiensi insulin secara total yang dapat terjadi secara autoimun ataupun idiopatik. Karenanya pada penderita DM tipe-1 harus mendapatkan insulin eksogen untuk kelangsungan hidupnya agar dapat mencegah terjadinya ketoasidosis.5 Insidensi DM tipe-1 bervariasi dalam umur dan jarang terjadi pada usia dibawah 6 bulan. DM tipe-1 biasanya terjadi pada anak-anak sebelum usia pubertas, mulai dijumpai pada usia 9 bulan dan terus meningkat sampai usia 12-14 tahun.31

DM tipe-2 merupakan bentuk diabetes yang paling umum dengan prevalensi sebesar 90-95% dari seluruh penderita diabetes yang ada.32 DM tipe-2 merupakan suatu kelainan metabolik akibat adanya defisiensi insulin yang relatif,

karenanya insulin eksogen jarang diberikan pada penderita ini. Pada penderita DM tipe-2, insulin eksogen hanya diperlukan jika kontrol kadar glukosa darah tidak tercapai dengan diet atau agen hipoglikemik oral.5 Populasi DM tipe-2 terutama dijumpai pada orang dewasa dan orang tua. Penderita DM tipe-2 sangat jarang pada usia muda.32 Tuei et al. (2010), dalam penelitiannya di Afrika mendapatkan data spesifik adanya prevalensi tertinggi penderita DM tipe-2 pada kelompok usia 45-64 tahun.33 Sedangkan di Amerika Serikat ditemukan prevalensi penderita DM tipe-2 sebesar 6,6% pada usia 20-74 tahun.31

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan klasik ditemukan berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya, maka dilakukan pemeriksaan glukosa plasma sewaktu. Jika konsentrasi glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Kedua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl. Ketiga dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) ≥ 200 mg/dl dengan beban 75 g glukosa.34

2.1.2 Epidemiologi

Menurut ADA, di Amerika Serikat dijumpai prevalensi penderita DM sebesar 7% dari seluruh populasi dan 21% pada individu yang berusia diatas 60 tahun.8 Sekitar 15%-25% penderita DM ini akan mendapat komplikasi kronik berupa UD. Pada pasien DM dengan kaki diabetik, sebanyak 14%-24% akan mengarah ke amputasi tungkai bawah.2,8 Angka amputasi masih tinggi, didapatkan estimasi peningkatan resiko sekitar 10-30 kali lebih besar dari seorang penderita DM dibandingkan populasi umum.2

Di RSUP dr. Cipto Mangunkusomo, masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetes. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi,

masing-masing sebesar 16% dan 25%. Nasib para penyandang DM paska amputasi masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska amputasi.1

Berdasarkan penelitian Sibuea R. (2010) di RSUP H. Adam Malik Medan, proporsi penderita DM tipe-1 sebanyak 2 orang (66,7%) dengan komplikasi dan 1 orang (33,3%) tidak dengan komplikasi, selanjutnya dari 134 orang penderita DM tipe-2 didapatkan sebanyak 115 orang (85,8%) dengan komplikasi dan 19 orang (14,2%) tidak dengan komplikasi.5 Penelitian lainnya oleh Tarigan L.A. (2011) pada populasi sebanyak 134 orang yang dirawat di RSU Herna Medan tahun 2009-2010, diperoleh proporsi penderita DM dengan komplikasi tertinggi yang dirawat inap adalah penderita DM yang mengalami ulkus-gangren sebesar 26,1% sedangkan proporsi yang terendah yaitu penderita yang mengalami retinopati diabetik sebesar 1,5%.35

2.1.3 Etiologi dan patogenesis

UD disebabkan adanya tiga faktor resiko yaitu perubahan struktur dan anatomi, patofisiologi disertai pengaruh lingkungan. Beberapa faktor resiko tersebut menyebabkan terjadinya UD dalam dua mekanisme yaitu mekanisme internal dan mekanisme eksternal. Mekanisme internal berhubungan dengan keadaan hiperglikemia yang menyebabkan neuropati perifer, penyakit vaskular perifer, dan penurunan sistem imunitas yang dapat mengganggu proses penyembuhan luka sehingga berkembang menjadi UD. Sedangkan mekanisme eksternal berhubungan dengan bentuk deformitas yang disebabkan neuropati sensorik, motorik dan otonom bersama dengan keterbatasan gerakan sendi dan perubahan struktural dan dengan trauma kronis yang kesemuanya meningkatkan kejadian UD.36,37,38 Patogenesis terjadinya UD dapat dilihat pada gambar 2.1.

Gambar 2.1. Patogenesis terjadinya ulkus diabetikum Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan nomor 38

Kadar glukosa darah tinggi semakin lama akan menyebabkan gangguan mikrosirkulasi, berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut syaraf sehingga menyebabkan kerusakan sistem saraf yang disebut sebagai diabetik neuropati. Pada kondisi ini sistem saraf yang terlibat adalah saraf sensoris, motorik dan otonom. Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (Clawing toes, cavus foot, equinus deformation, kekakuan sendi, charcot foot) dan dengan adanya neuropati

memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi rasa nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut otonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis), menurunnya elastisitas kulit sehingga memudahkan terbentuknya fisura kulit, perubahan warna kulit dan edema pada kaki yang semuanya memudahkan untuk terjadinya ulkus. Fisura pada kulit dapat mengakibatkan infeksi berupa selulitis lokal.2,36,38

Trauma akut ataupun kronis merupakan faktor lingkungan yang memulai terjadinya ulkus pada penderita DM. Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak disadarinya trauma pada kaki. Trauma yang kecil ataupun trauma yang berulang seperti pemakaian sepatu yang sempit menyebabkan tekanan yang berkepanjangan sehingga dapat menyebabkan ulserasi pada kaki. Ulkus pada kaki sering terjadi pada permukaaan area plantar, dikarenakan trauma yang sering terjadi pada area tersebut saat berjalan. Pemakaian sepatu untuk pasien diabetik yang sesuai dapat menurunkan insidensi UD dengan mengurangi trauma pada kaki.36,38

Kadar glukosa yang tinggi semakin lama akan menyebabkan penyakit mikrovaskular berupa arteriosklerosis (kerapuhan dinding kapiler, penebalan membran basalis dan trombosis), makrovaskular (arterosklerosis) berupa akumulasi plak pada dinding arteri dan disfungsi endotelium yang kesemuanya akan menyebabkan kelainan vaskular perifer akibat penurunan aliran darah (iskemia).37 Beberapa kelainan vaskular perifer tersebut dapat menyebabkan penurunan sistem imunitas karena aktifitas leukosit yang menurun, gangguan respon inflamasi dan gangguan imunitas selular dan dapat menyebabkan

kegagalan proses penyembuhan luka akibat inhibisi proliferasi fibroblas, kerusakan lapisan basal keratinosit dan penurunan migrasi sel epidermis.2,36

2.1.4 Diagnosis

Diagnosis UD ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin, glukosa serum dan pemeriksaan dengan sinar x-ray. Anamnesis yang didapat berupa keluhan klinis pasien seperti sensasi nyeri dan terbakar yang biasa di malam hari, keluhan berupa kulit kering dan pecah-pecah.39 Gambaran klinis diawali dalam bentuk kalus hingga jaringan luka dan nekrosis terutama pada daerah tonjolan tulang pada kaki, ibu jari dan telapak kaki. Area ulkus dikelilingi oleh kalus dan dapat meluas hingga ke sendi dan tulang. Sering dijumpai komplikasi berupa infeksi jaringan lunak dan osteomielitis.2 Pemeriksaan dengan sinar x-ray dilakukan pada kasus-kasus tertentu terutama kasus-kasus UD dengan osteomielitis.36

2.1.5 Klasifikasi ulkus diabetikum

Ada berbagai macam klasifikasi UD, mulai dari yang sederhana seperti klasifikasi Edmond dari King’s College Hospital London, klasifikasi Liverpool yang sedikit lebih rumit sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetes.1 Hingga saat ini, belum ada satu metode klasifikasi yang telah diterima secara luas untuk dapat menggambarkan UD.37 Adanya klasifikasi kaki diabetes yang dapat diterima oleh semua pihak akan mempermudah para peneliti dalam membandingkan hasil penelitian dari berbagai tempat di muka bumi.8 Klasifikasi yang paling banyak digunakan saat ini dengan sistem validasi adalah klasifikasi Meggitt Wagner.1,29,36

Tabel 2.2. Klasifikasi sistem Wagner

Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan nomor 29

2.1.6 Pengelolaan ulkus diabetikum

Pengelolaan UD dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu pencegahan agar tidak terjadi perlukaan kulit yang dapat menyebabkan ulkus (pencegahan primer) dan penanganan ulkus /ganggren diabetik yang sudah terjadi agar tidak terjadi kecacatan lebih parah (pencegahan sekunder).1

1. Pencegahan primer.

 Penyuluhan mengenai cara pencegahan dan perawatan ulkus yang baik.  Untuk penderita yang kurang rasa/kurang sensitifitasnya, alas kaki perlu

diperhatikan dengan benar.

 Untuk deformitas teutama pada kaki, perlu diperhatikan sepatu dan alas kaki untuk penyebaran tekanan pada kaki.

 Latihan gerakan badan terutama kaki untuk memperbaiki vaskularisasi terutama kasus dengan permasalahan vaskular.1,37

2. Pencegahan sekunder

 Kontrol metabolik dengan menormalkan kadar glukosa darah dan memperbaiki nutrisi.

 Kontrol vaskular dengan melakukan modifikasi faktor resiko  Terapi farmakologis untuk arterosklerosis seperti aspirin  Kontrol luka

- Mengurangi beban tekanan (off loading)

- Eradikasi infeksi

- Revaskularisasi1,6,37,39

2.2 Proses Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka didefinisikan sebagai proses dinamis kompleks yang melibatkan interaksi antara sitokin-sitokin, unsur-unsur darah, matriks ekstraselular dan sel-sel yang mengarah kepada perbaikan morfologi dan fungsional dari jaringan yang terluka.Proses penyembuhan luka ini dibagi dalam tiga fase yang berlangsung saling tumpang tindih melibatkan fase inflamasi, proliferasi dan remodeling.40 Pada fase inflamasi akan terjadi pembentukan mekanisme hemostatik dimana pada area luka akan terjadi agregasi dan akumulasi platelet serta produksi beberapa faktor pertumbuhan yang bertanggung jawab pada proses pembekuan darah dan pembentukan matriks. Produksi trombin akan memulai transformasi fibrinogen menjadi fibrin yang akan menstabilkan trombosit di area luka. Selain itu, faktor pertumbuhan dan sitokin-sitokin akan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga akan memudahkan migrasi leukosit. Pergerakan leukosit ke area luka dipengaruhi oleh dekomposisi kolagen,

elastin serta TGF-β, TNF-α, interleukin-1 (IL-1), platelet faktor IV dan memulai kegiatan bakterisidal bersama netrofil dan makrofag.3,8

Neutrofil dan makrofag juga akan melepaskan faktor pertumbuhan (platelet derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor

(VEGF)) yang akan memulai pembentukan struktur jaringan. Makrofag akan bertanggung jawab untuk melepaskan faktor angiogenesis (AGF) yang akan menstimulasi pembentukan pembuluh darah baru.3,8

Pada fase proliferasi sel, proses migrasi dan proliferasi sel akan dimodulasi oleh berbagai faktor termasuk epidermal growth factor (EGF) dan

keratinocyte growth factor (KGF). Pada migrasi sel dibutuhkan sekresi matriks metaloproteinase yang diperlukan untuk mendegradasi bekuan darah dan deposit matris ekstraseluler di area luka.3,8 Invasi sel endotelial, keratinosit, dan fibroblas serta proses angiogenesis, resurfacing epidermal, deposit matriks ekstraseluler akan menghasilkan jaringan granulasi, kontraksi luka dan penutupan luka.8

Fase remodelling akan memulai membentuk integritas struktur jaringan dan pemulihan kemampuan jaringan secara fungsional setelah jaringan yang baru mulai terbentuk.40 Sel-sel yang terlibat dan pengaruhnya terhadap proses penyembuhan luka dapat dilihat pada gambar 2.2.

Gambar 2.2. Pengaruh sel-sel utama dalam proses penyembuhan luka Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan nomor 40

.

Kegagalan proses penyembuhan luka pada diabetes dikarenakan keadaan hiperglikemia, hipoksia, perubahan struktur dan reaktivitas mikrosirkulasi telah menyebabkan perubahan fenotip sel-sel yang diperlukan dalam proses penyembuhan, kelainan ekspresi serta aktifitas faktor-faktor pertumbuhan dan sitokin-sitokin yang mengkoordinasi proses penyembuhan luka.8

Pada penderita diabetes terjadi dampak di seluruh fase proses penyembuhan luka hingga terbentuk UD. Sejumlah besar kadar serum kemokin, sitokin dan faktor-faktor pertumbuhan yang dilepaskan oleh keratinosit, fibroblas, sel endotelial, makrofag dan platelet berubah pada kasus diabetes. Faktor-faktor pertumbuhan merupakan faktor yang bertanggung jawab untuk memulai proses pemeliharaan, penurunan respon inflamasi dan penyembuhan luka.3 Kegagalan proses penyembuhan luka akibat adanya hambatan pada seluruh fase dalam proses penyembuhan luka dapat dilihat pada gambar 2.2.

Gambar 2.3. Patofisiologi kegagalan proses penyembuhan pada diabetes Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan nomor 8

2.3 ZINC

Zinc merupakan elemen transisi logam dengan nomor atom 30. Setelah zat besi, zinc adalah biometal kedua yang terbanyak di dalam tubuh.19 Bentuk bebas dari zinc, merupakan kationik divalen yang secara fisiologis tidak memicu reaksi oksidasi-reduksi (transfer elektron kimia). Oleh karenanya zinc

relatif tidak toksik pada tubuh.15,19 Zinc terdapat di semua organ, jaringan, dan cairan.Sekitar 85-90 % dari total zinc pada tubuh kita, ditemukan di otot rangka, tulang dan gigi dan sisanya ditemukan di hati dan kulit.19 Pada kulit, zinc

ditemukan sekitar 20 % dari total tubuh dengan konsentrasi 5-6 kali lebih besar di epidermis dibandingkan di dermis.41 Plasma mengandung 0,1% dari seluruh total

zinc dalam tubuh. Serum mengandung 70% zinc bebas yang berikatan dengan albumin.42

Zinc adalah tra ce element esensial dalam tubuh manusia yang sangat penting bagi kesehatan dan zinc diperlukan untuk fungsi normal dari semua sistem kehidupan. Zinc sangat penting untuk stabilisasi dan fungsi sejumlah enzim dalam tubuh yang semuanya memerlukan zinc untuk dapat berfungsi dengan baik. Beberapa enzim tersebut diantaranya bertanggung jawab dalam sintesis protein, katabolisme protein, metabolisme energi, sintesis DNA dan RNA.16

Fungsi zinc secara fisiologis meliputi pertumbuhan/proliferasi sel, maturasi seksual/reproduksi, adaptasi mata dalam gelap/night vision,

penyembuhan luka dan imunitas/daya tahan tubuh.20 Fungsi biokimiawi zinc

dalam sistem selular dapat dibagi dalam 3 kategori yaitu katalitik, struktural dan regulatori.43 Fungsi zinc sebagai katalitik adalah ketergantungan lebih dari 200 enzim yang berbeda terhadap zinc, dimana enzim tersebut hanya dapat dapat bekerja mengkatalisis reaksi-reaksi kimia yang penting dalam tubuh jika berikatan dengan zinc. 15,43 Contoh enzim zinc yang berfungsi katalitik adalah enzim matriks metaloproteinase, karbonik anhidrase, alkohol dehidrogenase dan lain-lain.15 Fungsi zinc dalam struktural adalah berupa peranan zinc dalam komponen

metallo-enzyme dalam mempertahankan struktur protein dan membran sel. Sebagai contoh, enzim zinc yang sangat penting dalam aktifitasnya sebagai antioksidan adalah superoksida dismutase dan metallothionein.15,43 Fungsi zinc

dalam regulatori adalah merupakan peran ikatan enzim zinc dalam regulasi ekspresi gen, dimana zinc bekerja sebagai faktor transkripsi, mediator dari berbagai aktifitas hormon dan transmisi dari impuls-impuls syaraf dan sebagai contoh metalloenzym yang berperan dalam sistem regulatori/pengaturan adalah DNA polimerase yang berfungsi dalam replikasi DNA dan RNA polimerase yang berfungsi dalam transkripsi RNA. 15,42,43

Zinc tidak dapat dihasilkan didalam tubuh manusia.44 Makanan merupakan sumber utama masuknya zinc kedalam tubuh. Kemampuan tubuh

dalam menyimpan sediaan zinc juga terbatas. Sumber makanan yang tinggi kandungan zinc antara lain kerang, daging merah, hati, daging ayam, telur, susu dan ikan. Zinc juga terdapat di biji-bijian, kacang-kacangan, sereal, kacang kedelai.44,45 Penyerapan zinc dipengaruhi oleh Fitat (inositol heksafosfat), kalsium, fosfor, tembaga, magnesium dan besi dengan cara menginhibisi absrobsi

zinc, karenanya sebaiknya makanan yang mengandung unsur-unsur tersebut dapat diberikan sekurangnya empat jam setelah pemberian makanan ataupun suplemen yang mengandung zinc. Pemberian bersama vitamin D dapat meningkatkan bioavailabilitas zinc.42 Pada manusia, diet vegetarian atau menghindari makanan daging merah merupakan faktor risiko untuk terjadinya defisiensi dalam tubuh.19,45 Defisiensi zinc juga dapat terjadi pada orang-orang yang merokok lebih dari 20 batang perhari (perokok berat). Al-Timimi et al. (2010) mengadakan penelitian di Irak pada 254 orang normal dalam kelompok usia 20-61 tahun, dijumpai secara signifikan defisiensi zinc pada perokok berat dibandingkan pada non-perokok hal ini dapat disebabkan efek tobacco chelating pada rokok yang dapat menghambat absorbsi dari zinc.46

Absorbsi zinc sebagian besar terjadi di duodenum dan yeyunum. Sel mukosa halus dapat mensekresi zinc dan menyalurkannya ke dalam darah. Zinc

sebagian besar disekresi oleh usus halus dan sedikit dalam empedu yang kemudian dapat direabsorbsi kembali untuk proses regulasi keseimbangan (homeostasis) kadar zinc. Ekresi zinc terutama melalui feses dan sebagian dapat diekskresikan melalui urin dan permukaan kulit (deskuamasi, rambut dan keringat). Konsentrasi zinc dalam serum berfluktuasi sebanyak sekitar 20% selama 24 jam. Konsentrasi yang tinggi dijumpai setelah tubuh menerima makanan, kemudian setelah 4 jam konsentrasi zinc akan menurun secara progresif dan akan meningkat lagi pada saat tubuh menerima makanan kembali.42

Kadar zinc yang normal dalam plasma adalah antara 70-125 mg/dl, ekuivalen dengan 11-19 μmol/l.47,48,49 Dosis yang direkomendasikan oleh

Recommended daily amounts (RDA) adalah 15 mg/hari untuk pria dewasa dan 12 mg/hari untuk wanita dewasa.44 Defisiensi zinc dapat diterapi dengan zinc sulfat sebesar 30 mg -150 mg per-hari.50 Beberapa studi penelitian mendapatkan hasil pengobatan pada defisiensi zinc dengan dosis 50-100 mg yang dapat ditoleransi oleh tubuh.44 Tanda dan gejala defisiensi zinc antara lain diare, intoleransi glukosa, hipospermia, gangguan kemotaksis, rabun senja, depresi, apatis dan gangguan proses penyembuhan luka.51

2.3.1 Zinc dan Diabetes Melitus

Diabetes dapat terjadi karena defek pada sekresi insulin di pankreas, defek kerja insulin di jaringan perifer ataupun kombinasi keduanya disertai faktor-faktor resiko termasuk lingkungan ataupun genetik.24 Karakteristik diabetes antara lain adanya hiperglikemia, kelainan metabolisme lipid dan stres oksidatif yang jika tidak dikendalikan dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular.17

Sejak tahun 1970, struktur dan jalur biokimiawi insulin baru dapat diketahui. Insulin di sekresikan oleh sel β pankreas sebagai peptida rantai tunggal yang dihubungkan oleh dua rantai ikatan disulfida yang disebut proinsulin. Proinsulin ini dipecah oleh C-peptida membentuk molekul dua rantai peptida (α,β). Rantai peptida (α,β) berikatan dengan 51 asam amino oleh ikatan disulfida yang disebut monomer insulin. Monomer insulin ini akan disimpan dalam bentuk dimerik dan akan di sekresikan bila diperlukan tubuh dalam bentuk kristal zinc.52

Insulin-zinc disekresi melalui proses eksositosis dengan pompa kalsium oleh granula sekresi sel β pankreas disertai perubahan membran dan potensial membran pada sel tersebut. Pada proses ini terjadi juga perubahan pada metabolisme glukosa, produksi ATP, penutupan KATP dan depolarisasi

membran.53 Sel β pankreas sangat memerlukan zinc dalam proses sekresi, penyimpanan dan mekanisme kerja insulin dalam kontrol gula darah.24 Metabolisme zinc yang abnormal mempunyai peranan dalam patogenesis terjadinya DM dan komplikasinya terutama kegagalan dalam proses penyembuhan luka.54 Peran zinc dalam fisiologi sel β pankreas dapat dilihat pada gambar 2.4.

Gambar 2.4 Peran zinc dalam fisiologi sel β pankreas Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan nomor 23

Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa zinc disekresikan oleh sel β pankreas sebagai respon terhadap konsentrasi gula yang meningkat dalam tubuh. Peningkatan kadar glukosa akan mempengaruhi homeostatis (keseimbangan) zinc

dari dalam tubuh (hypozincemia).53,55 Hypozincemia dapat terjadi akibat menurunnya absorbsi gastrointestinal, ekskresi zinc yang berlebihan (hyperzincuria) ataupun keduanya dengan mekanisme yang belum sepenuhnya diketahui secara jelas hingga saat ini. Pada penelitian terhadap 30 pasien diabetes diperoleh hasil sekitar 40% penderita dengan penurunan zinc serum. Pada penelitian lainnya juga didapatkan korelasi yang positif antara ekskresi zinc dan konsentrasi HbA1c. Terdapat juga satu studi lain terhadap penderita DM tipe-2 yang menunjukkan terapi insulin dengan hyperzincuria dapat menurunkan kadar

hyperzincuria pada penderita DM sedangkan agen diabetik oral tidak dapat memperbaiki keadaan hyperzincuria. Data ini menunjukkan hiperglikemia sebagai dasar terjadinya hyperzincuria.52 Kurangnya zinc dalam tubuh dapat memperburuk hal-hal yang mendasari terjadinya diabetes walaupun tidak bertanggung jawab secara langsung sebagai faktor penyebab terjadinya diabetes. Penurunan kadar zinc akibat hyperzincuria karena keadaan hiperglikemia tubuh dapat mempengaruhi kembali kemampuan dari sel β pankreas untuk memproduksi dan mensekresi insulin.24,55 Skematik respon sel β terhadap stimulasi glukosa dapat dilihat pada gambar 2.5

Gambar 2.5 Skematik respon sel β terhadap stimulasi glukosa Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan nomor 53

Spesies oksigen reaktif dan radikal bebas lainnya yang dihasilkan selama proses metabolik normal pada tubuh akan didetoksifikasi oleh mekanisme antioksidan natural seperti glutation, katalase, superoksida dismutase,

metallothionein. Pada lingkungan dan fisiologi abnormal seperti pada penderita DM akan terjadi produksi radikal bebas yang berlebihan atau terjadi insufisiensi detoksifikasi terhadap radikal bebas sehingga terjadi stres oksidatif yang akan menyebabkan kerusakkan pada sel jaringan tubuh manusia.17 Stres oksidatif mempunyai peranan dalam patogenesis DM tipe-1 dan DM tipe-2. Stres oksidatif juga dapat mengakibatkan meningkatkan terjadinya komplikasi diabetes kronis.7 Beberapa macam radikal bebas seperti spesies oksigen reaktif dan radikal bebas hidroksil yang terbentuk oleh akibat keadaan hiperglikemia akan menginduksi terjadinya destruksi pada sel β pankreas.7,17

2.3.2 Zinc dan proses penyembuhan luka

Zinc terletak di matriks intraselular dan ekstraselular pada jaringan epidermis dan dermis dalam bentuk protein kompleks dimana zinc berfungsi sebagai stabilisator membran sel, ko-faktor esensial, mitosis, migrasi dan maturasi dari sel.41 Zinc sebagai ko-faktor dalam sejumlah faktor transkripsi dan sistem enzim termasuk matriks metaloproteinase (MMP), enzim superoksida dismutase (SOD), metallothionein (MT), alkalin fosfatase. MMP menghidrolisis hampir semua struktur protein dari matriks ekstraselular (ECM), seperti kolagen dan elastin.15 MMP akan memperbanyak auto-debridement dan migrasi keratinosit selama penyembuhan luka. Resistensi zinc terhadap apoptosis epitel dalam meningkatkan epitelisasi adalah dengan melalui peran zinc dalam stabilisasi

membran sel dan sitoproteksi terhadap reaktive oxygen species (ROS) dan toksin bakteri melalui aktivitas antioksidan zinc dengan MT dan superoksida dismutase (metalloenzyme).14,15 MT, merupakan protein pengikat dengan berat molekul yang rendah dan mengandung 30% sistein. Ikatan protein dengan trace element sangat penting dalam distribusi zinc pada area target untuk metabolisme dan ekskresi. MT berperan dalam penyimpanan dan transportasi zinc.19,41 Didalam sel, 30-40%

zinc berikatan dengan protein dalam inti, 50% terletak dalam sitoplasma, dan sisanya dalam membran sel.19 Zinc intraselular mengandung kompleks MT. MT akan mengatur intraselular zinc untuk enzim, molekul gen-regulasi dan penyimpanan zinc. Banyak peristiwa biokimia dan molekular dalam proses penyembuhan luka akan dapat dipercepat dengan penambahan suplemen zinc

melalui regulasi MT dan MMP.15 Salah satu bukti dari peran zinc dalam proses penyembuhan luka didapat melalui gambaran metalloenzyme zinc seperti alkalin fosfatase, RNA dan DNA polimerase serta MMP. Alkalin fosfastase merupakan penanda sensitif bagi pembuluh darah di dermis dan tahap awal proses inflamasi dan proliferasi jaringan ikat. Alkalin fosfatase dalam metabolisme adenosin monofosfat berperan untuk menekan proses inflamasi. Polimerase DNA sebagai penanda adanya proliferasi sel dalam suatu proses penyembuhan luka.41 Fungsi

Gambar 2.6. Fungsi zinc dalam tahapan proses penyembuhan luka Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan nomor 15

Zinc merupakan mikronutrien esensial yang diperlukan pada proses biologis seperti pertumbuhan, perkembangan, fungsi neurologis, reproduksi dan juga imunitas.56 Pentingnya zinc dalam faktor imunitas, ditandai dengan adanya efek disfungsi imunitas berupa atrofi timus, limfopenia, gangguan imunitas spesifik, inflamasi kronis.19,56 Perubahan status zinc mempengaruhi beberapa jenis sel imunitas yang terlibat dalam imunitas bawaan seperti sel natural killer,sel mast, eosinofil, basofil dan sel-sel fagositosis (makrofag, netrofil) dan imunitas yang didapat berupa pengenalan antigen spesifik limfosit terhadap antigen selama infeksi virus ataupun imunisasi dan perkembangan imunitas memori.56 Zinc juga mempengaruhi sitokin-sitokin yang memfasilitasi hubungan antar sel. Defisiensi

zinc mempengaruhi aktivitas biologis dan produksi sitokin-sitokin seperti IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IFN-ᵧ, TNF-α.18,56 Penelitian lainya juga menunjukkan defisiensi zinc pada manusia dapat disertai ketidakseimbangan fungsi Th1 dan Th2 dalam sel yang menyebabkan gangguan regulasi sistem tubuh terhadap infeksi.56 Pemberian suplemen zinc pada individu yang rentan, dapat mencegah penurunan sistem imunitas tubuh dan secara substansial dapat meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi.15 Peranan zinc dalam sel-sel imun dapat dilihat pada gambar 2.7

Gambar 2.7. Peranan zinc dalam sel-sel imun Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan nomor 18

2.5 Kerangka Teori Mikroangiopati Kadar Zinc menurun Resistensi Insulin dan/atau Defisiensi Insulin Ulkus Diabetikum Diabetes Melitus Makroangiopati

KGD meningkat

Kontrol Glikemik berkurang

Fase inflamasi memanjang

Proses penyembuhan luka terhambat Fase Proliferase memendek Remodelling terhambat Gradasi 1 Gradasi 2 Gradasi 4 Gradasi 5 Gradasi 3 Gradasi 2

Alkalin Posfatase RNA Polimerase & DNA Polimerase

Matriks Metaloproteinase

Superoksida Dismutase (SOD)

Metalotionein (MT)

Stress Oksidatif meningkat Superoksida Dismutase (SOD)

Metalotionein (MT) Imunitas menurun

Infeksi meningkat

Gambar 2.8 Kerangka Teori

2.6 Kerangka Konsep

Ulkus Diabetikum UD

 Gradasi 0

 Gradasi 1

 Gradasi 2

 Gradasi 3

 Gradasi 4

 Gradasi 5

Kadar Zinc _Plasma

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu studi analitik dengan pendekatan cross-sectional (potong lintang) untuk mengetahui hubungan antara kadar zinc

plasma dengan gradasi ulkus diabetikum.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilaksanakan pada bulan Agustus 2013- Maret 2014, bertempat di Rindu A1 dan Rindu A2 RSUP. H. Adam Malik Medan.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1 Populasi target

Pasien DM dengan ulkus diabetikum

3.3.2 Populasi terjangkau

Pasien DM tipe-2 dengan ulkus diabetikum yang dirawat di Rindu A1 dan Rindu A2 RSUP. H. Adam Malik Medan sejak bulan Agustus 2013.

3.3.3 Sampel

Bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4 Besar Sampel

Untuk menghitung besar sampel, maka digunakan rumus berikut.57

Rumus : n = SB2[

( ) ]

Z 1 –α : Tingkat signifikan. Z 1 –β : Power penelitian

SB : Nilai standard deviasi populasi pada penelitian sebelumnya28 μ1 : Nilai rata-rata populasi19

μ2 : Nilai rata-rata populasi yang diharapkan

Maka : n = 27,92 [

]

= 42 orang

Jumlah sampel penderita UD yang di ikutsertakan dalam penelitian ini adalah sebanyak 50 orang

3.5 Cara Pengambilan Sampel Penelitian

Sampel penelitian diambil dengan cara consecutive sampling

3.6 Identifikasi Variabel

3.6.1 Variabel bebas : ulkus diabetikum 3.6.2 Variabel terikat : kadar zinc

3.7 Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi

3.7.1 Kriteria inklusi

1. Pasien DM tipe-2 dengan ulkus diabetikum. 2. Pasien dewasa umur 20-60 tahun.

3.7.2 Kriteria eksklusi

1. Penderita penyakit hati, ginjal, diare kronik, penyakit kanker. 2. Penderita yang sedang hamil / menyusui.

3. Penderita dengan riwayat alkoholik.

4. Penderita yang merupakan seorang perokok berat

5. Penderita yang sedang mendapat suplemen berupa besi, cuprum, magnesium, kalsium, fosfor.

6. Penderita dengan luka bakar yang luas. 7. Penderita dengan fistula gastrointestinal. 8. Penderita dengan HIV-AIDS.

9. Penderita dengan penyakit kulit seperti akrodermatitis enteropatika, psoriasis, kusta, hiperhidrosis dan akne vulgaris.

10. Penderita yang sedang mengkonsumsi obat-obatan yang berpengaruh dalam absorbsi zinc seperti diuretik (ACE- inhibitor, thiazid), cimetidin, penisilamin, kemoterapi.

11. Penderita yang sedang mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menghambat proses penyembuhan luka seperti kortikosteroid oral dan/atau topikal, obat anti-koagulasi (aspirin).

3.8 Cara Penelitian

3.8.1. Penjelasan kepada pasien mengenai tujuan, cara dan manfaat pemeriksaan ini dan selanjutnya pasien yang akan menjadi sampel terlebih dahulu menandatangani informed consent

3.8.2. Pencatatan data dasar

a. Pencatatan data dasar dilakukan oleh peneliti di Rindu A1 dan Rindu A2 RSUP H. Adam Malik Medan.

b. Pencatatan data dasar meliputi identitas penderita, anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan dermatologis.

c. Diagnosis dan gradasi UD ditegakkan secara klinis oleh peneliti bersama dengan pembimbing dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam sebagai dokter ruangan penanggungjawab di Rindu A1 dan Rindu A2 RSUP H. Adam Malik Medan

3.8.3. Pemeriksaan Kadar zinc plasma pada pasien UD

a. Pemeriksaan kadar zinc plasma dilakukan di Laboratorium klinik Paramita Medan oleh petugas laboratorium.

b. Pengambilan sampel dilakukan oleh peneliti dan pengambilan darah dilakukan 4 jam sesudah sarapan pagi.

c. Persiapan alat dan bahan : 1) spuit 3 cc

2) torniquet

3) kapas 4) plester

5) povidon iodine 6) alkohol 70 %

d. Cara pengambilan darah :

1) Darah diambil secara punksi vena pada vena mediana cubiti, di lipatan siku

2) Torniquet diikatkan diatas lipatan siku, kemudian tangan dikepal

3) Pada daerah yang akan dipunksi dilakukan desinfeksi dengan larutan povidon iodin 10% dan alkohol 70 %. 4) Tusukkan jarum dengan kedalaman 1,25 inci dengan sudut

450 terhadap permukaan lengan.

5) Ambil darah hingga volume yang dibutuhkan kemudian genggaman dilepaskan.

6) Lepaskan tourniquet dan daerah punksi ditekan dengan kapas beralkohol 70%.

7) Daerah punksi ditutup dengan plester.

8) Darah dimasukkan kedalam tabung berisi antikoagulan.

e. Cara pemeriksaan kadar zinc

1) Zinc dalam plasma yang diperlukan untuk sampel sebanyak 0,5 ml.

2) Untuk pemeriksaan zinc plasma harus segera dipisahkan

dari sel darah dalam waktu kurang dari 1 jam

3) Pada pemeriksaan zinc plasma digunakan tes colorimetric

3.9 Batasan operasional

1. DM tipe-2 adalah sindrom kelainan metabolik dengan hiperglikemia yang disebabkan defek sekresi maupun resistensi insulin dengan konsentrasi glukosa sewaktu >200 mg/dL atau glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL atau TTGO ≥ 200 mg/dL dan ditetapkan oleh spesialis penyakit dalam. 2. Umur adalah usia subjek saat pengambilan sampel yang tercatat pada kartu

status pasien dihitung dari tanggal lahir, bila lebih dari 6 bulan usia dibulatkan ke atas; bila kurang dari 6 bulan usia dibulatkan ke bawah.

3. Jenis kelamin adalah ciri khas tertentu yang dimiliki penderita DM tipe-2 sesuai dengan yang tercatat pada kartu status pasien yang dibedakan atas laki-laki dan perempuan.

4. Ulkus diabetikum (UD) adalah salah satu bentuk komplikasi kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai kematian jaringan setempat.

5. Penentuan gradasi UD berdasarkan klasifikasi Wagner

Gradasi 0: Kulit intak / utuh hanya terjadi pembentukan kalus Gradasi 1: Ulkus superfisial

Gradasi 2: Ulkus dalam (keterlibatan kulit dan jaringan lunak)

Gradasi 3: Osteomielitis (keterlibatan kulit, jaringan lunak dan tulang) Gradasi 4: Ulkus dengan ganggren (sebagian area anatomi yang terlibat) Gradasi 5: Difus ganggren pada seluruh area anatomi yang terlibat

6. Zinc adalah suatu elemen mineral esensial yang tidak dapat diproduksi sendiri oleh tubuh yang berfungsi sebagai anti inflamasi, antioksidan dan dalam proses penyembuhan luka dengan kadar zinc plasma normal adalah 700-1250 μg/L.

7. Perokok berat adalah orang yang merokok dengan jumlah lebih dari 20 batang perhari.

8. Penyakit hati adalah penyakit yang berdasarkan anamnesis menunjukkan gejala klinis kelainan fungsi hati dan telah didiagnosis oleh Spesialis Penyakit Dalam

9. Penyakit ginjal adalah adalah penyakit yang berdasarkan anamnesis menunjukkan gejala klinis kelainan fungsi ginjal dan telah didiagnosis oleh Spesialis Penyakit Dalam

10. Penyakit keganasan adalah hal-hal yang berhubungan dengan gejala klinis dari suatu neoplasma ataupun keganasan.

11. Penyakit diare kronik adalah diare yang sekurang kurangnya telah berlangsung > 3 minggu.

12. Alkoholik adalah orang yang mengkonsumsi alkohol secara rutin (wanita >75 cc /hari, pria >200 cc /hari) dalam waktu ≥ 1 tahun.

13. Penyakit AIDS adalah penyakit yang berhubungan dengan rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV, yang ditegakkan dengan pemeriksaan ELISA (enzyme - linked immunosorbent assay). 14. Luka bakar yang luas adalah kerusakan / kehilangan jaringan sebesar

25%-40% pada orang dewasa yang diakibatkan sumber panas, suhu dingin yang tinggi, sumber listrik dan bahan kimiawi.

15. Fistula gastrointestinal adalah kelainan anatomi dimana dijumpai hubungan abnormal antara lambung dan usus sehingga terjadi malabsorbsi dengan gejala klinis berupa diare, malnutrisi, dehidrasi yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologis dengan menggunakan zat kontras dan pemeriksaan endoskopi.

16. Psoriasis adalah penyakit autoimun yang kronis dan residif dengan bercak-bercak eritema berbatas tegas, berskuama kasar dan berlapis-lapis serta transparan dengan dijumpai tetesan lilin, aupitz, koebner.

17. Kusta adalah infeksi kronis yang disebabkan Microbacterium leprae ditandai satu dari tiga tanda kardinal yaitu: ruam kulit yang hipopigmentasi/kemerahan disertai kurang/mati rasa yang jelas, gangguan fungsi saraf berupa paralisis, anastesia, kulit kering dan pecah-pecah disertai pemeriksaan BTA (+).

18. Akne vulgaris adalah suatu gangguan unit pilosebasea yang ditandai dengan komedo, papul, pustul dan nodul pada daerah populasi kelenjar sebasea yang paling padat yaitu wajah, dada bagian atas dan punggung. 19. Akrodermatitis enteropatika adalah gangguan kulit akibat defisiensi zinc

yang ditandai dengan erupsi kulit akral dan periorifial, alopesia, diare dan retardasi mental.

20. Hiperhidrosis merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami keringat berlebihan pada suhu tubuh dan aktivitas yang normal sehingga keadaan tersebut sudah mengganggu aktivitas sehari-harinya.

3.10 Pengolahan dan analisis data

1. Data-data yang terkumpul kemudian diolah dan selanjutnya disajikan dalam bentuk tabel frekuensi dan diagram batang.

2. Semua hasil dianalisis statistik dan dianggap bermakna secara statistik jika nilai p < 0,05.

3. Untuk menilai hubungan antara dua variabel yang numerik (kadar zinc

plasma dan gradasi UD) digunakan uji korelasi non parametrik Spearman.

3.11 Kerangka Operasional

Kadar Zinc _Plasma

Gradasi Ulkus Diabetikum

 Gradasi 0

 Gradasi 1

 Gradasi 2

 Gradasi 3

 Gradasi 4

 Gradasi 5

Gambar 3.1 Kerangka Operasional

Data ditabulasi dalam bentuk tabel distribusi frekuensi dan diagram batang serta dianalisis dengan menggunakan

uji korelasi non parametrik Spearman

Pasien DM tipe-2 dengan UD di Rindu A1 dan Rindu A2 RSUP H. Adam Malik yang memenuhi kriteria

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Pada penelitian ini telah dilakukan pemeriksaan kadar zinc plasma terhadap 50 orang subyek penderita DM dengan komplikasi berupa ulkus diabetikum yang dimulai dari bulan April 2013 hingga Maret 2014. Semua subyek penelitian telah menjalani anamnesis, pemeriksaan fisik, penentuan gradasi ulkus diabetikum dan selanjutnya telah diambil sampel darah dari 50 orang subyek penelitian.

4.1 Karakteristik subyek penelitian

Dari seluruh data penderita DM tipe-2 dengan ulkus diabetikum yang tercatat dalam rekam medik RSUP H. Adam Malik Medan sejak Februari 2013- Maret 2014 diperoleh 50 kasus yang termasuk kriteria inklusi dalam penelitian ini. Karakteristik subyek pada penelitian ini ditampilkan berdasarkan distribusi frekuensi kelompok usia, jenis kelamin, suku, tingkat pendidikan, pekerjaan, status perkawinan dan gradasi ulkus diabetikum yang dapat dilihat pada tabel 4.1.

Tabel 4.1.Data karakteristik sampel penelitian

KARAKTERISTIK KETERANGAN N %

USIA

 40 tahun 1 2,0

>40 tahun 49 98,0

Total 50 100,0

JENIS KELAMIN

Laki-laki 27 54,0

Perempuan 23 46,0

Total 50 100,0

TINGKAT PENDIDIKAN

SD/Sederajat 11 22,0

SLTP / Sederajat 7 14,0

SLTA/Sederajat 23 46,0

D3 2 4,0

PT 7 14,0

Total 50 100,0

SUKU

Alas 1 2,0

Banten 1 2,0

Batak 32 64,0

Jawa 11 22,0

Melayu 5 10,0

Total 50 100,0

JENIS PEKERJAAN

IRT 10 20,0

PNS 18 36,0

Polri 1 2,0

Swasta 3 6,0

Wiraswasta 18 36,0

Total 50 100,0

STATUS PERNIKAHAN

Menikah 50 100,0

Belum menikah 0 0,0

Total 50 100,0

AGAMA

Islam 28 56,0

Protestan 22 44,0

Total 50 100,0

GRADASI ULKUS DIABETIKUM

0 7 14,0

1 9 18,0

2 11 22,0

3 6 12,0

4 17 34,0

Distribusi berdasarkan umur penderita, diketahui penderita termuda adalah yang berusia 39 tahun sedangkan penderita tertua berusia 59 tahun. Kelompok usia terbanyak adalah kelompok usia >40 tahun sebanyak 49 orang (98%). Penderita DM tipe-2 dengan ulkus diabetikum yang terbanyak adalah laki-laki sebanyak 27 orang (54%) sedangkan perempuan sebanyak 23 orang (46%). Latar belakang pendidikan dari penderita UD yang terbanyak adalah SLTA sebanyak 23 orang (46%). Karakteristik subjek penelitian berdasarkan suku dijumpai yang terbesar pada penderita UD adalah suku batak sebanyak 32 orang (64%). Berdasarkan jenis pekerjaan maka didapatkan bahwa pada penderita UD yang terbesar adalah yang bekerja sebagai PNS dan wiraswasta masing-masing sebanyak 18 orang (36%). Distribusi berdasarkan status pernikahan dan yang beragama dijumpai seluruh penderita UD sebanyak 50 orang (100%) telah menikah dan agama Islam sebanyak 28 orang (56%) sedangkan Protestan sebanyak 22 orang (44%). Pada penelitian ini dijumpai penderita DM tipe-2 dalam klasifikasi UD, yang paling sering dijumpai adalah UD gradasi 4 sebanyak 17 orang (34%) sedangakan yang jarang adalah UD gradasi 3 sebanyak 6 orang (12%).

Sibuea R. (2010) dalam karya tulis ilmiah tentang karakteristik penderita DM sebanyak 137 orang yang dirawat inap di RSUP H.Adam Malik Medan tahun 2009 mendapatkan distribusi proporsi penderita DM terbanyak yang dirawat inap di RSUP H.Adam Malik Medan adalah umur ≥ 40 tahun sebanyak 129 orang (94,2%), perempuan sebanyak 69 orang (50,4%) sedangkan laki-laki sebanyak 68 orang (49,6%), suku Batak sebanyak 114 orang (78,2%), Islam sebanyak 82 orang (59,9%), IRT 43 orang (31,4%) selanjutnya PNS/pensiunan 38 orang (27,7%), pendidikan SLTA sebanyak 56 orang (40,9%).5

Tarigan L.A. (2011) dalam penelitiannya tentang distribusi proporsi penderita DM dengan komplikasi yang dirawat inap di RSU Herna tahun 2009-2010 mendapatkan penderita DM terbanyak adalah penderita dengan umur ≥ 40 tahun sebanyak 128 orang (95,5%), perempuan sebanyak 80 orang (59,7%), suku Batak sebanyak 86 orang (64,1%), agama Protestan sebanyak 61 orang (45,5%) sedangkan Islam 54 orang (49,4%), IRT 58 orang (43,3%) kemudian PNS/pensiunan sebanyak 34 orang (25,4%), penderita dengan komplikasi berupa ulkus ganggren sebanyak 35 orang (26,1%).35

4.2. Perbandingan kadar zinc plasma berdasarkan kelompok umur

Hasil analisis perbandingan kadar zinc plasma berdasarkan kelompok umur dengan uji komparatif (uji- Mann-Whitney) dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel 4.2 Perbedaan kadar zinc plasma pada penderita UD berdasarkan kelompok umur

Umur N %

Kadar Zinc Plasma (μg/L)

p- value

Mean Median Std. Deviasi

 40 1 2 125,86 125,86 -

0,20 > 40 49 98 109,26 109,73 15,00

Total 50 100 109,59 109,73 15,03

Berdasarkan dari tabel 4.2 dilakukan pengukuran pada 50 subjek penelitian dan didapatkan kadar zinc plasma yang lebih tinggi pada kelompok

Gradeulkus

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 7 14,0 14,0 14,0

1 9 18,0 18,0 32,0

2 11 22,0 22,0 54,0

3 6 12,0 12,0 66,0

4 17 34,0 34,0 100,0

Total 50 100,0 100,0

Gradasi 0

zinc

gradeulkus = 0 (FILTER)

N Valid 7 7

Missing 0 0

Mean 97,1371 1,00

Median 107,7300 1,00

Std. Deviation 16,43875 ,000

Gradasi 1

zinc

gradeulkus = 1 (FILTER)

N Valid 9 9

Missing 0 0

Mean 97,4467 1,00

Median 90,4800 1,00

Std. Deviation 13,76581 ,000

Gradasi 2

zinc

gradeulkus = 2 (FILTER)

N Valid 11 11

Missing 0 0

Mean 109,0855 1,00

Median 117,8400 1,00

Std. Deviation 11,50818 ,000

Gradasi 3

zinc

gradeulkus = 3 (FILTER)

N Valid 6 6

Missing 0 0

72

Gradasi 4

zinc

gradeulkus = 4 (FILTER)

N Valid 17 17

Missing 0 0

Mean 120,3318 1,00

Median 123,6400 1,00

Std. Deviation 9,65754 ,000

Gradasi 0 – 2 dan 3 - 4

umur3 N Mean Std. Deviation

Std. Error Mean zinc grade ulkus 0-2 27 102,1081 14,36584 2,76471

grade ulkus 3-5 23 118,3930 10,47091 2,18334

Gradasi 0 - 2

zinc

gradeulkus2 = 1 (FILTER)

N Valid 27 27

Missing 0 0

Mean 102,1081 1,00

Median 98,8300 1,00

Std. Deviation 14,36584 ,000

Gradasi 3 - 4

zinc

gradeulkus2 = 2 (FILTER)

N Valid 23 23

Missing 0 0

Mean 118,3930 1,00

Median 122,8700 1,00

Std. Deviation 10,47091 ,000

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnov(a) Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

umur3 ,536 50 ,000 ,125 50 ,000

a Lilliefors Significance Correction

Uji Mann-Whitney

Zinc

Mann-Whitney U 6,000

Wilcoxon W 1231,000

Z -1,282

Asymp. Sig. (2-tailed) ,200

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

,280(a) a Not corrected for ties.

b Grouping Variable: umur3

Jenis kelamin

74

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnov(a) Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

gradeulkus ,211 50 ,000 ,858 50 ,000

a Lilliefors Significance Correction

Correlations

zinc gradeulkus

Spearman's rho Zinc Correlation Coefficient 1,000 ,621(**)

Sig. (2-tailed) . ,000

N 50 50

gradeulkus Correlation Coefficient ,621(**) 1,000

Sig. (2-tailed) ,000 .

N 50 50

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

NO NO RM JENIS KELAMIN

UMUR

(THN) SUKU PENDIDIKAN PEKERJAAN AGAMA

GRADASI ULKUS

KADAR ZINC PLASMA (μg/L )

PENDERITA _PERNIKAHAN

1 590207 RN L 59 Batak SLTA Wiraswasta Menikah Protestan 2 118,89

2 547824 Dj L 59 Jawa SLTA PNS Menikah Islam 4 129,83

3 549230 MS L 57 Batak SLTA Wiraswasta Menikah Protestan 4 129,08

4 561290 IM L 59 Batak SLTP Swasta Menikah Islam 2 119,74

5 562828 O P 52 Melayu SD IRT Menikah Islam 2 98,72

6 573001 SU L 56 Batak SLTA Wiraswasta Menikah Islam 4 132,87

7 577245 N P 48 Jawa SLTA PNS Menikah Islam 2 92,72

8 487901 MS L 59 Batak SLTA PNS Menikah Protestan 4 129,77

9 504021 HS P 50 Batak D3 PNS Menikah Protestan 2 97,65

10 584460 A P 54 Melayu SLTA PNS Menikah Islam 2 98,83

11 584363 TS P 47 Melayu SLTA IRT Menikah Islam 1 91,66

12 586480 SM P 58 Batak SD Wiraswasta Menikah Islam 1 86,72

13 586438 A P 56 Batak SD Wiraswasta Menikah Islam 4 104,86

14 511218 RS L 57 Batak SLTA PNS Menikah Protestan 4 122,84

15 586994 OS L 58 Batak SLTA Wiraswasta Menikah Protestan 1 118,75

16 388103 SG L 55 Batak SLTA PNS Menikah Protestan 1 116,92

17 584440 M P 53 Batak D3 PNS Menikah Islam 0 82,76

18 586100 SB L 54 Batak SMP Wiraswasta Menikah Protestan 4 123,64

19 239905 AS L 59 Batak SLTA PNS Menikah Islam 4 127,64

20 462892 W P 58 Jawa SD IRT Menikah Islam 3 101,54

21 590807 S L 52 Jawa SLTP Wiraswasta Menikah Islam 2 117,84

66

NO NO RM NAMA JENIS

KELAMIN

UMUR

(THN) SUKU PENDIDIKAN PEKERJAAN

STATUS _AGAMA

GRADASI ULKUS

KADAR ZINC PLASMA (μg/L )

PENDERITA _PERNIKAHAN

26 588108 S P 55 Jawa SD Wiraswasta Menikah Islam 4 107,63

27 472137 SS P 59 Batak SLTA PNS Menikah Protestan 1 84,67

28 586545 MS L 39 Batak PN Polri Menikah Protestan 4 125,86

29 588079 DM L 43 Batak SLTA Swasta Menikah Protestan 0 114,75

30 588437 JT L 49 Batak PN Wiraswasta Menikah Protestan 4 125,49

31 587129 ES L 50 Batak SLTP Wiraswasta Menikah Protestan 1 116,82

32 588324 MHS L 45 Batak SLTA Wiraswasta Menikah Protestan 0 107,73

33 587942 AR P 48 Banten SLTA PNS Menikah Islam 0 79,87

34 588894 ZN L 47 Batak SLTA Wiraswasta Menikah Islam 4 122,85

35 588757 TG L 55 Batak PN PNS Menikah Protestan 3 123,76

36 588903 S P 59 Melayu PN PNS Menikah Islam 1 90,48

37 589540 HD P 44 Batak SLTA IRT Menikah Islam 3 103,76

38 495809 EN P 48 Batak PN PNS Menikah Protestan 4 108,67

39 590510 A P 53 Jawa SD Wiraswasta Menikah Islam 4 108,73

40 590259 S P 59 Jawa SLTP IRT Menikah Islam 3 101,67

41 591574 T L 55 Jawa SD Wiraswasta Menikah Islam 3 122,87

42 597595 AZ L 58 Batak SLTA PNS Menikah Islam 4 126,77

43 591790 R P 53 Jawa SD IRT Menikah Islam 2 98,06

44 592622 Em P 56 Jawa SLTP IRT Menikah Islam 0 76,85

45 592776 IG L 46 Batak SLTA Wiraswasta Menikah Protestan 2 119,8

46 593243 PG L 46 Batak SLTP Wiraswasta Menikah Islam 2 118,94

47 593128 AT L 51 Batak SLTA Swasta Menikah Protestan 3 123,8

48 594459 MS L 58 Batak SLTA PNS Menikah Protestan 1 112,88

49 594116 Mso P 51 Alas SD IRT Menikah Islam 4 109,73

50 595047 MSI P 51 Batak SD IRT Menikah Protestan 4 109,38