Batu Kalsium Jenis Batu Saluran Kemih

Universitas Sumatera Utara Tabel 2.2 Jenis Batu Menurut Etiologi Batu Non-infeksi Batu Infeksi Batu Genetik Batu Obat Kalsium oksalate Magnesium amonium fosfat Sistin Cystine Indinavir Kalsium fosfat Apatit Xanthine Asam urat Amonium urat 2,8-dihydroxy-adenine Sumber: Türk, C, Knoll, T, Petrik, A, Sarica, K, Seitz, C, Straub, M. 2011 Guidelines on Urolithiasis, Belanda: European Association of Urology. Table 2: Stones Classified According to Their Aetiology; p. 290. Tabel 2.3 Jenis Batu Menurut Karakteristik Sinar X Radioopak Kurang Radioopak Radiolusen Kalsium oksalate dihidrat Magnesium amonium fosfat Asam urat Kalsium oksalate monohidrat Apatit Amonium urat Kalsium fosfat Sistin Cystine Xanthine 2,8-dihydroxy-adenine Batu akibat obat-obatan Sumber: Türk, C, Knoll, T, Petrik, A, Sarica, K, Seitz, C, Straub, M. 2011 Guidelines on Urolithiasis, Belanda: European Association of Urology. Table 1: X-ray Characteristics; p. 290.

2.2.2.1. Batu Kalsium

a Hiperkalsiuria Hiperkalsiuria adalah kelainan yang paling sering dijumpai pada penderita batu kalsium. Konsentrasi kalsium urin yang tinggi menyebabkan peningkatan saturasi garam kalsium dan mengurangi aktivitas senyawa inhibitor seperti sitrat dan sulfat. Hiperkalsiuria didefiniskan sebagai jumlah kalsium yang dikeluarkan melalui urin lebih besar dari 4 mgkghari atau lebih dari 7 mmolhari pada pria dan 6 mmolhari pada wanita Pearle dan Lotan, 2011. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Kalsium yang berasal dari makanan diabsorpsi dari usus halus sebanyak 30-40 dan 10 melalui usus besar setiap harinya. Penyarapan kalsium dapat bervariasi tergantung dari jumlah kalsium yang dimakan. Ketika asupan kalsium sedikit, penyerapan meningkat, sedangkan ketika asupan kalsium banyak, penyerapan berkurang. Jalur transelular yang bergantung pada vitamin D vitamin D-dependent trancellular pathway mengatur jalur utama penyerapan kalsium melalui saluran cerna ketika asupan kalsium sedikit dan menerima feedback negatif ketika asupan kalsium melimpah Pearle dan Lotan, 2011. Gambar 2.3 Patofisiologi pembentukan batu kalsium Sumber: Tiselius, H. 2011 ‘A hypothesis of calcium stone formation: an interpretation of stone research during the past decades’, Urol Res, 39, pp. 231–243. Fig. 1A Simplified Summary of the Various Steps Resulting in a CaOx Renal Stone; p. 233. Saluran cerna, tulang, dan ginjal memainkan peranan penting dalam metabolisme kalsium yang dipengaruhi oleh makanan, forsfor, cairan, keseimbangan elektrolit, hormon paratiroid, dan calcitonin. Penyerapan kalsium dari lumen usus secara transelular diperantarai oleh 1,25OH 2 D 3 calcitriol, yang berfungsi meningkatkan permeabilitas kalsium di brush border sel epitel. Calcitriol adalah bentuk aktif vitamin D yang telah mengalami transformasi dari Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara bentuk inaktif provitamin dengan bantuan sinar matahari, hormon paratiroid, dan hipofosfatemia. Hormon paratiroid berfungsi meningkatkan absorpsi kalsium dan mengurangi reabsorpsi fosfat di tubulus ginjal Pearle dan Lotan, 2011; Zhang et al., 2013. Jadi, keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan eksresi kalsium dalam urin adalah:1 penyerapan kalsium dari saluran cerna yang berlebihan idiopatikm kelebihan vitamin D, 2 kerusakan reabsorpsi di tubulus ginjal tubular asidosis, loop diuretik, 3 resorpsi tulang imobilisasi, hiperparatiroid, penggunaan steroid, neoplasma. 4 kebocoran fosfat dari tubulus ginjal, 5 peningkatan sintesis 1,25OH 2 D 3 calcitriol sarkoidosis, neoplasma, 6 peningkatan produksi prostaglandin E2 di ginjal idiopatik, sindrom Barterr, dan 7 kelebihan asupan garan dan kekurangan asupan kalium Srivastava dan Alon, 2005. b Hiperoksaluria Hiperoksaluria adalah keadaan oksalat yang terdapat di urin lebih dari 40 mghari yang dapat menyebabkan saturasi kalsium-oksalat di urin sehingga dapat menyebabkan pembentukan batu kalsium oksalat Stoller, 2012. Kerusakan di sel tubulus ginjal yang diakibatkan oleh lipid peroxidation dan radikal bebas memiliki peran dalam pembentukan kristal oksalat. Kerusakan membran membantu fiksasi dan pertumbuhan kristal kalsium oksalat Pearle dan Lotan, 2011. Diare kronik dapat mengubah metabolisme oksalat. Malabsorpsi menyebabkan peningkatan lemak dan empedu di saluran cerna. Kalsium yang terdapat di saluran cerna dapat mengikat lemak sehingga menyebabkan reaksi penyabunan saponifikasi. Hal ini akan menyebabkan jumlah kalsium yang berikatan dengan oksalat di saluran cerna menurun. Oksalat yang tidak terikat ini akan diabsorpsi melalui dinding saluran cerna secara pasif, terlebih lagi dengan adanya garam empedu. Peningkatan kecil dalam penyerapan oksalat akan menyebabkan pembentukan kalsium oksalat secara signifikan di ginjal. Hal ini Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara akan menyebabkan potensi nukleasi heterogen dan pertumbuhan kristal Stoller, 2012. Orang yang mengalami peningkatan kadar oksalat urin tidak secara otomatis membentuk batu kalsium oksalat. Ada faktor lain yang mempengaruhinya seperti kelainan metabolisme, peran bakteri Oxalobacter formigenes, anion transporter Slc26a6,dehidrasi, hipositraturia, kadar inhibitor yang rendah, dan malabsorpsi Stoller, 2012; Sakhaee, 2009 c Hipositraturia Hipositraturia adalah sebuah keadaan dimana kadar sitrat urin kurang dari 320 mghari atau kurang dari 0,6 mmolhari pada pria atau 1,03 mmolhari pada wanita. Keseimbangan asam basa memiliki peranan penting dalam mengatur eksresi sitrat. Pada keadaan metabolik asidosis, terjadi penurunan kadar sitrat urin akibat peningkatan penyerapan tubulus dan penurunan sintesis sitrat di sel peritubular Pearle dan Lotan, 2011. Sitrat dapat membentuk senyawa dengan kalsium sehingga menurunkan konsentrasi ion kalsium dan menurunkan aktivitas produk sehingga dapat menurunkan potensi pembentukan kristal. Sitrat dapat menurunkan agglomerasi, nukleasi spontan, dan pertumbuhan kristal kalsium oksalat. Sitrat juga dapat menurunkan kadar mononatrium urat, suatu substansi yang dapat menyerap inhibitor dan membantu nukleasi heterogen, sehingga dapat mengecilkan batu kalsium oksalat Stoller, 2012. Penurunan kadar sitrat dapat diakibatkan oleh berbagai keadaan patologisyang berhubungan dengan asidosis. Distal renal tubular acidosis RTA memiliki ciri pH urin yang tinggi 6,8, serum klorida yang tinggi, dan serum bikarbonat dan kalium yang sendah. Ketidakmampuan mengasamkan urin ketika diberikan asupan oral amonium klorida menegakkan diagnosis RTA Pearle dan Lotan, 2011; Srivastava dan Alon, 2005. Diare kronik juga dapat menyebabkan tubuh kehilangan basa dari saluran cerna yang akan membawa ke asidosis sistemik dan hipsitraturia. Asupan protein hewani yang berlebihan dan diet rendah Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara karbohidrat menyebabkan penurunan kadar sitrat secara signifikan di urin. Diuretik seperti thiazide dapat menyebabkan hipokalemia dan intraselular asidosis Pearle dan Lotan, 2011; Stoller, 2012.

2.2.2.2. Batu Struvit