OUTCOME KERANGKA KONSEPSIONAL TINJAUAN PUSTAKA

kapitis. Lamanya amnesia retrograde biasanya akan menurun secara progresif. Tipe yang kedua dari PTA adalah amnesia anterograde, suatu defisit dalam membentuk memori baru setelah kecelakaan, yang menyebabkan penurunan atensi dan persepsi yang tidak akurat. Memori anterograde merupakan fungsi terakhir yang paling sering kembali setelah sembuh dari hilangnya kesadaran Cantu, 2001.

II.3. OUTCOME

Perkiraan outcome setelah terjadinya trauma kapitis merupakan suatu masalah yang sangat besar, terutama pada pasien dengan trauma yang serius Mayer dan Rowland, 2000. Evaluasi outcome fungsional setelah keluar dari rumah sakit pada individu dengan acquired brain injury ABI menjadi bagian penting suatu program rehabilitasi. Evaluasi merupakan jalan terbaik untuk mengukur keefektifan pengobatan sebanding dengan biaya yang telah dikeluarkan untuk rehabilitasi. Banyak faktor yang telah mempengaruhi outcome. Terlepas dari tehnik dan metode yang digunakan pada rehabilitasi akut dan post-akut, outcome pasien pada saat masuk ditentukan oleh variabel: skor SKG pada saat masuk, length of coma LOC, lamanya PTA, dukungan keluarga dan tingkat sosio-ekonomi Leon-Carrion, 2006. Dalamnya koma, penemuan CT, dan umur merupakan variabel demografi dan medis yang paling prediktif untuk late outcome Wartenberg dan Mayer, 2007; Mayer dan Rowland, 2000. Faktor prognostik yang lain adalah respon pupil, Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 hipotensi atau hipoksemia pada saat masuk, dan peninggian tekanan intrakanial yang menetap Mayer dan Rowland, 2000. II.4. INSTRUMEN II.4.1. Test Orientasi dan Amnesia Galveston TOAG Di antara beberapa penilaian PTA yang tersedia sekarang, TOAG adalah yang paling banyak digunakan Frey dkk, 2007. Penilaian ini pendek dan mudah digunakan. Penilaiannya terdiri dari sejumlah poin yang ditambahkan ketika menjawab dengan benar atau jumlah kesalahan. Skor yang mendekati angka 100 , berarti fungsi masih terjaga. Tes ini dapat diberikan beberapa kali dalam sehari, meskipun pada hari yang berturut-turut. Sehingga dapat dibuat grafik untuk menggambarkan perjalanan kapasitas dari mulai waktu tertentu sampai orientasi total tercapai. Pengarang dari test ini percaya bahwa tes ini sesuai bagi seorang pasien untuk memulai pemeriksaan kognitif ketika skor 75 atau lebih dicapai pada tes ini yang mengindikasikan pasien tidak konfusion dan disorientasi lagi Leon-Carrion dkk, 2006. Akan tetapi validitas dan reabilitas TOAG dan statusnya sebagai ”gold standard” dalam penilaian PTA masih suatu subjek yang diperdebatkan Frey dkk, 2007. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 II.4.2. Parameter Laboratorium II.4.2.1. Glukosa Bukti yang paling kuat dari nilai prognostik dari parameter laboratorium terdapat pada glukosa, dengan kadar yang tinggi dikaitkan dengan outcome yang jelek. Peranan kadar glukosa darah pada patofisiologi kerusakan neuronal setelah trauma kapitis belum jelas Kinoshita dkk, 2002. Mekanisme yang mendasari perburukan kerusakan adalah multifaktorial. Peningkatan pembentukan laktat dan H + mengakitbatkan penurunan pH intraseluler dan ekstraseluler sebagai konsekuensi dari iskemia. Kadar laktat yang meningkat juga akan mempengaruhi glial dan endotel kapiler, menyebabkan gangguan vaskular Kinoshita dkk, 2002. Hiperglikemi dikaitkan dengan laktat serebral yang meningkat dan mengakibatkan asidosis pada jaringan otak lokal. Asidosis jaringan otak memperburuk fungsi mitokondria pada penumbra, jaringan otak yang mengalami iskemi sedang yang terletak di sekitar pusat trauma, dan meningkatkan ukuran infark serebral Paolino dan Garner, 2005 Rosner dkk telah berspekulasi bahwa hiperglikemi dan peningkatan katekolamin darah dikaitkan secara sebab-akibat. Katekolamin dan glukagon menstimulasi pecahnya glikogen yang tersimpan di hati menjadi glukosa. Bessey dkk telah menunjukkan pada manusia normal terdapat tiga hormon infus glukagon, katekolamin, dan kortisol yang menyebabkan hiperglikemi seperti yang terlihat pada stres sedang atau Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 berat. Katekolamin meningkatkan sekresi glukagon dan menginhibisi sekresi insulin setelah trauma dan stres cit. Young dkk, 1989. Proses inflamasi dipercaya berperan dalam patogenesis trauma kepala melalui mekanisme sekunder Kinoshita dkk, 2002. Charian dkk dengan yakin menunjukkan pada hewan percobaan bahwa dampak trauma pada kortikal diikuti oleh iskemik dengan adanya hiperglikemi yang secara signifikan meningkatkan volume otak iskemik, volume kontusio dan mortalitas dan penurunan outcome fungsonal pada penderita cit Atkinson, 2000.

II.4.2.2. Natrium Na

+ dan Kalium K + Pick dkk menemukan bahwa gangguan elektrolit sering terjadi pada pasien trauma kapitis yang dirawat di unit perawatan intensif 59.3, tetapi tidak ditemukan hubungan secara independen dengan outcome yang tidak memuaskan cit Van Beek dkk, 2007. Van Beek dkk 2007 telah menemukan bahwa hiponatremi adalah kejadian yang relatif jarang pada saat masuk setelah trauma kapitis, tetapi hiponatremi dikaitkan dengan outcome yang jelek. Hiponatremi dapat berkembang pada stadium yang berbeda melalui mekanisme yang berbeda. Pada periode awal post trauma, dalam 2 hari pertama setelah trauma, kadar Na + yang rendah mungkin disebabkan intake cairan hipotonis yang berlebihan. Pada stadium lanjut, hiponatremi dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar anti-diuretic hormone ADH dan retensi cairan sebagai respon terhadap stress Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 [syndrome of inappropriate ADH secretion SIADH] Selladurai dan Reilly, 2007. Hiponatremi dapat menyebabkan cellular swelling, peningkatan tekanan intrakranial TIK dan brain shift. Data percobaan menyatakan bahwa hiponatremi dapat mempotensiasi cedera otak sekunder pada kontusio fokal dan DAI. Selain itu dapat menyebabkan resiko vasospasm simptomatik pada pasien dengan perdarahan subarakhnoid PSA Selladurai dan Reilly, 2007. Pada pasien trauma kapitis, banyak faktor yang dapat menyebabkan hipernatremi, termasuk central diabetes insipidus, dehidrasi, demam, dan diuresis osmotik, terutama dengan penggunaan osmotic agents untuk menurunkan TIK. Insiden central diabetes insipidus setelah trauma kapitis berat telah dilaporkan sebesar 3. Hal ini berkaitan erat dengan fraktur basis kranii dan mungkin faktor penyebab outcome jelek Selladurai dan Reilly, 2007. Selain itu, Abraham dkk 2000 juga telah melakukan suatu studi dimana pada hasil laboratorium yang diperoleh pada saat masuk, hasil tes K + darah, pH dan glukosa berkorelasi secara signifikan dengan prognosis. Hipokalemi sering terjadi pada pasien dengan trauma kapitis berat di ruang perawatan intensif dan disebabkan oleh peningkatan hilangnya urin, terutama dengan penggunaan osmoterapi, intake harian yang tidak adekuat atau ekspansi volume plasma. Pasien dengan hipokalemi ringan 3-3,4 mmolL dapat asimptomatik. Hipokalemi yang lebih berat dapat Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 disebabkan oleh nausea, muntah, kelemahan, konstipasi, paralisa otot, pernafasan, dan rhabdomyolysis Selladurai dan Reilly, 2007.

II.4.2.3. pH

pH arteri yang rendah pada saat masuk pada trauma kapitis terlihat sebagai suatu marker akibat sekunder, mencerminkan baik hipoventilasi saat ini maupun sesungguhnya berbarengan dengan hipoksia atau asidosis sistemik yang mengikuti hipotensi Van Beek dkk, 2007. Van Beek dkk 2007 menganggap pH kurang sensitif untuk mengakibatkan resusitasi dan stabilisasi dini dibanding pO 2 atau pCO 2 arterial. Prioritas pertama pasien trauma kapitis pada saat masuk adalah untuk memastikan respirasi yang adekuat dan mendapatkan stabilitas hemodinamik. Olehkarena itu, arterial blood gasses hanya diambil setelah stabilisasi primer. Akan tetapi, pH juga dihubungkan dengan outcome yang jelek jika melewati nilai normal. Hubungan antara pH arterial dan outcome belum pernah menjadi subjek penelitian sebelumnya, tetapi hubungan yang pernah dilaporkan berkaitan dengan pH jaringan otak, pH pada darah vena jugular, dan outcome Van Beek dkk, 2007.

II.4.2.4. Hemoglobin Hb

Pada trauma kapitis akut, Hb yang rendah dapat diakibatkan oleh hilangnya darah atau pemberian cairan yang berlebihan. Sebagai konsekuensinya, kapasitas pembawa oksigen dari darah menurun, yang Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 berpotensi meningkatkan resiko untuk kerusakan iskemik sekunder pada waktu cerebral blood flow telah terganggu. Akan tetapi Hb yang tinggi akan meningkatkan viskositas dan membahayakan perfusi Van Beek dkk, 2007.

II.4.2.5. Koagulopati

Kepentingan koagulopati pada trauma kapitis telah semakin dikenal. Bagaimanapun patofisiologinya adalah kompleks: hilangnya darah disebabkan oleh trauma kranial atau sistemik yang menginduksi diatesis perdarahan oleh deplesi trombosit dan faktor pembekuan. Sebaliknya, trauma kapitis dapat menginduksi suatu keadaan hiperkoagulasi, baik secara sistemik maupun lokal pada penumbra dari suatu kontusio dengan mengeluarkan suatu pro-coagulant tissue factor. Peningkatan konsentrasi plasma dari FDP dan plasmin- g-2-plasmin inhibitor dan penurunan kadar fibrinogen dihubungkan dengan suatu persentase outcome tidak memuaskan yang lebih tinggi setelah trauma. Berbagai studi telah menunjukkan suatu hubungan antara koagulopati dan outcome yang jelek pada trauma kapitis Van Beek dkk, 2007.

II.4.3. CT scan kepala

CT scan kepala merupakan pemeriksaan yang mendasar dalam mengevaluasi penderita trauma kapitis. Literatur secara umum menyarankan pemeriksaan CT scan pada semua kasus trauma kapitis termasuk derajat ringan yang paling kurang dijumpai minimal satu kriteria Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 berikut : kehilangan kesadaran, PTA, confusion, atau gangguan kewaspadaan alertness Cushman dkk, 2001. Marshall dkk telah mengembangkan klasifikasi trauma kapitis berdasarkan tingkat keparahan dari trauma kapitis berdasarkan gambaran CT-Scan dan MRI Lovasik dkk, 2001. Klasifikasi ini berdasarkan adanya lesi fokal atau diffuse pada gambaran CT-Scan Tateno dkk, 2003. Beberapa studi terdahulu melaporkan bahwa gambaran Head CT- Scan merupakan salah satu prediktor terpenting pada penderita trauma kapitis Wardlaw dkk, 2002; Srinivasan, 2006. Levin dkk juga melaporkan semakin dalam letak lesi maka semakin buruk outcome yang diperiksa dengan Glasgow Outcome Scale dan Vineland Adaptive Behavioral Scale Blackman dkk, 2003.

II.4.4. Glasgow Outcome Scale GOS

Glasgow Outcome Scale adalah skala tertua yang digunakan untuk mengukur outcome setelah trauma kapitis dan juga digunakan secara luas sebelum timbul skala baru. Glasgow Outcome Scale diciptakan oleh Jennet dkk pada tahun 1975 dan extended version diperkenalkan pada tahun 1998 oleh Wilson dkk. Glasgow Outcome Scale dan Glasgow Outcome Scale Extended GOSE dipakai untuk mengalokasikan orang-orang yang menderita cedera otak akut dari cedera otak traumatik dan non-traumatik ke dalam kategori outcome yang lebih luas. Skala ini menggambarkan disabilitas dan kecacatan dibandingkan gangguan; yang difokuskan pada bagaimana trauma Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 mempengaruhi fungsi pada kehidupan dibanding hanya defisit dan gejala yang ditimbulkan oleh trauma Leon-Carrion, 2006. Skala yang asli terdiri dari 5 tingkatan sebagai berikut: Leon- Carrion, 2006; Capruso dan Levin, 1996 1. Meninggal 2. Vegetative state: tanda dari vegetative state adalah ketiadaan fungsi kognitif yang ditunjukkan oleh hilangnya komunikasi total; yang menyatakan bahwa korteks serebral tidak berfungsi lagi. Tidak seperti pada pasien koma, pasien pada vegetative state memiliki respon buka mata, gerakan bola mata, dan siklus tidurbangun. Meskipun pasien pada vegetative state dapat menunjukkan berbagai aksi motorik yang yang refleksif, kebiasaan ini tidak dapat menunjukkan kesadaran. Meskipun pasien bangun, tetapi mereka tidak waspada. 3. Disabilitas berat: sadar tetapi pasien yang membutuhkan pertolongan termasuk dalam kategori ini. Meskipun tingkat ketergantungan bervariasi, yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien yang tergantung pada seorang caregiver pada seluruh aktifitas sepanjang hari. Pada beberapa pasien, fungsi kognitif dan fisik masik relatif utuh, tetapi pasien sangat disinhibisi atau apatis sehingga mereka tidak meninggalkan perlengkapan pribadi mereka. Pasien yang tidak dapat ditinggal sendiri dan merawat diri mereka sendiri selama interval 24 jam termasuk dalam kategori ini. 4. Disabilitas sedang: pasien yang tidak membutuhkan pertolongan tetapi tidak mampu termasuk dalam kategori ini. Meskipun mereka dapat Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 tinggal sendiri, tetapi pasien ini memiliki tingkat kecacatan fisik dan kognitif yang membatasi mereka dibandingkan tingkat kehidupan sebelum trauma. Banyak pasien pada kategori ini kembali bekerja, meskipun dalam pekerjaan mereka diberikan kelonggaran khusus dan asisten untuk mereka, dan mereka tidak dapat memikul perkerjaan sebesar tanggung jawab mereka sebelum sakit. 5. Perbaikan baik : pasien tidak bergantung dimana mereka dapat kembali ke pekerjaan atau aktifitas mereka sebelum sakit tanpa adanya keterbatasan mayor masuk dalam kategori ini. Pasien ini dapat memiliki defisit neurologi atau kognitif yang menetap sampat tingkat ringan, tetapi defisit ini tidak mengganggu keseluruhan fungsi mereka. Pasien ini kompeten bersosialisasi dan mampu membawa diri mereka secara adekuat dan tanpa perubahan kepribadian yang berarti. Tingkatan ini dapat dikelompokkan menjadi outcome jelek GOS 1- 3 dan outcome baik GOS 4-5 Leon-Carrion, 2006.

II.4.5. Neurobehavioral Rating Scale NRS

Neurobehavioral Rating Scale pada awalnya dikembangkan untuk memeriksa perubahan behavior akibat trauma. Berdasarkan ”suatu wawancara yang berstruktur” yang menitikberatkan pada laporan pasien sendiri terhadap simtom dan gejala, self-appraisal, planning, dan beberapa aspek tertentu dari fungsi kognitif, meliputi orientasi, memori, reasoning, dan atensi, pemeriksa mengevaluasi respon spesifik dan penggabungan dengan observasi behavioral untuk menentukan level Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 pasien dari tiap-tiap 27 subskala, dengan memilih 1 dari 7 tingkatan, berkisar dari 1 = tidak ada sampai dengan 7 = sangat berat. Total skor dari NRS merupakan penjumlahan dari skor 27 subskala Desmond, 2000; Masur dkk, 2004. Suatu studi telah menguji reability dan validity dari NRS, baik pada awal maupun tahap lanjut dari trauma kapitis terhadap 101 penderita dengan trauma kapitis tertutup. Neurobehavioral Rating Scale telah memperlihatkan interrater reliability yang memuaskan pada studi ini. Pemeriksaan NRS memiliki korelasi baik terhadap tingkat keparahan trauma maupun tingkat kronisitas dari trauma kapitis. Peneliti menyebutkan sampai saat ini hanya NRS yang telah divalidasi untuk pemeriksaan neurobehavior pada penderita trauma kapitis tertutup Masur dkk, 2004. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008

II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL

Trauma Kapitis Parameter Laboratorium Cedera otak primer Cedera otak sekunder Axonal shearing Kerusakan komponen kortikal subkortikal Posttraumatic amnesia PTA Outcome Murray dkk 2007 umur, SKG M, respon pupil, CT, hipotensi, hipoksia glukosa å prediktor penting Abraham dkk 2000 potassium darah, pH, KGD å prognosis signifikan Chiaretti dkk 2001 SKG, tipe trauma lesi otak, koagulasi abnormal å prediktor GOS Bayir dkk 2006 SKG ,marker fibrinolitik 3 jam pertama åprognosis Paolino Garner 2005 KGD saat masuk å outcome neurologi buruk Van Beek dkk 1997 Hb å outcome jelek Umur Naalt dkk 1999 PTA å outcome Cedera kepala ringan CT scan Ellenberg dkk 1996 PTA å jumlah lesi otak di hemisfer jumlah daerah otak sentral dengan lesi Cantu 2001 Memori new learning å korteks serebral, proyeksi subkortikal, hippocampal formation diensefalon Glasgow Outcome Scale Neurobehavioral Rating Scale sex pendidikan Machamer dkk 2003 SKG, pendidikan, usia tua, sex, ras å prediktor signifikan outcome behavior Feinstein dkk 2002 PTA å PTSD reaction type Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008

BAB III METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan mulai tanggal 28 Nopember 2007 – 16 Maret 2008. III.2. SUBJEK PENELITIAN Subjek penelitian diambil dari populasi pasien yang dirawat di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode non random sampling secara konsekutif. Populasi sasaran Semua penderita trauma kapitis yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan Head CT-Scan. Populasi terjangkau Semua penderita trauma kapitis ringan-sedang yang dirawat di ruang rawat inap terpadu Rindu A4 Departemen Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008