kapitis. Lamanya amnesia retrograde biasanya akan menurun secara progresif. Tipe yang kedua dari PTA adalah amnesia anterograde, suatu
defisit dalam membentuk memori baru setelah kecelakaan, yang menyebabkan penurunan atensi dan persepsi yang tidak akurat. Memori
anterograde merupakan fungsi terakhir yang paling sering kembali setelah sembuh dari hilangnya kesadaran Cantu, 2001.
II.3. OUTCOME
Perkiraan outcome setelah terjadinya trauma kapitis merupakan suatu masalah yang sangat besar, terutama pada pasien dengan trauma
yang serius Mayer dan Rowland, 2000. Evaluasi outcome fungsional setelah keluar dari rumah sakit pada individu dengan acquired brain injury
ABI menjadi bagian penting suatu program rehabilitasi. Evaluasi merupakan jalan terbaik untuk mengukur keefektifan pengobatan
sebanding dengan biaya yang telah dikeluarkan untuk rehabilitasi. Banyak faktor yang telah mempengaruhi outcome. Terlepas dari tehnik dan
metode yang digunakan pada rehabilitasi akut dan post-akut, outcome pasien pada saat masuk ditentukan oleh variabel: skor SKG pada saat
masuk, length of coma LOC, lamanya PTA, dukungan keluarga dan tingkat sosio-ekonomi Leon-Carrion, 2006. Dalamnya koma, penemuan
CT, dan umur merupakan variabel demografi dan medis yang paling prediktif untuk late outcome Wartenberg dan Mayer, 2007; Mayer dan
Rowland, 2000. Faktor prognostik yang lain adalah respon pupil,
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
hipotensi atau hipoksemia pada saat masuk, dan peninggian tekanan intrakanial yang menetap Mayer dan Rowland, 2000.
II.4. INSTRUMEN II.4.1. Test Orientasi dan Amnesia Galveston TOAG
Di antara beberapa penilaian PTA yang tersedia sekarang, TOAG adalah yang paling banyak digunakan Frey dkk, 2007. Penilaian ini
pendek dan mudah digunakan. Penilaiannya terdiri dari sejumlah poin yang ditambahkan ketika menjawab dengan benar atau jumlah kesalahan.
Skor yang mendekati angka 100 , berarti fungsi masih terjaga. Tes ini dapat diberikan beberapa kali dalam sehari, meskipun pada hari yang
berturut-turut. Sehingga dapat dibuat grafik untuk menggambarkan perjalanan kapasitas dari mulai waktu tertentu sampai orientasi total
tercapai. Pengarang dari test ini percaya bahwa tes ini sesuai bagi seorang pasien untuk memulai pemeriksaan kognitif ketika skor 75 atau
lebih dicapai pada tes ini yang mengindikasikan pasien tidak konfusion dan disorientasi lagi Leon-Carrion dkk, 2006.
Akan tetapi validitas dan reabilitas TOAG dan statusnya sebagai ”gold standard” dalam penilaian PTA masih suatu subjek yang
diperdebatkan Frey dkk, 2007.
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
II.4.2. Parameter Laboratorium II.4.2.1. Glukosa
Bukti yang paling kuat dari nilai prognostik dari parameter laboratorium terdapat pada glukosa, dengan kadar yang tinggi dikaitkan
dengan outcome yang jelek. Peranan kadar glukosa darah pada patofisiologi kerusakan neuronal setelah trauma kapitis belum jelas
Kinoshita dkk, 2002. Mekanisme yang mendasari perburukan kerusakan adalah
multifaktorial. Peningkatan pembentukan laktat dan H
+
mengakitbatkan penurunan pH intraseluler dan ekstraseluler sebagai konsekuensi dari
iskemia. Kadar laktat yang meningkat juga akan mempengaruhi glial dan endotel kapiler, menyebabkan gangguan vaskular Kinoshita dkk, 2002.
Hiperglikemi dikaitkan dengan laktat serebral yang meningkat dan mengakibatkan asidosis pada jaringan otak lokal. Asidosis jaringan otak
memperburuk fungsi mitokondria pada penumbra, jaringan otak yang mengalami iskemi sedang yang terletak di sekitar pusat trauma, dan
meningkatkan ukuran infark serebral Paolino dan Garner, 2005 Rosner dkk telah berspekulasi bahwa hiperglikemi dan peningkatan
katekolamin darah dikaitkan secara sebab-akibat. Katekolamin dan glukagon menstimulasi pecahnya glikogen yang tersimpan di hati menjadi
glukosa. Bessey dkk telah menunjukkan pada manusia normal terdapat tiga hormon infus glukagon, katekolamin, dan kortisol yang
menyebabkan hiperglikemi seperti yang terlihat pada stres sedang atau
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
berat. Katekolamin meningkatkan sekresi glukagon dan menginhibisi sekresi insulin setelah trauma dan stres cit. Young dkk, 1989.
Proses inflamasi dipercaya berperan dalam patogenesis trauma kepala melalui mekanisme sekunder Kinoshita dkk, 2002.
Charian dkk dengan yakin menunjukkan pada hewan percobaan bahwa dampak trauma pada kortikal diikuti oleh iskemik dengan adanya
hiperglikemi yang secara signifikan meningkatkan volume otak iskemik, volume kontusio dan mortalitas dan penurunan outcome fungsonal pada
penderita cit Atkinson, 2000.
II.4.2.2. Natrium Na
+
dan Kalium K
+
Pick dkk menemukan bahwa gangguan elektrolit sering terjadi pada pasien trauma kapitis yang dirawat di unit perawatan intensif
59.3, tetapi tidak ditemukan hubungan secara independen dengan outcome yang tidak memuaskan cit Van Beek dkk, 2007.
Van Beek dkk 2007 telah menemukan bahwa hiponatremi adalah kejadian yang relatif jarang pada saat masuk setelah trauma kapitis, tetapi
hiponatremi dikaitkan dengan outcome yang jelek. Hiponatremi dapat berkembang pada stadium yang berbeda
melalui mekanisme yang berbeda. Pada periode awal post trauma, dalam 2 hari pertama setelah trauma, kadar Na
+
yang rendah mungkin disebabkan intake cairan hipotonis yang berlebihan. Pada stadium lanjut,
hiponatremi dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar anti-diuretic hormone ADH dan retensi cairan sebagai respon terhadap stress
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
[syndrome of inappropriate ADH secretion SIADH] Selladurai dan Reilly, 2007.
Hiponatremi dapat menyebabkan cellular swelling, peningkatan tekanan intrakranial TIK dan brain shift. Data percobaan menyatakan
bahwa hiponatremi dapat mempotensiasi cedera otak sekunder pada kontusio fokal dan DAI. Selain itu dapat menyebabkan resiko vasospasm
simptomatik pada pasien dengan perdarahan subarakhnoid PSA Selladurai dan Reilly, 2007.
Pada pasien trauma kapitis, banyak faktor yang dapat menyebabkan hipernatremi, termasuk central diabetes insipidus,
dehidrasi, demam, dan diuresis osmotik, terutama dengan penggunaan osmotic agents untuk menurunkan TIK. Insiden central diabetes insipidus
setelah trauma kapitis berat telah dilaporkan sebesar 3. Hal ini berkaitan erat dengan fraktur basis kranii dan mungkin faktor penyebab outcome
jelek Selladurai dan Reilly, 2007. Selain itu, Abraham dkk 2000 juga telah melakukan suatu studi
dimana pada hasil laboratorium yang diperoleh pada saat masuk, hasil tes K
+
darah, pH dan glukosa berkorelasi secara signifikan dengan prognosis. Hipokalemi sering terjadi pada pasien dengan trauma kapitis berat
di ruang perawatan intensif dan disebabkan oleh peningkatan hilangnya urin, terutama dengan penggunaan osmoterapi, intake harian yang tidak
adekuat atau ekspansi volume plasma. Pasien dengan hipokalemi ringan 3-3,4 mmolL dapat asimptomatik. Hipokalemi yang lebih berat dapat
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
disebabkan oleh nausea, muntah, kelemahan, konstipasi, paralisa otot, pernafasan, dan rhabdomyolysis Selladurai dan Reilly, 2007.
II.4.2.3. pH
pH arteri yang rendah pada saat masuk pada trauma kapitis terlihat sebagai suatu marker akibat sekunder, mencerminkan baik hipoventilasi
saat ini maupun sesungguhnya berbarengan dengan hipoksia atau asidosis sistemik yang mengikuti hipotensi Van Beek dkk, 2007.
Van Beek dkk 2007 menganggap pH kurang sensitif untuk mengakibatkan resusitasi dan stabilisasi dini dibanding pO
2
atau pCO
2
arterial. Prioritas pertama pasien trauma kapitis pada saat masuk adalah untuk memastikan respirasi yang adekuat dan mendapatkan stabilitas
hemodinamik. Olehkarena itu, arterial blood gasses hanya diambil setelah stabilisasi primer. Akan tetapi, pH juga dihubungkan dengan outcome
yang jelek jika melewati nilai normal. Hubungan antara pH arterial dan outcome belum pernah menjadi
subjek penelitian sebelumnya, tetapi hubungan yang pernah dilaporkan berkaitan dengan pH jaringan otak, pH pada darah vena jugular, dan
outcome Van Beek dkk, 2007.
II.4.2.4. Hemoglobin Hb
Pada trauma kapitis akut, Hb yang rendah dapat diakibatkan oleh hilangnya darah atau pemberian cairan yang berlebihan. Sebagai
konsekuensinya, kapasitas pembawa oksigen dari darah menurun, yang
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
berpotensi meningkatkan resiko untuk kerusakan iskemik sekunder pada waktu cerebral blood flow telah terganggu. Akan tetapi Hb yang tinggi
akan meningkatkan viskositas dan membahayakan perfusi Van Beek dkk, 2007.
II.4.2.5. Koagulopati
Kepentingan koagulopati pada trauma kapitis telah semakin dikenal. Bagaimanapun patofisiologinya adalah kompleks: hilangnya
darah disebabkan oleh trauma kranial atau sistemik yang menginduksi diatesis perdarahan oleh deplesi trombosit dan faktor pembekuan.
Sebaliknya, trauma kapitis dapat menginduksi suatu keadaan hiperkoagulasi, baik secara sistemik maupun lokal pada penumbra dari
suatu kontusio dengan mengeluarkan suatu pro-coagulant tissue factor. Peningkatan konsentrasi plasma dari FDP dan plasmin-
g-2-plasmin inhibitor dan penurunan kadar fibrinogen dihubungkan dengan suatu
persentase outcome tidak memuaskan yang lebih tinggi setelah trauma. Berbagai studi telah menunjukkan suatu hubungan antara koagulopati dan
outcome yang jelek pada trauma kapitis Van Beek dkk, 2007.
II.4.3. CT scan kepala
CT scan kepala merupakan pemeriksaan yang mendasar dalam
mengevaluasi penderita trauma kapitis. Literatur secara umum menyarankan pemeriksaan CT scan pada semua kasus trauma kapitis
termasuk derajat ringan yang paling kurang dijumpai minimal satu kriteria
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
berikut : kehilangan kesadaran, PTA, confusion, atau gangguan kewaspadaan alertness Cushman dkk, 2001.
Marshall dkk telah mengembangkan klasifikasi trauma kapitis berdasarkan tingkat keparahan dari trauma kapitis berdasarkan gambaran
CT-Scan dan MRI Lovasik dkk, 2001. Klasifikasi ini berdasarkan adanya lesi fokal atau diffuse pada gambaran CT-Scan Tateno dkk, 2003.
Beberapa studi terdahulu melaporkan bahwa gambaran Head CT- Scan merupakan salah satu prediktor terpenting pada penderita trauma
kapitis Wardlaw dkk, 2002; Srinivasan, 2006. Levin dkk juga melaporkan semakin dalam letak lesi maka semakin
buruk outcome yang diperiksa dengan Glasgow Outcome Scale dan Vineland Adaptive Behavioral Scale Blackman dkk, 2003.
II.4.4. Glasgow Outcome Scale GOS
Glasgow Outcome Scale adalah skala tertua yang digunakan untuk mengukur outcome setelah trauma kapitis dan juga digunakan
secara luas sebelum timbul skala baru. Glasgow Outcome Scale diciptakan oleh Jennet dkk pada tahun 1975 dan extended version
diperkenalkan pada tahun 1998 oleh Wilson dkk. Glasgow Outcome Scale dan Glasgow Outcome Scale Extended GOSE dipakai untuk
mengalokasikan orang-orang yang menderita cedera otak akut dari cedera otak traumatik dan non-traumatik ke dalam kategori outcome yang
lebih luas. Skala ini menggambarkan disabilitas dan kecacatan dibandingkan gangguan; yang difokuskan pada bagaimana trauma
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
mempengaruhi fungsi pada kehidupan dibanding hanya defisit dan gejala yang ditimbulkan oleh trauma Leon-Carrion, 2006.
Skala yang asli terdiri dari 5 tingkatan sebagai berikut: Leon- Carrion, 2006; Capruso dan Levin, 1996
1. Meninggal 2. Vegetative state: tanda dari vegetative state adalah ketiadaan fungsi
kognitif yang ditunjukkan oleh hilangnya komunikasi total; yang menyatakan bahwa korteks serebral tidak berfungsi lagi. Tidak seperti
pada pasien koma, pasien pada vegetative state memiliki respon buka mata, gerakan bola mata, dan siklus tidurbangun. Meskipun pasien
pada vegetative state dapat menunjukkan berbagai aksi motorik yang yang refleksif, kebiasaan ini tidak dapat menunjukkan kesadaran.
Meskipun pasien bangun, tetapi mereka tidak waspada. 3. Disabilitas berat: sadar tetapi pasien yang membutuhkan pertolongan
termasuk dalam kategori ini. Meskipun tingkat ketergantungan bervariasi, yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien yang
tergantung pada seorang caregiver pada seluruh aktifitas sepanjang hari. Pada beberapa pasien, fungsi kognitif dan fisik masik relatif utuh,
tetapi pasien sangat disinhibisi atau apatis sehingga mereka tidak meninggalkan perlengkapan pribadi mereka. Pasien yang tidak dapat
ditinggal sendiri dan merawat diri mereka sendiri selama interval 24 jam termasuk dalam kategori ini.
4. Disabilitas sedang: pasien yang tidak membutuhkan pertolongan tetapi tidak mampu termasuk dalam kategori ini. Meskipun mereka dapat
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
tinggal sendiri, tetapi pasien ini memiliki tingkat kecacatan fisik dan kognitif yang membatasi mereka dibandingkan tingkat kehidupan
sebelum trauma. Banyak pasien pada kategori ini kembali bekerja, meskipun dalam pekerjaan mereka diberikan kelonggaran khusus dan
asisten untuk mereka, dan mereka tidak dapat memikul perkerjaan sebesar tanggung jawab mereka sebelum sakit.
5. Perbaikan baik : pasien tidak bergantung dimana mereka dapat kembali ke pekerjaan atau aktifitas mereka sebelum sakit tanpa
adanya keterbatasan mayor masuk dalam kategori ini. Pasien ini dapat memiliki defisit neurologi atau kognitif yang menetap sampat tingkat
ringan, tetapi defisit ini tidak mengganggu keseluruhan fungsi mereka. Pasien ini kompeten bersosialisasi dan mampu membawa diri mereka
secara adekuat dan tanpa perubahan kepribadian yang berarti. Tingkatan ini dapat dikelompokkan menjadi outcome jelek GOS 1-
3 dan outcome baik GOS 4-5 Leon-Carrion, 2006.
II.4.5. Neurobehavioral Rating Scale NRS
Neurobehavioral Rating Scale pada awalnya dikembangkan untuk memeriksa perubahan behavior akibat trauma. Berdasarkan ”suatu
wawancara yang berstruktur” yang menitikberatkan pada laporan pasien sendiri terhadap simtom dan gejala, self-appraisal, planning, dan
beberapa aspek tertentu dari fungsi kognitif, meliputi orientasi, memori, reasoning, dan atensi, pemeriksa mengevaluasi respon spesifik dan
penggabungan dengan observasi behavioral untuk menentukan level
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
pasien dari tiap-tiap 27 subskala, dengan memilih 1 dari 7 tingkatan, berkisar dari 1 = tidak ada sampai dengan 7 = sangat berat. Total skor
dari NRS merupakan penjumlahan dari skor 27 subskala Desmond, 2000; Masur dkk, 2004.
Suatu studi telah menguji reability dan validity dari NRS, baik pada awal maupun tahap lanjut dari trauma kapitis terhadap 101 penderita
dengan trauma kapitis tertutup. Neurobehavioral Rating Scale telah memperlihatkan interrater reliability yang memuaskan pada studi ini.
Pemeriksaan NRS memiliki korelasi baik terhadap tingkat keparahan trauma maupun tingkat kronisitas dari trauma kapitis. Peneliti
menyebutkan sampai saat ini hanya NRS yang telah divalidasi untuk pemeriksaan neurobehavior pada penderita trauma kapitis tertutup Masur
dkk, 2004.
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL
Trauma Kapitis
Parameter Laboratorium
Cedera otak primer
Cedera otak sekunder
Axonal shearing
Kerusakan komponen kortikal subkortikal
Posttraumatic amnesia PTA
Outcome
Murray dkk 2007 umur, SKG M, respon
pupil, CT, hipotensi, hipoksia glukosa
å prediktor penting
Abraham dkk 2000 potassium darah, pH, KGD
å prognosis signifikan Chiaretti dkk 2001
SKG, tipe trauma lesi otak, koagulasi abnormal
å prediktor GOS
Bayir dkk 2006 SKG ,marker fibrinolitik 3 jam
pertama åprognosis
Paolino Garner 2005 KGD saat masuk
å outcome neurologi buruk
Van Beek dkk 1997 Hb
å outcome jelek
Umur
Naalt dkk 1999 PTA
å outcome Cedera kepala ringan
CT scan
Ellenberg dkk 1996 PTA
å jumlah lesi otak di hemisfer
jumlah daerah otak sentral dengan lesi
Cantu 2001 Memori new learning
å korteks serebral, proyeksi
subkortikal, hippocampal formation diensefalon
Glasgow Outcome Scale Neurobehavioral Rating Scale
sex pendidikan
Machamer dkk 2003 SKG, pendidikan, usia tua, sex, ras
å prediktor signifikan outcome behavior
Feinstein dkk 2002 PTA
å PTSD reaction type
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008
BAB III METODE PENELITIAN
III.1. TEMPAT DAN WAKTU
Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan mulai tanggal 28 Nopember 2007 – 16 Maret 2008.
III.2. SUBJEK PENELITIAN
Subjek penelitian diambil dari populasi pasien yang dirawat di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. Penentuan subjek
penelitian dilakukan menurut metode non random sampling secara konsekutif.
Populasi sasaran
Semua penderita trauma kapitis yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan Head CT-Scan.
Populasi terjangkau
Semua penderita trauma kapitis ringan-sedang yang dirawat di ruang rawat inap terpadu Rindu A4 Departemen Neurologi RSUP H.Adam
Malik Medan.
Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008.
USU e-Repository © 2008