METODE PENELITIAN Peranan Post Traumatic Amnesia (PTA) Dan Parameter laboratorium Sebagai Prediktor Terhadap outcome Pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang

BAB III METODE PENELITIAN

III.1. TEMPAT DAN WAKTU Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan mulai tanggal 28 Nopember 2007 – 16 Maret 2008. III.2. SUBJEK PENELITIAN Subjek penelitian diambil dari populasi pasien yang dirawat di Departemen Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode non random sampling secara konsekutif. Populasi sasaran Semua penderita trauma kapitis yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan Head CT-Scan. Populasi terjangkau Semua penderita trauma kapitis ringan-sedang yang dirawat di ruang rawat inap terpadu Rindu A4 Departemen Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 Besar Sampel Ukuran sampel dihitung menurut rumus Madiyono dkk,2002 : 2 2 . d q p Z n α = z α = nilai baku normal berdasarkan nilai α yang telah ditentukan =1,96 p = proporsi å 0.84Proporsi di RSHAM tahun 2006 q = 1 – p = 0.16 d = 10 n ≥ 1.96 2 0.84 0.16 0.10 2 n ≥ 51.6 ≈ 52 Jumlah sampel minimal 52 kasus. Kriteria inklusi : 1. Semua penderita trauma kapitis akut ringan-sedang yang datang dalam 48 jam setelah trauma dan dirawat di Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP. H. Adam Malik Medan 2. Usia 15-65 tahun 3. Memberikan persetujuan untuk ikut dalam penelitian ini Kriteria eksklusi : Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 1. Penderita dengan riwayat masuk ke rumah sakit dengan trauma kapitis sebelumnya 2. Penderita dengan adiksi alkohol atau obat-obatan 3. Penderita dengan penyakit psikiatri atau mental retardasi 4. Penderita dengan afasia 5. Penderita yang menggunakan obat kortikosteroid dan fenitoin 6. Penderita dengan riwayat stroke, demensia, dan mild cognitive impairment MCI III.3. BATASAN OPERASIONAL III.3.1. Trauma kapitis Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen PERDOSSI, 2006. III.3.2. Trauma kapitis ringan Trauma kapitis ringan adalah SKG 13 – 15, CT Scan normal, pingsan 30 menit, tidak ada lesi operatif, rawat rumah sakit 48 jam, amnesia pasca trauma APT 1 jam PERDOSSI, 2006. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 III.3.3. Trauma kapitis sedang Trauma kapitis sedang adalah SKG 9 – 12 dan dirawat 48 jam, atau SKG 12 akan tetapi ada lesi operatif intrakranial atau abnormal CT- Scan, pingsan 30 menit – 24 jam, APT 1 – 24 jam PERDOSSI, 2006. III.3.4. Skala Koma Glasgow SKG Skala Koma Glasgow adalah suatu skala yang digunakan secara luas sebagai pengukuran klinis semikuantitatif dari tingkat kesadaran berdasarkan keadaan buka mata dan respon verbal dan motorik penderita Mayer dan Rowland, 2000. Skala Koma Glasgow yang digunakan pada penelitian ini adalah nilai SKG orang dewasa PERDOSSI, 2006 : Penjumlahan dari komponen Mata + Verbal + Motorik - Jumlah minimal 1 + 1 + 1 = 3 å koma dalam - Jumlah maksimal 4 + 5 + 6 = 15 å kompos mentis – normal Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 Tabel 2 . Skala Koma Glasgow Buka Mata Nilai 1 tahun 4 Spontan 3 Dengan perintah verbal 2 Dengan nyeri 1 Tidak ada respon Respon Motorik Terbaik Nilai 1 tahun 6 Menurut perintah 5 Dapat melokalisasi nyeri 4 Fleksi terhadap nyeri 3 Fleksi abnormal dekortikasi 2 Ekstensi deserebrasi 1 Tidak ada respon Respon Verbal Terbaik Nilai 5 tahun 5 Orientasi baik dan berbicara 4 Disorientasi dan berbicara 3 Kata-kata yang tidak tepat; menangis 2 Suara yang tidak berarti 1 Tidak ada respon Dikutip dari : PERDOSSI. 2006. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal . PERDOSSI. Jakarta. Berdasarkan nilai SKG, trauma kapitis dibedakan atas : Sjahrir, 1994; Marik dkk,2002. 1. Trauma Kapitis Ringan mild head injury. Skor SKG : 13-15. 2. Trauma Kapitis Sedang moderate head injury. Skor SKG : 9-12. 3. Trauma Kapitis Berat severe head injury. Skor SKG : ≤ 8. III.3.5. CT – Scan otak CT-Scan yang akan digunakan adalah X-ray CT system, merk Hitachi seri W450. Pengukuran mean volume ditentukan dengan metode Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 estimator volume dari software computer analisa, dengan ketebalan pemotonganslice 5 – 10 mm. Hasilnya akan dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi. Penilaian gambaran CT-Scan otak dikelompokkan menjadi Wardlaw dkk, 2002 : - Normal. - Mild focal injury misalnya dijumpai adanya kontusio kecil pada hanya satu area di otak. - Medium focal injury dijumpai beberapa kontusio pada 1 atau 2 area yang berdekatan di otak, atau dijumpai subdural hematomepidural hematom kecil. - Mildmoderate diffuse beberapa kontusio kecil atau hematom tapi tidak pada daerah yang berdekatan, tapi sebagian besar otak kelihatannya normal. - Massive focal injury epiduralsubdural hematom besar atau kontusio berat atau parenchymal hematomas. - Massive diffuse injury dijumpai edema otak menyeluruh atau banyak kontusio di beberapa area. III.3.6. Lokasi lesi Lokasi lesi pada gambaran CT-Scan otak dikelompokkan menjadi Tateno dkk, 2003 : • Tidak ada lesi Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 • Diffuse lesion • Left hemisphere • Frontal lobe lesion Setelah itu lokasi lesi juga dikelompok berdasarkan perbedaan hemisfer menjadi: hemisfer kiri, hemisfer kanan, hemisfer kanankiri dan tidak ada lesi. III.3.7. Post Traumatic Amnesia PTA Posttraumatic amnesia adalah periode setelah trauma kapitis dimana informasi kejadian yang sedang berlangsung tidak tersimpan Ellenberg dkk, 1996. Dalam istilah neuropsikologi kognitif, PTA adalah suatu gangguan pada memori episodik yang digambarkan sebagai ketidakmampuan pasien untuk menyimpan informasi kejadian yang terjadi dalam konteks temporospatial yang spesifik Levin,1997 ; Ellenberg dkk,1996. Periode PTA adalah waktu antara mendapat trauma kapitis dan permulaan memori kembali normal King dkk, 1997. Periode PTA adalah jumlah hari dimulai dari saat berakhirnya koma sampai dengan saat pasien 2 kali sukses mencapai skor TOAG di atas atau sama dengan 75 0-100 selama di rumah sakit Ellenberg dkk, 1996. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 Registrasi PTA dimulai sesegera mungkin setelah pasien sadar kembali dan mampu berkomunikasi dengan skor verbal 4 pada SKG Naalt dkk, 1999. III.3.8. Test Orientasi dan Amnesia Galveston TOAG Test Orientasi dan Amnesia Galveston adalah instrumen yang dipakai secara serial untuk menilai durasi PTA, terdiri dari orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu, mengingat kembali keadaan pada saat dirawat, dan memori pertama setelah trauma dan terakhir sebelum trauma. Test Orientasi dan Amnesia Galveston diberikan setiap hari selama 7 hari pertama setelah sadar kembali dan kira-kira 2 sampai 3 kali perminggu Ellenberg dkk, 1996. Berdasarkan data TOAG, PTA kemudian dikelompokkan menurut kriteria Russel dan Smith sebagai berikut : ringan : 1 jam, sedang : ≥ 1 - 24 jam,berat : ≥ 24 jam - ≤ 7 hari, sangat berat : 7 hari Greenwood, 1997. III.3.9. Parameter Laboratorium Parameter laboratorium yang termasuk dalam analisis penelitian ini adalah kadar hemoglobin, kadar glukosa darah KGD ad random, trombosit, elektrolit termasuk Na + dan K + , analisa gas darah pH, dan PT, TT dan aPTT, yang diperiksa saat masuk rumah sakit Bayir, 2006. Pemeriksaan parameter laboratorium seperti hemoglobin, trombosit, KGD ad random, sodium, potassium, pH, dan PT, TT dan aPTT Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 pada penderita trauma kapitis dilakukan di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran – Universitas Sumatera Utara FK-USU RSUP H.Adam Malik Medan. ̇ Kadar hemoglobin dan trombosit diperiksa dengan menggunakan alat Cell Dyn 3700, merk Abboth. ̇ Kadar glukosa darah adrandom diperiksa dengan menggunakan alat Cobas Integra 400 plus, merk Roche dan Automatic analyzer 902, merk Hitachi. ̇ Kadar Na + dan K + diperiksa dengan menggunakan alat 9180 Electrolyte Analyzer, merk Roche. ̇ pH diukur dengan alat Rapid Lab, merk Bayer dan Nova biomedical. ̇ Faal koagulasi yang meliputi PT, TT, dan aPTT diperiksa dengan alat Organon Teknika dan Coag-A-Mate MTX. Batas atas dan bawah masing-masing variabel ditentukan berdasarkan kriteria berikut : Hb nilai normal : 13-18 grdL, 12-16 grdL, KGD ad random nilai normal: 200 mgdL, elektrolit ; Na + nilai normal : 136-145 mEqL, K + nilai normal : 3-4.5 mEqL, pH nilai normal : 7.38-7.44 , trombosit nlai normal : 130.000 – 400.000mm 3 , PT,TT, aPTT nilai normal : dibandingkan dengan kontrol yang sesuai dengan regensia Braunwald dkk, 2001. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 III.3.10. Glasgow Outcome Scale GOS Glasgow Outcome Scale adalah skala tertua yang digunakan untuk mengukur outcome setelah trauma kapitis dan juga digunakan secara luas sebelum timbul skala baru Leon-Carrion, 2006. Glasgow Outcome Scale dari Jennet dan Bond yang terdiri dari good recovery, moderate disability, severe disability, persistent vegetatif state, atau death Ellenberg dkk,1996. Tingkatan ini dapat dikelompokkan menjadi outcome jelek GOS 1- 3 dan outcome baik GOS 4-5 Leon-Carrion, 2006. III.3.11. Neurobehavioral Rating Scale NRS Neurobehavioral Rating Scale adalah instrumen “a multi- dimensional clinical” yang dirancang dan telah divalidasi untuk pemeriksaan gangguan neurobehavior akibat trauma kapitis Levin dkk, 1992 ; Lippert-Gruner dkk, 2006. Neurobehavioral Rating Scale terdiri dari 4 komponen dasar yaitu cognitionenergy meliputi cognitive processing behavioral slowing dan emotional withdrawal; metacognition meliputi inaccurate self-appraisal, unrealistic planning dan disinhibition; somatic concernanxiety meliputi keluhan fisik, ansietas, depresi dan iritabilitas; dan bahasa meliputi fungsi bahasa reseptif dan ekspresif Desmond, 2000. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 III.4. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini merupakan prospektif dengan sumber data primer yang diperoleh dari semua penderita trauma kapitis yang dirawat di Bangsal Neurologi RSUP H. Adam Malik Medan, yang memenuhi syarat inklusi-eksklusi. III.5. PELAKSANAAN PENELITIAN III.5.1. Instrumen : - Test Orientasi dan Amnesia Galveston TOAG - Pemeriksaan Laboratorium : Hb, Trombosit, KGD ad random, Elektrolit Na + , K + , pH dan PT,TT, aPTT - Head CT-scan - Glasgow Outcome Scale GOS - Neurobehavioral Rating Scale NRS III.5.2. Pengambilan sampel Semua penderita trauma kapitis akut yang masuk ke bangsal Neurologi RSUP H. Adam Malik, telah ditegakkan diagnosa dengan anamnese dan pemeriksaan neurologis termasuk nilai SKG. Kemudian setiap penderita dilakukan skrining SKG, penderita yang berada dalam SKG 9-12 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diikutsertakan dalam penelitian. Selanjutnya penderita menjalani pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan CT-scan otak. Pemeriksaan laboratorium yang diperiksa termasuk hemoglobin, KGD ad random, trombosit, elektrolit Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 Na + dan K + , Analisa Gas Darah termasuk pH, dan faktor koagulasi. Pemeriksaan durasi PTA dilakukan pada saat penderita mulai sadar dengan skor verbal 4 pada SKG dengan menggunakan kuesioner TOAG setiap hari, sampai os berhasil mencapai nilai 75 atau lebih sebanyak 2 kali dan dihitung durasi PTA-nya. Sedangkan pemeriksaan outcome dengan GOS dan NRS dilakukan oleh pemeriksa pada saat keluar dari rumah sakit. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 III.5.3. Kerangka Operasional Pemeriksaan CT scan otak Pemeriksaan Laboratorium Kriteria inklusi Kriteria Eksklusi Analisa Data Pemeriksaan PTA saat penderita sadar,SKG V=4 , TOAG ≥75, 2x Pasien trauma kapitis Skrining SKG SKG 9-15 SKG ≤ 8 Klasifikasi Trauma Kapitis TK Ringan - Sedang TK Berat eksklusi eksklusi Hasil Pemeriksaan GOS dan NRS saat keluar rumah sakit Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 III.5.4. Variabel yang diamati Variabel bebas : Test Orientasi dan Amnesia Galveston TOAG Parameter Laboratorium : Hb, Trombosit, KGD ad random, Sodium, Potassium, pH , PT, TT, aPTT Gambaran Head CT-Scan Variabel terikat : Glasgow Outcome Scale GOS Neurobehavioral Rating Scale NRS III.5.5. Analisa Statistik Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer Windows Statistical Product and Science Service SPSS versi 11,5. Analisis dan penyajian data dilakukan sebagai berikut: 1. Untuk melihat gambaran karakteristik penderita disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. 2. Untuk melihat gambaran parameter laboratorium, PTA, dan gambaran Head CT-Scan, dan frekuensi gangguan neurobehavior pada NRS penderita trauma kapitis akut ringan-sedang disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. 3. Untuk melihat hubungan antara gambaran Head CT- Scan, adanya hematom pada gambaran Head CT-Scan serta lokasi lesi dengan parameter Laboratorium digunakan uji spearman rho. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 4. Untuk melihat hubungan antara gambaran Head CT-Scan dan lokasi lesi berdasarkan perbedaan hemisfer dengan TOAG digunakan uji chi-square. 5. Untuk melihat hubungan antara suku bangsa dan tingkat pendidikan dengan NRS digunakan one-way Anova. 6. Untuk melihat hubungan antara umur dan jenis kelamin dengan NRS digunakan uji t-independent. 7. Untuk melihat hubungan antara nilai SKG dengan NRS digunakan uji t-independent. 8. Untuk melihat hubungan antara gambaran Head CT- Scan , lokasi lesi dan lokasi lesi berdasarkan perbedaan hemisfer dengan NRS digunakan uji one-way Anova. 9. Untuk melihat hubungan antara adanya hematom pada gambaran Head CT- Scan dengan NRS digunakan uji t-independent. 10. Untuk melihat hubungan antara suku bangsa, tingkat pendidikan, jenis kelamin dan umur dengan GOS digunakan uji chi-square. 11. Untuk melihat hubungan antara nilai SKG dengan GOS digunakan uji chi-square. 12. Untuk melihat hubungan antara gambaran Head CT- Scan, adanya hematom pada gambaran Head CT-Scan, lokasi lesi serta lokasi lesi berdasarkan hemisfer yang berbeda dengan GOS digunakan uji chi-square. 13. Untuk melihat distribusi TOAG dan parameter laboratorium berdasarkan GOS digunakan uji chi-square. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008 14. Untuk melihat distribusi TOAG berdasarkan NRS digunakan uji chi-square. 15. Untuk melihat distribusi parameter laboratorium berdasarkan NRS digunakan uji one-way Anova. 16. Untuk melihat hubungan laboratorium, PTA dengan GOS dan NRS pada penderita trauma kapitis akut ringan-sedang digunakan uji korelasi spearman rho. Silvia Asrini: Peranan Post Trumatic amnesia PTA Dan Parameter Laboratorium Sebagai Prediktor terhadap Outcome pada Penderita Trauma Kapitis Akut Ringan-Sedang, 2008. USU e-Repository © 2008

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN