Petunjuk Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB di Lapas dan Rutan
68
II.10 UPT mempunyai akses rujukan
ke fasyankes di wilayahnya untuk penanganan TB yang tidak dapat
dilakukan di poliklinik UPT. Rujukan dapat dilakukan ke Puskesmas, RS, BKPM dsb.
Tidak Seba-
gian Ya
Total Nilai Nilai
maksimum=6
III. Pengendalian Lingkungan
No Penilaian
1 2
Penjelasan
III.1 Posisi pemeriksaan pasien telah
menerapkan prinsip PPI TB terkait arah angin, posisi duduk, letak
ventilasi alami dan mekanik
Tidak Seba-
gian Ya
III.2 Ruang periksa memiliki Air Change per
Hour ACH 12
Tidak Seba-
gian Ya
III.3 Letak ruang tunggu poliklinik di
tempat yang terbuka dan tidak berdesakan
Tidak Seba-
gian Ya
III.4 Pengambilan dahak dilakukan di
tempat terbuka atau di tempat khusus sputum booth
Tidak Seba-
gian Ya
III.5 Di dalam sel, pasien TB menggunakan
tempat yang tertutup untuk membuang dahak, sehingga dahaknya
tidak dibuang disembarang tempat
Tidak Seba-
gian Ya
III.6 Ruangan sel diisi sesuai dengan
kapasitas merujuk kepada tata ruang bangunan untuk lapas dan rutan
Tidak Seba-
gian Ya
III.7 Pengelolaan limbah sputum sudah
sesuai kewaspadaan standar
Tidak Seba-
gian Ya
Petunjuk Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB di Lapas dan Rutan
69
Total Nilai Nilai
maksimum=6 IV. Perlindungan Diri
No Penilaian
1 2
Penjelasan
IV.1 Masker Respirator partikulat cth:
N95 tersedia untuk petugas yang berhubungan dengan pasien TB dalam
1 bulan terakhir
Tidak Seba-
gian Ya
IV.2 Seluruh petugas kesehatan
menggunakan masker respirator partikulat pada saat memeriksa suspek
pasien TB dalam 1 bulan terakhir
Tidak Seba-
gian Ya
IV.3 Seluruh Petugas yang kontak dengan
pasien TB diskrining tanda dan gejala TB secara berkala
Tidak Seba-
gian Ya
Total Nilai Nilai
maksimum=6
Catatan Kegiatan Monitoring dan Perencanaan
Tanggal Penilaian
Nilai Bagian
yang belum
tercapai Catatan
Perencanaan dan Tindak lanjut
Dalam 6 bulan kedepan
Manajerial Pengendalian
Administratif Pengendalian
Lingkungan Perlindungan Diri
Petunjuk Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB di Lapas dan Rutan
70
Manajerial Pengendalian
Administratif Pengendalian
Lingkungan Perlindungan Diri
Cara Pengisian
Tanggungjawab pengisian daftar tilik ini ada di kordinator poliklinik di Lapas dan Rutan. Pada saat pengisian, kordinator poliklinik mengisi bersama dengan seluruh staf di poliklinik. Kemudian
secara bersama-sama melihat hasil dan membuat perencanaan perbaikan dapat dapat dilakuan selama 6 bulan. Selain itu hasil dari kegiatan monitoring ini dapat menjadi advokasi ke pihak
terkait
Monitoring ini dilakukan secara berkala setiap 6 enam bulan. Kordinator poliklinik bertanggungjawab untuk mendokumentasikan hasil, dan mendiseminasikan hasil ke Kepala
Lapas atau Rutan dan Kanwil Kementerian Hukum dan HAM. Tim dari poliklinik mengisi daftar tilik. Lingkari pilihan yang sudah disediakan disetiap pernyataan.
Bila dibutuhkan pejelasan terkait dengan jawaban yang dipilih, maka dapat menggunakan kolom Penjelasan. Setiap bagian terdapat baris Total Nilai, dimana ini merupakan penjumlahan dari
jawaban yang telah dilingkari. Angka-angka yang digunakan dalam daftar tilik ini membantu Lapas dan Rutan untuk melihat proses perbaikan yang dilakukan. Setelah daftar tilik diisi, lalu
dianalisis dan tuliskan perencanaan perningkatan pelaksanaan pencegahan dan pengendalian Infeksi.
