33 c.
Skala Barden 7.
Pantau lamanya waktu daerah kemerahan 8.
Dapatkan data pengkajian nutrisi yang meliputi jumlah serum albumin, jumlah protein total, jumlah hemoglobin,
dan persentasi berat badan ideal. 9.
Kaji pemahaman pasien dan keluarga tentang resiko dekubitus.
Keuntungan dari instrumen perkiraan adalah meningkatkan deteksi dini perawat pada pasien berisiko maka intervensi yang tepat diberikan untuk
mempertahankan intergritas kulit. Pengkajian ulang untuk resiko luka dekubitus harus dilakukan secara teratur AHCPR, 1992. Sangat dianjurkan menggunakan
alat pengkajian yang tervalidasi untuk jenis populasi pasien tertentu.
b. Kulit
Perawat harus mengkaji kulit terus-menerus dari tanda-tanda munculnya luka pada kulit klien. Klien gangguan neurology, berpenyakit kronik dalam waktu
lama, penurunan status mental, dan dirawat di ruang ICU, berpenyakit enkologi, terminal, dan orthopedi berpotensi tinggi terjadi luka dekubitus.
Pengkajian untuk indikator tekanan jaringan meliputi inspeksi visual dan taktil pada kulit Pires Muller, 1991. Pengkajian dasar dilakukan untuk
menentukan karasterstik kulit normal klien dan setiap area yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Perawat memberi perhatian khusus pada daerah
dibawah gips, traksi, balutan, tongkat penopang, penyangga leher, atau peralatan
Universitas Sumatera Utara
34 orthopedi lain. Jumlah pemerikasaan tekanan tergantung jadwal pemakaian alat
respons kulit terhadap tekanan eksternal. Ketika hiperemia ada maka perawat harus mencatat lokasi, ukuran, dan
warna lalu mengkaji ulang area tersebut setelah satu jam. Apabila terlihat kelainan hiperemia reaktif maka perawat dapat menandai area tersebut agar pengkajian
ulang menjadi lebih mudah. Tanda peringatan dini lain yang menunjukkan kerusakan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang
menanggung beban berat tubuh dan mungkin disertai hiperemia. Pires Muller 1991 melaporkan bahwa tanda dini akibat tekanan yang sering diabaikan pada
klien yang tidak mengalami trauma adalah borok di area yang menanggung beban berat badan. Semua tanda-tanda ini merupakan indikator dini gangguan integritas
kulit, tapi kerusakan kulit yang berada di bawahnya mungkin menjadi lebih progesif. Pengkajian taktil memungkin perawat menggunakan teknik palpasi
untuk memperoleh data lebih lanjut mengenai indurasi dan kerusakan kulit maupun jaringan yang di bawahnya.
Perawat melakukan palpasi pada jaringan disekitarnya untuk mengobservasi area hiperemi, mengkaji adanya pucat dan kembali ke warna kulit
normal pada klien berkulit terang. Selain itu, perawat mempalpasi indurasi, mencatat indurasi di sekitar area yang cedera dalam ukuran millimeter atau
sentimeter. Perawat juga mencatat perubahan suhu di sekitar kulit dan jaringan Pires Muller, 1991.
Perawat sering menginspeksi secara visual dan taktil pada area tubuh yang paling sering berisiko luka dekubitus. Jika pasien berbaring di tempat tidur
atau duduk di atas kursi maka berat badan terletak pada tonjolan tulang tertentu.
Universitas Sumatera Utara
35 Permukaan tubuh yang paling terbebani berat badan ataupun tekanan merupakan
area berisiko tinggi terjadi dekubitus Helt, 1991.
c. Mobilisasi
