29
Gambar 1. Derajat Luka Dekubitus menurut NPUAP 1995
Derajat I Derajat II
Derajat III Derajat IV
Dekubitus tidak berkembang dari derajat I sampai ke derajat IV NPUAP, 1995. Maklebust 1995 peringatan klinik untuk di ingat walaupun
sistem tahapan menggunakan urutan nomor untuk menggambarkan dekubitus, tetapi tidak berarti ada perkembangan tingkat keperahan luka dekubitus.
Luka nekrotik diklasifikasikan dengan luka hitam, luka disertai eksudat dan debris berserat kuning diklasifikasikan dengan luka kuning, dan luka pada
fase penyembuhan aktif dan bersih disertai dengan granulasi berwarna merah muda hingga merah dan jaringan epitel diklasfikasikan dengan luka merah. Luka
dapat memiliki warna yang bercampur contohnya 25 kuning dan 75 merah Krasner, 1995.
1.6. Komplikasi Luka Dekubitus
Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat juga terjadi pada luka yang superfisial. Menurut Sabandar 2008
komplikasi yang dapat terjadi antara lain:
Universitas Sumatera Utara
30 a.
Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik yang aerobik maupun anaerobik.
b. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis,
osteomielitis dan arthritis septik. c.
Septikemia. d.
Anemia. e.
Hipoalbuminemia. f.
Kematian.
1.7. Tempat Terjadinya Luka Dekubitus
Beberapa tempat yang paling sering terjadi dekubitus adalah sakrum, tumit, siku, maleolus lateral, trokanter besar, dan tuberostis iskial Meehan, 1994.
Menurut Bouwhuizen 1986 menyebutkan daerah tubuh yang sering terkena luka dekubitus adalah :
a. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang kepala,
daerah tulang belikat, daerah bokong dan tumit. b.
Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala terutama daun telinga, bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan
bagian atas jari-jari kaki. c.
Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut.
1.8. Pengkajian Luka Dekubitus
Data dasar pengkajian yang terus-menerus memberi informasi penting integritas kulit pasien dan peningkatan risiko terjadi dekubitus. Pengkajian
dekubitus tidak terlepas pada kulit karena dekubitus mempunyai banyak faktor
Universitas Sumatera Utara
31 etiologi. Oleh karena itu, pengkajian awal pasien luka dekubitus memiliki
beberapa dimensi.
a. Ukuran Perkiraan
Pada saat seseorang masuk ke rumah sakit perawatan akut dan rehabilitasi, rumah perawatan, program perawatan rumah, fasilitas perawatan lain
maka pasien harus dikaji risiko terjadi luka dekubitus AHCPR, 1992. Pengkajian resiko luka dekubitus harus dilakukan secara sistematis NPUAP, 1989 seperti
Tabel 1. Pengkajian Resiko Luka Dekubitus No
Langkah Pengkajian Keterangan
1. Identifikasi risiko terjadi pada pasien:
a. Paralisis atau immobilisasi yang disebabkan oleh alat-alat
yang membatasi gerakan pasien b.
Kehilangan sensorik c.
Gangguan sirkulasi d.
Penurunan tingkat kesadaran, sedasi, atau anastesi e.
Gaya gesek, friksi f.
Kelembaban: inkontinensia, keringat, drainase luka dan muntah.
g. Malnutrisi
h. Anemia
i. Infeksi
j. Obesitas
k. Kakeksia
l. Hidrasi: edema atau dehidrasi
Universitas Sumatera Utara
32 m.
Lanjut usia n.
Adanya dekubitus 2.
Kaji kondisi kulit di sekitar daerah yang mengalami penekanan pada area sebagai berikut:
a. Hiperemia reaktif normal
b. Warna pucat
c. Indurasi
d. Pucat dan belang-belang
e. Hilangnya lapisan kulit permukaan
f. Borok, lecet, atau bintil-bintik
3. Kaji daerah tubuh pasien yang berpotensi mengalami
tekanan: a.
Lubang hidung b.
Lidah, bibir c.
Tempat pemasangan intervena d.
Selang drainase e.
Kateter foley 4.
Observasi posisi yang lebih disukai pasien saat berada di atas tempat tidur atau kursi.
5. Observasi mobilisasi dan kemampuan pasien untuk
melakukan dan membantu dalam mengubah posisi. 6.
Tentukan nilai resiko: a.
Skala Norton b.
Skala Gosnell
Universitas Sumatera Utara
33 c.
Skala Barden 7.
Pantau lamanya waktu daerah kemerahan 8.
Dapatkan data pengkajian nutrisi yang meliputi jumlah serum albumin, jumlah protein total, jumlah hemoglobin,
dan persentasi berat badan ideal. 9.
Kaji pemahaman pasien dan keluarga tentang resiko dekubitus.
Keuntungan dari instrumen perkiraan adalah meningkatkan deteksi dini perawat pada pasien berisiko maka intervensi yang tepat diberikan untuk
mempertahankan intergritas kulit. Pengkajian ulang untuk resiko luka dekubitus harus dilakukan secara teratur AHCPR, 1992. Sangat dianjurkan menggunakan
alat pengkajian yang tervalidasi untuk jenis populasi pasien tertentu.
b. Kulit
