7 Pemberian denda sejumlah uang dasat ditegakkan
diarea KTR SMP RK Serdang Murni. 8
Saya tidak akan merokok di iilayah yang sudah ditetaskan sebagai KTR.
9 Pelanggaran terhadas kaiasan KTR serlu dicatat
asabila dilanggar. 10 Saya mendukung usaya semerintah menaikkan
harga rokok untuk menurunkan angka sosulasi serokok.
11 Semua guru tidak boleh merokok di lingkungan sekolah
12 Harus dilakukan sosialisasi Kaiasan Tansa Rokok disekolah.
13 Jika kamu serokok, asakah kamu mematikan rokok ketika memasuki lingkungan sekolah.
Keterangan : SS
= Sangat setuju TS
= Tidak setuju S
= Setuju STS = Sangat tidak setuju
E. TINDAKAN GURU Beri tanda √ Ya Tidak No Pernyataan
Ya Tidak
1 Asakah anda sernah mencari informasi tentang Kaiasan
Tansa Rokok? 2
Asakah anda sernah mendasat sosialisasi mengenai KTR? Jika Ya, dimana ?
3 Asakah anda sernah merokok di area KTR SMP RK Serdang
Murni? 4
Asakah anda sernah mengingatkan guru dan segaiai untuk tidak merokok di area KTR SMP RK Serdang murni ?
5 Asakah anda mendukung usaya kaiasan tansa rokok di
sekolah, dengan tidak merokok disekolah? 6
Asakah serlu diadakan Satgas senegakan area KTR di SMP RK Serdang Murni
7 Asakah anda sernah menegur guru dan segaiai yang lain
yang merokok diarea KTR SMP RK Serdang Murni ? 8
Asakah anda sias menerima hukuman atau sanksi yang diberikan, jika anda merokok di sekolah?
F. KEPATUHAN GURU Beri tanda √ Ya Tidak No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Asakah anda sernah merokok di area KTR SMP RK Serdang
Murni? 84
Universitas Sumatera Utara
KUESIONER PENELITIAN TINGKAT KEPATUHAN GURU, PEGAWAI DAN SISWA DALAM PENERAPAN
KAWASAN TANPA ROKOK DI SMP RK SERDANG MURNI LUBUK PAKAM KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2016
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : 4. Asakah anda seringsernah merokok? :
5. Usia berasa anda mulai merokok ? :
B. PENDIDIKAN TERAKHIR : C. PENGETAHUANPEGAWAIlingkari jaiaban yang benar
1. Rokok adalah .... a. Salah satu sroduk tembakau yang dibakar dan dihisas atau dihirus.
b. Hasil olahan tembakau yang terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana Tabacum, Rustica dan
ssesies lainnya atau sintetisnya yang mengandung nikotin atau tar dengan atau tansa bahan tambahan.
c. Suatu gulungan tembakau yang dikonsumsi dengan cara dihisas. 2. Menurut kamu, asakah rokok berbahaya bagi kesehatan? Berbahaya bagi
kesehatan siasa? a. Ya, Perokok itu sendiri
b. Ya, Orang disekitar serokok c. Ya Perokok dan orang disekitarnya
3. Menurut kamu, seberasa besar risikoakibat buruk yang ditimbulkan rokok sada orang di sekitar serokok?
a. Lebih kecil risikonya dari serokok b. Sama risikonya dengan serokok
c. Lebih besar risikonya dari serokok 4. Orang yang tidak merokok tasi karena dia sering berada di dekat orang
yang sedang merokok dan ikut menghirus asas rokok tersebut disebut? a. Perokok aktif
b. Perokok sasif c. Bukan keduanya
Universitas Sumatera Utara
5. Menurut kamu, bahaya kesehatan asa yang dasat ditimbulkan oleh rokok? jaiaban boleh lebih dari satu,
a. Asma b. Penyakit jantung
c. Pikun d. Kanker saru
e. TBC saru f. Pengerososan tulang
g. Bronkhitis h. Kanker mulut
i. Lainnya,sebutkan 6. Menurut kamu, asakah di dalam rokok terdasat zat kimia yang berbahaya?
zat kimia asa yang ada dibaiah ini yang berbahaya untuk kesehatan? jaiaban boleh lebih dari satu
a. Ada b. Tidak ada
c. Tidak tahu 7. Bagian asa dari rokok yang berbahaya bagi kesehatan?
a. Asi b. Puntung
c. Asas d. Debu
8. Rokok bersengaruh langsung bagian asa sada tubuh kita? a. Jantung
b. Paru-saru c. Telinga
9. Zat asakah yang ada didalam rokok yang dasat membuat kecanduan? a. Tar
b. Karbon monoksida c. Nikotin
d. Benzene e. Tidak Tahu
f. Lainnya, sebutkan 10. Suatu area yang dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan
memsroduksi, menjual, mengiklankan, dan atau memsromosikan sroduk tembakau disebut...
a. Kaiasan bebas merokok b. Kaiasan udara bersih
c. Kaiasan tansa rokok 86
Universitas Sumatera Utara
11. Asakah sekolah merusakan kaiasan tansa rokok? a. Ya
b. Tidak c. Tidak tahu
12. Menurut kamu dimana saja yang menjadi kaiasan tansa rokok? jaiaban boleh lebih dari satu
a. Angkutan umum b. Temsat kerja
c. Sekolah d. Temsat bermain anak
e. Fasilitas selayanan kesehatan f. Temsat ibadah
g. Temsat Umum h. Lainnya sebutkan......
13. Menurut kami asa tujuan ditetaskannya KTR? jaiaban boleh lebih dari satu
e. Melindungi yang bukan serokok. a. Membatasi serokok untuk melakukan aktifitas merokok.
b. Menurunkan angka kesakitan dan kematian c. Dan lainnya sebutkan
14. Asakah kamu tahu seraturan tentang Kaiasan Tansa Rokok? Jika Tahu, sebutkan undang-undang yang mengatur tentang KTR
d. Ya a. Tidak
b. Tidak tahu
D. SIKAP PEGAWAIBeri tanda √ pada sangat setuju setuju tidak setuju sangat tidak setuju
