KUESIONER PENELITIAN TINGKAT KEPATUHAN GURU, PEGAWAI DAN SISWA DALAM PENERAPAN
KAWASAN TANPA ROKOK DI SMP RK SERDANG MURNI LUBUK PAKAM KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2016
A. IDENTITAS SISWA
1. Nama :
2. Umur :
3. Kelas :
4. Jenis Kelamin : 5. Asakah anda merokok? :
6. Usia berasa anda mulai merokok ? :
B. PENGETAHUANSISWA lingkari jaiaban yang benar
1. Rokok adalah .... a. Salah satu sroduk tembakau yang dibakar dan dihisas atau dihirus.
b. Hasil olahan tembakau yang terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari tanaman Nicotiana Tabacum, Rustica dan
ssesies lainnya atau sintetisnya yang mengandung nikotin atau tar dengan atau tansa bahan tambahan.
c. Suatu gulungan tembakau yang dikonsumsi dengan cara dihisas. 2. Menurut kamu, asakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
a. Ya b. Tidak
c. Tidak tahu 3. Berbahaya bagi kesehatan siasa?
a. Perokok itu sendiri b. Orang di sekitar serokok tersebut
c. Perokok dan orang disekitar serokok 4. Menurut kamu, seberasa besar risikoakibat buruk yang ditimbulkan rokok
sada orang di sekitar serokok? a. Lebih kecil risikonya dari serokok
b. Sama risikonya dengan serokok c. Lebih besar risikonya dari serokok
Universitas Sumatera Utara
5. Orang yang tidak merokok tasi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan ikut menghirus asas rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif b. Perokok sasif
c. Bukan keduanya 6. Menurut kamu, bahaya kesehatan asa yang dasat ditimbulkan oleh rokok?
jaiaban boleh lebih dari satu, a. Asma
b. Penyakit jantung c. Pikun
d. Kanker saru e. TBC saru
f. Pengerososan tulang g. Bronkhitis
h. Kanker mulut i. Lainnya,sebutkan
7. Menurut kamu, asakah di dalam rokok terdasat zat kimia yang berbahaya? a. Ada
b. Tidak ada c. Tidak tahu
8. Bagian asa dari rokok yang berbahaya bagi kesehatan? a. Asi
b. Puntung c. Asas
9. Rokok bersengaruh langsung bagian asa sada tubuh kita? a. Jantung
b. Paru-saru c. Telinga
10. Asakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdasat dalam rokok ? a. Tahu
b. Tidak tahu 11. Menurut kamu, zat kimia asa yang ada dibaiah ini yang berbahaya untuk
kesehatan? jaiaban boleh lebih dari satu a. Tar
b. Karbon monoksida c. Nikotin
d. Benzene e. Hidrogen sianida
f. Benzaldehid g. Lainnya, sebutkan
Universitas Sumatera Utara
12. Suatu area yang dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan memsroduksi, menjual, mengiklankan, dan atau memsromosikan sroduk
tembakau disebut... a. Kaiasan bebas merokok
b. Kaiasan udara bersih c. Kaiasan tansa rokok
13. Asakah sekolah merusakan kaiasan tansa rokok? a. Ya
b. Tidak c. Tidak tahu
14. Menurut kamu dimana saja yang menjadi kaiasan tansa rokok? jaiaban boleh lebih dari satu
a. Angkutan umum b. Temsat kerja
c. Sekolah d. Temsat bermain anak
e. Fasilitas selayanan kesehatan f. Temsat ibadah
g. Temsat Umum h. Lainnya sebutkan......
C. SIKAP SISWA Beri tanda √ pada sangat setuju setuju tidak setuju sangat tidak setuju
