Rumusan Masalah Hipotesis Tujuan Penelitian Manfaat Penelitian Probiotik

meneliti efektivitas pemberian gabungan sinbiotik dan laksansia terhadap konstipasi fungsional anak.

1.2. Rumusan Masalah

Apakah ada perbedaan efek pemberian laktulosa dan sinbiotik dibandingkan dengan laktulosa dan plasebo dalam pengobatan konstipasi fungsional anak.

1.3. Hipotesis

Pemberian laktulosa dan sinbiotik lebih efektif dalam pengobatan konstipasi fungsional pada anak dibandingkan dengan pemberian laktulosa dan plasebo

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan Umum Mengetahui efek pemberian laktulosa dan sinbiotik dalam pengobatan konstipasi fungsional anak. 1.4.2. Tujuan Khusus - Mengetahui prevalensi konstipasi fungsional pada anak. - Mengetahui perbedaan efek pemberian laktulosa dan sinbiotik dengan laktulosa saja dalam pengobatan konstipasi fungsional anak. Universitas Sumatera Utara

1.5 Manfaat Penelitian

1. Di bidang akademik ilmiah: memberikan masukan mengenai pengaruh pemberian sinbiotik dalam pengobatan konstipasi fungsional anak. 2. Di bidang pelayanan masyarakat: meningkatkan usaha pengobatan konstipasi fungsional anak. 3. Di bidang pengembangan penelitian: memberikan sumbangan pemikiran dalam penelitian pengelolaan konstipasi fungsional anak. Universitas Sumatera Utara BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Konstipasi

2.1.1. Definisi

Definisi konstipasi adalah ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna, yang tercermin dari 3 aspek, yaitu berkurangnya frekuensi berhajat dari biasanya, tinja yang keras dari sebelumnya, dan pada palpasi abdomen teraba masa tinja skibala dengan atau tidak disertai enkopresis. 5 Menurut World Gastroenterology Organization WGO beberapa pasien memiliki persepsi yang berbeda mengenai konstipasi, 52 diantaranya memiliki persepsi bahwa konstipasi adalah defekasi dengan usaha mengejan, sementara lainnya memiliki persepsi feses yang keras dan seperti pil atau butir 44, ketidakmampuan defekasi saat diinginkan 34 atau defekasi yang jarang 33. 1. Buang air besar 2 kali seminggu atau kurang 14 Berdasarkan kriteria Rome III untuk konstipasi fungsional pada anak adalah harus memenuhi 2 atau lebih dari kriteria berikut pada anak minimal umur 4 tahun yang tidak memenuhi kriteria yang cukup untuk Irritable Bowel Syndrome, dialami minimal 1 kali seminggu selama setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan, yaitu: 2. Mengalami setidaknya 1 kali inkontinensia feses perminggu Universitas Sumatera Utara 3. Riwayat retensi feses 4. Riwayat nyeri saat buang air besar atau feses yang keras 5. Terdapat massa feses yang besar di rektum 6. Riwayat diameter feses yang besar sehingga dapat menyumbat toilet

2.1.2. Epidemiologi

Konstipasi sering terjadi pada anak. Pada studi retrospektif yang dilakukan pada tahun 2004 di Iowa didapatkan prevalensi konstipasi pada anak usia 4 sampai 17 tahun adalah 22,6. 1 15 Sedangkan untuk usia dibawah 4 tahun hanya memiliki prevalensi kejadian konstipasi sebesar 16. 16 Studi longitudinal yang dilakukan pada 2003 didapatkan bahwa 18 anak usia 9 sampai 11 tahun menderita konstipasi. 17 Konstipasi yang sering dijumpai adalah konstipasi fungsional. 1,3,5 Suatu studi kros-seksional di Belanda didapatkan bahwa 90-97 kasus konstipasi adalah merupakan konstipasi fungsional.

2.1.3. Etiologi

Konstipasi sendiri dibedakan menjadi dua jenis yaitu konstipasi fungsional dan konstipasi organik, dimana konstipasi fungsional yaitu bila tidak dijumpai kelainan patologis.Konstipasi pada anak dapat disebabkan oleh banyak hal, seperti yang dapat dilihat pada tabel 2.1. Universitas Sumatera Utara Tabel 2.1. Penyebab konstipasi pada anak Penyebab Idiopatik atau fungsional 95 Sekunder karena lesi anal Fisura ani, stenosis anal, anus letak anterior Neurologis Lesi medulla spinalis, palsi serebral, penyakit Hirschsprung Endokrinmetabolik Hipotiroid, asidosis tubulus renal, diabetes insipidus, hiperkalsemia Obat-obatan Antikonvulsan, antipsikotik, mengandung kodein, antidiare, antasida 1 Terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan konstipasi fungsional, dimana pada umumnya terkait dengan perubahan kebiasaan diet, kurangnya makanan yang mengandung serat, kurangnya asupan cairan, kurang olahraga, gangguan perilaku atau psikologis dan takut atau malu ke toilet umum. 5 Suatu studi yang dilakukan pada 2007-2008 di Iran menunjukkan bahwa perlakuan orangtua terhadap anak merupakan faktor yang secara langsung mempengaruhi terjadinya konstipasi pada anak. 18

2.1.4. Patofisiologi

Patofisiologi konstipasi fungsional pada anak berhubungan dengan kebiasaan anak menahan defekasi akibat pengalaman nyeri pada defekasi sebelumnya, biasanya disertai fisura.Pengalaman nyeri berhajat ini menimbulkan penahanan feses ketika ada hasrat untuk defekasi. Kebiasaan menahan feses yang berulang akan meregangkan rektum dan Universitas Sumatera Utara kemudian kolon sigmoid yang menampung feses berikutnya. Feses yang berada di kolon akan terus mengalami reabsorbsi air dan elektrolit dan membentuk skibala. Seluruh proses akan berulang dengan sendirinya, yaitu feses yang keras dan besar menjadi lebih sulit dikeluarkan melalui kanal anus, menimbulkan rasa sakit dan kemudian retensi feses selanjutnya. Lingkaran setan terus berlangsung: feses keras-nyeri waktu berhajat-retensi feses-feses makin banyak- reabsorbsi air- feses makin besar- nyeri waktu berhajat- dan seterusnya. 5 Bila konstipasi menjadi kronik, massa feses berada di rektum., kolon sigmoid, dan kolon desenden dan bahkan diseluruh kolon. 5 Akibat retensi feses terus berlanjut, maka akan terjadi rembesan cairan feses yang cair di permukaan luar massa feses yang retensi, yang disebut sebagai enkoporesis dan mengotori pakaian anak soiling.

2.1.5. Diagnosis

1 Pada anamnesis ditanyakan riwayat defekasi meliputi frekuensi, ukuran dan konsistensi feses, kesulitan saat defekasi, defekasi yang berdarah, dan nyeri saat defekasi. Kemudian mengenai riwayat makanan, masalah psikologik, dan gejala lain seperti nyeri perut, anoreksia dan muntah. 1 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan teraba massa feses pada abdomen. Pada pemeriksaan anorektal ditentukan lokasi anus, adanya prolaps, peradangan perianal, fisura, dan tonus dari saluran anus. 1 Universitas Sumatera Utara Tanda peringatan alarm symptoms yang dapat digunakan sebagai tanda adanya kelainan organik yaitu: - Nyeri terlokalisir, jauh dari umbilicus. - Nyeri menjalar punggung, bahu, ekstremitas bawah. - Nyeri sampai membangunkan anak pada malam hari. - Nyeri timbul tiba-tiba. - Disertai muntah berulang terutama muntah kehijauan. - Disertai gangguan motiliitas diare, obstipasi, inkontinensia. - Disertai perdarahan saluran cerna. - Terdapat disuria. - Berhubungan dengan menstruasi. - Terdapat gangguan tumbuh kembang. - Terdapat gangguan sistemik: demam, nafsu makan turun. - Terdapat pada usia 4 tahun. - Terdapat organomegali. - Terdapat pembengkakan, kemerahan dan hangat pada sendi. - Kelainan perirektal: fisura, ulserasi. Pemeriksaan penunjang dilakukan pada kasus-kasus tertentu yang diduga mempunyai penyebab organik yaitu: 19 1. Pemeriksaan foto polos abdomen untuk melihat kaliber kolon dan massa feses dalam kolon. Pemeriksaan ini dilakukan bila pemeriksaan colok dubur tidak dapat dilakukan atau bila pada Universitas Sumatera Utara pemeriksaan colok dubur tidak teraba adanya distensi rektum oleh massa feses. 2. Pemeriksaan barium enema untuk mencari penyebab organik seperti morbus Hirschsprung dan obstruksi usus. 3. Biopsi hisap rektum untuk melihat ada tidaknya ganglion pada mukosa rectum secara histopatologis untuk memastikan adanya penyakit Hirschsprung. 4. Pemeriksaan manometri untuk menilai motilitas kolon. 5. Pemeriksaan lain-lain untuk mencari penyebab organik lain. Konstipasi fungsional ditegakkan berdasarkan kriteria RomeIII dimana pada bayi dan anak kurang dari 4 tahun gejala dipenuhi minimal 1 bulan sebelum diagnosis dan pada usia 4-18 tahun dipenuhi minimal 2 bulan sebelum diagnosis.

2.1.6. Faktor risiko

1 Pengenalan dini faktor-faktor risiko pencetus konstipasi dapat membantu kita untuk mencegah konstipasi itu sendiri.Pengembangan faktor-faktor risiko yang dapat mencetus konstipasi mencakup berbagai segi studi penelitian. Richmond dkk menjelaskan bahwa beberapa faktor risiko konstipasi yang ada, dikumpulkan dan dinilai melalui kuesioner untuk kemudian dikalkulasikan skor masing-masing, yang bertujuan untuk Universitas Sumatera Utara menilai derajat risiko seseorang menderita konstipasi. 20 Gambar 2.1. Faktor-faktor risiko konstipasi pada anak Faktor risiko konstipasi pada anak dapat dilihat pada gambar 2.1. Tatalaksana konstipasi fungsional meliputi faktor farmakologi dan non farmakologi. Penanganan lebih awal dapat meningkatkan kemungkinan penyembuhan total dari gejala konstipasi fungsional. 20

2.1.7. Penatalaksanaan

3 Sistematik review dari 14 studi prospektif pada tahun 2009 didapatkan hasil bahwa onset konstipasi antara usia 1 sampai 4 tahun tidak berhubungan penyembuhan, sedangkan onset pada usia 4 tahun Universitas Sumatera Utara atau lebih memiliki hubungan yang baik pada penyembuhan konstipasi. 21 Tatalaksana konstipasi fungsional meliputi evakuasi feses dan terapi rumatan. 1. Evakuasi feses 1,3,5 Bila terdapat skibala harus dilakukan evakuasi dulu sebelum terapi rumatan.Evakuasi feses dapat dilakukan dengan obat oral atau rektal.North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition NASPGHAN lebih menganjurkan evakuasi per oral dibandingkan per rektal karena lebih bersifat invasif dan traumatik bagi pasien. 1 Program evakuasi feses biasanya dilakukan selama 2-5 hari sampai terjadi evakuasi feses secara lengkapsempurna. 1,5 Tabel 2.2. Obat yang digunakan untuk evakuasi feses. Obat-obatan yang biasa digunakan untuk evakuasi feses dapat dilihat pada tabel 2.2 dibawah ini. Obat Usia Dosis Evakuasi feses per rektal Gliserin supositoria Bayi dan anak Fosfat enema 2 tahun Tidak dianjurkan ≥ 2 tahun 6 mlkgbb sampai 135 ml 2 kali perhari Evakuasi feses per oral Polietilen glikol PEG 25mlkgbbjam dengan NGT Susu magnesium 2mlkgbb 2 kalihari Minyak mineral 15-30mltahun usia, max 240 ml 1 Laktulosa atau sorbitol 3mlkgbb 2 kalihari Universitas Sumatera Utara 2. Terapi rumatan Segera setelah berhasil melakukan evakuasi feses, terapi ditujukan untuk mencegah kekambuhan. Terapi rumatan meliputi intervensi diet, modifikasi perilaku dan pemberian laksansia. 1,3,5 Terapi rumatan mungkin diperlukan selama beberapa bulan. Bila defekasi telah normal, terapi rumatan dapat dikurangi untuk kemudian dihentikan. 5 Tabel 2.3. Laksansia untuk pengobatan konstipasi pada anak. Obat dan dosis yang disarankan untuk laksansia yang biasa digunakan dapat dilihat pada tabel 2.3. Jenis laksansia Dosis Pembentuk massa 1 • Psillium Usiatahun + 5 gram Lubrikans • Minyak mineral 1-3 mlkghari Laksansia Osmotik • Laktulosa 1-3 mlkghari • Ekstrak Barley malt 2-10 ml240 ml jus atau susu • Sorbitol 1-3 mlkghari • Magnesium hidroksida 1-3 mlkghari dari 400mg5ml • Polietilen glikol 3350 1-2 gkghari • Polietilen glikol larutan elektrolit 25-100 mlkg tiap 6 jam. Maks 4L Stimulan • Senna 2,5-7,5 mlhariusia 2-6 thn dan 5- 15mlhr usia 6-12 thn • Bisakodil 0,3 mgkghari. Maks 10 mg Enema • Fosfat enema 6 mlkg. Maks 135 ml. Hindari pada bayi Universitas Sumatera Utara Laktulosa merupakan salah satu jenis laksansia osmotik yang bekerja dengan meningkatkan peristaltik usus akibat pengaruh daya osmotiknya, laktulosa juga aman dan dapat diberikan jangka panjang.

2.2. Probiotik

6 Istilah probiotik pertama kali diperkenalkan oleh Lilly dan Stiwell pada tahun 1965 untuk faktor-faktor yang memicu pertumbuhan yang dihasilkan oleh mikroorganisme. 22 Menurut Food and Agriculture OrganizationFAOdan World Health OrganizationWHO, probiotik didefinisikan sebagai kultur tunggal atau campuran mikroorganisme hidup, yang bila diberikan dalam jumlah yang adekuat dapat memberikan keuntungkan kesehatan bagi pejamu. - Identifikasi taksonomi yang akurat 9 Strain probiotik yang digunakan harus aktif dan harus memenuhi sejumlah kriteria, yaitu: - Merupakan flora normal untuk spesies yang akan diberikan: probiotik untuk manusia berasal dari manusia - Non toksik dan non patogen - Stabil secara genetik - Dapat hidup, berploriferasi dan aktif secara metabolik pada target organ yang diberikan - Mampu menempel dan membentuk koloni - Stabil selama persiapan kultur, penyimpanan dan distribusi Universitas Sumatera Utara - Viabilitas pada populasi yang tinggi, yaitu 10 6 - 10 - Menghasilkan zat antimikroba, antara lain: bakteriosin, hidrogen peroksida dan asam organik 8 - Bekerja secara antagonistik dengan bakteri patogen - Dapat bersama dengan mikroflora normal, termasuk spesies yang sama atau yang berdekatan resistensi terhadap bakteriosin, asam dan antimikrobial lain yang dihasilkan oleh mikroflora lainnya - Tahan terhadap asam empedu - Immunostimulan - Dapat memberikan satu atau lebih keuntungan klinis - Tidak rusak dalam proses produksi: pertumbuhan yang adekuat, pemadatan, pembekuan, dehidrasi, penyimpanan dan distribusi. Keuntungan probiotik bagi kesehatan adalah: 21 1. Mengurangi gejala malabsorbsi laktosa 2. Meningkatkan daya tahan terhadap infeksi saluran cerna 3. Menekan kanker 4. Mengurangi kadar kolesterol darah 5. Memperbaiki daya pencernaan 6. Merangsang imunitas gastrointestinal. 12 Universitas Sumatera Utara Terdapat banyak jenis bakteri probiotik yaitu: spesies Lactobacillus L acidophilus, L reuteri, L plantarum, L casei, L salivarius, L bulgaricus, L fermentum, L gasseri, L johnsonii, L lactis, L paracasei, spesies Bifidobacterium B bifidum, B infantis, B lactis, B longum, B breve, B adolescentis, spesies Saccharomyces S boulardii, spesies Streptococcus S thermophilus, S salivarius subsp thermophilus, bakterilainPropionibacterium freudenreichii, Enterococcus, Escherichia coli. Lactobacillus dan Bifidobacterium merupakan jenis probiotik yang paling sering dijumpai. 9 Ada beberapa kemungkinan mengapa probiotik mungkin memiliki potensial terapi pada pengobatan konstipasi.Pertama, terdapat laporan yang menjelaskan perbedaan pada mikrobiota usus antara orang yang sehat dan pasien dengan konstipasi kronis. Kedua, penelitian yang dilakukan pada pemberian B lactis dihasilkan bahwa pada populasi yang sehat dan pada pasien konstipasi terdapat penurunan masa transit usus. Pada akhirnya probiotik akan menurunkan pH kolon. Penurunan pH ini adalah karena produksi short-chain fatty acids SCFA, yaitu asam butirat, asam propionat, dan asam laktat.pH yang rendah akan meningkatkan peristaltik pada kolon yang pada akhirnya akan menurunkan masa transit usus. Sistematik review dari 5 uji klinis acak terkontrol pada tahun 2010 dengan subjek 377, didapatkan hasil bahwa pemberian probiotik menunjukkan efek yang bermanfaat pada pengobatan konstipasi. 23 Universitas Sumatera Utara Dosis minimum untuk pemeliharaan yang sehat dari mikroflora usus adalah 1x10 9 -2x10 9 colony forming units CFU strain gabungan probiotik perhari. Untuk mendapatkan manfaat kesehatan yang cukup, dosis 5x10 9 CFU perhari direkomendasikan selama minimal 5 hari.Menurut Earl Mindell, seorang ahli nutrisi, orang yang sehat dapat diberikan 2x10 9 - 5x10 9 CFU perhari, dan bila ada masalah pencernaan dapat diberikan sampai 10x10 9 CFU. Menurut Natural Health Products Directorate of Canada, probiotik diberikan dengan dosis 5x10 9 - 10x10 9 CFU perhari.

2.3. Prebiotik