V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang TuaSaudara Kandung
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa orang tua pasien semasa hidupnya sering batuk-batuk akibat dari sering merokok juga, tapi tidak
pernah berobat ke rumah sakit karena orang tua pasien tidak mau berobat dan hanya menganggap itu hanya batuk biasa, keluarga pasien juga
mengatakan bahwa saudara-saudara mereka tidak ada memiliki penyakit yang kronis. dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang
sama seperti yang diderita klien.
B. Anggota Keluarga Yang Meninggal
Pasien mengatakan Saudara kandung Pasien anak tertua dan orang tua pasien.
C. Penyebab Meninggal
Pasien mengatakan saudara kandung pasien meninggal karena kecelakaan, orang tua pasien karena sudah lanjut usia.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya tidak akan parah dan tidak perlu dilakukan oprasi, Pasien hanya merasa kurang istirahat saja.
B. Konsep Diri
− Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya. − Ideal diri
: Pasien berharap tetap bisa menjadi suami serta ayah yang baik bagi istri dan anaknya.
− Harga diri : Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anak-
anaknya. − Peran diri
: Pasien adalah kepala keluarga dan pengambil keputusan dalam keluarga.
− Identitas : Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang
anaknya.
C. Keadaan Emosi
Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
Universitas Sumatera Utara
D. Hubungan Sosial
− Orang yang berarti : orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah anak dan istrinya
− Hubungan dengan keluarga : baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
− Hubungan dengan orang lain : baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya.
− Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang islami. − Kegiatan ibadah
: Pasien sering berdzikir di atas tempat tidur.
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada, dan
terlihat lingkaran hitam di bawah mata, serta sering menguap.
B. Tanda-Tanda Vital
− Suhu tubuh : 36.7
o
C − Tekanan darah
: 11070 mmHg − Nadi
: 84 xmenit − Pernafasan
: 24 xmenit − Skala nyeri
: 5 − TB
: 170cm − BB
: 68 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan Rambut
− Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan. − Ubun-ubun
: Simetris. − Kulit kepala
: Bersih, tidak ada iritasi.
Universitas Sumatera Utara
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan
penyebarannya merata. − Bau
: Rambut tidak bau dan tidak beraroma.
− Warna kulit : Berwarna kuning langsat.
Wajah
− Warna kulit : Kuning langsat.
− Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan
bola mata normal − Palpebra
: Tidak Ptosis − Konjungtiva dan sclera
: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
− Pupil : isokor.
− Cornea dan iris : pengapuran katarak -, oedema
-, tanda peradangan -, tidak ada kelainan.
− Visus : 6 meter, Pasien mengalami
gangguan penglihatan jarak jauh.
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septumnasi : Anatomis, simetris. − Lubang hidung
: Bersih, tidak ada polip. − Cuping hidung
: Pernapasan cuping hidung +
Telinga
− Bentuk telinga : simetris kanankiri
− Ukuran telinga : simetris kanankiri
− Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
− Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.
Universitas Sumatera Utara
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah,
berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
− Keadaan gusi dan gigi : Pasien mempunyai karang gigi.
Dan mempunyai gigi graham yang berlubang
− Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah
baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan.
− Orofaring : ovula simetris
Leher
− Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid − Suara
: suara kurang jelas serak. − Vena jugularis
: Teraba, kuat, teratur. − Denyut nadi karotis
: Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument
Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan integument atau kulit pasien dalam keadaan normal, tidak ada kelainan , turgor kulit normal, kembali cepat
yaitu 3 detik, lembab dan warna kulit kuning langsat.
Pemeriksaan thoraksdada
− Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal.
− Pernapasan : Napas pasien pendek dan dalam,
frekuensi nafas 24 xmenit, suara nafas ronkhi serta terdengar
mengi saat ekspirasi. − Tanda kesulitan bernapas
: Terdapat pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu
napas, napas pasien pendek dan dalam, suara napas ronkhi dan
terdengar mengi saat ekspirasi.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : fremitus taktil teraba adanya
vibrasi, namun terasa lemah di pulmo dextra superior.
− Perkusi : suara dullnes di pulmo dextra
superior akibat adanya massa dan selebihnya resonan.
− Auskultasi : ronkhi di pulmo dextra superior,
mengi pada saat ekspirasi, friction rub di pulmo dextra
superior.
Pemeriksaan jantung
− Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung.
− Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan
pemeriksa, pada bagian apeks pemeriksa merasakan pulsasi
lembut pada setiap denyut jantung.
− Perkusi : suara ketukan dullness di
interkosta ke 5 sebelah kiri sternum.
− Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal,
84xmenit, tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan
massa − Auskultasi
: peristaltik usus 8xmenit, tidak ada suara tambahan.
− Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area
suprapubik, acites -, tidak ada pembengkakan hepar.
− Perkusi suara abdomen : tidak ada suara tambahan.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia : simetris dan penyebarannya
merata. − Anus dan perineum
: tidak ada kelainan dan tidak ada masalah pada anus.
Pemeriksaan musculoskeletalekskremitas
− Ekskremitas : tidak ada kelainan dan tidak
sianosis − Kekuatan Otot
: skala kekuatan otot 45kekuatan otot pasien tidak penuh yaitu
ketika diberi tahanan hanya mampu menahan sebentar.
− Edema : tidak ada edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi
− Nervus OlfaktoriusN I: Kemampuan menghidu pasien cukup baik.
− Nervus OptikusN II : Pasien tidak mampu membaca dengan jarak 6 meter
− Nervus OkulomotorisN III, TrochlearisN IV, AbdusenN VI: Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
− Nervus TrigeminusN V: Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran
dan rabaan. − Nervus FasialisN VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. − Nervus AkustikN VIII :
Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri terjaga. − Nervus GlosopharingeusN IX, Nervus Vagus N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.
− Nervus AksesoriusN XI : Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.
Universitas Sumatera Utara
− Nervus Hipoglasus N XII : Gerakan lidah pasien terkoordinasi, dan pasien mampu melakukan
pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya.
Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.
Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
1. Pola Makan Dan Minum
− Frekuensi makanhari : makan 3 x sehari
− Nafsuselera makan : nafsu dan selera makan menurun.
− Nyeri ulu hati : tidak ada.
− Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan
− Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah.
− Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00
− Jumlah dan jenis makan : jumlah dan porsi makan berkurang.
− Waktu pemberian cairanminum : ketika haus pasien akan minum, pasien mudah haus.
− Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum.
2. Perawatan DiriPersonal Higine
− Kebersihan tubuh : tubuh bersih, pasien mandi dan di
lap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.
− Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x
sehari. − Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan akan
dipotong ketika panjang.
Universitas Sumatera Utara
3. Pola KegiatanAktivitas Tabel 2.1 Pola KegiatanAktivitas
Kegiatan Mandiri
Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah
untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan berdzikir selama berada di rumah sakit.
IX. Pola Eliminasi
1 BAB
− Pola BAB : normal
− Karakter feses : kuning dan lembek.
− Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan − BAB terakhir
: 02 juni 2014 − Diare
: tidak diare − Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2 BAK
− Pola BAK : normal.
− Karakter urine : kekuningan dan tidak keruh.
− Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK − Penggunaan diuretic
: tidak ada penggunaan diuretic. − Upaya mengatasi masalah
: tidak ada masalah.
Universitas Sumatera Utara
X. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
A. Laboraturium Tabel 2.2 Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Kategori