BAB III METODE PENELITIAN
III.1. TEMPAT DAN WAKTU
Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi dan Departemen Penyakit Dalam FK – USU RSUP. H. Adam Malik Medan dari tanggal 3
Oktober 2007 sampai dengan 31 Mei 2008.
III.2. SUBJEK PENELITIAN
Subjek penelitian diambil dari populasi pasien RSUP H. Adam Malik Medan Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode
sampling non random
secara konsekutif.
Populasi Sasaran
Semua penderita PAD, ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan ABI
Populasi Terjangkau
Semua penderita PAD yang berobat di Poli Penyakit Dalam Departemen Penyakit Dalam FK – USU RSUP. H. Adam Malik Medan
yang memenuhi kriteria inklusi maupun eksklusi.
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
Besar Sampel
Ukuran sampel dihitung menurut rumus : Madiyono dkk, 1995
Z √2PQ + Z √p1q1 + p2q2
2
n
1
= n
2
= p1 – p2
2
n
1
= jumlah sampel kelompok kasus n
= jumlah sampel kelompok kontrol Z
= nilai baku normal tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai yang telah ditentukan = 0,05, Z = 1,96
Z = nilai baku normal tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai yang telah ditentukan = 20, Z = 0,842
p1 = proporsi penderita
gangguan fungsi kognitif pada orang sehat = 0,23 Unverzagt, 2003
p2 = proporsi penderita gangguan fungsi kognitif p;ada pasien dengan PAD = 0,55 Waldstein, 2003
q1 = 1 – p1 q2 = 1 – p2
P = p1 + p2 : 2
Q = 1 – P
n
1
= n
2
= 35
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
Kriteria Inklusi Kasus
1. Semua penderita penyakit Peripheral Arterial Disease
PAD yang datang berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan
2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Kriteria Inklusi Kontrol
1. Semua penderita yang datang berobat ke Poli Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan
2. Telah disesuaikan umur, jenis kelamin dan pendidikan dari sampel kasus yang didapat
3. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Kriteria Eksklusi Kasus dan Kontrol
1. Penderita dengan riwayat
myocardial infarction 2. Penderita
stroke 3. Penderita
demensia 4. Penderita dengan kelainan neurologis fokal lainnya akibat tumor
otak, trauma kapitis, infeksi susunan saraf pusat 5. Penderita
dengan hipertensi yang tidak terkontrol
6. Penderita dengan diabetes melitus yang tidak terkontrol
7. Penderita dengan dislipidemia yang tidak terkontrol
8. Penderita dengan
gangguan fungsi hati dan ginjal atau penyakit
metabolik lainnya
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
9. Penderita dengan gangguan psikiatri
10. Penderita tidak dapat berkomunikasi dengan bahasa Indonesia 11. Penderita
merokok 12.
Penderita dengan pemakaian obat-obat tertentu sedasi, transquilizer
, anestesi.
III.3. BATASAN OPERASIONAL Peripheral arterial disease PAD
Suatu manifestasi yang paling sering dari aterosklerosis sistemik dengan lumen arteri ekstremitas bawah terjadi penyumbatan progresif
dengan adanya plak aterosklerosis. Pembagian PAD dapat berdasarkan nilai
Ankle Brachial Indexs ABI. Mohler, 2003
Ankle Brachial Indexs ABI
Bukti objektif ada atau tidaknya Peripheral Arterial Disease
PAD dengan mengukur tekanan sistolik pada pergelangan kaki
ankle dan
lengan atas brachial
dengan menggunakan spygmomanometer
dan handheld Doppler device
gambar 2. Dengan cut of point
0,9 yang dilakukan pada waktu istirahat dengan sensitifitas 95 dan spesifisitas
99 Scottish Intercollegiate Guideline network, 2006.
• Nilai ABI 0,91-1,30 Normal
• Nilai ABI 0,41-0,90 PAD ringan-sedang
• Nilai ABI 0,00-0,40 PAD berat Mohler, 2003
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
Mini Mental State Examination MMSE
Mini mental state examination MMSE merupakan alat ukur
neuropsikologi yang rutin dan tervalidasi dengan baik untuk menilai fungsi kognitif dan sering digunakan dalam mengukur gangguan kognitif pada
penelitian epidemiologi dan survey klinik Nishiwaki, 2004; Juby 2002
Gambar 2 Cara penempatan spygmomanometer pada pemeriksaan Ankle Brachial Indexs
Dikutip dari : Mohler ER. 2003. Peripheral Arterial Disease Identification and Implication. Arch Intern Med.163:2306-2314
Penilaian MMSE meliputi orientasi waktu, orientasi tempat, registrasi, atensi dan kalkulasi, mengingat kembali, bahasa, uji konstruksi
dengan jumlah skor keseluruhan 30, dengan nilai skor MMSE di bawah 24
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
dianggap memiliki gangguan kognitif. Asosiasi Alzeimer Indonesia, 2003; Sjahrir, 1999.
Clock Drawing Test CDT
Clock Drawing Test CDT adalah salah satu alat penyaring
screening tool yang lebih cepat, lebih simpel, lebih efektif dalam menilai
gangguan kognitif Nishiwaki, 2004 dengan meminta pasien untuk menggambarkan sebuah bentuk jam Braunberger, 2004. Metode yang
digunakan menilai Clock Drawing Test
CDT menurut Watson dan kawan-kawan adalah cakupan skor normal adalah 0 – 3. Dikatakan
abnormal jika skor yang didapat 4 – 7.Juby, 2002
Stroke
Stroke WHO, 1986 adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain vaskuler Kelompok studi serebrovaskuler dan
neurogeriatri PERDOSSI, 1999
Dislipidemia
Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan
fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
LDL, trigliserida serta penurunan kadar kolesterol HDL seperti dapat dilihat pada tabel 2. PB. PERKENI, 2004
Tabel 2. Klasifikasi Kadar Lipid Plasma
Jenis kadar kolesterol Klasifikasi
Kolesterol total •
200 • 200 – 239
• 240 Yang diinginkan
Batas tinggi Tinggi
Kolesterol LDL •
100 • 100 – 129
• 130 – 159 • 160 – 189
• ≥ 190 Optimal
Mendekati optimal Batas tinggi
Tinggi Sangat tinggi
Kolesetrol HDL •
40 • ≥ 60
Rendah Tinggi
Trigliserida •
150 • 150 – 199
• 200 – 499 • ≥ 500
Normal Batas tinggi
Tinggi Sangat tinggi
Dikutip dari
: Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia PB. PERKENI 2004. Petunjuk praktis Penatalaksanaan Dislipidemia.
Jakarta
Diabetes melitus
Dikatakan diabetes melitus DM bila kadar glukosa plasma ≥ 200
mgdL atau kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mgdL atau kadar glukosa
darah sewaktu ≥ 200 mgdL pada 2 jam sesudah beban glukosa 5 gram,
seperti dapat dilihat pada tabel 3. PD. PERKENI, 2002
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
Tabel 3 . Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan
penyaring dan diagnosis DM
Pemeriksaan Bukan DM
Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
Plasma vena 110
110 – 199 ≥ 200
Darah kapiler 90
90 - 199 ≥ 200
Kadar glukosa darah puasa
Plasma vena 110
110 – 125 ≥ 126
Darah kapiler 90
90 - 109 ≥ 110
dalam mgdL Dikutip
dari :
Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia PB. PERKENI 2002. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di
Indonesia. Jakarta
Hipertensi
Dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg
stage 1 hipertensi
tabel 4.Chobanian , 2003
Tabel 4. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC VII
Dikutip dari : Chobanian,A.V,Bakris, G.L., Black, H.R.,Cushman,W.C., Green, L.A., Izzo Jr,J.L.,Jones, D.W., et al. and the National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee. 2003. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension . 42:1206-1252
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
III.4. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini merupakan studi potong lintang dengan sumber data primer diperoleh dari semua penderita PAD yang berobat ke Poli Penyakit
Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan Peneliti melakukan pemeriksaan langsung terhadap sampel untuk
memperoleh gambaran data pemeriksaan fungsi neurokognitif berupa MMSE dan CDT
1. Studi observasi dilakukan untuk memperoleh gambaran karakteristik skor MMSE dan CDT pada penderita PAD maupun pada kontrol
2. Studi perbandingan dilakukan untuk mencari perbedaan nilai kognitif yang diukur dengan MMSE dan CDT antara kelompok dengan nilai ABI
normal, kelompok dengan nilai ABI mild
sampai moderate
, kelompok dengan nilai ABI
severe , dan kontrol
III.5. PELAKSANAAN PENELITIAN III.5.1. Intrumen :
• Ankle Brachial Indexs
ABI yang diukur menggunakan Handheld
Doppler device 8 Mhz Doppler Probe Hadeco Bidop Es-100V3, Hayashi Denki. Japan
. • Untuk penilaian fungsi kognitif digunakan
Mini Mental State Examination
MMSE dan Clock Drawing Test
CDT
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
III.5.2. Pelaksana
• Pengukuran Ankle Brachial Indexs
ABI dilakukan oleh satu orang dokter Ahli Penyakit Dalam di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP H.
Adam Malik • Untuk penilaian fungsi kognitif dengan menggunakan
Mini Mental State Examination
MMSE dan Clock Drawing Test
CDT dilakukan oleh peneliti sendiri
III.5.3. Pengambilan sampel dan kontrol
Sampel berasal dari semua penderita PAD yang berobat ke Poli Penyakit dalam RSUP. HAM yang diambil secara konsekutif yang
memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi dan dihitung nilai Ankle Brachial Indexs
ABI-nya dikelompokan berdasarkan nilai cut point
ABI-nya menjadi kelompok Normal dengan kelompok dengan nilai ABI normal 0,91-1,30, kelompok PAD ringan-sedang dengan nilai ABI 0,41-
0,90 dan kelompok dengan PAD berat nilai ABI 0,00-0,40. Kontrol diambil dari penderita yang berobat ke Poli Penyakit Dalam
setelah disesuaikan umur, jenis kelamin dan status pendidikan dari setiap sampel yang diambil.
Selanjutnya masing-masing kelompok mendapat pemeriksaan fungsi kognitif dengan menggunakan MMSE dan CDT yang
dilakukan oleh dokter pemeriksa. Kemudian data dikumpulkan dan dilakukan pengkajian.
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
III.5.4. Kerangka Operasional
Pasien Peripheral Arterial Disease
PAD yang berobat ke Poli Peny. Dalam
Kontrol RSUP H. Adam Malik
Kriteria Inklusi Kontrol Kriteria Inklusi Sampel
Kriteria Eksklusi
• Anamnese • Pemeriksaan
Umum •
Ankle Brachial Indexs ABI
Analisa data Surat ijin ikut penelitian
Surat ijin ikut penelitian
ABI normal PAD ringan-sedang
PAD berat Kontrol
Pemeriksaan MMSE dan CDT
Hasil
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
III.5.5. Variabel yang diamati
Variabel bebas : Nilai skor ABI
Variabel terikat :
Mini mental state examination MMSE dan Clock Drawing test
Variabel perancu : Diabetes melitus, stroke, dislipidemia, hipertensi
III.5.6. Analisa Statistik
Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer.
Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut : 1. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik
penderita yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, lamanya menderita DM, lamanya menderita hipertensi, kategori
penderita PAD dan gangguan fungsim kognitif disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan
2. Untuk melihat perbedaan jenis kelamin dengan nilai ABI dilakukan
uji uji t-independent
3. Untuk melihat Perbedaan antara Jenis Kelamin dengan Keparahan
PAD uji chi- square
4. Untuk melihat hubungan hubungan antara kelompok mur dengan rerata Nilai ABI uji
one-way Anova 5. Untuk melihat hubungan antara kelompok umur dengan PAD ,
menggunakan uji Chi Square
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
6. Untuk melihat hubungan hubungan antara lamanya menderita hipertensi dengan nilai ABI, digunakan uji
one-way Anova 7. Untuk melihat hubungan hubungan antara lamanya menderita
diabetes melitus dengan nilai ABI ,
digunakan one-way Anova
8. Untuk melihat hubungan perbeadan antara jenis kelamin dengan rerata nilai CDT dan rerata nilai MMSE mengunakan uji
t-independent 9.
Untuk melihat perbandingan nilai CDT dan nilai MMSE antara subjek dan kontrol berdasarkan umur, meggunakan uji
t-berpasangan 10. Untuk melihat hubungan antara tingkat pendidikan dengan nilai
rerata CDT dan nilai rerata MMSE ,
menggunakan one-way Anova
11. Untuk melihat hubungan hubungan antara Jenis pekerjaan dengan nilai rerata CDT dan nilai rerata MMSE , menggunakan uji
one-way Anova
12. Untuk melihat hubungan antara nilai ABI dengan nilai CDT dan Nilai MMSE dengan menggunakan Uji
Spearman’s 13.
Untuk melihat hubungan hubungan antara PAD dengan gangguan fungsi kognitif menggunakan uji
Chi Square
Luhu Avianto Tapiheru : HUbungan Nilai Ankle Brachial Indexs ABI Dengan Skor Mini Mental State…, 2008 USU e-Repository © 2008
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Kategori