Hubungan Antara Parameter Status Nutrisi Yang Diukur Dengan Bioelectrical Impedance Analysis Dan Kualitas Hidup Yang Dinilai Dengan SF-36 Pada Pasien Hemodialis Reguler

HUBUNGAN ANTARA PARAMETER STATUS NUTRISI YANG

DIUKUR DENGAN

BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS

DAN KUALITAS HIDUP YANG DINILAI DENGAN

SF-36

PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER

PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H ADAM MALIK /

RSUD DR. PIRNGADI MEDAN Januari 2008 – Juni 2008

TESIS

OLEH L I N A

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H ADAM MALIK/ RSUD DR PIRNGADI

MEDAN 2008

DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DIDEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG

ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING TESIS I PEMBIMBING TESIS II

(Dr. SALLI ROSEFFI NST, SpPD-KGH) (Dr. A. RAHIM R LUBIS, SpPD-KGH)

DISAHKAN OLEH :

KEPALA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI

ILMU PENYAKIT DALAM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN USU FAKULTAS KEDOKTERAN USU

DEWAN PENILAI

1. Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD-KKV, SpJP(K). 2. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH

3. Dr. Abdurrahim R Lubis, SpPD-KGH. 4. Dr. Sri Maryuni Sutadi, SpPD-KGEH. 5. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD. 6. Dr. Ermanta N Keliat, SpPD-KP.

KATA PENGANTAR

Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: “Hubungan Antara Parameter Status Nutrisi yang diukur dengan Bioelectrical Impedance Analysis dan Kualitas Hidup yang dinilai dengan SF-36 pada Pasien Hemodialisis Reguler” yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

1. Dr Salli Rossefi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.

2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr Dharma Lindarto SpPD-KEMD yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.

3. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH sebagai Kepala Divisi Nefrologi dan Hipertensi, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian. Penulis mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga kepada yang terhormat Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH dan Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis SpPD-KGH sebagai pembimbing tesis, yang telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.

4. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUD Dr Pirngadi/ RSUP H. Adam Malik Medan : Prof Dr Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof Dr T Renardi Haroen SpPD-KKV, MPH, Prof Dr Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof Dr Habibah Hanum, SpPD-Kpsi, Prof Dr Sutomo Kasiman SpPD-KKV, Prof Dr Azhar Tanjung, KP-KAI-SpMK, Prof Dr Pengarapen Tarigan, KGEH, Prof Dr OK Moehad Sjah KR, Prof Dr Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof Dr M Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof Dr Azmi S Kar, SpPD-KHOM, Prof Dr Gontar A Siregar, SpPD-KGEH, Prof Dr Harris Hasan SpPD-SpJP(K), Dr Nur Aisyah SpPD-KEMD, Dr A Adin St Bagindo SpPD-KKV, Dr Lufti Latief, SpPD-KKV, Dr Syafii Piliang, SpPD-KEMD, Dr T Bachtiar Panjaitan SpPD, Dr Abiran Nababan SpPD-KGEH, Dr Betthin Marpaung SpPD-KGEH, Dr Sri M Sutadi SpPD-KGEH, Dr Mabel Sihombing SpPD-KGEH, Dr Salli R Nasution SpPD-KGH, Dr Juwita Sembiring SpPD-KGEH, Dr Alwinsyah Abidin SpPD, Dr Abdurrahim Rasyid Lubis SpPD-KGH, Dr Dharma Lindarto SpPD-KEMD, Dr Umar Zein SpPD-KPTI-DTM&H-MHA, Dr Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr Refli Hasan SpPD-SpJP, Dr EN Keliat SpPD-KP, Dr Blondina Marpaung SpPD-KR, Dr Leonardo Dairi SpPD-KGEH, Dr. Pirma Siburian SpPD KGer yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan.

5. Dr Armon Rahimi, SpPD, Dr Heriyanto Yoesoef SpPD, Dr R Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH, Dr Daud Ginting SpPD, Dr Tambar Kembaren SpPD, Dr Saut Marpaung SpPD, Dr Mardianto, SpPD, Dr Zuhrial SpPD, Dr Dasril Efendi SpPD, Dr Ilhamd SpPD, Dr Calvin Damanik SpPD, Dr Zainal Safri SpPD, Dr Rahmat Isnanta, SpPD, Dr Santi Safril, SpPD, Dr Dairion Gatot SpPD, Dr Jerahim Tarigan SpPD, Dr Endang Sembiring SpPD, Dr Abraham SpPD, Dr Soegiarto Gani SpPD, Dr Savita Handayani SpPD, Dr Franciscus Ginting SpPD, Dr Deske M Rangkuti SpPD, Dr Syafrizal Nasution SpPD sebagai dokter kepala ruangan/ senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.

6. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.

7. Kepada Kepala Dinas Kesehatan TK I Departemen Kesehatan RI Propinsi Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga dapat mengikuti pendidikan keahlian ini.

8. Direktur RSUD Langsa, dr Aswir Aboet SpPD dan dr Gunardi SpPD yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada saya selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit Dalam di RSUD Langsa.

9. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Pirngadi Medan/RSP H Adam Malik Medan/RS Tembakau Deli, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini. 10. Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan yang telah memberikan

kemudahan dan keizinan kepada penulis dalam menggunakan fasilitas untuk menyelesaikan penelitian ini.

11. Kepada teman-temanku yang memberi dorongan semangat: Dr. Delvi Naibaho, Dr. D.Harris Parhusip, Dr Irwin, Dr. Bistok Sihombing, Dr. Imelda Rey, Dr. Zulfan dan senior kami Dr. Alwi Thamrin Nasution yang sangat membantu. Juga para sejawat peserta PPDS-Interna lainnya yang tidak dapat saya sebut satu persatu, paramedik dan Syarifuddin Abdullah, Kak Leli, Fitri, Deni, atas kerja sama yang baik selama ini.

12. Kepada Drs Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.

Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda H. Suwiyar (Alm) dan Ibunda Hj. Prihati yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan.

Kepada suamiku Alamsyah Siregar BBA, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, semoga apa yang kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkati oleh Allah SWT.

Kepada saudara-saudaraku, yang telah banyak membantu, memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.

Kepada semua pihak baik perorangan maupun instansi yang tidak mungkin kami ucapkan satu persatu yang telah membantu kami dalam menyelesaikan pendidikan spesialis ini kami mengucapkan banyak terima kasih.

Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang.

Amin ya Rabbal Alamin.

Medan, September 2008 Penulis,

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ..……… i

DAFTAR ISI ……….…... v

DAFTAR GAMBAR DAN TABEL ... viii

DAFTAR SINGKATAN KATA... ix

ABSTRAK ……….... x

BAB I. PENDAHULUAN ………... 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ………..….. 3

2.1 Malnutrisi pada Pasien Hemodialis………... 3

2.2 Beberapa Cara Menilai status Nutrisi…………... 3

2.2.1 Pemeriksaan Antropometri... 4

2.2.1.1 Berat badan dan Indeks Massa Tubuh...… 4

2.2.1.2 Lingkar Lengan Atas dan Triceps Skinfold... 4

2.2.2 Laboratorium... 5

2.2.3 Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DEXA)... 6

2.2.4. Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)... 6

2.3 BIA pada pasien Hemodialisis... 6

2.3.1 Parameter Status Nutrisi yang diukur dengan BIA... 10

2.4 Kualitas Hidup Pasien Hemodialisis Reguler... 11

BAB III. PENELITIAN SENDIRI

3.1. Latar Belakang Penelitian ...…………... 15

3.2. Perumusan Masalah...………... 19

3.3. Hipotesis... ………... 19

3.4. Tujuan Penelitian... 19

3.5. Manfaat Penelitian... ………... 19

3.6. Kerangka Konsepsional... ………... 20

3.7. Bahan dan Cara... ………... 20

3.7.1. Desain Penelitian... ……….…... 20

3.7.2. Waktu dan Tempat Penelitian...……. 20

3.7.3. Kriteria Inklusi... ………...…. 20

3.7.4. Kriteria Eksklusi... ………...…….. 21

3.7.5. Basar Sampel... ………...……….. 21

3.7.6. Cara Penelitian...………... 22

3.7.7. Analisis Data...………... 22

3.7.8. Defenisi Operasional... 22

3.7.9. Kerangka Operasional...………... 23

BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian...………... 24

4.1.1. Karakteristik Populasi...…………..……...….. 24

4.1.2. Analisis Analisis Hubungan Antara Variabel...… 26

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan... ………... 31

6.2. Saran.. ………... 31

KEPUSTAKAAN ...………. 32

LAMPIRAN 1. Master Tabel Penelitian...………...… 37

2. Parameter-Parameter Bioelectrical Impedance Analysis..….. 38

3. Survei Kesehatan untuk Pasien yang Menjalani Dialisis (SF-36) Medan Modifikasi ... 39

4. Persetujuan Komite Etik...…………... 43

5. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan... 44

DAFTAR TABEL/ GAMBAR

Halaman Tabel 1: Karakteristik Dasar Seluruh populasi……….. 25

Tabel 2: Perbandingan usia, IMT, durasi HD, Kualitas Hidup dan Laboratorium pada pasien yang

menjalani HD reguler laki-laki dan perempuan…. 25

Tabel 3: Parameter Status Nutrisi Yang diukur dengan BIA pada pasien yang menjalani HD reguler

laki-laki dan perempuan... 26

. .

Tabel 4: Korelasi antara Status Nutrisi (yang diukur dengan BIA) dengan Dimensi Kesehatan Fisik dan Mental (yang dinilai dengan SF-36) pada

pasien HD reguler... 27

Gambar 1: Arus listrik yang dipengaruhi panjang dan

tebal jaringan... 7

Gambar 2: Tehnik pengukuran komposisi tubuh

dengan BIA... 8

Gambar 1: Korelasi antara BCM dengan dimensi

kesehatan fisik dan BCM, FM (kg), TBW (Lt) dengan dimensi kesehatan mental keseluruhan

DAFTAR SINGKATAN KATA

HD : Hemodialisis

FFM : Fat Free Mass

FM : Fat Mass

SF-36 : 36-item Health Survey Short-Form BIA : Bioelectrical Impedance Analysis DEXA : Dual Energy X-Ray Absorptiometry IMT : Indeks Massa Tubuh

TBW : Total Body Water ECW : Extracellular Water ICW : Intracellular Water

BCM : Body Cell Mass

RMR : Resting Metabolic Rate

TP : Total Protein

Abstrak

HUBUNGAN ANTARA PARAMETER STATUS NUTRISI YANG DIUKUR DENGAN BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS DAN KUALITAS HIDUP YANG DINILAI DENGAN

SF-36 PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER Lina, Abdurrahim Rasyid Lubis, Salli Roseffi Nasution Divisi Nefrologi dan Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan

Latar belakang: Pasien yang menjalani hemodialisis (HD) reguler sering mengalami malnutrisi, inflamasi dan penurunan kualitas hidup sehingga memiliki morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan populasi normal.

Bioelectrical Impedance Analysis(BIA) telah direkomendasikan sebagai alat penilai status nutrisi yang praktis, invasif, valid dan reliabel pada pasien HD reguler karena tidak dipengaruhi uremia dan status hidrasi.

Short form 36-item (SF-36) telah digunakan secara luas untuk mengevaluasi kualitas hidup pada penyakit kronis termasuk penyakit ginjal stadium akhir.

Tujuan penelitian: Untuk mengetahui hubungan antara parameter status nutrisi (yang diukur dengan Maltron BioScan 916) dengan kualitas hidup (yang dinilai dengan SF-36) pada pasien hemodialisis reguler dan untuk mengetahui besarnya hubungan tersebut.

Bahan dan cara: Penelitian ini merekrut 44 pasien HD reguler yang stabil (HD >3 bulan, 2-3 sesi/ minggu) di Medan, pada bulan Maret-Mei 2008. Kuesioner SF-36 diberikan selama HD berlangsung dengan interviu langsung ke semua pasien. Data seperti nama, umur, jenis kelamin, berat badan aktual, dan tinggi badan dicatat dan dimasukkan ke alat BIA dan secara automatis keluar hasil kalkulasi dari parameter komposisi tubuh. BIA dilakukan 15 menit setelah HD.

Hasil : Dari 44 pasien HD reguler stabil dijumpai 26 (59,1%) laki-laki, 18 (40,9%) perempuan, umur 54,9 ± 8,5 tahun, durasi HD 33,2 ± 39,9 bulan, Berat badan kering (dry weight) 54,7± 11,6 kg. Parameter status nutrisi:Body Cell Mass(BCM) 22,5 ± 3,9 kg, FFM 42,9 ± 7,1 kg, FAT 14,8 ± 6,6 kg, TBW 32,7 ± 5,3 liter, RMR 1237 ± 142 kkal, Protein 7,5 ± 2,0 kg, Mineral 2,7 ± 0,6 kg, glikogen 389 ± 64,4 kg. Rata-rata skor Kualitas hidup (SF-36) adalah dimensi kesehatan fisik 43,8 ± 14,7 dan dimensi kesehatan mental 51,9 ± 15,2. Korelasi positif dan bermakna dijumpai antara BCM dan dimensi kesehatan fisik (r: 0.35; p: 0.02), dan juga antara dimensi kesehatan mental dan BCM (r: 0.42; p: 0.01), FAT 0.39; p: 0.01), TBW (r: 0.39; p: 0.01).

Kesimpulan : Korelasi positif dan bermakna dijumpai antara parameter status nutrisi BCM dan skor kualitas hidup, dimensi kesehatan fisik dan antara BCM, FAT, TBW dan dimensi kesehatan mental.

Abstract

CORRELATION BETWEEN NUTRITIONAL STATUS PARAMETERS MEASURED BY BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS AND THE QUALITY OF LIFE (SF-36)

IN REGULAR HEMODIALYSIS PATIENTS Lina, Abdurrahim Rasyid Lubis, Salli Roseffi Nasution

Nephrology and Hypertension Division, Department of Internal Medicine Faculty of Medicine, Sumatera Utara University, Medan

Background : Patients on maintenance hemodialysis (HD) often experience malnutrition, inflammation and decreased quality of life (QoL), therefore they have higher morbidity and mortality compare to normal population.

Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) has been recommended as practical nutritional assessment tool. It is non invasive, valid and reliable method in maintenance HD patients and not influenced by uremia and hydration.

Short Form 36-item(SF-36) has been used widely and validated as a QoL assessment tool for chronic diseases including end stage renal disease.

Aim : To investigate the correlation between parameters of nutritional status (by using Maltron BioScan 916) and QoL (measured by SF-36 questionnaire) in regular HD patients and examine the strength of correlation power.

Method : This study enrolled 44 chronic stable HD patients (HD >3 months, 2-3 sessions/ week) in Medan, on March-May 2008. SF-36 questionnaire was administered during HD by active interview to all subjects. Data such as name, age, gender, actual body weight and height were noted in BIA tool and automatically the result of parameters came out. BIA was performed to all subjects 15 minutes after HD.

Result : From 44 patients with chronic stable HD we found 26 (59,1%) male, 18 (40,9%) female, age 54,9 ± 8,5 years, duration of HD 33,2 ± 39,9 months, Dry weight 54,7 ± 11,6 kg. Nutritional status parameters: Body Cell Mass (BCM) 22,5 ± 3,9 kg, FFM 42,9 ± 7,1 kg, FAT 14,8 ± 6,6 kg, TBW 32,7 ± 5,3 liters, RMR 1237 ± 142 kkal, Protein 7,5 ± 2,0 kg, Mineral 2,7 ± 0,6 kg, glycogen 389 ± 64,4 kg. QoL (SF-36) score average was physical health dimension 43,8 ± 14,7 and mental health dimension 51,9 ± 15,2. Significant positive correlations were found between BCM and physical health dimension (r: 0.35; p: 0.02), and also between mental health dimension and BCM (r: 0.42; p: 0.01), FAT 0.39; p: 0.01), TBW (r: 0.39; p: 0.01).

Conclusion : Significant positive correlations were found between nutritional status parameter, BCM and quality of life score, physical health and also BCM, FAT, TBW and mental health dimension

BAB I

PENDAHULUAN

Malnutrisi sering terjadi pada pasien hemodialisis reguler, dimana banyak faktor yang mempengaruhi, di antaranya gejala uremia yang menyebabkan asupan protein dan kalori yang menurun, inflamasi kronik, dan komorbid akut atau kronik.1 Sehingga mereka mengalami berat badan menurun, kehilangan simpanan energi (jaringan lemak) dan protein tubuh juga albumin serum, transferin dan protein viseral lainnya.2

Oleh karena adanya kecenderungan terjadinya kelebihan volume cairan tubuh dan malnutrisi pasien-pasien hemodialisis reguler, penilaian status volume cairan tubuh dan nutrisi merupakan komponen kunci utama dalam evaluasi dan penatalaksaan pasien untuk meningkatkan kualitas hidup dan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.1

Dengan semakin bertambahnya pasien gagal ginjal tahap akhir yang mengalami dialisis, penilaian status nutrisi dan komposisi tubuh menjadi bagian penting, oleh karena sering dijumpai pasien mengalami gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan malnutrisi. Pasien dengan malnutrisi akan mengalami gangguan fisiologis dimana akan mempengaruhi kualitas hidupnya.3,4

Pada pasien hemodialisis (HD), malnutrisi yang ringan belum menunjukkan kelainan pada pemeriksaan umum, tetapi gejala nyata akan timbul setelah penyakit menjadi lanjut. Sehingga dibutuhkan indikator komposisi tubuh yang praktis dan sensitif untuk kepentingan klinis.5 Kunci utama dalam mencegah dan mendeteksi dini malnutrisi ini adalah dengan cara mengetahui komposisi tubuh yang tepat pada pasien.3

Dibutuhkan metode yang akurat dalam menilai 2 kompartemen utama komposisi tubuh yaitu Fat Free Mass (FFM) dan Fat Mass (FM). BIA dapat mendeteksi gangguan status nutrisi pada kondisi fisiologis atau pun patologis.5 Dumler dkk (1992) melakukan studi terhadap 39 pasien HD yang difollow-up selama 5-12 bulan dengan antropometri dan Bioelectrical Impedance Analysis (BIA), ternyata pengukuran berat badan serial tidak berkorelasi dengan perubahan FFM yang diukur dengan BIA, ini menunjukkan bahwa perubahan status hidrasi dan FM inilah yang menyebabkan perbedaan tersebut.6

Ada beberapa instrumen untuk menganalisis kualitas hidup yang meliputi persepsi fisik, psikologi dan hubungan sosial pasien. 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) secara luas telah dipakai untuk mengevaluasi kualitas hidup pada penyakit ginjal stadium akhir.7,8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. MALNUTRISI PADA PASIEN HEMODIALISIS

Malnutrisi didefinisikan sebagai gangguan yang disebabkan diet abnormal atau tidak adekuat.9 Malnutrisi adalah berkurangnya cadangan protein tubuh dengan atau tanpa deplesi lemak atau hilangnya kapasitas fungsional, yang disebabkan asupan nutrisi yang tidak adekuat dibanding kebutuhan nutrisi dan atau keadaan tersebut membaik dengan replesi nutrisi.10

Pada pasien dialisis, ada beberapa penyebab malnutrisi. Tidak hanya diet yang tidak adekuat yang dapat menyebabkan berat badan menurun, massa otot berkurang dan hipoalbuminemia pada pasien dialisis, tetapi juga proses inflamasi, uremia, asidosis metabolik, respons insulin yang tidak adekuat, kehilangan darah (perdarahan gastrointestinal, pengambilan sampel darah yang berulang, darah terbuang saat HD) dan proses dialisis itu sendiri.3,9,11 Asupan makanan yang tidak adekuat ini bisa sekunder akibat sindroma uremia, tidak selera karena perubahan rasa, dan depresi.3Asidosis metabolik menstimulasi degradasi protein di otot.9

Harus diingat bahwa perubahan kecil pada metabolisme protein ini akan menyebabkan kehilangan cadangan protein yang nyata bila berlangsung berminggu-minggu, karena laju sintesis dan degradasi protein akan jauh berbeda.9

2.2. BEBERAPA CARA MENILAI STATUS NUTRISI

Ada beberapa cara menilai status nutrisi, diantaranya adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik, antropometri, laboratorium, dan penilaian komposisi tubuh dengan

gejala dan tanda dari malnutrisi sulit diketahui secara dini karena baru timbul bila dalam keadaan lanjut.

2.2.1. Pemeriksaan Antropometri

2.2.1.1.Berat Badan dan Indeks Massa Tubuh (IMT)

Pada pasien dialisis, berat badan ataupun IMT merupakan alat skrining yang berguna dalam mengevaluasi status nutrisi. IMT dihitung dengan rumus berat badan dalam kg dibagi tinggi badan dalam meter kuadrat.12 IMT dibagi atas: < 18,5 kg/m2 (berat badan kurang/ underweight),18,5-24,9 kg/m2 (normal), 25-29,9 kg/m2 (berat badan lebih/ overweight), ≥30 kg/m2 (obese).5,13 IMT dilakukan berdasarkan berat badan setelah dialisis atau berat badan kering (dry weight) untuk meminimalkan efek berat air sehubungan dengan retensi cairan.13,14

Beberapa studi menggunakan IMT sebagai petanda nutrisi melaporkan IMT yang rendah dan IMT >30 pada pasien HD berhubungan dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas.13,15 IMT tidak dapat dipakai untuk membedakan massa otot dan jaringan lemak.16Pasien yang mengalami IMT yang rendah atau penurunan IMT, perlu diperiksa komposisi tubuhnya untuk mengidentifikasi dan mengobati secara dini hilangnya FFM, demikian juga pada IMT normal untuk meyakinkan bahwa FFM masih normal.13

2.2.1.2 Lingkar Lengan Atas danTriceps Skinfold Thickness(TST)

Pengukuran dilakukan setelah dialisis pada pasien saat berat badan kering, dilakukan pada lengan kanan atas kecuali merupakan akses HD, luka atau stroke.17 Posisi lengan paralel dengan tubuh dan siku membentuk sudut 90o, Dengan pita yang fleksibel lingkar lengan atas tengah diukur dengan pendekatan 0,1 cm. Nilai

normal untuk laki-laki 25-27 cm, untuk perempuan 21-23 cm. TST diukur di tengah sisi belakang dari lengan atas kanan dengan posisi lurus paralel dengan tubuh, kaliper pengukur dijepitkan ke kulit dan subkutan (jangan mengenai otot). Nilai dicatat dengan pendekatan 0,1 cm. Nilai normal untuk laki-laki 12,5 cm, untuk perempuan 16,5 cm.18,19 Pengukuran Lingkar Lengan atas dan TST berguna untuk menilai perubahan jaringan lemak subkutan dalam jangka lama, pengukuran bisa salah pada perubahan akut cadangan glikogen, lemak dan adanya edema.18

2.2.2. Laboratorium

Pemeriksaan seperti prealbumin, albumin, kreatinin, ferritin dan transferin serum dapat digunakan untuk menilai status nutrisi.12 Pada studi Fleischmann dkk (1999) nilai prealbumin, albumin, kreatinin dan transferin dijumpai lebih tinggi pada pasien berat badan lebih (overweight) dan paling rendah pada berat badan kurang (underweight). Hipoalbuminemia pada pasien dialisis tidaklah harus menunjukkan malnutrisi. Transferin serum merupakan petanda yang lebih sensitif dibanding albumin untuk menilai status nutrisi (sehubungan dengan waktu paruhnya yang singkat), tetapi interpretasi transferin sering sulit karena meningkatnya kebutuhan zat besi yang diinduksi oleh perdarahan kronis dan terapi eritropoetin.3,20 Feritin serum dijumpai lebih tinggi secara statistik bermakna pada pasien yang memiliki berat badan kurang dibandingkan dengan berat badan normal.12 Rendahnya kadar kreatinin serum menunjukkan asupan protein yang rendah dan atau hilangnya massa otot skletal dan ini berhubungan dengan meningkatnya mortalitas. Tetapi kreatinin serum sebagai indikator malnutrisi belumlah dipastikan.3

2.2.3. Dual Energy X Ray Absorptiometry (DEXA)

DEXA merupakan metode akurat, non invasif dan sensitif untuk menilai 3 komponen komposisi tubuh yaitu FM, FFM, mineral dan densitas tulang. DEXA menggunakan sumber sinar x. Keterbatasan alat ini adalah tidak dapat membedakan antara cairan intra dan ekstraseluler21, paparan radiasi, mahal dan tidak mudah dilakukan pada bed side sehingga tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan rutin.

3, 11

2.2.4. Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)

BIA ditemukan di awal tahun 1960, merupakan metode pengukuran komposisi tubuh yang cocok untuk klinis dan lapangan. BIA bekerja berdasarkan sifat konduksi jaringan tubuh. BIA telah dipakai secara luas untuk menilai komposisi cairan tubuh dan status nutrisi pada pasien-pasien HD.3

2.3. BIA PADA PASIEN HEMODIALISIS

BIA adalah metode noninvasif dalam mengevaluasi komposisi cairan tubuh, sederhana, aman, murah, mudah digunakan, hasil segera didapat, dapat dibawa kemana-mana, dan banyak dipakai di unit HD. BIA menganalisis komposisi cairan tubuh secara tidak langsung dengan mencatat perubahan impedance arus listrik segmen tubuh.5,22

Prinsip BIA adalah mengukur perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh adalah merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstraselular dan intraseluler berfungsi sebagai resistor

dan kapasitor. Arus listrik dalam tubuh adalah jenis ionik dan berhubungan dengan jumlah ion bebas dari garam, basa dan asam, juga berhubungan dengan

konsentrasi, mobilitas, dan temperatur medium. Jaringan terdiri dari sebagian besar air dan elektrolit yang merupakan penghantar listrik yang baik, sementara lemak dan tulang merupakan penghantar listrik yang buruk.23,24,25

Ada beberapa istilah yang dipergunakan dalam BIA yaitu impedance, resistance (R) dan capasitance (Xc). Impedance adalah perubahan frekuensi arus listrik yang melewati jaringan tubuh dimana frekuensi arus listrik diperlambat atau dihambat. Impedance merupakan kombinasi dari resistance (R) dan capasitance (Xc). Resistancemerupakan tahanan frekuensi arus listrik yg dihasilkan oleh cairan intra dan ekstrasel sedangkan capasitance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh jaringan dan membran sel. Resistance dan capasitance

berbanding lurus dengan panjang jaringan dan berbanding terbalik dengan tebal jaringan tubuh. (Gambar 1)

Gambar 1. Arus listrik yang dipegaruhi panjang dan tebal jaringan.25

Impedance total adalah kombinasi dari resisten dan reaktan sepanjang jaringan.25

Resisten dan kapasitan dapat diukur dengan berbagai tingkat frekuensi. Pada frekuensi nol gelombang tidak dapat menembus membran sel yang berfungsi sebagai insulator, dan karenanya gelombang hanya melewati cairan ekstraseluler, sedangkan frekuensi tinggi gelombang dapat menembus membran sel yang menjadi kapasitor sempurna, dan karenanya gelombang melewati cairan intraseluler dan

ekstraseluler. Dengan frekuensi 50 kHz, gelombang melewati baik cairan intra dan ekstraseluler, meskipun proporsinya berbeda dari jaringan ke jaringan lain.5

Hubungan antara resistance dengan capasitance merefleksikan perbedaan elektrik dari jaringan yang dipengaruhi oleh berbagai penyakit, status nutrisi dan status volume cairan tubuh.25

Ada beberapa jenis BIA yaitu single frequency BIA (SF-BIA), multiple frequency BIA (MF-BIA), bioimpedance spectroscopy (BIS) dan segmental. SF-BIA menggunakan frekuensi 50kHz, dimana aliran listrik melewati intra dan ekstraseluler. MF-BIA memiliki 7 frekuensi. BIS memiliki 256 frekuensi.26

Pengukuran dari hubungan ini merefleksikan volume cairan tubuh {Total Body Water (TBW), Extracelluler Water (ECW) dan Intracelluler Water (ICW)} dan status nutrisi tubuh {Body Cel Mass(BCM),Fat Free Mass(FFM) danFat Mass(FM)}.

Elektroda BIA umumnya ditempelkan pada permukaan tangan dan kaki, pengukuran dilakukan pada temperatur ruangan normal dimana pasien tidak merasa kedinginan atau kepanasan. Pengukuran tidak boleh dilakukan segera setelah makan, minum dan olah raga.22,27,28(Gambar 2).

Dalam penatalaksanaan pasien-pasien HD reguler, aplikasi klinis pemakaian

BIAmencakup.6,30

1. Menentukan status volume cairan tubuh.

Salah satu tujuan terapi HD adalah mencapai dan mempertahankan keadaan euvolemik yang disebut sebagai berat badan kering. Pengeluaran cairan yang inadekuat dapat menyebabkan hipertensi, sesak nafas, edema, dan edema pulmonum, pengeluaran cairan berlebihan akan menyebabkan hipotensi, kram otot dan muntah-muntah. Pengukuran langsung TBW dan kompartemennya dapat membantu secara kuantitatif dalam menentukan status volume cairan tubuh.

2. Memahami mekanisme perubahan fisiologik dan hemodinamik selama sesi HD. Dengan adanya perbedaan volume cairan antar kompartemen, BIA dapat digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi perpindahan cairan antar kompartemen, mempelajari perubahan fisiologik cairan selama HD dan menentukan strategi untuk mendapatkan HD yang efektif dan ditoleransi.

3. Monitoring adekuasi HD.

Tujuan HD adalah untuk mencapai bersihan adekuat dari molekul-molekul kecil seperti urea. Urea kinetic modelling adalah yang umum digunakan untuk memperkirakan bersihan urea plasma selama HD dan penentuan lama HD. Penggunaan urea kinetic modelling menunjukkan keakuratan pengukuran TBW oleh karena berhubungan dengan Kt/V, dimana K adalah bersihan urea dari dialiser (ml/mnt), tadalah waktu (mnt) dan V adalah volume distribusi urea (L). Karena urea diasumsikan terdistribusi dalam cairan tubuh, V=TBW. BIA digunakan sebagai alat yang sederhana dalam mengukur TBW oleh karena itu dapat memonitoring terapi HD.

4. Penentuan status nutrisi.

Malnutrisi dan penurunan massa lemak tubuh (FFM) adalah faktor risiko signifikan dalam kenaikan angka mortalitas pasien yang menjalani HD. Faktor-faktor yang menyebabkan malnutrisi adalah asupan yang kurang oleh karena anoreksia atau muntah, peningkatan katabolisme protein oleh karena HD tidak adekuat, asidosis metabolik dan kehilangan asam amino bebas selama HD. Pengukuran FFM dan FM oleh BIA dapat membantu mendeteksi kondisi malnutrisi pasien.

2.3.1. Parameter Status Nutrisi yang Diukur dengan BIA

Parameter BIA untuk status nutrisi adalah: Body Cell Mass (BCM), Fat Free Mass (FFM), Fat Mass (FM), Total Body Water (TBW), Resting Metabolic Rate

(RMR),Total Protein(TP), Mineral dan Glikogen.29

Gambar 1. Diagram skematik darifat-free mass(FFM),total body water(TBW),

RMR adalah kalori minimum yang dibutuhkan untuk menjaga fungsi vital tubuh saat istirahat. FFM meliputi seluruh tubuh kecuali FM, komponen utamanya adalah otot, organ vital, tulang dan cairan ekstraseluler. FFM diketahui berkorelasi kuat dengan morbiditas dan penampilan fisik. BCM merupakan komponen tingkat seluler dari komposisi tubuh dimana berperan dalam menghasilkan energi dan berhubungan dengan semua fungsi metabolik. TP meliputi semua komponen yang mengandung Nitrogen, dari asam amino sampai nukleoprotein. Glikogen adalah polisakarida, dijumpai pada sitoplasma sel, distribusinya terutama pada hati dan otot rangka. Glikogen berperan dalam mengontrol kadar gula darah, dimana bila tubuh kelebihan glukosa maka akan disimpan dalam bentuk glikogen terutama di hati dan otot sedangkan bila kekurangan glukosa maka glikogenpun dipecah kembali.29

Terdapat hubungan yang erat antara BCM dengan asupan protein dan energi.3 Malnutrisi menginduksi penurunan berat badan dan perubahan komposisi tubuh, berkurangnya FM, Lean Body Mass dengan meningkatnya TBW (ECW meningkat).11Nilai BCM, FFM, RMR yang normal sampai tinggi dan nilai FM, TBW, TP, mineral dan glikogen yang normal menunjukkan status nutrisi yang baik. Sedangkan bila nilai parameter-parameter tersebut rendah maka menunjukkan status nutrisi yang buruk.29

2.4. KUALITAS HIDUP PASIEN HEMODIALIS REGULER

Dalam penatalaksanaan pasien hemodialisis reguler, penilaian terhadap kualitas hidup merupakan faktor utama disamping hemodialisis yang adekuat. Kualitas hidup berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas pasien. Beberapa penelitian sebelumnya didapatkan adanya penurunan kualitas hidup pasien, yang disebabkan oleh beberapa faktor risiko yang antara lain usia, keadaan anemia,

malnutrisi, hipervolemia dan lain-lain. Oleh karena itu penilaian kualitas hidup pasien dibutuhkan untuk mengidentifikasi faktor risiko dan memodifikasi terapi terhadap faktor risiko tersebut.

Konsep dasar kualitas hidup mencakup karakteristik fisikal, sosial, dan psikologi yang digambarkan dengan kemampuan individu mengerjakan sesuatu, perasaan puas terhadap sesuatu yang dikerjakan, hubungan dengan penyakit, atau pengobatan.27,29

Kualitas hidup menurut Cummins (1997) adalah kumpulan beberapa hal seperti: kesejahteraan material, kesehatan, produktivitas, keakraban, keamanan, kesejahteraan masyarakat dan kesejahteraan emosional yang dinilai baik secara obyektif (menurut nilai-nilai kultural) maupun subyektif (kepuasan yang diukur secara individu). Penilaian kualitas hidup umumnya dilakukan pada penyakit-penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, asma, keganasan, AIDS dan penyakit ginjal tahap akhir, karena pada penyakit-penyakit tersebut kualitas hidup dapat berubah baik akibat pengaruh terapi jangka panjang maupun jangka pendek.

Terdapat beberapa instrumen untuk menganalisis kualitas hidup yang meliputi persepsi fisik, psikologi dan hubungan sosial pasien, seperti Sickness Impact Profile,

Karnofsky Scales, Kidney Disease Quality of Life (KDQL) kuesioner dan Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) yang telah banyak digunakan dalam mengevaluasi kualitas hidup pasien penderita penyakit-penyakit kronis.32SF-36 adalah salah satu instrumen untuk menilai kualitas hidup, sederhana, mudah dan secara luas telah dipakai untuk mengevaluasi kualitas hidup pada penyakit ginjal stadium akhir.7, 8

2.4.1. SF-36

Instrumen non spesifik biasanya digunakan pada hampir semua penelitian penyakit kronis dan bisa juga digunakan untuk menilai kualitas hidup pada populasi yang sehat. SF-36 telah terbukti dapat dipakai untuk menilai kualitas hidup penderita penyakit kronis termasuk gagal ginjal kronis.

SF-36 berisi 36 pertanyaan yang terdiri dari 8 skala antara lain :33,34,35 1. Fungsi fisik (Physical Functioning)

Terdiri dari 10 pertanyaan yang menilai kemampuan aktivitas seperti berjalan, menaiki tangga, membungkuk, mengangkat dan gerak badan. Nilai yang rendah menunjukkan keterbatasan semua aktivitas tersebut, sedangkan nilai yang tinggi menunjukkan kemampuan melakukan semua aktivitas fisik termasuk latihan berat.

2. Keterbatasan akibat masalah fisik (Role of Physical)

Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi seberapa besar kesehatan fisik mengganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang rendah menunjukkan bahwa kesehatan fisik menimbulkan masalah terhadap aktivitas sehari-hari, antara lain tidak dapat melakukannya dengan sempurna, terbatas dalam melakukan aktivitas tertentu atau kesulitan di dalam melakukan aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan kesehatan fisik tidak menimbulkan masalah terhadap pekerjaan ataupun aktivitas sehari-hari.

3. Perasaan sakit/nyeri (Bodily Pain)

Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi intensitas rasa nyeri dan pengaruh nyeri terhadap pekerjaan normal baik di dalam maupun di luar rumah. Nilai yang rendah menunjukkan rasa sakit yang sangat berat dan

sangat membatasi aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada keterbatasan yang disebabkan oleh rasa nyeri.

4. Persepsi kesehatan umum (General Health)

Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan termasuk kesehatan saat ini, ramalan tentang kesehatan dan daya tahan terhadap penyakit. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan terhadap kesehatan diri sendiri buruk atau memburuk. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan terhadap kesehatan diri sendiri sangat baik.

5. Energi/Fatique (Vitality)

Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kelelahan, capek dan lesu. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan lelah, capek dan lesu sepanjang waktu. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan penuh semangat dan energi selama 4 minggu yang lalu.

6. Fungsi Sosial (Social Functioning)

Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kesehatan fisik atau masalah emosional mengganggu aktivitas sosial yang normal. Nilai yang rendah menunjukkan gangguan yang sering dan sangat terganggu. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada gangguan selama 4 minggu yang lalu.

7. Keterbatasan akibat masalah emosional (Role Emotional)

Terdiri dari 3 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat dimana masalah emosional mengganggu pekerjaan atau aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang rendah menunjukkan masalah emosional mengganggu aktivitas termasuk menurunnya waktu yang dihabiskan untuk aktivitas, pekerjaan menjadi kurang sempurna dan bahkan tidak dapat bekerja seperti biasanya. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada gangguan aktivitas karena masalah emosional.

8. Kesejahteraan mental (Mental Health)

Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan mental secara umum termasuk depresi, kecemasan dan kebiasaan mengontrol emosional. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan tegang dan depresi sepanjang waktu. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan penuh kedamaian, bahagía dan tenang sepanjang 4 minggu yang lalu.

Skala SF-36 ini kemudian dibagi menjadi 2 dimensi, dimana persepsi kesehatan umum, energi, fungsi sosial dan keterbatasan akibat masalah emosional disebut sebagai dimensi “Kesehatan Mental” (Mental Component Scale) dan fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, perasaan sakit/nyeri, persepsi kesehatan umum dan energi disebut sebagai dimensi “Kesehatan Fisik” (Physical Component Scale). Masing-masing skala dinilai dengan kemungkinan cakupan nilai 0-100, dimana skor yang lebih tinggi menandakan kualitas hidup yang lebih baik.36,37,38

Untuk memudahkan penggunaan dan agar lebih dimengerti, pertanyaan-pertanyaan SF-36 diterjemahkan kedalam bahasa Indonesia, tanpa merubah makna aslinya. Beberapa pertanyaan diterjemahkan dan dimodifikasi ke dalam nilai perkiraan agar tidak membingungkan. Misalnya “lifting or carrying groceries?”

diterjemahkan membawa belanjaan atau mengangkat barang yang ringan 7-10 kg.

“Walking several blocks”,satu blok diterjemahkan menjadi 100 meter. Diterjemahkan “Berjalan beberapa ratus meter (± 500 M)” dan lain-lain. SF-36 yang sudah diterjemahkan dan dimodifikasi ini disebut sebagaiSF-36 Medan Modifikasi.

Dalam penatalaksanaan pasien HD reguler, penilaian terhadap kualitas hidup merupakan faktor utama disamping HD yang adekuat. Penilaian kualitas hidup pasien dibutuhkan untuk mengidentifikasi faktor risiko dan memodifikasi terapi terhadap faktor risiko tersebut.39,40

BAB III

PENELITIAN SENDIRI

3.1. LATAR BELAKANG

Pasien yang menjalani HD reguler sering mengalami malnutrisi, inflamasi dan penurunan kualitas hidup sehingga memiliki morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dibanding populasi normal.7,41 Prevalensi malnutrisi pada pasien hemodialisis reguler 18-75%.42 Beberapa faktor penyebab malnutrisi pada pasien dialisis reguler termasuk di antaranya simptom uremia, asupan protein dan kalori yang menurun, inflamasi kronik, dan komorbid akut atau kronik.1,43Sehingga penilaian kualitas hidup pasien merupakan kunci utama dalam mengevaluasi dan penanganan pasien-pasien dengan HD reguler.1

Ada beberapa cara penilaian status nutrisi seperti antropometri (berat badan, lingkaran lengan, triceps skinfold thickness), laboratorium (seperti albumin serum, transferin), DEXA dan BIA.

Cara menilai status nutrisi (nutritional assessment) seperti antropometri, hasilnya bisa menjadi salah karena adanya perubahan hidrasi jaringan pada pasien gagal ginjal1. Pemeriksaan antropometri memerlukan waktu yang lama dan keterampilan khusus, penilaian indeks massa tubuh (IMT) memiliki keterbatasan dalam menilai lemak tubuh dan sangat dipengaruhi oleh hidrasi jaringan.44 Analisis komposisi tubuh penting untuk menilai status nutrisi karena penilaian berat badan saja tidak akan memberikan informasi tentang kurangnya BCM. Perubahan ECW dapat menutupi tanda kehilangan BCM.45 Orang yang memiliki IMT yang sama belum tentu memiliki komposisi tubuh yang sama.46

Pemeriksaan albumin dimana memiliki waktu paruh 20 hari24, tidak dapat dipakai untuk menilai perubahan status nutrisi dalam periode singkat.44 Juga dipengaruhi infeksi, hilangnya albumin lewat dialisat atau urin.20 Sedangkan DEXA walaupun hasilnya akurat tetapi tidak dapat membedakan FFM yang normal hidrasi, over hidrasi ataupun dehidrasi.47

Jones dkk pada tahun 2004 melaporkan pemeriksaan albumin serum pada pasien hemodialisis berhubungan dengan inflamasi tetapi tidak dengan status nutrisi.48 BIA telah direkomendasikan sebagai alat penilai status nutrisi yang praktis, dan merupakan metode yang valid dan reliabel pada pasien gagal ginjal stadium akhir31 dan tidak dipengaruhi uremia.1 BIA merupakan metode yang obyektif, non invasif, aman, hasil segera didapat, dapat dibawa kemana-mana, mudah dilakukan dalam mengevaluasi komposisi tubuh sehingga dapat mendeteksi perubahan dini status nutrisi dan volume cairan tubuh pasien-pasien hemodialisis reguler.27,49 Dalam penatalaksanaan pasien-pasien hemodialisis reguler, aplikasi klinis utama pemakaian BIA mencakup: 1. Menentukan status volume cairan tubuh. Salah satu tujuan terapi hemodialisis adalah mencapai dan mempertahankan keadaan euvolemik yang disebut sebagai berat badan kering; 2. Penilaian status nutrisi.6,49

Parameter BIA yang digunakan untuk menilai status nutrisi adalah:Body Cell Mass (BCM), Fat Free Mass (FFM), Fat Mass (FM), Total Body Water (TBW), Resting Metabolic Rate (RMR), Total Protein, Mineral dan Glikogen.29

Nilai BCM, FFM, RMR yang normal sampai tinggi dan nilai FM, TBW, TP, mineral dan glikogen yang normal menunjukkan status nutrisi yang baik. Sedangkan bila nilai parameter-parameter tersebut rendah maka menunjukkan status nutrisi yang buruk.29

SF-36 secara luas telah dipakai untuk mengevaluasi kualitas hidup pada penyakit-penyakit kronis termasuk penyakit ginjal stadium akhir. SF-36 adalah penilaian kualitas hidup dengan sistem skor yang meliputi 36 pertanyaan dengan 8 skala yaitu (1) fungsi fisik, (2) keterbatasan akibat masalah fisik, (3) perasaan sakit/ nyeri, (4) kesehatan umum, (5) vitalitas, (6) fungsi sosial, (7) keterbatasan akibat masalah emosional, dan (8) kesehatan mental. Kemudian masing-masing skala disimpulkan menjadi dua dimensi yaitu dimensi kesehatan fisik dan dimensi kesehatan mental. SF-36 diberi skor 0 sampai 100, dimana skor yang lebih tinggi menandakan kualitas hidup yang lebih baik.7,39 Skor 50 ± 10 diartikan kualitas hidup menyerupai populasi normal.50

Beberapa penelitian telah dilakukan mengenai pemakaian BIA dalam menganalisis komposisi tubuh, dan penelitian mengenai hubungan komposisi tubuh dengan kualitas hidup pasien HD reguler.

Penelitian yang dilakukan Bellizzi dkk (2006) : BIA merupakan instrumen klinik yang sangat berguna untuk mendeteksi perubahan dini komposisi tubuh pada pasien-pasien penyakit ginjal kronik dan juga mendapatkan pasien-pasien HD reguler cenderung memiliki TBW lebih tinggi dan BCM lebih rendah dibanding populasi normal.51 Dumler dkk (2003): dengan BIA mendapatkan pasien-pasien hemodialisis reguler memiliki massa otot lebih sedikit dan sering terjadi kelebihan cairan tubuh dibandingkan dengan populasi normal.1 Zadeh dkk (2001): mendapatkan kualitas hidup (SF-36) pasien-pasien hemodialisis reguler berhubungan kuat dengan status nutrisi, anemia dan kondisi klinik lain. Dilaporkan juga SF36 berkorelasi positif dengan IMT dan persentasi lemak tubuh yang menunjukkan bahwa pasien overweight dengan hemodialisis kronik memiliki kualitas hidup yang lebih buruk dibanding dengan yang kurang gemuk.7 Macdonald dkk

(2006) melaporkan pemeriksaan appendicular lean mass pasien gagal ginjal kronik dengan penggunakan BIA dapat menilai massa otot skletal dan estimasi laju filtrasi glomerulus.52

Masih sedikitnya penelitian yang menghubungkan antara status nutrisi yang diukur dengan parameter BIA dengan kualitas hidup (SF-36) pada pasien-pasien HD reguler, dan sepengetahuan peneliti belum ada penelitian yang menghubungkan antara kedua instrumen tersebut di Indonesia, maka dalam penelitian ini kami menggunakan single frequency BIA untuk mengevaluasi status nutrisi dan SF-36 Medan Modifikasi untuk mengevaluasi kualitas hidup pasien HD reguler.

3.2. PERUMUSAN MASALAH

Apakah ada hubungan antara parameter status nutrisi yang diukur dengan BIA dan kualitas hidup yang dinilai dengan SF-36 pada pasien HD reguler.

3.3. HIPOTESIS

Ada hubungan antara parameter status nutrisi yang diukur dengan BIA dan kualitas hidup yang dinilai dengan SF-36 pada pasien HD reguler.

3.4. TUJUAN PENELITIAN

Untuk mengetahui hubungan antara parameter status nutrisi yang diukur dengan BIA dan kualitas hidup yang dinilai dengan SF-36 pada pasien HD reguler dan untuk mengetahui besarnya hubungan tersebut.

3.5. MANFAAT PENELITIAN

Dengan penelitian ini diharapkan pemakaian BIA semakin dikenal di unit HD dalam menilai status nutrisi pasien-pasien HD reguler, sehingga sebagai alat bantu dalam penatalaksanaan gangguan nutrisi yang lebih dini dan kearah yang lebih baik dalam peningkatan kualitas hidup dan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.

3.6. KERANGKA KONSEPSIONAL

3.7. BAHAN DAN CARA 3.7.1. Desain Penelitian

Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang (cross sectional) yang bersifat analisis deskriptif (descriptive analytic).

3.7.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan Maret 2008 s/d Mei 2008 di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan

3.7.3. Kriteria Inklusi

3.7.3.1. Penderita gagal ginjal kronik stabil yang menjalani HD reguler minimal sudah 3 bulan dengan frekuensi HD 2-3 kali perminggu. PASIEN

HEMODIALISIS REGULER

STATUS NUTRISI

KUALITAS HIDUP

3.7.4. Kriteria Eksklusi

3.7.4.1. Penderita yang pernah menjalani opname lebih dari 1 minggu dalam 3 bulan terakhir

3.7.4.2. Menderita penyakit keganasan yang memerlukan kemoterapi; sudah pernah didiagnosis AIDS; asites53, TB paru yang belum diobati.

3.7.4.3. Penderita yang mengalami stroke. 3.7.4.4. Penderita dengan kelainan sendi gerak

3.7.5. Besar Sampel

Perkiraan besar sampel

Z α + Z 2 N = --- + 3

0,5 ln [(1+r)/1-r)]

Dimana : Zα = nilai normal berdasarkan α = 0,05 dan Zα = 1,96 Z = nilai normal berdasarkan = 0,2 dan Z = 0,84 r = korelasi = 0,439

1,96 + 0,84 2

N = --- + 3 = 38,4 ≈ 38 0,5 ln [(1+0,439)/1-0,439)]

3.7.6. Cara Penelitian

Terhadap semua pasien yang termasuk dalam penelitian dilakukan :

3.8.6.1. Dicatat nama, umur, jenis kelamin, berat badan aktual dan tinggi badan.

3.8.6.2. Diambil sampel darah untuk pemeriksaan Hb dan albumin

3.8.6.3. Pemeriksaan Bioelectrical Impedance Analysis (Maltron Bio Scan 916) pada suhu kamar, dengan frekuensi 50-kHz dan amplitude 800-μ A, elektroda ditempelkan pada kaki dan tangan. Dengan mencatat nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan pada alat, secara automatis akan dihasilkan kalkulasi dari parameter-parameter komposisi tubuh. Semua pengukuran dilakukan 15 menit setelah HD.

3.8.6.4. SF-36 Medan Modifikasi terlebih dahulu disosialisasikan kepada pasien tentang maksud pertanyaan. Semua partisipan menjawab ke 36 pertanyaan didampingi peneliti.

3.7.7. Analisis Data

Data disajikan dalam bentuk rerata±SD. Untuk menentukan korelasi dengan memakai ujiPearson’s correlation coefficientdan r kekuatan korelasi. Nilai p< 0,05 secara statistik disebut bermakna.

3.7.8. Definisi Operasional

Status nutrisi : keadaan gizi seseorang

RMR adalah kalori minimum yang dibutuhkan untuk menjaga fungsi vital tubuh saat istirahat.

FFM meliputi seluruh tubuh kecuali FM, komponen utamanya adalah otot, organ vital, tulang dan cairan ekstraseluler.

BCM merupakan komponen tingkat seluler dari komposisi tubuh dimana berperan dalam menghasilkan energi dan berhubungan dengan semua fungsi metabolik.

TP meliputi semua komponen yang mengandung Nitrogen, dari asam amino sampai nukleoprotein.

Glikogen adalah polisakarida, dijumpai pada sitoplasma sel, distribusinya terutama pada hati dan otot rangka.

Kualitas hidup : karakteristik fisikal, sosial dan psikologi digambarkan dengan kemampuan individu mengerjakan sesuatu, perasaan puas terhadap sesuatu yang dikerjakan, hubungan dengan penyakit atau pengobatan.

SF-36 Medan Modifikasi: penilaian kualitas hidup berdasarkan skor dengan 36 pertanyaan

HD reguler : pasien gagal ginjal kronik dengan frekuensi HD 2-3 kali perminggu

3.8. KERANGKA OPERASIONAL

Subyek

Pasien HD reguler

Dicatat nama, umur, jenis kelamin, BB, TB

Kualitas hidup Status Nutrisi

Hubungan?

Bioelectrical Impedance Analysis

-BCM -FFM -FM -TBW -RMR

-Total protein -Mineral -Glikogen

SF-36 Medan

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. HASIL PENELITIAN 4.1.1 Karakteristik Populasi

Dari 44 pasien HD reguler, terdiri dari 26 (59,09%) laki-laki dan 18 (40,91%) perempuan dengan umur rata-rata 54,9 ± 8,5, dimana umur yang terendah 40 tahun dan tertinggi 72 tahun. Lama pasien menjalani HD rata-rata 33,2 ± 39,9 bulan. Nilai rata-rata parameter biokimia yaitu Hb 9,6 ± 1,9 g% dan albumin 3,8 ± 0,5 g/dl. Nilai rata-rata parameter status nutrisi yang diukur dengan BIA adalah BCM 22,5 ± 3,9 kg, FFM 42,9 ± 7,1 kg, FM 14,8 ± 6,6 kg, TBW 32,7 ± 5,3 liter, ECW 32,7 ± 5,2 liter, RMR 1237 ± 142 kkal, protein 7,5 ± 2,0 kg, mineral 27 ± 0,6 kg, glikogen 389 ± 64,4 kg. Rata-rata total nilai skor kualitas hidup pasien HD yang dinilai dengan skor SF-36 adalah kualitas hidup dimensi kesehatan fisik 43,8 ± 14,7 dan dimensi kesehatan mental 51,9 ± 15,2. (Tabel 1).

Pada tabel 2 dapat dilihat bahwa tidak ada perbedaan bermakna secara statistik antara umur, durasi HD, IMT, Hb, Albumin serum, kualitas hidup dimensi kesehatan fisik dan dimensi kesehatan mental pada laki-laki dan perempuan. Dry weight dijumpai berbeda bermakna dimana laki-laki lebih tinggi dibanding perempuan.

Tabel 1.Karakteristik dasar seluruh populasi Karakteristik Pasien (n=44) Umur (thn) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan IMT

Dry weight (kg) Durasi HD (bln) Laboratorium

Hb

Albumin serum

Parameter Status Nutrisi BIA BCM (kg) FFM (kg) FFM (%) FM (kg) FM (%) TBW (Lt) ECW (Lt) RMR (kkal) Protein (kg) Mineral (kg) Glikogen (kg)

Skor Kualitas Hidup SF-36 (0-100) SF-36, Kes Fisik

SF-36, Kes Mental

54,9 ± 8,5 26 (59,09%) 18 (40,91) 23,3 ± 3,7 54,7±11,6 33,2 ± 39,9

9,6 ± 1,9 3,8 ± 0,5 22,5 ± 3,9 42,9 ± 7,1 75,0 ± 8,5 14,8 ± 6,6 24,9 ± 8,5 32,7 ± 5,3 16,8 ± 4,4 1237 ± 142

7,5 ± 2,0 2,7 ± 0,6 389 ± 64,4

43,8 ± 14,7 51,9 ± 15,2

IMT, Indeks Massa Tubuh; Hb, Hemoglobin; BCM,Body Cell Mass; FFM,Fat Free Mass;

FM,Fat Mass; TBW,total body water; RMR,Resting Metabolic Rate; ECW,Extracellular Water

Tabel 2. Perbandingan usia, IMT, durasi HD, Dry Weight, kualitas hidup dan laboratorium pada pasien yang menjalani HD reguler laki-laki dan perempuan

Karakteristik Laki-laki (n = 26)

Perempuan (n = 18)

p Signifikan

Umur (thn) IMT

Durasi HD (bulan) Dry weight

Hb (g%)

Albumin serum (g/dl) SF-36, Kes Fisik SF-36, Kes Mental

56,8 ± 8,2 23,8 ± 4,1 23,3 ± 20,3 57,7 ± 11,5 10,2 ± 2,0

3,8 ± 0,5 46,7 ± 16,0 54,3 ± 17,2

52,3 ± 8,5 22,5 ± 3,0 47,4 ± 55,4 50,7 ± 9,4

8,3 ± 1,5 3,8 ± 0,4 39,4 ± 11,7

48,4 ± 11,5

0,89 0,25 0,09 0,04 0,13 0,93 0,11 0,21 NS NS NS S NS NS NS NS

Pada tabel 3 dapat dilihat parameter status nutrisi yang diukur dengan BIA yaitu BCM, FFM (kg), ECW, TBW, RMR, Protein, Mineral dan glikogen berbeda bermakna antara laki-laki dan perempuan dimana nilai laki-laki lebih tinggi dibanding perempuan, sedangkan parameter FM(kg) tidak berbeda bermakna antara laki-laki dan perempuan.

Tabel 3. Parameter status nutrisi yang diukur dengan BIA pada pasien yang menjalani HD reguler laki-laki dan perempuan

Parameter Laki-laki (n = 26)

Perempuan (n = 18)

p Signifikan BCM FFM (kg) FM (kg) TBW (Lt) ECW (Lt) RMR (kkal) Protein (kg) Mineral (kg) Glikogen (kg)

24,1 ± 3,9 47,1 ± 5,4 14,5 ± 7,1 35,3 ± 4,8 18,7 ± 4,6 1296 ± 152

8,7 ± 1,5 3,0 ± 0,5 427 ± 48,7

20,1 ± 2,6 36,8 ± 4,3 15,3 ± 5,8 28,8 ± 3,2 13,9 ± 1,7 1153 ± 64,6

5,6 ± 1,1 2,3 ± 0,4 334 ± 39,2

0,00 0,00 0,68 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 S S NS S S S S S S

NS=Not Significant; S=Significantp<0,05

BCM,Body Cell Mass; FFM,Fat Free Mass; FM,Fat Mass;TBW,total body water; RMR,Resting Metabolic Rate; ECW,Extracellular Water

4.1.2. Korelasi Antara Variabel

Dari analisis hubungan antara parameter status nutrisi yang diukur dengan BIA dan skor kualitas hidup dimensi kesehatan dan mental yang dinilai dengan SF-36 pada keseluruhan pasien, dijumpai beberapa parameter berkorelasi positif dan bermakna. Dan ada yang berkorelasi negatif (tabel 4 dan gambar 1)

Pada tabel 4 dapat dilihat bahwa dari parameter status nutrisi yang diukur dengan BIA: BCM dan Dry Weight berkorelasi positif dan bermakna dengan dimensi kesehatan fisik dan mental. FM (kg) dan TBW (Lt) berkorelasi positif dengan dimensi

dengan dimensi kesehatan fisik dan mental, secara statistik tidak bermakna. Parameter FFM (kg), RMR, Protein, Mineral, Glikogen tidak berkorelasi baik dengan dimensi kesehatan fisik maupun mental.

Tabel 4. Korelasi antara status nutrisi (yang diukur dengan BIA), dan dry weight dengan dimensi kesehatan fisik dan mental (yang dinilai dengan SF-36) pada pasien HD reguler

Parameter Kes Fisika (SF-36)

(r ; p)

Kes Mentalb (SF-36)

(r ; p)

Signifikan BCM FFM (kg) FM (kg) TBW (Lt) ECW (Lt) RMR (kkal) Protein (kg) Mineral (kg) Glikogen (kg) Dry weight

0,35 ; 0,02 0,24 ; 0,11 0,25 ; 0,11 0,24 ; 0,12 -0,27 ; 0,86 0,24 ; 0,12 0,21 ; 0,17 0,19 ; 0,21 0,24 ; 0,11 0,37 ; 0,03

0,42 ; 0,01 0,27 ; 0,81 0,39 ; 0,01 0,39 ; 0,01 -0,37 ; 0,81 0,23 ; 0,14 0,13 ; 0,40 0,11 ; 0,48 0,27 ; 0,08 0,46 ; 0,00

Sa,b NS Sb Sb NS NS NS NS NS Sa,b a

SF-36 Dimensi Kesehatan Fisik;bSF-36 Dimensi kesehatan Mental

NS=Not Significant; S=Significantp<0,05

IMT, Indeks Massa Tubuh; BCM,Body Cell Mass; FFM,Fat Free Mass; FM,Fat Mass;

TBW,total body water; RMR,Resting Metabolic Rate; ECW,Extracellular Water

Pada Gambar 1 dapat dilihat BCM dan dry weight berkorelasi positif dan bermakna dengan dimensi kesehatan fisik (r: 0,35 ; p: 0,02) dan (r: 0,37; p: 0,03) demikian juga dimensi kesehatan mental (r: 0,42 ; p: 0,01) dan (r:0,46; p:0,00), sedangkan FM (kg) (r: 0,39 ; p: 0,01), TBW (Lt) (r: 0,39 ; p:0,01) berkorelasi positif dan bermakna dengan dimensi kesehatan mental .

BCM (kg) 40 30 20 10 P HY S ICA L HE A LT H 80 70 60 50 40 30 20

10 r = 0,35

BCM (kg) 40 30 20 10 ME NT A L HE A LT H 100 80 60 40 20

0 r = 0,42

Dry weight (kg)

90 80 70 60 50 40 30 P HY S ICA L HE A LT H 80 70 60 50 40 30 20

10 r = 0,37

Dry weight (kg)

90 80 70 60 50 40 30 ME NT A L HE A LT H 100 80 60 40 20 0 r=0,46 FM (kg) 30 20 10 0 ME NT A L HE A LT H 100 80 60 40 20

0 r =0,39

TBW (Lt) 50 40 30 20 ME NT A L HE A LT H 100 80 60 40 20

0 r = 0,39

Gambar 3. Korelasi antaraBody Cell Mass(BCM), dry weight dengan dimensi kesehatan fisik dan BCM, dry weight,Fat Mass(kg),Total Body Water(TBW) (Lt) dengan dimensi kesehatan mental keseluruhan pasien HD reguler

r=0,35 p=0,02 r=0,42 p=0,01 r=0,35 p=0,03 r=0,46 p=0,00 r=0,39 p=0,01 r=0,39 p=0,01

4.2. PEMBAHASAN

Penilaian status nutrisi tubuh pada pasien-pasien HD reguler masih merupakan permasalahan. Pencapaian keakuratan berat badan kering untuk menghindari efek berat kelebihan air dan dehidrasi sangat mempengaruhi penilaian status nutrisi dan kualitas hidup pasien HD reguler. Disamping itu pasien yang menjalani HD reguler akan mengalami penurunan baik kesehatan fisik maupun mental yang bermakna dibandingkan dengan populasi umum.

Dalam penelitian ini kami meneliti pasien-pasien HD reguler tanpa memandang etiologi dari penyakit ginjal dan obat-obatan yang digunakan. Dari hasil pengukuran yang kami lakukan tidak terdapat perbedaan nilai karakteristik yang bermakna antara laki-laki dan wanita, walaupun terlihat kadar Hb pada laki-laki lebih tinggi dari wanita. Begitu juga bila dibandingkan parameter status nutrisi antara laki-laki dan perempuan, dijumpai perbedaan bermakna parameter BCM, FFM(kg) TBW(Lt), ECW(Lt), RMR, TP, mineral dan glikogen, dimana laki-laki nilainya lebih tinggi dari wanita sedangkan parameter FM tidak ada perbedaan bermakna. Perbedaan nilai parameter tersebut dikarenakan dry weight laki-laki lebih tinggi dari wanita. Sementara faktor lain yang mempengaruhi status nutrisi seperti albumin dan Hb tidak berbeda antara laki-laki dan wanita.

Dengan memakai uji korelasi Pearson pada keseluruhan pasien didapatkan adanya hubungan korelasi baik positif maupun negatif, yang bermakna maupun tidak bermakna antara parameter-parameter status nutrisi tubuh yang diukur dengan BIA dengan kualitas hidup yang dinilai dengan skor SF-36 Medan modifikasi. Korelasi positif bermakna didapatkan antara kualitas hidup dimensi kesehatan fisik dan parameter BCM (r:0,35 ; p:0,02), dry weight (r: 0,37 ; p:0,03), dimana bila BCM dan dry weight meningkat diharapkan kualitas hidup juga akan meningkat. Korelasi positif

bermakna didapatkan antara kualitas hidup dengan dimensi kesehatan mental yaitu pada BCM (r:0,42 ; p:0,01), dry weight (r: 0,46 ; 0,00), FM (r:0,39 ; p:0,01) dan TBW (r:0,39 ; p:0,01). Sedangkan ECW berkorelasi negatif dengan dimensi kesehatan fisik (r:-0,27,p:0,86) dan mental (-0,27 ; 0,86), dimana bila ECW meningkat maka kualitas hidup akan menurun. FFM, RMR, protein, mineral dan glikogen tidak berkorelasi dengan dimensi kesehatan fisik maupun mental. Berkurangnya FM dan khususnya BCM yang sering disertai dengan kenaikan ECW merupakan perubahan komposisi tubuh tipikal untuk malnutrisi.4,5

Estimasi BCM merupakan aspek BIA yang terpenting, pemeriksaan antropometri dan protein serum bisa underdiagnosis adanya malnutrisi atau terlambat mendeteksinya. Penurunan BCM berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap infeksi dan gangguan fisiologis lainnya.31

ECW berkorelasi negatif bermakna dengan kualitas hidup oleh karena berhubungan langsung dengan komplikasi sirkulasi baik overhidrasi atau dehidrasi. Pengukuran FFM pada pasien HD akan terganggu dengan adanya ekspansi dari ECW (yang juga merupakan bagian FFM).46 Penurunan protein somatik dan viseral tertutupi oleh adanya ekspansi ECW ini.31

Dari penelitian ini juga diketahui pencapaian berat badan kering (dry weight) pasien HD reguler berkorelasi positif bermakna dengan kualitas hidup.

Dengan demikian pencapaian berat badan kering dan mengetahui parameter status nutrisi yang dinilai dengan BIA sangat diperlukan dalam penatalaksanaan pasien-pasien HD reguler guna meningkatkan kualitas hidup. Aplikasi klinis tujuan manajemen menjaga berat badan pasien HD adalah menurunkan FM dan menjaga FFM.21

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

5.1.1. Pada penelitian ini kami menjumpai ada hubungan parameter status nutrisi yang diukur dengan BIA dan kualitas hidup yang dinilai dengan SF-36 Medan Modifikasi.

5.1.2. Body cell Mass (BCM) berkorelasi terkuat positif bermakna dengan kualitas hidup baik dimensi kesehatan fisik maupun mental di antara parameter nutrisi yang diukur dengan BIA. Atas dasar itulah dapat dikatakan indikator malnutrisi pada penelitian ini yakni BCM.

5.2. SARAN

5.2.1. Di unit-unit hemodialisis selain pemeriksaan antropometri, sebaiknya pemeriksaan BIA lebih diperkenalkan untuk menilai berat badan kering pasien dimana penting untuk menentukan status nutrisi pasien hemodialisis reguler.

5.2.2. Pemeriksaan BIA hendaknya dilakukan pada pasien GGK prehemodialisis dan HD reguler, sebaiknya rutin dilakukan setiap 3 bulan untuk mencegah terjadinya malnutrisi ataupun segera diberikan terapi pada pasien HD yang telah mengalami malnutrisi sehingga kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan, yang pada akhirnya akan menurunkan morbiditas dan mortalitas.15

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Dumler F, Kilate C. Body Composition Analysis by Bioelectrical Impedance in Chronic Dialysis Patients: Comparison to the National Health and Nutrition Examination Survey III. J of Renal Nutrition 2003; 13(2):166-72.

2. Stenvinkel P, Heimburger O, Lindhom B, Kaysen GA, Bergstrom J. Are There Two Types of Malnutrition in Chronic Renal Failure? Evidence for Relationships between Malnutrition, Inflammation and Atherosclerosclerosis (MIA syndrome). Nephrol Dial Transplant 2000; 15:953-60.

3. Saxena A, Sharma RK. An Update on Methods for Assessment of Nutritional Status in Maintenance Dialysis Patients. Indian J Nephrol 2004; 14:61-6

4. Maltron. Monitoring Nutritional Status. Available at:

http://www.maltronint.com/popup_pages/monitoring_nutritional_status.htm

5. Guida B, De Nicola L, Pecoraro P, et al. Abnormalities of Bioimpedance Measures in Overweight and Obese Hemodialyzed Patients. International Journal of Obesity 2001; 25:265-72.

6. Kushner RF, de Vries PMJ, Gudivaka R. Use of Bioelectrical Impedance Analysis Measurements in the Clinical Management of Patients Undergoing Dialysis. Am J Clin Nutrition 1996; 64(suppl):503S-9S.

7. Zadeh KK, Kopple JD, Block G, Humphreys MH. Association Among SF36 Quality of Life Measures and Nutrition, Hospitalization and Mortality in Hemodialysis. J of the American Society of Nephrology 2001; 12:2797- 806. 8. Valderrabano F. Quality of life benefits of oral anemia treatment. Nephrol Dial.

Transplant 2000; 15:23-8.

9. Mitch WE. Proteolytic Mechanism, Not Malnutrition, Cause Loss of Muscle Mass in Kidney Failure. J of Renal Nutr 2006; 16 (3):208-11.

10. Zadeh KK, Ikizler TA, Block G, Avram MM, Kopple JD. Malnutrition Inflammation Complex Syndrome in Dialysis Patients: Causes and Consequences. Am J of Kidney Disease 2003; 42 (5):864-81.

11. Halim AB, Khedr B, Caprio F, Mazzantini M, Donadio C. In Maintenance Hemodialysis Patients Lean Body Mass Can be Evaluated by BIA. ICEBI 2007; 17:767-70.

12. Fleischmann E, Teal N, Dudley J, May W, Bower JD, Salahudeen AK. Influence of Excess Weight on Mortality and Hospital Stay in 1346 Hemodialysis Patients. Kidney International 1999; 55:1560-7.

13. Schmidt D, Salahudeen A. The Obesity Survival Paradox in Hemodialysis Patients: Why Do Overweight Hemodialysis Patients Live Longer? Nutrition in Clinical Practice 2007; 22:11-5.

14. Jaeger JQ, Mehta RL. Assessment of Dry Weight in Hemodialysis: An Overview. J Am Soc Nephrol 1999; 10:392-403.

15. De Araujo IC, Kamimura MA, Draibe SA, et al.Nutritional Parameters and Mortality in Incident Hemoldialysis Patients. Journal of Renal Nutrition 2006; 16: 27-35.

16. Beddhu, S, Pappas LM, Ramkumar N, Samore M. Effects of Body Size and Body Composition on Survival in Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2366-72.

17. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, et al. Aspetcs of Quality of Life in hemodialysis Pasients. J Am Soc Nephrol 1995; 6:1418-26.

18. Howell WH. Anthropometry and Body Composition. In: Matarese LE, Gottschlich MM, editors. Contemporary Nutrition Support Practice, A Clinical Guide. 1st Ed. Philadelphia: WB Saunders Company,1998. p. 33-43.

19. Moran MT. Nutritional assessment and Management. In: Wolfsthal SD, ed. A Lange Clinical Manual: Medical Perioperative Management. Connecticut: Appleton & Lange, 1989. p. 34-46.

20. Wolfson Marsha, Management of Protein and Energy Intake in Dialysis Patients. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2244-7.

21. Salinari s, Bertuzzi A, Mingrone G, et al. BIA: a Useful Technique for Assessing Appendiculas Lean Soft Tissue Mass and Distribution. J Apll Physiol 2003; 94:1552-6.

22. Woolard. Body Composition Assessments. Available at

http://www.drwoolard.com

23. Shumei SG, Roger M, Siervogel, Cameron C. Epidemiological Applications of Body Composition. The Effects and Adjustment of Measurement Errors. Annals New York Academy of Sciences 2001; 2:312-16

24. Russel MK, McAdams MP. Laboratory Monitoring of Nutrition Status. In: Matarese LE, Gottschlich MM, editors. Contemporary Nutrition Support

Practice, A Clinical Guide. 1st Ed. Philadelphia: WB Saunders Company,1998. p. 47-56

25. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al: Bioelectrical Impedance Analysis Part I: Review of Principles and Methods. Clinical Nutrition 2004; 23:1226-43. 26. Impendimed. Body Composition. Available at:

http://www.impedimed.com/index.php?action=view&view=5866

27. Saxena A, Sharma RK. Role of Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) in Renal Diseases. Indian J Nephrol 2005;15:194-7

28. Gudivaka,D, A.Schoeller, R.F.Kushner. Single and multifrequency model for bioelectrical impedance analysis of body water compartments. J Appl Physiol 1999; 87:1087-96.

29. GRAF Maltron BioScan 916 Interpretation Manual. 2005

30. Lee SW, Song JH, Kim GA, Lee KJ, Kim MJ. Assessment of Total Body Water from Anthropometry-base Equation Using Bioelectrical Impedance as Reference in Korean Adult Control and Hemodialysis Subjects. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 91-7.

31. Chertow GM, Lowrie JM, Wilmore DW, et al. Nutritional Assessment with BIA in Maintenance HD Patients. J of Am Society of Nephrology 1995; 6 (1):75-80. 32. Fryback DG, Laurence WF, Martin PA, Klein R, Klein BEK. Predicting Quality

of Well-being Scores from SF-36: Result from the Beaver Dam Health Outcomes Study. Medical Decision Making 1997; 17:1-9.

33. Mittal SK, Ahern L, Flaster E, Maesaka JK, Fisbane S. Self-assessed physical and mental function of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1387-94.

34. SF-36 Health Survey. Available from: http://.microfit.com/downloads/reports-survey/healthwizard-survey_sf36.pdf

35. Rand. How to score the Rand SF-36 Questionnaire. Available from:

http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml

36. Apolone G, Mosconi P. Review of the concept of Quality of Life assessment and discussion of the present trend in clinical research. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:65 – 9.

37. Wight JP, Edwards L, Brazier J, et al. The SF-36 as an outcome measure of services for end stage renal failure. Quality in Health Care, 1998:209 – 21.

38. Sesso R, Yoshihiro MM. Time of diagnosis of chronic renal failure and assessment of quality of life in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2111 – 6.

39. Mingardi G, Cornalba L, Cortinovis E, Ruggiata R, Mosconi P, Apolone G. Health-related Quality of Life in Dialysis Patients. A Report from an Italian Study Using the SF-36 Health Survey. Nephr Dial Transpl 1999; 14:1503-10. 40. Franke GH, Reimer J, Philipp T, Heemann U. Aspects of quality of life through

end-stage renal disease. Quality of Life Research 2003; 12:103 –15.

41. Lindhom B, Wang T, Heimburger O, Bergstrom J. Influence of different treatments and schedules on the factors conditioning the nutritional status in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:66-73.

42. Guarnieri G, Antonione R, Biolo G. Mechanisms of Malnutrition in Uremia. Journal of Renal Nutrition 2003; 13:153-7.

43. Campbell KL, Susan, Bauer J, Davies PSW. Critical Review of Nutrition Assessment Tools to Measure Malnutrition in CKD. Nutrition and Dietetics 2007; 64:23-30.

44. Gupta D, Lammersfeld CA, Burrows JL, et al. Bioelectrical Impedance Phase Angle in Clinical Practice: Implications for Prognosis in Advanced Colorectal Cancer. Am J Nutrition 2004; 80:1634-8.

45. Petronella LM, Cox Reijven, Van Kreel B, Soeters PB. Bioelectrical Impedance Measurements in Patients with Gastrointestinal Disease: Validation of the Spectrum Approach and a Comparison of Different Methods for Screening for Nutritional Depletion. Am J Clin Nutrition 2003; 78:1111-9.

46. Kaysen GA, Fansan Zhu, Sarkar S, et al. Estimation of Total Body and Limb Muscle Mass in Hemodialysis Patients by Using Multifrequency Bioimpedance Spectroscopy. Am J Nutr 2005; 82:988-95.

47. Foster BJ, Leonard MB. Measuring Nutritional Status in Children with Chronic Kidney Disease. Am J Clin Nutrition 2004; 80:801-14.

48. Jones CH, Wolfenden RC, Wells LM. Is Subjective Global Assess,ent a Reliable Measure of Nutritional Status in HD. Journal of Renal Nutrition 2004; 14(1):26-30.

49. Kotanko P, Levin NW, Fansan Zhu. Current State of Bioimpedance Technologies in Dialysis. Nephrol Dial Transplant 2008; 1:1-5.

50. De Jonge P, Maarten G, Frits JH, Piet M. A simple risk score predicts poor quality of life and non-survival at I year follow-up in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2622- 8.

51. Bellizi V, Scalfi L, Terracciano V, et al. Early Changes in Bioelectrical Estimates of Body Composition in CKD. J Am Soc Nephr 2006; 17:1481-7. 52. Macdonalds JH, Marcora SM, Jibani M, et al. Bioelectrical Impedance Can be

Used to Predict Muscle Mass and Hence Improve Estimation of Glomerular Filtration Rate in Non-diabetic Patients with Chronic Kidney Disease. Nephrol Dial Transpl 2006;21:3481- 7.

53. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al: Bioelectrical Impedance Analysis – Part II: Utilization in Clinical Practice. Clinical Nutrition 2004; 23:1420-53.

LAMPIRAN 2

LAMPIRAN 3

Survei Kesehatan Untuk Pasien Yang Menjalani Dialisis (SF-36) Medan Modifikasi

Tanggal : ________________

Nama : ___________________________ Tanggal Lahir : __________________________

Survey ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktifitas yang biasa

Jawablah pertanyaan ini dengan tanda chek ( ) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu jawaban dari setiap pertanyaan.

1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang

1. Sangat-sangat baik 2. Sangat baik 3. Baik 4. Sedang 5. Buruk

2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang

1. Lebih baik dari pada setahun yang lalu

2. Kadang-kadang lebih baik dari pada setahun yang lalu 3. Sama seperti tahun yang lalu

4. Kadang-kadang lebih buruk dari pada setahun yang lalu 5. Lebih buruk sekarang dibanding setahun yang lalu

3. Hal berikut ini mengenai aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari

Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas anda ? Jika “Ya” seberapa besar

Aktifitas 1. Ya,

Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali a. Aktivitas berat, seperti berlari,

mengangkat benda yang berat, berpartisipasi dalam olah raga berat 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak,

Tidak terbatas sama sekali

b. Aktivitas sedang, seperti menggeser meja, mengepel lantai, mendorong vacum cleaner, bowling, atau bermain golf 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak,

Tidak terbatas sama sekali

c. Mengangkat atau membawa belanjaan, mengangkat barang yang ringan 7-10 kg

1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak,

Tidak terbatas sama sekali

d. Menaiki anak tangga beberapa lantai 1. Ya, Sangat 2. Ya, Sedikit 3. Tidak,

terbatas terbatas sama sekali e. Menaiki anak tangga satu lantai /

jalan mendaki 100 m

1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak,

Tidak terbatas sama sekali

f. Membungkuk, berlutut atau jongkok 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak,

Tidak terbatas sama sekali

g. Berjalan lebih dari satu km ( 1000 m)

1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak,

Tidak terbatas sama sekali

h. Berjalan beberapa ratus meter ( 500 m)

1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak,

Tidak terbatas sama sekali

i. Berjalan seratus meter 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak,

Tidak terbatas sama sekali

j. Mandi dan berpakaian sendiri 1. Ya, Sangat terbatas 2. Ya, Sedikit terbatas 3. Tidak,

Tidak terbatas sama sekali

4. Selama 1 bulan terakhir, apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan anda atau aktifitas rutin lain yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda ?, seperti berikut ini :

5. Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktifitas rutin yang lain terganggu karena masalah emosional seperti berikut ini (depresi / stres atau cemas)

6. Selama 1 bulan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi aktifitas sosial anda yang normal, bersama keluarga, teman, tetangga atau kelompok ?

1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Lumayan

Ya Tidak a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan

(tetap) atau aktifitas lain 1. Ya 2. Tidak

b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna

1. Ya 2. Tidak c. Hanya dapat melakukan pekerjaan/aktifitas tertentu 1. Ya 2. Tidak d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktifitas pokok

atau anda membutuhkan tenaga ekstra untuk melakukan hal tersebut

1. Ya 2. Tidak

Ya Tidak a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan

(tetap) atau aktifitas lain 1. Ya 2. Tidak

b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna

1. Ya 2. Tidak c. Tidak melakukan pekerjaan (rutin) atau aktifitas

lain secermat biasanya

7. Seberapa besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini ? 1. Tidak ada sama sekali 2. Nyeri sangat ringan 3. Nyeri ringan

4. Nyeri sedang 5. Nyeri sekali 6. Luar biasa nyeri

8. Selama 1 bulan terakhir, apakah sering rasa nyeri tersebut menganggu pekerjaan normal anda (termasuk pekerjaan di dalam dan di luar rumah)

1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Sedang-sedang 4. Cukup sering 5. Sangat sering

9. Pertanyaan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 bulan terakhir. Setiap pertanyaan berikan satu jawaban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam 1 bulan terakhir :

1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah a. Apakah penuh

semangat 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah b. Apakah anda selalu

ragu-ragu dalam menghadapi sesuatu ? 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah a. Pernahkah anda merasa

begitu tertekan sehingga rasanya tidak ada yang dapat membahagiakan anda

1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah d. Apakah anda merasa

begitu tenteram 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah e. Apakah anda merasa

penuh energi 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah f. Apakah anda merasa

kecewa dan sedih

1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah g. Apakah anda merasa

lelah atau loyo

1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah h. Apakah anda merasa

sebagai orang yang bahagia 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah i. Apakah anda merasa

capek 1. Setiap waktu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali 5. Jarang 6. Tidak pernah 10.Selama 1 bulan terakhir seberapa lama kesehatan fisik atau masalah emosi yang

mengganggu aktifitas sosial anda (seperti mengunjungi kawan, saudara dan yang lainnya) :

1. Selalu 2. Sering sekali 3. Kadang-kadang 4. Sekali-sekali

5. Tidak pernah

11. Menurut anda seberapa besar pernyataan dibawah ini yang sesuai dengan anda. Kalau sesuai seberapa benar, kalau tidak sesuai seberapa salah.

1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak tahu 4. Salah 5. Salah sama sekali a. Saya kelihatan lebih mudah

sakit dibanding orang lain

1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak tahu 4. Salah 5. Salah sama sekali b. Saya merasa sama sehatnya

seperti orang lain yang saya kenal 1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak tahu 4. Salah 5. Salah sama sekali c. Saya merasa kesehatan

saya akan memburuk

1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak tahu 4. Salah 5. Salah sama sekali d. Kesehatan saya baik luar

biasa 1. Sangat benar 2. Benar 3. Tidak tahu 4. Salah 5. Salah Sama sekali

LAMPIRAN 5

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Alamat : ... Umur : ... Jenis Kelamin : ...

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian tentang “Hubungan Antara Parameter Status Nutrisi yang Diukur dengan Bioelectrical Impedance Analysis dan Kualitas Hidup yang Dinilai dengan SF-36 pada Pasien Hemodialisis Reguler.”

Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,... 2008

LAMPIRAN 5

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Alamat : ... Umur : ... Jenis Kelamin : ...

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian tentang “Hubungan Antara Parameter Status Nutrisi yang Diukur dengan Bioelectrical Impedance Analysis dan Kualitas Hidup yang Dinilai dengan SF-36 pada Pasien Hemodialisis Reguler.”

Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,... 2008

LAMPIRAN 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae)

I. DATA PRIBADI

Nama : Dr. Lina

Tempat/tanggal lahir : Gunung Bayu / 04 Juli 1973

Agama : Islam

Alamat kantor : Fakultas Kedokteran USU, Jl Dr. Mansur No 5 Medan Departemen Penyakit Dalam RS H Adam Malik, Jl Bunga Lau No 17, Medan Tuntungan

No. telepon / Fax : (Telp.) : (061) 8211045, 8210555; 8363009 (Fax) : (061) 8363009

Alamat rumah : Jl. Permata Nusa No 22, Kompleks Villa Malina Indah, Pasar 3 Tanjung Sari, Medan

No. telepon : (061) 8211269

Handphone : 08163140974

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Lama Pendidikan Tempat

SD SMP SMA

Fakultas Kedokteran

Program Spesialis Penyakit Dalam

1979 – 1985 1985 – 1988 1988 – 1991 1991 – 1997 2003 - sekarang

SDN I Gunung Bayu SMP PTP VII G. Bayu SMA N 1 Perdagangan USU

USU

III. RIWAYAT PEKERJAAN

IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

V. KARYA ILMIAH DI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

1. Lina, Tunggul C Sukendar, Abdurrahim Rasyid Lubis. Tuberkulosis Ginjal. Kongres PAPDI. Palembang, 6-9 Juli 2006.

2. Lina, Christina JRE Lumbantobing, Yosia Ginting, Umar Zein. Correlation Between BMI and Performance Scale of HIV-AIDS Patients in Adam Malik General Hospital in Medan. Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX. Medan, July 28 – 29th 2006

VI. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH.

1. Peserta PIT PAMKI, PETRI, PERPARI, dan PERALMUNI Medan, 19-20 Juli 2003.

2. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update 2003. Medan, 18-19 Oktober 2003.

3. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan V 2004. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan, 4-6 Maret 2004.

4. Peserta Simposium Putting Patients First: A New Paradigm in Treatment of Erectile Dysfunction. Medan, 14 Maret 2004.

5. Peserta simposium “overactive bladder: Exposing The Hidden Problem”. Medan, 20 Maret 2004.

6. Peserta Simposium Infections Update 2004. “Strategi Pengenalan Infeksi Menuju Indonesia Sehat 2010”. Medan, 24 Juli 2004.

7. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update 2004. Medan, 17-18 September 2004. 8. Panitia dan Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK USU “Dengan Penyegaran Ilmu Penyakit Dalam kita meningkatkan Pelayanan Kesehatan yang Lebih Profesional”. Medan, 3-5 Maret 2005.

11. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update III 2005. Medan,

12. Peserta Launching Symposium Olmetec, experience the zone. Medan 14 Januari 2006.

13. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VII 2006 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 2-4 Maret 2006.

14. Peserta Temu Ilmiah Mini-Simposia Nyeri 2006. Medan, 8 April 2006.

15. Peserta 15th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association. “Better Understanding in The Management of Cardiovascular Disease”. Medan, 19-20 April 2006.

16. Peserta Simposium IDI Cabang Medan dan Singapore Medicine “Partnership in Healthcare: A Continual Sharing Relationship”. Medan, 13 Mei 2006.

17. Peserta workshop “ Management of Chronic Hepatitis C in Daily Practice”. Medan, 10 Juni 2006.

18. Pembicara free oral presentation dalam 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006.

19. Presenter makalah bebas poster dalam Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006.

20. Peserta Workshop USG pada Simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 7 September 2006.

21. Peserta simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 8-9 September 2006.

22. Peserta simposium Integrated Clinical Management of Patients at High Risk of Vascular Events, Departemen Neurologi FK USU – RS H.Adam Malik Medan. Medan, 25 Nopember 2006.

23. Peserta DHF Course II, Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik Infeksi (PETRI) cab Sumatera Utara. Medan, 24 Februari 2008.

24. Peserta Workshop ECG in Daily Practice. Medan, 14 April 2007.

25. Peserta Road Show PAPDI 2007 “Which Anti Hypertension’s Giving The Smart Solution for Asian? Medan 14 April 2007.

27. Peserta simposium Meningkatkan Peran Trombosis-Hemostasis Dalam Multi Disiplin Ilmu Kedokteran. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Medan –Sumatera Utara. Medan, 1-2 Mei 2007.

28. Peserta the 3rd Simposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan, 4-5 Mei 2007.

29. Peserta simposium Diabetes, The Vitamin dan Mineral Antioxidans Connection. Medan, 26 Mei 2007.

30. Peserta simposium “Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy”. PPHI, PEGI, PGI Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik. Medan, 9 Juni 2007.

31. Peserta simposium The 4th New Trend in Cardiovascular Management. Medan, 15-16 Juni 2007.

32. Peserta simposium “New hope for smokers” Ikatan dokter Indonesia Wilayah Sumatera Utara. Medan, 1 September 2007.

33. Peserta Workshop Hepatitis & Simposium Gastroentero-Hepatologi update V 2007. Medan, 9-10 November 2007.

34. Peserta simposium “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy” Medan, 17 Nopember 2007.

35. Panitia dan Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.

36. Peserta Simposium Road Show 2008 Eli Lilly Insulin Training for Excellence Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PB PAPDI) & Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI). Medan, 26 Januari 2008.

37. Peserta Workshop “Hemostasis & Thrombosis Dan Penatalaksanaan Demam Dengue” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 14 April 2008.

38. Peserta Simposium “How to Choose an Appropriate OAD” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 15 April 2008.

40. Peserta Simposium ”Symposium of Venous Thromboembolism”. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Medan / Sumatera Utara. Medan, 26 Juli 2008

41. Peserta Workshop Diabetes Management Training Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Medan. Medan, 7-9 Agustus 2008

42. Peserta Workshop USG. Gastroenterologi-Hepatologi Update VI. RSUP H. Adam Malik Medan, 16 Oktober 2008.