13 5.
T time, lama dan waktu serangan nyeri
2.2.2 Diagnosa
Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat untuk klien yang mengalami nyeri dilakukan berdasarkan pengumpulan dan analisis data yang cermat. Dalam
contoh diagnosa nyeri, perawat dapat mengkaji perilaku klien yang menarik diri dari komunikasi, postur tubuh kaku, klien mengeluh, ungkapan verbal
ketidaknyamanan klien. Sebaliknya diagnosis untuk cemas dapat ditegakkan dengan mengobservasi ketegangan dan raut wajah klien, kontak mata minimam,
gelisah, dan ungkapan verbal tentang perasaan takut. Kedua diagnosis tersebut memiliki batasan kateristik yang sama.
Batasan Kateristik Nyeri Akut
1. Data subjektif :
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat. 2.
Data Objektif : a.
Posisi untuk menghindari nyeri. b.
Perubahan tonus otot dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku.
c. Respons autonomik misalnya, diaphoresis, perubahan tekanan darah,
pernafasan atau nadi, dilatasi pupil. d.
Perubahan selera makan. e.
Perilaku distraksi mondar-mandir, mencari orang dan aktivitas lain, aktivitas berulang.
14 f.
Perilaku ekspresif gelisah, merintih , menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsangan, dan menghela napas panjang.
g. Wajah topeng nyeri.
h. Perilaku menjaga atau sikap melindungi.
i. Fokus menyempit gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker,
interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun. j.
Bukti nyeri yang diamati. k.
Berfokus pada diri sendiri. l.
Gangguan tidur mata terihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu, dan menyeringai.
Batasan Karakteristik Lain non- NANDA Internasional
1. Mengkomunikasikan descriptor nyeri rasa tidak nyaman, mual, berkeringat
malam hari, kram otot, gatal kulit, mati rasa, dan kesemutan pada ekstremitas. 2.
Menyeringai. 3.
Rentang perhatian terbatas. 4.
Pucat. 5.
Menarik diri.
Faktor yang Berhubungan
1. Agens-agens penyebab cedera biologis, kimia, fisik, dan psikologis.
2.2.3 Perencanaan
Perencanaan pada nyeri yaitu sebagai berikut :
15 1.
Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi nyeri. 2.
Kurangi atau hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. 3.
Kolaborasikan bersama klien untuk menentukan metode yang dapat digunakan untuk mengurangi intensitas nyeri.
4. Berikan penghilang rasa nyeri yang optimal dengan analgesik yang
diresepkan. 5.
Kaji respons terhadap medikasi pereda nyeri. 6.
Kurangi atau hilangkan efek samping narkotik yang paling umum. 7.
Bantu keluarga untuk berespons positif pada pengalaman nyeri individu.
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1 Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di Lingkungan V, pada tanggal 19 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian
keperawatan pada pasien Ny. S. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran.
1. Biodata
Seorang perempuan Ny. S, berusia 62 tahun dan seorang janda yang suaminya telah meninggal, agama Islam. Ny. S bekerja sebagai ibu rumah
tangga dengan pendidikan terakhir SD, yang beralamat di Jalan Bajak 2 H Marendal. Pasien pernah dirawat di rumah sakit Mitra sejati, Pasien pernah
mengalami operasi kista di rahimnya dan memiliki riwayat hipertensi. 2.
Keluhan Utama Pasien sakit di bagian kepala belakang sampai tengkuk.
Kategori