Pengkajian Asuhan Keperawatan Kasus
16 3.
Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien sakit kepala dibagian belakang kepala sampai tengkuk dan tekanan
darah pasien 180100 mmHg. Saat mahasiswa melakukan pengkajian pasien sedang banyak pikiran yang menyebabkan tekanan darah pasien meningkat.
Hal- hal yang memperbaiki keadaan yaitu istirahat dan membaringkan badan.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien memiliki penyakit yang serius yang pernah dialaminya yaitu kista di rahim dan telah dioperasi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian ditemukan bahwa orang tua memiliki riwayat sakit jantung. Saudara kandung dari pasien memiliki riwayat Hipertensi dan
anggota keluarga yang sudah meninggal saudara perempuan dan saudara laki-laki dengan saudara perempuan. Anggota keluarga pasien juga tidak
ada yang mengalami gangguan jiwa. Pasien tidak memiliki penyakit keturunan.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Pasien tahu mengetahui bahwa ia memiliki penyakit darah tinggi. Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, dan paien mengatakan ingin
selalu sehat agar dapat menemani cucunya. Di keluarganya pasien berperan sebagai ibu dan nenek serta sebagai kader posyandu balita dan lansia di
lingkungannya. Pasien juga merasa diperhatikan oleh keluarga besarnya . Keadaan emosi pasien saat ini terkontrol. Orang yang berarti bagi pasien
adalah keluarganya. Hubungan pasien dengan keluarganya tampak baik,
17 Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan
bagi pasien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama Islam dan kegiatan ibadah pasien selama sakit sholat wajib 5 waktu dan ikut
kegiatan perwiritan. 7.
Pemeriksaan Fisik Secara umum didapati pasien sadar, lemah dengan suhu tubuh 36,5ºC,
tekanan darah 180100 mmHg, nadi 80 kalimenit, pernafasan 22 kali menit, skala nyeri 6 1-10, tinggi badan 146 cm dan berat badan 51 Kg.
Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam
pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala bulat dan simetris, ubun-ubun tidak ada benjolan. Penyebaran rambut merata dan keadaan
rambut beruban dan bersih. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit pasien kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan
simetris, palpebra terdapat lingkaran hitam, lembab, konjungtiva pucat, sklera putih, pupil isokor, kornea dan iris bening tidak ada katarak,
ketajaman penglihatan tidak baik mulai kabur. Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di
tengah, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk daun telinga normal dan
simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris keadaan lidah baik normal, pita suara baik. Posisi trachea medial,
18 tidak ada pembesaran kelenjar thiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen bersih. Akral hangat,
warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, CRT kurang 2 detik, kulit kering, dan tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraksdada
normal, simetris, pernafasan frekuensi, irama 22 kali menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada
tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati cianosis, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan.
Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ditemukan benjolan dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan kelamin tidak ada kelainan pada genitalia dan
anus. Pada pemeriksaan muskoloskeletal kesimetrisan, kekuatan otot, edema
otot tampak simetris, tidak ada edema 8.
Pola Kebiasaan Sehari-hari pasien biasa makan 3 kali sehari pagi, siang, malam, pasien, tidak terdapat
nyeri ulu hati, dan tidak ada mual dan muntah. Jumlah makanan dalam porsi yang sedikit, pasien tidak memisahkan diri saat makan. Biasanya pasien
minum sekitar 1,5 liter tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan minum.
9. Perawatan Diri
Tubuh pasien tampak bersih, mulut sedikit berbau dan gigi agak kuning.
19 Kuku kaki dan tangan pasien kurang bersih.
10. Pola Kegiatan Aktivitas
Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas dilakukan sendiri oleh pasien.
11. Pola Eliminasi
Pola BAB pasien 1 kalihari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Pasien BAK pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada
riwayat penyakit batu ginjalkandung kemih dan juga penggunaan diuretik.
20